Programme d’apprentissage sur l’analyse desincidents - Module cinqMéthode d’analyse concise19 mars 2013
BienvenueSylvie Charest Ioana PopescuDan H. GhiranBrigitte Lavoie Hélène Riverin Tina Cullimore
Que s’est-il passé?Comment et pourquoi?Que peut-on faire?Qu’avons-nous appris?Programme d’apprentissageExhaustiveConciseMu...
Note
Objectifs d’apprentissage• Les similarités et les différences entre une analyse desincidents individuels concise et exhaus...
Ordre du jour3 sections• Expert en la matière + Questions et réponses (Q-R)• Leader de la pratique + Q-R• Discussion dirig...
Introduction à WebEx724-Apr-13 7Soyez prêts à utiliser:• La main levée et les outils d’annotation• Le clavardage et les Q-...
À propos de vous0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
PrésentationBrigitte Lavoie,Assistante à la direction au contrôlequalité et des opérationsCHSLD juif de Montréal
Historique et caractéristiques Évaluer le besoin d’une méthode « concise »• Informel (mini-analyse des causes souches)  ...
Historique et caractéristiques Évaluer le besoin d’une méthode « concise »• Informel (mini-analyse des causes souches)  ...
Concise et exhautiveAction Concise ExhaustiveParticipation d’une ou des personnes ayant desconnaissances en matière d’AI, ...
Page 50Cadrecanadiend’analysedesincidents
Cas : incident médicamenteuxContexte :Hôpital communautaire et services à domicile particulièrement occupésProcessus coura...
QU’EST-IL ARRIVÉ?
Cas : Qu’est-il arrivé?Basé sur :• Le rapport d’incident• L’examen du dossier des soins à domicile• Le dossier de l’hôpita...
Cas : ChronologieExemple(p.120)
COMMENT ET POURQUOIEST-CE ARRIVÉ?
Information de l’analyse• Utiliser les questions guides pour explorer brièvement toutes lescatégories (Annexe G, page 96)•...
Cas : Comment et pourquoi?
Cas : ConclusionsL’environnement de travail• L’absence d’un protocole ou d’un outil normalisé d’évaluation du risque en so...
QUE FAIRE…?Que faire pour réduire la probabilité de récurrenceet rendre les soins plus sécuritaires?
Cas : Recommandations
Cas : Suivi
QUELLES SONT LES LEÇONS ÀRETENIR?Le premier objectif de l’analyseRétroaction• À l’établissement : famille du patient, les ...
Questions?
Expérience concrèteDan H. GhiranConseiller en gestion de la qualité et des risquesSylvie CharestCoordonnatrice du programm...
LA SÉCURITÉ DES PATIENTS À L’URGENCEÉvénement du code blancHôpital Maisonneuve-RosemontJuillet 2012Analyse concise effectu...
HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONTLe plus grand hôpital de l’est de Montréal affilié à l’Université de Montréal• Un hôpital pour...
CAS : CODE BLANC À L’URGENCEDescription de l’incident:À l’urgence, patient agité avec contentions, une au poignet et une à...
CAS : CODE BLANC À L’URGENCEContexte à l’urgence :• Occupation de niveau 3• Équipe soignante complètePatient :• Amené par ...
ICSP- MÉTHODOLOGIE DE l’ANALYSECONCISEI. Comprendre CE QUI EST ARRIVÉ :i. Recueillir l’information (dossiers médicaux, ent...
1. COMPRENDRE « CE QUI EST ARRIVÉ »Sources d’information :• Dossier médical du patient• Rapport d’incident/accident AH-223...
2. ANALYSE DES INCIDENTS• Facteurs du patient• Facteurs de la tâche• Facteurs individuels• Facteurs de l’équipe• Facteur d...
COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?Intervention code blanc - étape de pacification ayantcomme effet la perte de conscience d...
