Passer du BCM papier au BCM électronique

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Objectif de l’appel :
1.Discuter des résultats du sondage pan-Canadien sur les pratiques technologiques courantes en matière de bilan comparatif des médicaments (BCM)
2.Décrire les étapes et les précautions à prendre pour migrer vers le BCM électronique
3.Identifier les facteurs qui contribuent ou qui nuisent au succès de la migration du BCM papier au BCM électronique
4.Tirer des leçons de la recherche effectuée dans d’autres organisations
5.Présenter la trousse qui aidera les prestataires de soins à passer en sécurité et en douceur du BCM papier au BCM électronique

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Passer du BCM papier au BCM électronique

  1. 1. Bilan comparatif des médicaments (BCM) : passer du format papier au format électronique 12 novembre 2013 www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  2. 2. Bienvenue à nos participants francophones Hélène Riverin Conseillère en sécurité et en amélioration Safety Improvement Advisor www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  3. 3. Pour nos participants francophones.. Pour accéder aux diapositives français: -Cliquez sur ​l'onglet "FRENCH" OU -Envoyer un courriel à helene.riverin@csssvc.qc.ca Suivre la boîte «Chat» pour les commentaires du conférencière traduit en français www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  4. 4. Prochain webinaire le 10 décembre 2013 à midi HE Résultats du Mois de la vérification de la qualité du BCM 2 235 patients 99 • 1 906 en soins de courte durée • 329 en soins de longue durée 40 % Organisations 28 % • Répondaient aux cinq critères de qualité • Ne répondaient qu’à 3 ou 4 critères de qualité Participez au webinaire pour connaître tous les résultats et voir quel rôle votre organisation peut jouer. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  5. 5. Aperçu Présenter la trousse qui aidera les prestataires de soins à passer en sécurité et en douceur du BCM papier au BCM électronique • • • • Discuter des résultats du sondage pan-Canadien sur les pratiques technologiques courantes en matière de bilan comparatif des médicaments (BCM) Décrire les étapes et les précautions à prendre pour migrer vers le BCM électronique Identifier les facteurs qui contribuent ou qui nuisent au succès de la migration du BCM papier au BCM électronique Tirer des leçons de la recherche effectuée dans d’autres organisations www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  6. 6. Nos conférenciers aujourd’hui Dre Elizabeth Borycki La Dre Borycki occupe le poste de professeur adjoint à l’Université de Victoria, en Colombie-Britannique. Elle a occupé diverses fonctions, dont celles de spécialiste de l’informatique clinique, spécialiste de la gestion des maladies, de consultante et de chercheure. Elle enseigne le comportement organisationnel et la gestion du changement, l’évaluation des systèmes, l’amélioration de la qualité, l’informatique et les technologies de l’information et la méthodologie, au premier cycles et aux cycles supérieurs de l’École d’informatique médicale. Elizabeth Borycki a participé à la rédaction de nombreux articles en informatique médicale. Plus récemment, elle a publié deux livres, The Human, Social and Organizational Aspects of Health Information Systems et Comprehensive Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Elle représente actuellement le milieu universitaire auprès de l’Association canadienne d’informatique de la santé (COACH) et de l’International Medical Informatics Association (IMIA). www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  7. 7. Nos conférenciers aujourd’hui Dr Andre Kushniruk Le Dr Kushniruk est professeur à l’École d’informatique médicale de l’Université de Victoria. Il est également professeur adjoint à l’École de médecine Mt. Sinai de New York et il a déjà été directeur de l’École d’informatique médicale de l’Université de Victoria. Le Dr Kushniruk fait de la recherche dans de nombreux secteurs, dont l’évaluation de l’effet de la technologie, l’interaction humain-ordinateur dans le secteur de la santé et d’autres secteurs, de même qu’en génie de l’utilisabilité. Son travail est internationalement reconnu et il a beaucoup publié dans le secteur de l’informatique médicale et des essais de technologies de l’information médicales ( y compris des travaux dans le domaine de l’aide à la décision appliquée au bilan comparatif des médicaments). Il se concentre sur l’élaboration de nouvelles méthodes de conception et d’évaluation des technologies de l’information et sur l’étude de l’interaction humain-ordinateur dans le secteur de la santé et il est l’un des chercheurs-clés de nombreux projets collaboratifs nationaux et internationaux. Son travail inclut la création de nouvelles méthodes d’analyse vidéo des utilisateurs d’ordinateurs, une recherche qu’il adapte actuellement à l’étude à distance des applications en santé électronique et des systèmes informatiques de pointe, dont les systèmes informatisés de dossiers médicaux et les systèmes d’aide à la décision. Le Dr Kushniruk a fait partie du corps professoral de nombreuses universités canadiennes et il a enseigné dans des domaines comme l’interaction humain-ordinateur, la gestion de bases de données et l’analyse et la conception de systèmes. Il a été élu Fellow de l’American Medical Information Association (FACMI) en 2009 il a aussi siégé au conseil d’administration de l’Association canadienne d’informatique de la santé (COACH). Il détient des baccalauréats en psychologie et en biologie, de même qu’une maîtrise en informatique de l’Université McMasters et un doctorat en psychologie cognitive de l’Université McGill. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  8. 8. Veuillez répondre à notre sondage 8 www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  9. 9. Bilan comparatif des médicaments (BCM) : passer du format papier au format électronique Andre Kushniruk Elizabeth Borycki Helen Monkman Alex Kuo Université de Victoria Margaret Colquhoun Alice Watt ISMP Canada Marie Owen ICSP www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  10. 10. Bilan comparatif des médicaments (BCM) • Un processus où les prestataires de soins travaillent de façon concertée avec les patients et d’autres soignants pour s’assurer que toute l’information sur la prise de médicaments soit communiquée aux points de transition – Admission, transfert, congé – Dans le but de prévenir les préjudices causés par une communication inefficace – Un défi à relever! www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  11. 11. En quoi consiste le BCM électronique? • Le BCM électronique utilise les systèmes d’information de santé (SIS) pour accéder aux banques de données sur la médication des patients et les intégrer • dans le but d’établir le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) électronique et de déceler et résoudre les divergences. • Il peut être intégré simultanément à d’autres systèmes tels que la saisie informatisée des médicaments d’ordonnance (SIMO). www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  12. 12. BCM électronique : deux listes de médicaments n’ayant pas fait l’objet d’un bilan comparatif (Tiré et adapté de Markowitz, 2011) www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  13. 13. BCM électronique : deux listes de médicaments corrélées (Tiré et adapté de Markowitz, 2011) www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  14. 14. BCM électronique : dossier pharmacologique final une fois le bilan comparatif des médicaments effectué (Tiré et adapté de Markowitz, 2011) www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  15. 15. Organigramme du processus BCM électronique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  16. 16. Aperçu théorique du BCM électronique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  17. 17. Quel est la situation actuelle du BCM électronique? www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  18. 18. BCM électronique : une revue de la littérature • Une revue de la littérature a été effectuée • par la recherche du descripteur « bilan comparatif des médicaments » dans les bases de données bibliographiques PubMed et CINAHL • 218 différents articles, publiés entre 2003 et octobre 2012 – examinés par titre, résumé (le cas échéant) et/ou article intégral afin d’extraire toute étude ne constituant pas une recherche originale (par ex. les billets éditoriaux) ou ne couvrant pas suffisamment le sujet à l’étude. • 139 articles conformes aux critères d’inclusion et retenus • Les caractéristiques suivantes ont été également prises en compte: – Type de BCM – Points de prestation de soins – Mesure des résultats www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  19. 19. Type de BCM • Processus BCM allant de : – BCM en version papier uniquement; – BCM hybride (c.-à-d. en partie papier et en partie électronique); – BCM entièrement électronique. • Le nombre d’études consultées pour chaque type de BCM est comparable : – papier (35 études) – hybride (40 études) – électronique (44 études) – Ces chiffres excluent les articles ne précisant ou ne décrivant pas le type de BCM utilisé. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  20. 20. Principaux résultats : points de service • • • Les articles retenus portaient sur le BCM tel qu’il était effectué aux différents points de service. La plupart des articles ont mis l’accent sur les processus hybrides. Peu d’articles se sont attardés aux processus BCM électroniques aux différents points de service. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  21. 21. Principaux résultats : enquêtes BCM aux différents points de service Mesures quantitatives du bilan comparatif des médicaments www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  22. 22. Principaux résultats : technologies de l’information (TI) et BCM électronique • Les raisons de l’utilisation des technologies de l’information pour améliorer le processus BCM sont : – Générer les meilleurs schémas thérapeutiques possibles (MSTP) – Apporter un soutien électronique aux efforts humains dévolus au BCM • Dotation de sources de données électroniques • Dotation d’outils électroniques pour comparer les listes de médicaments et relever et résoudre les divergences www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  23. 23. Boockvar et al. (2011). « Medication Reconciliation: Barriers and Facilitators from Perspectives of Resident Physicians and Pharmacists » (J. of Hospital Medicine) • Groupes de discussion et observation sur l’outil BCM électronique du U.S. Veterans Affairs (VA) • Les participants ont convenu de l’objectif du BCM électronique de prévenir les erreurs, mais ont divergé d’opinion sur l’atteinte de cet objectif. • Les participants ont séquencé la tâche de façon différente à l’aide de l’outil. • Faute de temps, les médecins se sont occupés d’autres responsabilités plus prioritaires. • Les barrières comprennent les tâches multiples, les sources d’information non fiables et le besoin de formation. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  24. 24. Schnipper et al. (2009). « Effect of an Electronic Medication Reconciliation Application and Process Redesign on Potential Adverse Drug Events » (Archives de médecine interne) – Un essai randomisé contrôlé a été effectué. – L’intervention consistait en l’utilisation d’un outil BCM électronique et en une revue du processus, avec un groupe témoin de médecins, d’infirmières et infirmiers, et de pharmaciens. – Le principal résultat mesuré concernait les divergences non intentionnelles potentiellement préjudiciables entre les médicaments pré-admission et les médicaments à l’admission ou au congé (ÉIMPévénements iatrogènes médicamenteux potentiels) – En conclusion, l’outil BCM électronique et la revue du processus ont été associés à une diminution significative des ÉIMP. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  25. 25. Kushniruk et al. (2011). « Cognitive Analysis of a Medication Reconciliation Tool » – Des tests d’utilisabilité selon le protocole de « pensée à voix haute » et des simulations cliniques de l’utilisation d’un outil BCM électronique ont été effectués. – Tant les situations simulées et réelles étaient observées. – Conclusions • Les pharmaciens et les médecins ont une approche différente par rapport au processus cognitif de leur interaction avec l’outil. • Des différences importantes entre les pharmaciens et les médecins ont été observées quant à l’exactitude et le temps dévolu aux tâches. • Il s’est avéré nécessaire d’envisager une nouvelle conception, une personnalisation et une formation. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  26. 26. Quelle est la situation du BCM électronique au Canada? www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  27. 27. BCM électronique au Canada Le BCM délaisse progressivement le papier pour prendre le tournant électronique • afin d’améliorer l’efficacité et d’accroître la sécurité; • afin d’intégrer le BCM aux systèmes d’information. BCM en format papier BCM hybride BCM électronique + www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  28. 28. BCM électronique au Canada • Nous avons effectué un sondage pancanadien en ligne sur les pratiques BCM afin d’évaluer la situation actuelle du BCM électronique au pays. • Méthode : • Sondage en ligne • Effectué au printemps 2013 • Participants : • 2 799 personnes invitées à participer • 212 personnes ont répondu à l’invitation • Y compris des médecins, des infirmières et infirmiers, des pharmaciens, des gestionnaires, des experts en AQ et des professionnels des TI dans le domaine de la santé. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  29. 29. Où le BCM électronique est-il mis en œuvre au Canada? www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  30. 30. Types de BCM électronique au Canada www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  31. 31. Perception du niveau de succès du BCM électronique au Canada www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  32. 32. Les facteurs de motivation pour le BCM électronique en ordre d’importance www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  33. 33. Les facteurs de réussite de la mise en œuvre du BCM électronique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  34. 34. BCM électronique au Canada • L’aspect « fonctionnalité » du BCM électronique a présenté une haute variabilité, les fonctions n’étant pas toutes utilisées. • La plupart des répondants ont indiqué qu’aucune autre ressource (p. ex. humaine, financière) n’a été allouée au soutien du BCM électronique (61 %). www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  35. 35. Quels sont les avantages du BCM électronique? • Les avantages que nous pouvons tirer du BCM électronique comprennent : – une standardisation optimisée de la documentation; – une meilleure lisibilité de l’information; – une communication plus efficace entre les prestataires de soins; – un accès facilité à l’information; – une plus grande conformité au BCM électronique favorisée par la création : • d’arrêts incitatifs – rappelant que le BCM électronique d’un patient doit être rempli, • d’arrêts obligatoires – on ne peut procéder au traitement de l’ordonnance tant que le BCM électronique n’a pas été rempli. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  36. 36. Quels sont les avantages du BCM électronique? • Outils d’aide à la décision – Permet de comparer les listes de médicaments – Permet de déceler les divergences – Fournit des mises en garde relativement à l’interaction de médicaments ou aux allergies • Intégration avec la saisie informatisée des médicaments d’ordonnance (SIMO) afin de faciliter et d’améliorer les processus de prescription • Efficacité optimisée de nombreux processus liés à la médication en établissement de santé (Poon et al., 2006). www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  37. 