Engagement du patient et duvisiteur :Hygiène des mains – le maillonmanquant?Jim Gauthier, MLT, CICAncien président, CHICA-...
Objectifs• Revoir certains des problèmes que nousavons avec les organismes résistants auxantibiotiques• Discuter de limpor...
Source : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée - Ontario3La transmission seproduit lorsquel’agent dans lerése...
Où passons-nous notre temps?• Nous sommes axés sur :– Le réservoir– Le mode de transmission4
Réservoir• Dépistage des patients– Dépistage à ladmission• Isolement5
Dépistage à ladmission• SARM– Narines, périanal ou groin, blessures, sites de sortie• ERV– Selles ou un prélèvement rectal...
Problèmes de dépistage àladmission• Coût– PCR couteux mais rapide – 75 $• Délai d’exécution (TAT)– PCR est rapide – le mêm...
Précautions de contact• Jim à des problèmes avec ça!8
PRÉCAUTIONS DE CONTACTNOUS VENONS DE DÉCOUVRIR QUE CE PATIENT À UNEINFECTION QUI POURRAIT ÊTRE TRANSMISE AUPROCHAIN PATIEN...
10La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Mode de transmission• Contact– direct– Indirect• Gouttelettes• Aérien11
Mode de transmission – contact• Hygiène des mains– Rince-mains à base dalcool– Savon et eau• Plusieurs agents• Nettoyage d...
http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safety13CONFORMITÉ AUX MESURES D’HYGIÈNE DES MAINS DANS LES HÔPITAUX AVAN...
14La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Agents infectieux• Bactéries• Champignons• Virus• Parasites• Prions15
Acronymes en hausse?• SARM - Staphylococcus aureus résistantà la méthicilline– stable ou en hausse• ERV - Entérocoque rési...
http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safety17NOUVEL HÔPITAL – TAUX DE C. DIFFICILE ACQUIS PAR 1 000 JOURS-PATI...
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19La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Hôte sensible• Âge• Immunosuppression• Diabète• Brûlures• Chirurgie• Lignes• Immunisations20
21La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Portail de sortie• Fluides corporels (Sang, etc.)• Peau• Selles• Muqueuses– Pratiques de routine22
MISE EN GARDE!!Ce patient a :– Peau!– Selles!– Muqueuses!SUIVEZ DES MESURES D’HYGIÈNE DES MAINSAPRÈS LE CONTACT AVEC CE PA...
Bonjour prestatairede soinsJ’ai dela peau, des selles etdes muqueuses!Merci de laver vosmains après contactavec moi ou mes...
25La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Portail d’entrée - SARM• Site commun de colonisation des narines• COMMENT?• Prestataires et nez?• Patient et nez?26
www.science.uva.nl/~robbert/zappa/files/jpg/collier1.jpg27
Portail d’entrée - SARM• Peau– Peau éraflée - opportuniste avec ses propresorganismes• Taux de décolonisation et SSI (Hace...
Portail d’entrée - ERV• Deux entrées– Rectale ou orale• Rectal– endoscopes– bassins– doigts– gants29
PortaiI d’entrée - ERV• Oral• Est-ce que c’est nous?30
http://farm2.static.flickr.com/1276/1199717813_2fb6e1ef69.jpg?v=031
PortaiI d’entrée – ICD• Comme les pages précédentes– Oral, rectal– Potentiellement alimentaire (Rodriguez-Palacios 2007)• ...
PortaiI d’entrée – ICD• Inhibiteurs de la pompe à protons– Problème possible– Conclusion : laver les mains du patient! (Me...
PortaiI d’entrée – CRE• Laissez-moi deviner…oral, rectal• On les trouve dans les blessures, les sitesd’insertion34
PortaiI d’entrée – nos patients• Ward 2003 – ‘Improving Patient HandHygiene’• S’ils ne se lavent pas les mains chez eux,il...