FACTEURS CONTRIBUTIFSFacteurs du patient :• Suivi en santé mentale• Tumeur cérébrale opérée en 2008• Cas complexe ayant un...
FACTEURS CONTRIBUTIFS (suite)Facteurs de l’équipe :• Absence d’une approche adaptée à la condition du patient qui exige un...
RECOMMANDATIONSL’absence d’une politique relative au code blanc et d’une procédure spécifiqued’intervention formelle contr...
RAPPORT D’ANALYSEÀ l’HMR, le rapport d’analyse est toujours présenté aux instances concernéessoit, dans le cas présenté, l...
RÉFLEXIONMéthodologie d’analyse concise de l’ICSP• Comporte des similarités à la méthodologie que nous utilisons à l’HMR(a...
Questions?
Apprendre les uns des autres
Options1. Apprendre les uns des autres• Sujets suggéréso Utilisez-vous l’analyse concise en ce moment? Pour quelscas?o Est...
COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?Intervention code blanc - étape de pacification ayantcomme effet la perte de conscience d...
À propos de vous0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
Récapitulation et prochaines étapesÉvaluation post-séance; Sondage de suiviSuivi et partage des apprentissages21 mai 2013G...
RessourcesProgramme d’apprentissage – modules précédents :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/News/IncidentAnalysi...
Certificats de participationPour chaque module:• Inscription individuelle payée• Présence à la séanceo Votre connexion web...
Attestation d’achèvement duprogrammeUne participation à ce programme (8 modules) par unmembre certifié du Collège canadien...
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Module 5 : Méthode d’analyse succincte

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Ce module porte sur le contexte, les éléments clés et les principales étapes de la méthode d’analyse succincte, qui y sont décrits, discutés et appliqués, de même que sur les principaux outils utilisés dans une analyse succincte (calendrier, questions guides, diagramme de constellation et exposé des conclusions).

Publié dans : Santé & Médecine
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Module 5 : Méthode d’analyse succincte

  1. 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse desincidents - Module cinqMéthode d’analyse concise19 mars 2013
  2. 2. BienvenueSylvie Charest Ioana PopescuDan H. GhiranBrigitte Lavoie Hélène Riverin Tina Cullimore
  3. 3. Que s’est-il passé?Comment et pourquoi?Que peut-on faire?Qu’avons-nous appris?Programme d’apprentissageExhaustiveConciseMulti-incidents
  4. 4. Note
  5. 5. Objectifs d’apprentissage• Les similarités et les différences entre une analyse desincidents individuels concise et exhaustive• Les principales étapes de l’analyse concise• Donnez des exemples ou imaginez des scénariosd’incidents où l’analyse concise est tout indiquée
  6. 6. Ordre du jour3 sections• Expert en la matière + Questions et réponses (Q-R)• Leader de la pratique + Q-R• Discussion dirigée ou Q-R
  7. 7. Introduction à WebEx724-Apr-13 7Soyez prêts à utiliser:• La main levée et les outils d’annotation• Le clavardage et les Q-R• Le pointeur et la fenêtre textuelle• La loupe
  8. 8. À propos de vous0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
  9. 9. PrésentationBrigitte Lavoie,Assistante à la direction au contrôlequalité et des opérationsCHSLD juif de Montréal
  10. 10. Historique et caractéristiques Évaluer le besoin d’une méthode « concise »• Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity andMortality Meetings)] Se conformer aux principes et à la méthodologie del’analyse Décider de se pencher sur :• Les faits unanimement reconnus• Les facteurs contributifs clés et les conclusions• Les mesures d’amélioration (le cas échéant)• L’évaluation
  11. 11. Historique et caractéristiques Évaluer le besoin d’une méthode « concise »• Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity andMortality Meetings)] Se conformer aux principes et à la méthodologie del’analyse Décider de se pencher sur :• Les faits unanimement reconnus• Les facteurs contributifs clés et les conclusions• Les mesures d’amélioration (le cas échéant)• L’évaluation