37. Aspects importants de la mise en œuvre du BCM électronique L’appui de la haute direction joue un rôle important. • La transition vers le BCM électronique demande un apport continu en ressources, de la persévérance, une imputabilité clairement établie, un long travail préliminaire et un engagement envers la réussite. Comprendre l’état actuel du SIS de l’établissement • est crucial pour la mise en œuvre du BCM électronique; • par exemple, au moment de planifier la mise en œuvre de la saisie informatisée des médicaments d’ordonnance (SIMO), il est judicieux de penser à implanter le BCM informatique en simultanéité, car leur intégration jumelée est doublement efficace. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  38. 38. Évaluation de l’état de préparation de l’organisation Avant de procéder à la mise en œuvre, les établissements devraient se pencher sur les éléments suivants : • Quel SIS est présentement en exploitation dans leur établissement? • Qu’envisagent-ils implanter en termes d’outils de BCM électronique? • Le BCM électronique des entrées et sorties du SIS Toutes les personnes concernées devraient être au courant du type de SIS déjà en place. • (p. ex. dossiers médicaux électroniques) Avoir une compréhension commune de la définition et des composantes du BCM électronique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  39. 39. Standardisation des flux de travail, politiques et procédures organisationnelles • Observation des flux de travail et simulations cliniques • de plus en plus utilisées partout dans le monde pour évaluer l’impact des nouveaux systèmes d’information sur le flux de travail; • de préférence dans un contexte similaire ou dans le contexte réel où le BCM électronique est utilisé. • L’observation des flux de travail et les simulations cliniques peuvent être effectuées à ces fins : • cartographier les flux de travail; • évaluer l’impact de la technologie sur les processus de soins; • identifier les sources potentielles d’erreurs induites par la technologie; • concevoir l’interface du BCM électronique; • élaborer les politiques et procédures ainsi que la formation; • pallier les flux de travail fastidieux et les écueils potentiels avant l’implantation. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  40. 40. Standardisation des flux de travail, politiques et procédures organisationnelles • La mise en œuvre du BCM électronique implique généralement des changements sur le plan des flux de travail. • Il est important de communiquer les éléments clés du processus, tels que : – le plan d’ensemble pour l’implantation et le maintien du BCM électronique dans l’établissement; – les rôles et responsabilités des professionnels de la santé relativement à chacune des tâches; – un échéancier bien établi des tâches à exécuter; – l’impact des changements sur les rôles et les tâches des professionnels de la santé; – les changements dans les politiques et procédures organisationnelles. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  41. 41. Choix et approvisionnement de solutions BCM électroniques • Les organisations doivent soupeser un certain nombre d’éléments avant de choisir et de se procurer la technologie du BCM électronique : – Quelle technologie de l’information est actuellement disponible dans l’établissement? – Quelles caractéristiques et fonctionnalités de la solution BCM seront : • obligatoires pour une implantation; • souhaitables (mais non requises); • instaurées à une date ultérieure? www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  42. 42. Choix de la solution BCM informatique • La solution idéale du BCM électronique offrira les caractéristiques et fonctionnalités qui permettront • d’afficher côte-à-côte les listes de médicaments courants et du MSTP électronique; • de saisir les données sur les médicaments actuels, antérieurs, actifs et cessés pour faciliter la comparaison; • de signaler les divergences pharmacologiques; • d’afficher les médicaments selon des intervalles de temps afin que l’utilisateur comprenne quel médicament doit être pris ou a été pris et quand; • de modifier la médication sur le même écran – p. ex. continuer, cesser, suspendre ou changer • l’intégration avec SIMO (le cas échéant) de sorte que les nouveaux médicaments puissent être facilement prescrits. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  43. 43. Fiabilité du système • L’évaluation de la fiabilité du système et la création de cibles de fiabilité à atteindre sont essentielles pour la mise en œuvre du BCM électronique. • Un plan B advenant la défaillance ou une panne du BCM électronique – c.-à-d. politiques et procédures en cas d’interruption • Prévoir la disponibilité d’une solution alternative informatique ou sur format papier en cas de défaillances techniques qui empêchent d’effectuer le BCM électroniquement. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  44. 44. Utilisabilité • Un système de BCM électronique à l’utilisabilité éprouvée est générateur de résultats : – Accroissement des taux de conformité – Moins de solutions de rechange – Moins de formation requise – Processus BCM électroniques plus efficaces – Moins d’erreurs induites par la technologie • plus sûr pour les utilisateurs occasionnels ou les utilisateurs possédant des connaissances limitées en informatique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  45. 