Nos patients• Pas d’accès aux services– Immobiles– Raccordés aux équipements• IV, moniteurs• Ardizzone 2013– Douleur chiru...
Nos patients• Les patients veulent– Davantage de panneaux– De meilleurs rappels– Distributrices personnelles de désinfecta...
Étiquette de bouteille dedésinfectant pour les mainsRÉSERVÉ À L’USAGE DUPATIENTConserver sur laconsole de litSi nécessaire...
PortaiI d’entrée – Nos patients• Banfield et al – 2005.• ‘Est-ce que les mains des patients sont lemaillon manquant?’• Exc...
Nos patients• Des études ont trouvé des bactériespotentiellement pathogènes sur les mainsdes patients (Hedin 2012 Istenes ...
Nos patients• Si on ne les laisse pas essayer, ils nepourront pas s’occuper de leurs mains• Il faut s’assurer que les pati...
Patients/bénévoles• Étude portant sur les méthodes déduquer les parentsvisitant l’USIP (Chen 2007)• Vidéo utilisée plutôt ...
Enfants/visiteurs• Observation à lunité pédiatrique• Général et oncologie• Pas déducation sur la présence dedésinfectant à...
Sensibilisation du personnel• Les enquêtes reconnaissent que lepersonnel pense que lhygiène des mainsdes patients est une ...
Est-ce que ça fonctionne?• Gagne 2010• Impossible de faire baisser les taux• 4 commis à temps plein et 4 à temps partielem...
Résultats impressionnants2002-3 2003-4 RéductionInfections SARM par1 000 admissions10,6 5,2 51 %SARM BSI 1,3 0,2 85 %SARM ...
Économies prévues• 688 843 $!• Aurait pu empêcher 51 infections– Infections SARM ~ 14 360 $– BSI SARM ~ 27 083 $– Coût du ...
Moments patientsLanders 20121. Après avoir utilisé les toilettes, le bassinde lit, ou la commode2. Au retour à la chambre ...
Moments patients4. Lorsque visiblement sales5. Avant de toucher des ruptures de la peau(plaies, pansements, tubes ou toute...
Moments patients7. Après avoir toussé, éternué, ou touché lenez ou la bouche8. Avant dinteragir avec des visiteurs etaprès...
Moments supplémentaires deJim1. En quittant un fauteuil roulant- Nouveau pamphlet pour les patients2. Après la thérapie av...
ICSP• « Comment prévenir les infectionsnosocomiales :guide à l’intention despatients et des familles »• www.handhygiene.ca52
Évaluation des patients• Désinfectant à base dalcool pour lesmains sur les tables de lit• Observez s’ils peuvent actionner...
Nos patients• Utiliser desbénévoles?http://images.buycostumes.com/mgen/merchandiser/17757.jpg54
55La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voie...
Résumé• Nous devons mettre davantage laccentsur ​​lhygiène des mains des patients• Nous avons besoin de plus d’incitatifs(...
http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safetyCeci est beau!57CONFORMITÉ AUX MESURES D’HYGIÈNE DES MAINS HOSPITAL...
http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safetyCeci devrait être plus beau!58NOUVEL HÔPITAL – TAUX DE C. DIFFICILE...
Super hygièniste des mains despatients59
Références• Ardizzone LL, et al. Patient hand hygiene practices insurgical patients. AJIC 2013 – in press• Banfield KR, et...
Références• Drudy D, et al. Emergence and control offluoroquinolone-resistant, toxin a–negative, toxin b–positive Clostrid...
Références• Hedin G. et al. Occurrence of potentially pathogenicbacteria on the hands of hospital patients before andafter...
Références• Lefebvre SL, et al. Prevalence of zoonotic agents indogs visiting hospitalized people in Ontario: implications...
Références• Rodriguez-Palacios A, et.al. Clostridium difficile in retailground meat, Canada. Emerg Infect Dis 2007:13(3):4...
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Webinaire 2: La participation du patient et des visiteurs : le chaînon manquant de l’hygiène des mains?