  12. 12. Concise et exhautiveAction Concise ExhaustiveParticipation d’une ou des personnes ayant desconnaissances en matière d’AI, de FH et de développementde solutions√ √Dirigée par une personne avec la collaboration des usagers,des médecins et du personnel des lieux √Effectuée par un groupe spécial interdisciplinaire de moyenneou grande envergure (dont font partie des experts/consultants externes) dirigé par une personne experte√Temps requis pour l’analyseCourt(heures-jours)Prolongé(45-90 jours)Identifie les facteurs contributifs ainsi que la ou les mesurespalliatives prises (le cas échéant) et les recommandationspour l’amélioration√ √Principes de l’analyse des incidentsReflètel’intentionIntègre tous lesprincipesComposante d’ évaluation √ √
  13. 13. Page 50Cadrecanadiend’analysedesincidents
  14. 14. Cas : incident médicamenteuxContexte :Hôpital communautaire et services à domicile particulièrement occupésProcessus courant : L’hôpital envoie l’aiguillage des patients par télécopie Si 9 à 5, du lun. au vend. : Le coordonnateur des soins à domicile examine lestélécopies et accède au fichier central des soins à domicile  fixe les visites àdomicile Si en dehors des heures d’ouverture : Le personnel infirmier des soins àdomicile vérifie périodiquement les télécopies  fait le tri entre les clientsactuels et nouveaux  aiguille les patients pour une prise en charge continued’une infirmière Le pharmacien dispense les médicaments par les pharmacies dans la collectivité. Certains médecins traitants de l’hôpital communautaire télécopient lesprescriptions à la pharmacie des patients pour faciliter la cueilletteIncidentLe client (ayant reçu son congé de l’hôpital avec prescription de médicaments) esttrouvé dans la salle de bain. Quantité plus ou moins grande de sang rouge clair.Transfert à l’urgence.
  15. 15. QU’EST-IL ARRIVÉ?
  16. 16. Cas : Qu’est-il arrivé?Basé sur :• Le rapport d’incident• L’examen du dossier des soins à domicile• Le dossier de l’hôpital• Le formulaire d’aiguillage…le facilitateur responsable de l’analyse concise a procédé àl’établissement d’une chronologie de l’incident.Chronologie confirmée et étayée par• Des entrevues avec le client, le pharmacien et le personnelinfirmier• L’examen des médicaments impliqués dans l’incident
  17. 17. Cas : ChronologieExemple(p.120)
  18. 18. COMMENT ET POURQUOIEST-CE ARRIVÉ?
  19. 19. Information de l’analyse• Utiliser les questions guides pour explorer brièvement toutes lescatégories (Annexe G, page 96)• Utiliser certaines questions ou élaborer des questions spécifiquesportant sur l’incident pour discuter de celui-ci de façon informelleavec les personnes concernées et des experts externes• Demander• Quels sont les facteurs qui ont joué?• Y a-t-il autre chose qui a eu un effet sur les circonstances?• Utiliser le diagramme de constellation• Approche systémique• Représentation visuelle• Établissement de liens• Résumer les conclusions
  20. 20. Cas : Comment et pourquoi?
  21. 21. Cas : ConclusionsL’environnement de travail• L’absence d’un protocole ou d’un outil normalisé d’évaluation du risque en soinsà domicile a augmenté la probabilité que les clients recevant leur congé del’hôpital et de retour dans la communauté n’aient pas fait l’objet d’un triagesuffisamment éclairé pour assurer les services de soins à domicile appropriés eten temps opportun.Le patient• La détérioration de la condition physique du patient et de ses facultés cognitivesont augmenté la probabilité d’une erreur médicamenteuse dans l’autogestionde sa médication.L’équipe de soins et l’établissement• L’absence d’un processus formel et systémique tel que le bilan comparatif desmédicaments au congé (y compris un meilleur schéma thérapeutique possiblemis à jour) a réduit la probabilité que le client reçoive le soutien approprié eten temps opportun pour une gestion médicamenteuse sécuritaire.
