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pharmacodynamique et
pharmacogénétique
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Effet d’une maladie grave sur la
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Résultats
Pharmacocinétique du midazolam
Tableau 3 : Indicateurs pharmacocinétiques chez les patients participants
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Résultats

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Clairance du midazolam
1400
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Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps

• Très liposoluble
• Métabolite α-OH midazolam
• L’activité du CYP...
Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps
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Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps

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Pourquoi les patients deviennent-ils comateux?
 100 patients
Résultats
Coma
 Coma non lié à l’administration de midazolam ou
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 Coma corrélé avec l’administration d’inhibiteurs
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Coma et concentration plasmatique du fentanyl
Coma et concentration plasmatique du fentanyl
Coma et concentration plasmatique du midazolam
Coma et effet de l’administration simultanée
d’inhibiteurs du CYP3A4/5
En résumé
• Les échelles validées sont SAS, RASS et probablement
MASS
• Ramsay et Glasgow non valides
• Ces échelles devra...
Délirium

Van der Mast. PhD Thesis, Delirium After Cardiac Surgery, Erasmus University, Rotterdam,
1994
Échelles d’évaluation du délirium

ICDSC
(Intensive Care Delirium Screening
Checklist)

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Diagnostiquer le délirium aux soins intensifs :
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Les difficultés liées au diagnostic du
délirium aux soins intensifs
 Échelles d’évaluation du délire habituelles aux soin...
Critères DSM IV

American Psychiatric Association,
Diagnostic and Statistical Manual IV, American
Psychiatric Press, Inc, ...
Aspects confondants à l’identification
du diagnostic:
 Autres diagnostics liés aux problèmes de santé mentale
Autres diagnostics liés à des
problèmes de santé mentale
 Délirium (10 à 80 %)
 Dépression (35 à 45 %)
 État de stress ...
Incidence du délire
De 10 % à > 85 %
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Intensive Care Med 27:1892-1900

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JAMA 286:2703-2710

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Crit Care Med 29:1370-1...
État d’éveil
Critères DSM IV

American Psychiatric Association,
Diagnostic and Statistical Manual IV, American
Psychiatric Press, Inc, ...
Données quand le délirium est évalué
à la lumière du niveau de sédation
 Comparaison CAM-ICU versus RASS : 69 % des évalu...
La prévalence du délirium est
fonction de l’état d’éveil
Prévalence
CAM-ICU
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Le délirium est nocif
Délirium et pronostic
 Le délirium est fortement associé à une augmentation de la
probabilité du décès et d’une durée du ...
Le coma est nocif
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 Chez 102 patients aux SI, le coma ou un CAM-ICU positif
étaient 10 fois plus probable...
Délirium lié à la sédation et la durée de ventilation
mécanique, aux soins intensifs et à l’hôpital
Comment arrimer ces informations?
ICDSC
重症监护谵妄筛查表(第一版)
武汉市同济医院

 4/8 ou plus = diagnostic de délirium
Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC)
PATIENT EVALUATION
Altered level of consciousness* (A-E)

DAY 1

DAY 2...
ICDSC
 De la liste ICDSC, le critère de ralentissement psychomoteur
devrait être ignoré si ce ralentissement est attribua...
CAM-ICU
 La validité de la composante d’évaluation du niveau de
conscience n’a pas été testée jusqu’à maintenant.
 On de...
Résumé des aspects confondants
 Diagnostic de problème de santé mentale
 Niveau de sédation
 Concrètement, c’est une qu...
En conclusion
 L’évaluation de la douleur est la priorité absolue
 La sédation doit être validée à l’aide d’une échelle ...
Merci
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Canadian ICU Collaborative
Faculty
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Mo...
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 Call is recorded
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L’Évaluation du delirium: aspects pragmatiques et confondants
L’Évaluation du delirium: aspects pragmatiques et confondants
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But de l’appel :
1.Comprendre quand délirium peut et ne peut pas être évalué, et comment les sédatifs compliquent cette évaluation
2.Comprendre pourquoi la génétique, la co-administration de plusieurs médicaments ou la durée de l'administration des sédatifs changent leur effet thérapeutique ; les aspects pertinents aux soins intensifs sont évalués

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L’Évaluation du delirium: aspects pragmatiques et confondants

