Module 6 : Analyses multi-incidents

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Dans ce module, il sera question du contexte, des éléments clés et des principales étapes de l’analyse multi-incidents, lesquels feront l’objet d’une description, d’une discussion et d’une application. Des exemples pratiques et des études de cas permettront de faire le lien entre la théorie et la pratique.

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Module 6 : Analyses multi-incidents

  1. 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse desincidents – module 6Méthode d’analyse d’incidents multiples9 avril 2013
  2. 2. BienvenueTina Cullimore Ioana Popescu Paule Bernier Pedro Villagran Linda lessard
  3. 3. Certificats de participation• Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance ( votre connexion webex nous donne les informations) • Évaluation complétée dans les délais prévus o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel
  4. 4. Attestation d’achèvement du programme• Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à légard de lexigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.
  5. 5. Programme d’apprentissage QU’A-T-ON APPRIS? QUE PEUT-ON FAIRE? COMMENT ET POURQUOI? QUE S’EST-IL PASSÉ?NOUVEAU Incidents multiples Concise Exhaustive
  6. 6. Objectifs d’apprentissageComprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents multiples. (Aisi que la logique qui soutend la méthodologie)Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents multiples doit être effectuéeComprendre dans quelles situations une analyse d’incidents multiples est recommandée Programme Connaissances + Apprendre Pratique + Q&R Q&R ensemble
  7. 7. Introduction à WebExSoyez prêt(e) à utiliser : - Lever la main et cocher - Clavardage et Q + R - Pointeur & texte 7 7
  8. 8. À propos de vous0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10
  9. 9. PrésentationPedro Villagran
  10. 10. Comparaison des méthodes d’analyseNB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de lICPS provient du Dep.of Veterans Affairs (USA).Il ny a pas eu de travaux dassociation entre lanomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadredes analyses dévénements au Québec.
  11. 11. Types d’incidents à patients multiplesType 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique • Incidents homogènes / examens sur une période de temps • Incidents hétérogènes / examens sur une période de temps • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de justesse) • Synonymes ​: groupe, ensemble, méta-analyseType 2 - Analyse dun groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident  Divers degrés de préjudice (inconnu à grave)  Synonyme : examen rétrospectifNpc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3
  12. 12. Pourquoi?Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique  Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des recommandations; avoir une perspective de reculType 2 - Analyse dun groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident  Pour déterminer si un préjudice est survenu (détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été impacté  Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour déterminer comment et pourquoi cela sest produit et ce qui peut être fait pour réduire les risques  Mène habituellement à la notification de plusieurs patients
  13. 13. Type 1 : exemples
  14. 14. Type 1 : exempleshttp://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
  15. 15. Type 1 : exemple
  16. 16. Type 2 : les responsables habituels1. Diagnostic (surtout pathologies)2. Prévention des infections3. Bris de la confidentialité
  17. 17. Type 2 : exemplesToronto (1994) o Sang/processus rétrospectif Québec (2009)Toronto (2003) o Pathologie o Nettoyage du matériel C.-B. (2011)Terre-Neuve (2005) o Radiologie o Pathologie Alberta (2012)Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie, radiologie o Pathologie Partout (2010, 2011, 2012,Coeur du Québec (2006) 2013) o Infection C.difficile o Perte de données personnelles de santé
  18. 18. Survol du processusPage 55Cadrecanadiendanalysedesincidents
  19. 19. Se préparer (Type 1)Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patientunique1. Déterminer les critères dinclusion et le thème2. Recueillir des données3. Convoquer une équipe interdisciplinaire4. Revue de la documentation et obtenir des avis dexperts pour donner une perspective à lanalyse5. Élaborer le plan de lanalyse et préparer les éléments
  20. 20. Se préparer (Type 2) Analyse dun groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident1. Convoquer une équipe interdisciplinaire2. Obtenir des avis dexperts • clinique, épidémiologique, gestion des risques3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des données • évaluer attentivement les taux de faux négatifs et positifs, en particulier lors de lutilisation de nouvelles méthodes de test plus sensibles4. Évaluer les résultats5. Plan pour la divulgation (si nécessaire) • clinique, épidémiologique, éthique, juridique/assureur(s), professionnels
  21. 21. Divulguer (Type 2)
  22. 22. Mise en garde -Québec• Divulgation et présentation d’excuses• Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les conséquences d’un événement indésirable pour l’usager.• Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident. L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le Rapport de divulgation d’accident.• AQESSS ,décembre 2012
  23. 23. Quoi (Type 1)• Examen des rapports dincidents ou analyses et informations à l’appui• Examen des informations complémentaires : politiques, procédures, documentation, analyse du milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes, consultations avec des collègues ou experts, etc.• Comparer et contraster les rapports dincidents ou analyses qui composent lanalyse thématique (peut utiliser la cartographie des processus)• Achever lanalyse quantitative (statistiques descriptives)
  24. 24. Comment et pourquoi (Type 1)• Achever une analyse qualitative : • Comparer et contraster les facteurs contributifs ou les actions recommandées pour cerner les tendances ou thèmes communs• Résumer les résultats : • Inclure toutes les tendances, les récurrences de facteurs contributifs et toute autre conclusion
  25. 25. Que peut-on faire? (Type 1)• Élaborer des recommandations• Proposer un ordre de priorité• Transmettre aux décideurs concernés pour soutenir les décisions finales et les mesures
  26. 26. Puis...Suite• Réaliser• Surveiller• ÉvaluerBoucler la boucle• Partager ce qu‘on a appris • À l’interne • À l’externe (publier?)
  27. 27. Questions?
  28. 28. Expérience vécueLinda Lessard