  22. 22. QUE FAIRE…?Que faire pour réduire la probabilité de récurrenceet rendre les soins plus sécuritaires?
  23. 23. Cas : Recommandations
  24. 24. Cas : Suivi
  25. 25. QUELLES SONT LES LEÇONS ÀRETENIR?Le premier objectif de l’analyseRétroaction• À l’établissement : famille du patient, les personnes concernéespar l’incident, l’équipe d’analyse, etc.Communication vers l’extérieur• Afin de prévenir que des incidents similaires surviennent dansd’autres établissements, systèmes, pays.• Afin d’informer le public et/ou les médias
  26. 26. Questions?
  27. 27. Expérience concrèteDan H. GhiranConseiller en gestion de la qualité et des risquesSylvie CharestCoordonnatrice du programme de gestion intégrée de la qualitéProgramme de gestion intégrée de la qualitéDirection des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services - HMR
  28. 28. LA SÉCURITÉ DES PATIENTS À L’URGENCEÉvénement du code blancHôpital Maisonneuve-RosemontJuillet 2012Analyse concise effectuée par :• Le conseiller en gestion de laqualité et des risques• L’infirmière-chef de l’urgence
  29. 29. HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONTLe plus grand hôpital de l’est de Montréal affilié à l’Université de Montréal• Un hôpital pour tous : de la procréation médicalement assistée aux soins defin de vie• Offre toutes les spécialités• Haut lieu de savoir et d’innovation où convergent l’excellence des soins,de l’enseignement et de la recherche médicale• Axes d’excellence: Immuno-oncologie, néphrologie, santé de la vision,thérapie cellulaire• 5 000 employés et 500 médecins• 627 lits• 358 000 visites en cliniques externes• 65 000 visites à l’urgence• 17 000 chirurgies• 24 000 admissions• 6 000 000 tests diagnostiques• 380 M$ budget annuel• 3 500 fournisseurs
  30. 30. CAS : CODE BLANC À L’URGENCEDescription de l’incident:À l’urgence, patient agité avec contentions, une au poignet et une à lacheville, a réussi à enlever la contention au poignet. Étant donné l’état dupatient, la réinstallation de la contention s’avérait nécessaire. Face auxmenaces proférées et au refus du patient d’accepter que le personnelréinstalle la contention, un code blanc a été lancé.Le patient a été immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets etaux 2 chevilles, par 5 préposés aux bénéficiaires (PAB). L’intervention aduré environ 5 minutes. Il a été observé que le patient ne répondait plus àce moment aux stimulis.Le patient a été transféré à la salle de choc de l’urgence ; cependant,aucune manœuvre de réanimation n’a été nécessaire. Les testsdiagnostiques effectués n’ont révélé aucun problème. Le patient estredevenu conscient après 50 minutes. Il était alerte et orienté dans les 3sphères et se rappelait avec précision le déroulement de l’incident. Il aobtenu son congé 7 heures plus tard de l’urgence.
  31. 31. CAS : CODE BLANC À L’URGENCEContexte à l’urgence :• Occupation de niveau 3• Équipe soignante complètePatient :• Amené par ambulance - immobilisé à l’aide de 4 contentions, soitaux 2 poignets et aux 2 chevilles• Antécédents - chirurgie en 2008 pour une tumeur cérébrale• Admis pour agitation psychomotrice, schizophrénie décompenséevs intoxication médicamenteuse vs état post-ictal
  32. 32. ICSP- MÉTHODOLOGIE DE l’ANALYSECONCISEI. Comprendre CE QUI EST ARRIVÉ :i. Recueillir l’information (dossiers médicaux, entrevues avec lesclients, coordonnateurs du cas et prestataires de soins de premièreligne (personnel infirmier et aides-soignants)ii. Établir une brève chronologieII. Analyser les informations afin de cerner les facteurs contributifs et lesliens qui les unissent :i. Utiliser la théorie des systèmes et les facteurs humainsii. Décrire l’incident et les conséquencesiii. Cerner et définir les liens qui existent entre les facteurs contributifspossiblesiv. Formuler les conclusionsIII. Élaborer et gérer les recommandations :Le rapport final contient les faits, les facteurs contributifs, une brève analysedu contexte, et, le cas échéant, les mesures recommandées et un plan pourl’évaluation et la dissémination.