  1. 1. ÉVALUER LA DOULEUR, LA SÉDATION ET LE DÉLIRIUM: LES ASPECTS PRATIQUE ET LA PHARMACOCINÉTIQUE QUI PEUT CONFONDRE LA JUSTESSE DE CES ÉVALUATIONS 19 november 2013
  2. 2. Your Hosts & Presenters Vos hôtes & et présentateurs Dr. Denny Laporta, Chair Canadian ICU Collaborative Président, Collaboration canadienne des soins intensifs Bruce Harries, Collaborative Director Directeur de la Collaboration Dr. Yoanna Skrobik, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal Paule Bernier, SIA for Quebec Campaign (SHN) Conseillère en amélioration et sécurité, SSPSM (Québec) Ardis Eliason, Project Coordinator and Technical Host for today’s session Coordonatrice de projet et hôte technique Leanne Couves, Improvement Advisor and Moderator Conseillère en amélioration et Animateur 11/19/2013 2
  3. 3. Faculty Membres de la faculté Denny Laporta, MC, FRCPC Claudio Martin, MD, FRCPC Yoanna Skrobik, MD, FRCPC Paule Bernier, Dt.P., M.Sc. John Muscedere, MD, FRCPC Cathy Mawdsley, RN, M.Sc. Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP 11/19/2013 3
  4. 4. Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser Have you used WebEx before? Avez-vous déjà utilisé WebEx?  YES / OUI NO / NON  Soyez prêts à Be prepared to use: utiliser les outils : - Pointer - le pointeur - Raise hand - lever la main - CHAT - clavardage - Text Tool - Outil textuel “writing on the slide” pour « écrire sur la diapo » - Shape Tools 11/19/2013 4 - Outils de forme Select ‘send to’ Type your message & click ‘send’
  5. 5. Who’s Online? Qui est en ligne? POINTER 11/19/2013 5
  6. 6. POINTER What professions are represented? Quelles professions sont représentées? Nurse/ infirmière Infection ControlPCI MD Educator /Éducateur Quality Improvement Professional/Professionnel en amélioarion de la qualité Administrator /Administrateur Senior Leader Psychiatry/ psychiatrie Other/ autre Pharmacy/ pharmacie 11/19/2013 6 6
  7. 7. Objectives But de l’appel  Comprendre quand délirium peut  Understand when delirium can et ne peut pas être évalué, et and cannot be assessed, and how comment les sédatifs compliquent sedatives make an accurate cette évaluation assessment more complicated  Comprendre pourquoi la  Understand why different génétique, la co-administration de genetics, administering more than plusieurs médicaments ou la durée one drug or duration of sedative de l'administration des sédatifs drug administration can change changent leur effet thérapeutique ; therapeutic effect and why it les aspects pertinents aux soins matters in the critically ill intensifs sont évalués 11/19/2013 7
  8. 8. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations Dr. Yoanna Skrobik
  9. 9. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium : les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations Yoanna Skrobik MD FRCP(c)
  10. 10. Yoanna Skrobik MD FRCP(c) Pourquoi nous en soucions-nous?
  11. 11. Conflits d’intérêts  Membre, comité de rédaction des lignes directrices du SCCM sur la douleur, l’agitation et le délirium  Instigatrice de recherche financée par Hospira  Titulaire de la chaire universitaire Lise et Jean Saine, Université de Montréal
  12. 12. Les donateurs de la chaire universitaire Astellas Merck Pfizer Baxter Hospira Otsuka Novartis Lilly
  13. 13. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations  Introduction  Échelles d’évaluation de la douleur : pourquoi, quelle est leur importance?  Échelles d’évaluation de la sédation  Échelles d’évaluation du délirium  Pharmacocinétique : son rôle dans le continuum des soins  Aspects confondants et pertinents aux mesures  Conclusion
  14. 14. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations Introduction : Pourquoi vous en soucier?
  15. 15. Pourquoi nous en soucier? (Introduction) • Agrément : Pour être agréés, les hôpitaux canadiens doivent évaluer systématiquement la douleur, la sédation et le délirium dans leurs unités de soins intensifs • Exposition médicamenteuse : Beaucoup de patients reçoivent des sédatifs ou des opiacés; de manière générale, les unités des soins intensifs sont les unités où les patients reçoivent le plus de médicaments • Excès : La trop forte sédation de patients est fréquente, nocive et liée aux interactions médicamenteuses ou à la pharmacocinétique • Défi : La gestion de la sédation rend le dépistage du délirium difficile et augmente les complications de façon importante