45. Coût • Pour assurer le succès de la mise en œuvre, il est important de connaître les coûts du projet et de son implantation à long terme. – S’assurer de l’engagement et du soutien de la haute direction en s’associant un cadre parrain attaché au projet – S’assurer d’un soutien financier suffisant pour une mise en œuvre durable du BCM électronique – Cerner l’impact de l’utilisation des nouveaux processus BCM électroniques sur le personnel médical et infirmier ainsi que les pharmaciens. – S’assurer qu’il y a un personnel suffisant disposant d’assez de temps pour effectuer le BCM électronique sur une base continue – Faire des évaluations périodiques pour s’assurer que tous les professionnels de la santé se conforment aux processus BCM électroniques – Prévoir un budget consacré à l’évaluation et au suivi www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  46. 46. Sécurité • Le BCM électronique a le potentiel : – de réduire le nombre d’erreurs; – mais aussi d’introduire des erreurs dans le processus BCM. • Pour tirer pleinement profit de la capacité du BCM électronique à réduire le nombre d’erreurs : – S’assurer que les professionnels de la santé sont sensibilisés à l’importance de leur rôle, et ce, sous tous les aspects des processus BCM électroniques – Encourager les professionnels de la santé et les patients à déclarer les échappées belles et les erreurs qui surviennent, dans le but de perfectionner les processus BCM électroniques, d’assurer la fiabilité des systèmes et d’optimiser les avantages du BCM électronique. – S’assurer de la mise en place d’un plan d’évaluation bien établi pour surveiller la conformité au BCM électronique et rendre compte des résultats de son implantation. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  47. 47. Difficultés et défis que présente le virage vers le BCM électronique – selon les conclusions tirées de sondages et d’ouvrages • Alourdit par ricochet le fardeau de la tâche en raison de la saisie électronique des données sur les médicaments • Difficultés liées à l’intégration • Change la façon dont les usagers communiquent • Réticence à adopter une nouvelle technologie www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  48. 48. Recommandations • Comprendre le flux de travail actuel avant de procéder à la mise en œuvre • Comprendre comment le BCM électronique peut s’intégrer à l’infrastructure existante et projetée du système d’information de santé • Obtenir l’appui de la direction et le soutien financier (et ce, à long terme) • Prendre soin de bien définir les étapes pour la mise en œuvre du BCM électronique www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  49. 49. Évaluation nécessaire tout au long du processus de mise en œuvre • • • • Évaluation des flux de travail et tests d’utilisabilité Intégration à l’infrastructure existante Adéquation de la formation Évaluation de l’erreur et de la performance – Nombre et % de patients ayant fait l’objet d’un bilan comparatif des médicaments – Exactitude du bilan comparatif des médicaments – Fréquence d’utilisation www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  50. 50. Élaboration récente d’une trousse sur la transition du BCM papier vers le BCM électronique • Pour soutenir les efforts des gestionnaires et des professionnels de la santé qui caressent le projet de faire une transition vers le BCM électronique ou qui y travaillent déjà • Avec l’appui financier d’Inforoute Santé du Canada • Sous la direction d’AE Informatics, de professeurs de l’Université de Victoria, d’ISMP Canada et de l’ICSP. • La trousse sera rendue disponible par l’entremise d’ISMP Canada et de l’ICSP. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  51. 51. www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  52. 52. Table des matières de la trousse • Quel est la situation actuelle du BCM électronique? • Quelles sont les étapes de la mise en œuvre du BCM électronique? • Quelles sont les choses à considérer ultérieurement à la mise en œuvre du BCM électronique? • Comment le BCM électronique devrait-il être évalué? • Leçons retenues • Listes de vérification – Caractéristiques idéales – Approvisionnement et pré-mise en œuvre – Évaluation www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  53. 53. Trousse : Listes de vérification et conseils www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  54. 54. Conclusions • Le BCM électronique peut s’avérer un outil important pour la sécurité des patients et présente de multiples avantages. • Un certain nombre de facteurs influent sur la réussite de la mise en œuvre du BCM électronique. • Au terme d’un long travail fondé sur un sondage national, une revue de la littérature ainsi que des entrevues, ce précieux outil a vu le jour : « Electronic MedRec Implementation Planning Kit » (Trousse sur la mise en œuvre du BCM électronique) Pour plus d’information : andrek@uvic.ca www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  55. 55. Merci! www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  56. 56. 56 www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  57. 57. Prochains webinaires 10 déc. 2013 Résultats du Mois national de vérification de la qualité 14 jan.2014 Le projet Marquis - Dr Jeffrey Schnipper 11 fév. 2014 Le rôle des patients dans le BCM 25 mars 2014 Le bilan comparatif des médicaments en soins à domicile 57 www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca
  58. 58. Veuillez répondre à notre sondage 58 www.soinsplussecuritairesmaintenant.ca

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