  33. 33. 1. COMPRENDRE « CE QUI EST ARRIVÉ »Sources d’information :• Dossier médical du patient• Rapport d’incident/accident AH-223• Entrevues réalisées:• Le patient• Les intervenants (infirmières, médecins, PAB) Afin d’établir la description chronologique de l’événement
  34. 34. 2. ANALYSE DES INCIDENTS• Facteurs du patient• Facteurs de la tâche• Facteurs individuels• Facteurs de l’équipe• Facteur du lieu de travail / environnement / équipement• Facteurs organisationnels / établissement
  35. 35. COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?Intervention code blanc - étape de pacification ayantcomme effet la perte de conscience du patient - duréede 50 minutes (sans aucune autre conséquence)PATIENTÉQUIPEÉTABLISSEMENTÉquipementEnvironnementTÂCHEActions/réactionsAbsence d’une équipeformelle de code blancAbsence d’une politiquede code blancViolentMenacesCondition médicaleRessources humainesVariationsAbsence de procédure spécifiqued’intervention formelleProcessus encadré par uneprocédure spécifique d’interventionPlusieurs incidents et accidentsmineurs non déclarésFormation spécifique (Omega)Mise à jourExpertise dans la gestion depatients présentant desantécédents de santé mentaleLeadership de l’équipeSupervision de l’équipeSimulationsAbsence d’équipe d’intervention formelleIndividuelsInsubordinationIntégration des notions
  36. 36. FACTEURS CONTRIBUTIFSFacteurs du patient :• Suivi en santé mentale• Tumeur cérébrale opérée en 2008• Cas complexe ayant un tableau clinique atypique (agitation psychomotrice,désorientation, violence verbale et physique)Facteurs de la tâche :• Absence d’une procédure spécifique d’intervention formelle qui a ouvert laporte aux variations par rapport aux actions à entreprendre et à quelmoment.Facteurs individuels :• Insubordination au niveau de l’équipe d’intervention (PAB vs infirmières),laquelle a contribué à augmenter la tension. Problématique adressée dansune enquête parallèle (administrative) menée par le chef d’unité et leService des relations de travail de la Direction des ressources humaines.
  37. 37. FACTEURS CONTRIBUTIFS (suite)Facteurs de l’équipe :• Absence d’une approche adaptée à la condition du patient qui exige uneexpertise spécifique en sante mentale ou une supervision appropriée.• Absence d’un leader formel pendant l’intervention.Facteurs organisationnels / établissement :• Procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage) obligatoire, etappliquée à la lettre eu égard à la condition du patient, laquelle a contribuéà augmenter la tension entre le patient et l’équipe.• Absence d’une politique relative au code blanc rendant difficile et trèsvariable le déroulement des interventions et pouvant engendrer desconséquences potentiellement graves tant pour le patient que pour lesintervenants.
  38. 38. RECOMMANDATIONSL’absence d’une politique relative au code blanc et d’une procédure spécifiqued’intervention formelle contribue à mettre à risque le patient ainsi que lesintervenants dans une telle situation.Suite à l’analyse concise, les recommandations formulées ont été validéesauprès d’experts de l’Urgence et du Programme-clientèle de santé mentale quiont priorisé les suivantes :Facteurs de l’équipe :• Assurer la présence d’une infirmière clinicienne spécialisée en santémentale sur tous les quarts de travail et fins de semaine.Facteurs organisationnels / établissement :• Développer une politique relative au code blanc et former les équipes enfonction de cette politique ;• Développer une procédure spécifique d’intervention formelle (incluant laprocédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage).