  16. 16. Lignes directrices pour la pratique clinique visant à réduire la douleur, l’agitation et le délirium chez les patients adultes soignés aux soins intensifs Auteurs : Juliana Barr, MD, FCCM; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Kathleen Puntillo, IA, DScInf, FAAN; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM; Céline Gélinas, IA, PhD; Joseph F. Dasta, MSc; Judy E. Davidson, DNP, IA; John W. Devlin, PharmD, FCCM; John P. Kress, MD; Aaron M. Joffe, DO; Douglas B. Coursin, MD; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM; Avery Tung, MD; Bryce RH Robinson, MD, FACS; Dorrie K. Fontaine, PhD, IA, FAAN; Michael A. Ramsay, MD; Richard R. Riker, MD, FCCM; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM; Brenda Pun, IA, MSN, ACNP; Yoanna Skrobik, MD, FRCP; Roman Jaeschke, MD, MSc
  17. 17. Douleur, agitation et délirium : les bonnes pratiques aux soins intensifs
  18. 18. La douleur
  19. 19. Les besoins du patient déterminent les moyens de contrôle de la douleur.
  20. 20. La douleur  Les patients adultes aux soins intensifs médicaux et chirurgicaux ressentent souvent de la douleur, que ce soit au repos ou pendant que les soins usuels leur sont prodigués .  Chez les adultes, et particulièrement chez les femmes post chirurgie cardiaque, la douleur (par exemple, la douleur incisisionelle causée par la toux, les interventions en soins respiratoires ou la mobilisation) demeure fréquente et insuffisemment traitée.  La douleur ressentie pendant les interventions est courante chez les adultes traités aux soins intensifs.
  21. 21. Évaluation de la douleur
  22. 22. Évaluation de la douleur
  23. 23. Évaluation de la douleur
  24. 24. Sédation
  25. 25. Surveiller la sédation  Le RASS et le SAS sont des échelles d’évaluation fiables et validées pour mesurer la qualité et la profondeur de la sédation chez les patients adultes aux soins intensifs.
  26. 26. Score de sédation-agitation (SAS) Niveau État Comportements 7 Agitation dangereuse Le patient tire sur le tube trachéal , essaie de sortir du lit, attaque le personnel, bouge de tous les côtés 6 Grande agitation Le patient ne se calme pas, malgré des directives verbales fréquentes, et doit être immobilisé 5 Agitation 4 Calme et coopération Le patient est anxieux ou un peu agité, essaie de s’asseoir et se calme quand on lui donne des directives verbales Le patient est calme, se réveille facilement et suit les directives Le patient se réveille difficilement, même s’il se réveille quand on lui parle ou qu’on le secoue doucement, et il se rendort 3 Sédation 2 Forte sédation Le patient se réveille si on le touche, mais il ne communique pas et ne suit pas les directives Coma Le patient réagit peu ou ne réagit pas, malgré des stimulus sensoriels douloureux, ne communique pas et ne suit pas les directives 1 Riker RR, et coll. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329. Brandl K, et coll. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.
  27. 27. Échelle d’agitation-sédation de Richmond (RASS) Niveau État +4 Combatif +3 Très agité +2 Modérément agité +1 Agité 0 Alerte et calme -1 Somnolent Contact visuel > 10 sec -2 Sédation faible Contact visuel < 10 sec -3 Sédation modérée Sans contact visuel -4 Sédation profonde Stimulation physique -5 Coma Pas de réaction Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. Stimulation verbale Stimulation physique
  28. 28. Sédation : aspects confondant l’évaluation
  29. 29. Une petite révision de la pharmacologie
  30. 30. Cytochrome P450
  31. 31. Plusieurs exemples : CYP450 3A4/5 : midazolam, fentanyl CYP450 2D6 : halopéridol, codéine, oxycodone et tramadol CYP 2C19 : propofol
  32. 32. Pharmacocinétique, pharmacodynamique et pharmacogénétique  Quel est le rapport avec les patients des soins intensifs?
  33. 33. Interactions médicamenteuses
  34. 34. Effet d’une maladie grave sur la pharmacocinétique et la relation entre la dose de midazolam et la réponse à ce médicament Daniel Ovakim 12 janvier 2012
  35. 35. Résultats Caractéristiques des patients Tableau 1: Patients et étude Variables Nombre de patients participants. Moyenne d’âge +/- σ (écart) Nombre d’homme (%) Nombre de facteurs de comorbidité ICC Insuffisance rénale chronique Hémodialyse Consommation chronique de benzodiazépines Consommation chronique d’alcool Maladie du foie État au début de l’étude APACHE II – moyenne +/- σ (écart) Insuffisance rénale aiguë GCS – moyenne +/- σ (écart) Nombre de GCS < 8 (%) Étude – moyenne +/- σ (écart) Jours-étude Jours-étude sous perfusion MDZ Jours-étude sans perfusion Jours-étude avec GCS < 8 GCS < 8 – (%) 9 56,3 +/- 11 (33-72) 7 (78) 1 1 1 0 2 2 24 +/- 10 (7-43) 4 7 +/- 2 (3-14) 6 (67 %) 8,8 +/- 3,9 (3-14) 4,8 +/- 3,1 (1-11) 4,0 +/- 2,9 (0 -10) 3,8 +/- 4,0 (0-12) 7/9 (78)