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Un survol de l’émergence des organismes résistants aux antibiotiques et un examen de la chaîne de transmission mettant l’accent sur le point d’entrée et sur les raisons pour lesquelles un programme d’hygiène des mains centré sur le patient est peut-être ce qui nous manque pour atteindre nos objectifs de réduction des infections nosocomiales

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Webinaire 2: La participation du patient et des visiteurs : le chaînon manquant de l’hygiène des mains?

  1. 1. Engagement du patient et duvisiteur :Hygiène des mains – le maillonmanquant?Jim Gauthier, MLT, CICAncien président, CHICA-CanadaProvidence Care, Kingston, ONICSPAvril 20131
  2. 2. Objectifs• Revoir certains des problèmes que nousavons avec les organismes résistants auxantibiotiques• Discuter de limportance de garder lesmains de nos patients propres2
  3. 3. Source : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée - Ontario3La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  4. 4. Où passons-nous notre temps?• Nous sommes axés sur :– Le réservoir– Le mode de transmission4
  5. 5. Réservoir• Dépistage des patients– Dépistage à ladmission• Isolement5
  6. 6. Dépistage à ladmission• SARM– Narines, périanal ou groin, blessures, sites de sortie• ERV– Selles ou un prélèvement rectal• ICD– Pas de dépistage facilement disponible• Autre ARO– Problèmes avec les milieux de culture ou lanormalisation, que faut-il chercher?6
  7. 7. Problèmes de dépistage àladmission• Coût– PCR couteux mais rapide – 75 $• Délai d’exécution (TAT)– PCR est rapide – le même jour– Certaines techniques de culture peuventprendre jusqu’à 5 ou 7 jours si culture mixte• Vue du moment, de ce site7
  8. 8. Précautions de contact• Jim à des problèmes avec ça!8
  9. 9. PRÉCAUTIONS DE CONTACTNOUS VENONS DE DÉCOUVRIR QUE CE PATIENT À UNEINFECTION QUI POURRAIT ÊTRE TRANSMISE AUPROCHAIN PATIENT.MAINTENANT NOUS DISONS QU’IL FAUT VRAIMENTAPPLIQUER LES MESURES D’HYGIÈNE DES MAINS ETESSAYER DE NE PAS SALIR VOTRE UNIFORME!NOUS NE SOMMES PAS CERTAINS DU VOISIN ALORSFAITES CE QUE VOUS VOULEZ!9
  10. 10. 10La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  11. 11. Mode de transmission• Contact– direct– Indirect• Gouttelettes• Aérien11
  12. 12. Mode de transmission – contact• Hygiène des mains– Rince-mains à base dalcool– Savon et eau• Plusieurs agents• Nettoyage du matériel– Usage à patient unique– Fomites : toilettes, baignoires, etc.12
  13. 13. http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safety13CONFORMITÉ AUX MESURES D’HYGIÈNE DES MAINS DANS LES HÔPITAUX AVANT LE CONTACT AVEC LES PATIENTS
  14. 14. 14La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  15. 15. Agents infectieux• Bactéries• Champignons• Virus• Parasites• Prions15
  16. 16. Acronymes en hausse?• SARM - Staphylococcus aureus résistantà la méthicilline– stable ou en hausse• ERV - Entérocoque résistant à lavancomycine• ICD - Infection Clostridium difficile– encore des éclosions• BLSE– bêta-lactamases à spectre étendu16
  17. 17. http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safety17NOUVEL HÔPITAL – TAUX DE C. DIFFICILE ACQUIS PAR 1 000 JOURS-PATIENT
  18. 18. Nouveaux acronymes• NDM-1 – New Delhi métallo-bêta-Lactamase-1• CRE/CPE – entérobactériacéesrésistantes au carbapénème ouproductrices de carbapenemasehttp://en.wikipedia.org/wiki/New_Delhi_metallo-beta-lactamase_118