  39. 39. RAPPORT D’ANALYSEÀ l’HMR, le rapport d’analyse est toujours présenté aux instances concernéessoit, dans le cas présenté, l’Urgence et le Programme-clientèle de santémentale ainsi qu’au Comité de gestion de la qualité et des risques.Il comporte les informations suivantes :• Date de l’incident• Date de la découverte de l’incident• Brève description de l’incident• Gravité du préjudice• Conséquence(s) de l’incident• Recommandations retenues• État de réalisation des recommandations• Date de divulgation et réaction du patient / proches• Mesure(s) de soutien
  40. 40. RÉFLEXIONMéthodologie d’analyse concise de l’ICSP• Comporte des similarités à la méthodologie que nous utilisons à l’HMR(analyse abrégée des causes racines).• La principale différence se situe au niveau de la représentation graphiquedes facteurs contributifs. Cette représentation (constellation graphique)présente sûrement des avantages pour les plus visuels.• S’avère une méthode utile pour analyser les événements indésirables dansle cas d’incidents ou de préoccupations qui n’entraînent aucun préjudice oucausent un faible préjudice au patient, lesquels représentent la majorité denos cas.
  41. 41. Questions?
  42. 42. Apprendre les uns des autres
  43. 43. Options1. Apprendre les uns des autres• Sujets suggéréso Utilisez-vous l’analyse concise en ce moment? Pour quelscas?o Est-ce utile? Combien de temps cela prend-il? Commentest-ce effectué?o Comment avez-vous commencé? Comment l’avez-vousdisséminé?o Comment faire un diagramme de constellation?2. Q – R avec les deux présentateurs
  44. 44. COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?Intervention code blanc - étape de pacification ayantcomme effet la perte de conscience du patient - duréede 50 minutes (sans aucune autre conséquence)PATIENTÉQUIPEÉTABLISSEMENTÉquipementEnvironnementTÂCHEActions/réactionsAbsence d’une équipeformelle de code blancAbsence d’une politiquede code blancViolentMenacesCondition médicaleRessources humainesVariationsAbsence de procédure spécifiqued’intervention formelleProcessus encadré par uneprocédure spécifique d’interventionPlusieurs incidents et accidentsmineurs non déclarésFormation spécifique (Omega)Mise à jourExpertise dans la gestion depatients présentant desantécédents de santé mentaleLeadership de l’équipeSupervision de l’équipeSimulationsAbsence d’équipe d’intervention formelleIndividuelsInsubordinationIntégration des notionsDIAGRAMME DE CONSTELLATION
  45. 45. À propos de vous0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
  46. 46. Récapitulation et prochaines étapesÉvaluation post-séance; Sondage de suiviSuivi et partage des apprentissages21 mai 2013Gestion des recommandations23 avril 2013Analyse multi-incidents6 avril 2013
  47. 47. RessourcesProgramme d’apprentissage – modules précédents :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/News/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspxNational Health System – UK (anglais seulement)• Three Levels of RCA Investigation – Guidance• Example concise RCA investigation reportsOutils d’analyse des incidentshttp://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/incidentanalysis/pages/tools.aspx
  48. 48. Certificats de participationPour chaque module:• Inscription individuelle payée• Présence à la séanceo Votre connexion webex nous donne les informations• Évaluation complétée dans les délais prévuso Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de laséance dans un message courriel
  49. 49. Attestation d’achèvement duprogrammeUne participation à ce programme (8 modules) par unmembre certifié du Collège canadien des leaders en santéCHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC àlégard de lexigence du maintien de la certification àlaquelle ceux-ci sont soumis.
  50. 50. MerciMulţumesc

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