  36. 36. Résultats Pharmacocinétique du midazolam Tableau 3 : Indicateurs pharmacocinétiques chez les patients participants et les patients sains du groupe témoin Groupe expérimental Groupe témoin Moyenne Indicateur Moyenne Écart Écart +/- σ +/- σ CLss (mL/min) 418 +/- 324 31-1157 376 267-485 T½ (h) 16,0 +/- 9,6 2,3-34,9 3,2 1,0-4,0
  37. 37. Résultats Clearance at Steady-State (Css, mg/min) Clairance du midazolam 1400 1200 Clearance at Steady State 1000 800 600 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Patient ID Figure 1: Observed intra- and intersubject variability in midazolam clearance at steady-state.
  38. 38. Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps • Très liposoluble • Métabolite α-OH midazolam • L’activité du CYP3A4 chute avec une maladie grave • Grande variabilité de l’activité du CYP3A4
  39. 39. Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps Carrasco G, et coll. Chest. 1993;103:557-564. 60 40 Extubation État vigilant retrouvé 30 20 10 0 <1 1-7 >7 Durée sédation (jours) Temps jusque l’effet escompté (h) 50
  40. 40. Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps Bauer TM, et coll. Lancet. 1995;346:145-147.
  41. 41. Pourquoi les patients deviennent-ils comateux?
  42. 42.  100 patients
  43. 43. Résultats
  44. 44. Coma  Coma non lié à l’administration de midazolam ou de fentanyl  Coma corrélé avec l’administration d’inhibiteurs du CYP3A4/5 (p=0,0046) dont le fentanyl et/ou le midazolam
  45. 45. Coma et concentration plasmatique du fentanyl
  46. 46. Coma et concentration plasmatique du fentanyl
  47. 47. Coma et concentration plasmatique du midazolam
  48. 48. Coma et effet de l’administration simultanée d’inhibiteurs du CYP3A4/5
  49. 49. En résumé • Les échelles validées sont SAS, RASS et probablement MASS • Ramsay et Glasgow non valides • Ces échelles devraient favoriser la baisse de la sédation au fur et à mesure que le temps passe et/ou la cessation des médicaments pour des périodes plus longues • Plus le patient passe de temps sous sédation et plus les médicaments a métabolisme semblable sont nombreux combinés, plus il risque le coma
  50. 50. Délirium Van der Mast. PhD Thesis, Delirium After Cardiac Surgery, Erasmus University, Rotterdam, 1994
  51. 51. Échelles d’évaluation du délirium ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) http://www.icudelirium.co.uk/ CAM-ICU (Confusion Assessment Method-ICU) www.icudelirium.org
  52. 52. Diagnostiquer le délirium aux soins intensifs : un défi
  53. 53. Les difficultés liées au diagnostic du délirium aux soins intensifs  Échelles d’évaluation du délire habituelles aux soins intensifs et leurs caveats méthodologiques  Aspects confondants entre sédation et délirium
  54. 54. Critères DSM IV American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994
  55. 55. Aspects confondants à l’identification du diagnostic:  Autres diagnostics liés aux problèmes de santé mentale
  56. 56. Autres diagnostics liés à des problèmes de santé mentale  Délirium (10 à 80 %)  Dépression (35 à 45 %)  État de stress post-traumatique (35 %)
  57. 57. Incidence du délire De 10 % à > 85 %  Intensive Care Med 27:1892-1900  JAMA 286:2703-2710  Crit Care Med 29:1370-1379  JAMA 291:1753-1762  Crit Care 5:265-270  Gen Hosp Psychiatry 17:371-379  Crit Care Med 32:2254-2259  J Am Geriatr Soc 51:591-598  Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37 (10 % des 6572 patients dépistés)
  58. 58. État d’éveil
  59. 59. Critères DSM IV American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994
  60. 60. Données quand le délirium est évalué à la lumière du niveau de sédation  Comparaison CAM-ICU versus RASS : 69 % des évaluations positives CAM-ICU étaient chez des patients avec un RASS ≤ 0  Plus de la moitié des patients avec un RASS de -2 et 25 % de ceux avec un RASS -1 n’étaient pas considérés évaluables  Chez les patients chez qui le niveau RASS a changé de deux points par rapport au jour précédent, le délirium était cinq fois plus probable en utilisant le CAM-ICU  De nombreuses études étayent la relation entre le dépistage du délirium et le niveau de sédation