  19. 19. 19La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  20. 20. Hôte sensible• Âge• Immunosuppression• Diabète• Brûlures• Chirurgie• Lignes• Immunisations20
  21. 21. 21La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  22. 22. Portail de sortie• Fluides corporels (Sang, etc.)• Peau• Selles• Muqueuses– Pratiques de routine22
  23. 23. MISE EN GARDE!!Ce patient a :– Peau!– Selles!– Muqueuses!SUIVEZ DES MESURES D’HYGIÈNE DES MAINSAPRÈS LE CONTACT AVEC CE PATIENT OU SONENVIRONNEMENT! 23
  24. 24. Bonjour prestatairede soinsJ’ai dela peau, des selles etdes muqueuses!Merci de laver vosmains après contactavec moi ou mesenvirons 24
  25. 25. 25La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeChaîne de transmissionCHAÎNE DETRANSMISSION
  26. 26. Portail d’entrée - SARM• Site commun de colonisation des narines• COMMENT?• Prestataires et nez?• Patient et nez?26
  27. 27. www.science.uva.nl/~robbert/zappa/files/jpg/collier1.jpg27
  28. 28. Portail d’entrée - SARM• Peau– Peau éraflée - opportuniste avec ses propresorganismes• Taux de décolonisation et SSI (Hacek 2008)– Périnée – tube digestif?• Bassins• Draps• Mains de patients28
  29. 29. Portail d’entrée - ERV• Deux entrées– Rectale ou orale• Rectal– endoscopes– bassins– doigts– gants29
  30. 30. PortaiI d’entrée - ERV• Oral• Est-ce que c’est nous?30
  31. 31. http://farm2.static.flickr.com/1276/1199717813_2fb6e1ef69.jpg?v=031
  32. 32. PortaiI d’entrée – ICD• Comme les pages précédentes– Oral, rectal– Potentiellement alimentaire (Rodriguez-Palacios 2007)• Pourrait expliquer certaines maladies liées à lacommunauté32
  33. 33. PortaiI d’entrée – ICD• Inhibiteurs de la pompe à protons– Problème possible– Conclusion : laver les mains du patient! (Metz2008)• Taux réduit grâce au programmedhygiène des mains pour le personnel etles patients (Drudy 2007)33
  34. 34. PortaiI d’entrée – CRE• Laissez-moi deviner…oral, rectal• On les trouve dans les blessures, les sitesd’insertion34
  35. 35. PortaiI d’entrée – nos patients• Ward 2003 – ‘Improving Patient HandHygiene’• S’ils ne se lavent pas les mains chez eux,ils ne les laveront pas à l’hôpital• Former le personnel• Fournir des renseignements– Pamphlets, verbalement, affiches35
  36. 36. Nos patients• Pas d’accès aux services– Immobiles– Raccordés aux équipements• IV, moniteurs• Ardizzone 2013– Douleur chirurgicale– Pansements chirurgicaux36
  37. 37. Nos patients• Les patients veulent– Davantage de panneaux– De meilleurs rappels– Distributrices personnelles de désinfectantspour les mains37
  38. 38. Étiquette de bouteille dedésinfectant pour les mainsRÉSERVÉ À L’USAGE DUPATIENTConserver sur laconsole de litSi nécessaire, demandez de l’aidepour l’utilisation de ce produit38
  39. 39. PortaiI d’entrée – Nos patients• Banfield et al – 2005.• ‘Est-ce que les mains des patients sont lemaillon manquant?’• Excellent article de synthèse• Peu d’études examinent les mains despatients39
  40. 40. Nos patients• Des études ont trouvé des bactériespotentiellement pathogènes sur les mainsdes patients (Hedin 2012 Istenes 2013)• Souches épidémiques présentes• Patients alités en ont en plus grandnombre• Les patients aident les patients! (Tomic2008)40
  41. 41. Nos patients• Si on ne les laisse pas essayer, ils nepourront pas s’occuper de leurs mains• Il faut s’assurer que les patients peuvent lefaire!• Des serviettes à mains seraient très utiles(Burnett 2008)41