  29. 29. Analyse d’incidents multiplesUne analyse des causes fréquentes identifiées dans la déclaration des échappées-belle
  30. 30. Patient Safety Incident Incident lié à la sécurité des patients Atteint le patient N’atteint pas le patientIncident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle Échappée-belle Évité de justesse Quasi-incident
  31. 31. Pourquoi les échappées-belle ?Source précieuse de renseignements à propos du niveau de sécurité de votre systèmeSource de données pour lélaboration de stratégies damélioration de la sécurité des patientsAident à identifier les problèmes du système et des processus qui peuvent contribuer à des erreurs atteignant le patient ___Améliorez le taux de déclaration en fournissant une rétroaction utile au personnel
  32. 32. Favoriser l’amélioration• Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice et des échappées-belle• Recherche de thèmes communs• Compréhension desvulnérabilités du système
  33. 33. 0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %
  34. 34. Se préparer à l’analyseDéterminer un thème ou objectif de lexamenDéterminer quel type de données vous avez ou avez besoin de collecterÉlaborer un cadre permettant denregistrer des informations
  35. 35. Analyse des causes communesOutil de surveillance de causes communes élaboréErreurs évitées rapportées analysées pour événements médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011 à juin 2012Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu et du patient identifiés
  36. 36. Médicaments/ solutésAu total, 18 incidents évités qui ont été classés de type A ou B * :  A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a constaté que le mauvais médicament fut dispensé au patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des médicaments au nom ou aspect semblables étaient entreposés côte à côte  B = erreur détectée avant ladministration de la 1re dose, par exemple : erreur constatée par linfirmière lors de la transcription de l’ordonnance; ou un médicament incorrect remarqué avant la première dose administrée au patient* Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses
  37. 37. Facteurs individuels et systémiques Individu SystèmeInattention Information manquante/incorrecteDistraction Flux de travailmanque de judgment Mauvaise transcription/manque d’informationMauvaise interprétation Vérification/validationValidation non faite Politique/protocoleRaccourci emprunté TechnologieConnaissance/compétences Facteurs humains Environnement/bruit Culture/travail d’équipe Charge de travail/degré de contrôle
  38. 38. Ce que nous avons appris…La non-validation était la première cause derreur potentielleL’information manquante ou incorrecte principalement constatée dans le cadre du processus dadmission • Le bilan comparatif des médicaments établi par le pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient soit atteintLes erreurs de noms à consonance semblable se sont produites peu fréquemment
  39. 39. Chutes évitées116 erreurs de risque de chutes évitées signaléesFacteurs contributifs principaux liés à des questions comportementales / cognitives résultant des facteurs suivants : • Aucune demande daide avec les transferts ou autres mesures de confort • Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilitéLa non-conformité au plan documenté de soins a été constatée à deux reprises33 % des dossiers avaient des modifications documentées au plan de soins à la suite du rapport
  40. 40. Facteurs contributifs Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés Système Individu PatientRisque de trébucher/d’encombrement Risques inconnus car lévaluation nest Na pas demandé de laide avec lesdans la chambre ou les couloirs pas encore terminée ou refaite transferts ou d’autres mesures de confortSurfaces de plancher glissantes Sonnettes d’appel / équipements ne sont Na pas de chaussures antidérapantes/ inégales pas à la portée des patients bien ajustéesÉclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas Patient ne suit / ne comprend pas les respecté par le personnel (par exemple, instructions données pour éviter les alarme de lit, tapis au sol) chutesDéfaillance de léquipement Lit pas laissé dans une position optimale Famille ne suit / ne comprend pas les pour des transferts sécuritaires instructions données pour éviter les chutesÉquipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p. ex ne reconnaissant pas les contraintes, la confusionPersonnel / manque de suivi des N’utilisent pas les dispositifs de mobilitépatients en fonction du niveau de de manière appropriéerisqueEnvironnement (salle de bain nest Facteurs de langue / de communicationpas sans obstacle / placement destoilettes)
  41. 41. Boucler la boucleSuivi auprès des gestionnaires où les informations portaient léquipe à croire que les informations étaient liées à un incident réel et ne répondaient pas à la définition dune échappée-belle
  42. 42. Ce qui peut être fait…Présentation au groupe PCM• Réunions du personnel• Rassemblements de sécuritéSuivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à84 % au T2Importance du bilan comparatif des médicaments et dela vérification des informations sur les transitions desoins
  43. 43. Partager ce qui a été apprisPrix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012 1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’ o Pompe à morphine / à l’hydromorphone 2. PCM – meilleur suivi de la direction 3. Unité ou service ayant les meilleurs scores rapportés. Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous faites pour partager les échappées-belle, pour encourager la déclaration
  44. 44. Partager ce qui a été apprisBulletins destinés au personnel • The Point • Safe Med Times
  45. 45. Partager ce qui a été appris
  46. 46. Prochaines étapesFréquence des rapports : trimestrielleDévelopper la participation de léquipe interprofessionnelleDiffuser linformation plus largementInclure les incidents sans préjudice ou à préjudices mineurs
  47. 47. Questions?
  48. 48. Apprendre ensemble :période d’échange avec nosconférenciers -experts
  49. 49. Résumé et prochaines étapesÉvaluation de fin de séance - demainSondage de suivi – 6 mois• Suivi et partage de ce qui a été appris 23 avril 2013• Gestion des recommandations 21 mai 2013
  50. 50. RessourcesProgramme d’apprentissage –modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incid entanalysislearningprogram/pages/session-recordings- and-documents.aspxOutils d’analyse d’incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresour ces/incidentanalysis/pages/tools.aspx
  51. 51. MerciMulţumesc

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