  61. 61. La prévalence du délirium est fonction de l’état d’éveil Prévalence CAM-ICU positifs (%) Sous sédation Alerte Différence absolue Riker 45-75 12 30 Ely 83 40 43 Haenggi 53 31 22 Poston 73 49 24 Gusmao-Flores 89 32 57 Patel ? ? 30 SI cette situation est liée à la sédation, les patients devraient passer de CAM positif à CAM négatif quand on réduit la sédation. Riker. CCM 2012; 40:1092 Haenggi. ICM 2013; epub Posten. AJRCCM 2010:A6701 Ely. JAMA 2001; 286:2703 Gusmao-Flores ICM 2013; epub Patel. AJRCCM 2013; 187:A5237
  62. 62. Et puis?
  63. 63. Le délirium est nocif
  64. 64. Délirium et pronostic  Le délirium est fortement associé à une augmentation de la probabilité du décès et d’une durée du séjour prolongée chez les patients des soins intensifs.  Le délirium est possiblement associé au développement de troubles cognitifs après le séjour aux soins intensifs.
  65. 65. Le coma est nocif
  66. 66. Sûrement pas six trente sous pour…  Chez 102 patients aux SI, le coma ou un CAM-ICU positif étaient 10 fois plus probables avant l’interruption de la sédation.  Les patients atteints d’un délirium dissipé post réduction de la sédation (délirium associé aux médicaments) ont eu un pronostic aussi bon ou meilleur que les patients n’ayant jamais été atteints de délirium.  Cette différence était tout aussi vraie pour la durée de ventilation mécanique, de séjour aux soins intensifs et hospitaliers et pour les décès sur un an.
  67. 67. Délirium lié à la sédation et la durée de ventilation mécanique, aux soins intensifs et à l’hôpital
  68. 68. Comment arrimer ces informations?
  69. 69. ICDSC
  70. 70. 重症监护谵妄筛查表(第一版) 武汉市同济医院  4/8 ou plus = diagnostic de délirium
  71. 71. Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) PATIENT EVALUATION Altered level of consciousness* (A-E) DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 If A or B do not complete patient evaluation for the period Inattention Disorientation Hallucination - delusion – psychosis Psychomotor agitation or retardation Inappropriate speech or mood Sleep/wake cycle disturbance Symptom fluctuation TOTAL SCORE (0-8) Bergeron, N. Dubois M.J. Skrobik, Y. Intensive Care Delirium Checklist : evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine, 2001
  72. 72. ICDSC  De la liste ICDSC, le critère de ralentissement psychomoteur devrait être ignoré si ce ralentissement est attribuable aux sédatifs.  L’état de conscience est reconnu comme la composante la moins valide de l’évaluation, surtout quand l’évaluation est faite par le personnel infirmier.
  73. 73. CAM-ICU  La validité de la composante d’évaluation du niveau de conscience n’a pas été testée jusqu’à maintenant.  On devrait probablement disposer les scores positifs selon le RASS (-1,0 ou 1 versus -2 ou moins)
  74. 74. Résumé des aspects confondants  Diagnostic de problème de santé mentale  Niveau de sédation  Concrètement, c’est une question de jugement :-)
  75. 75. En conclusion  L’évaluation de la douleur est la priorité absolue  La sédation doit être validée à l’aide d’une échelle reproductible  La sédation profonde est plus fréquente si on passe plus de temps sous sédatifs et si on prend plus de médicaments qui sont métabolisés par le meme mécanisme (surtout si les doses, même celles prises au besoin, ne sont pas réajustées à la baisse)  L’évaluation du délirium et les niveaux de sédation doivent être documentés simultanément pour s’assurer qu’à l’analyse des données, on pourra tenir compte des confondantes reliées à la sédation  Les autres diagnostics de santé mentale et leur rôle demeurent inexplorés
  76. 76. Merci
  77. 77. QUESTIONS? RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN OR/OU CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”
  78. 78. “Taking the Pulse” Poll Sondage « prendre le pouls » 11/19/2013 86
  79. 79. Canadian ICU Collaborative Faculty Paule Bernier, P.Dt., Msc, Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd. Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP Claudio Martin MD, Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital 11/19/2013 87
  80. 80. Reminders Rappels  Call is recorded  Slides and links to recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice  Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice 11/19/2013 88  L'appel est enregistré  Les diapositives et liens vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique  Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique
  81. 81. THANK YOU MERCI
  82. 82. This National Call is hosted by: Supported by: 11/19/2013 90

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