  42. 42. Patients/bénévoles• Étude portant sur les méthodes déduquer les parentsvisitant l’USIP (Chen 2007)• Vidéo utilisée plutôt qu’une affiche• Groupe visionnant la vidéo avait une meilleure technique– Dans lensemble pas de différence significative de conformité• Les patients et les visiteurs respectaient à 57 % lesconsignes, mieux que les médecins (Randle 2010)42
  43. 43. Enfants/visiteurs• Observation à lunité pédiatrique• Général et oncologie• Pas déducation sur la présence dedésinfectant à base d’alcool• Visiteurs inférieurs à 23 %• Programme pour les enfants nécessaire(Randle 2012)43
  44. 44. Sensibilisation du personnel• Les enquêtes reconnaissent que lepersonnel pense que lhygiène des mainsdes patients est une bonne idée (Burnett2008, 2009)• Le personnel estime que les mesuresdhygiène des mains sont plus importantesavant de quitter les toilettes quavant lesrepas– Il faut expliquer le concept de propagationfécale orale et le rôle de lenvironnement 44
  45. 45. Est-ce que ça fonctionne?• Gagne 2010• Impossible de faire baisser les taux• 4 commis à temps plein et 4 à temps partielembauchés• Patients et parents en visite rencontrés à laporte• Verbal et brochure• Encouragés à se laver les mains au moins deuxfois par jour• 70 % utilisé avec Chlorhexidine 0,5 % 45
  46. 46. Résultats impressionnants2002-3 2003-4 RéductionInfections SARM par1 000 admissions10,6 5,2 51 %SARM BSI 1,3 0,2 85 %SARM Resp 4,9 1,5 69 %Ratio SARM BSI / MSSABSI59 % (13/22) 14 % (2/14) 76 %Mortalité SARM 0,7 0,2 71 %46
  47. 47. Économies prévues• 688 843 $!• Aurait pu empêcher 51 infections– Infections SARM ~ 14 360 $– BSI SARM ~ 27 083 $– Coût du personnel à 170 000 $47
  48. 48. Moments patientsLanders 20121. Après avoir utilisé les toilettes, le bassinde lit, ou la commode2. Au retour à la chambre après un test ouune procédure3. Avant de manger, de boire, de prendredes médicaments, ou de mettre quelquechose dans votre bouche48
  49. 49. Moments patients4. Lorsque visiblement sales5. Avant de toucher des ruptures de la peau(plaies, pansements, tubes ou touteprocédure de soins (dialyse, administrationde médicaments injectables, injections)6. Avant la dialyse, si contact avec les lignesIV ou autres tubes49
  50. 50. Moments patients7. Après avoir toussé, éternué, ou touché lenez ou la bouche8. Avant dinteragir avec des visiteurs etaprès leur départ9. Dès qu’on se préoccupe de la propretédes mains50
  51. 51. Moments supplémentaires deJim1. En quittant un fauteuil roulant- Nouveau pamphlet pour les patients2. Après la thérapie avec des animauxdomestiques (Lefebvre 2006)51
  52. 52. ICSP• « Comment prévenir les infectionsnosocomiales :guide à l’intention despatients et des familles »• www.handhygiene.ca52
  53. 53. Évaluation des patients• Désinfectant à base dalcool pour lesmains sur les tables de lit• Observez s’ils peuvent actionner lepiston• Observez s’ils peuvent se laver demanière adéquate les mains• Approcher le patient sil a besoindaide 53
  54. 54. Nos patients• Utiliser desbénévoles?http://images.buycostumes.com/mgen/merchandiser/17757.jpg54
  55. 55. 55La transmission seproduit lorsquel’agent dans leréservoir quitte leréservoir par unportail de sortie,voyage par une voiede transmission etentre chez un hôtesensible par un portaild’entréeCasser la chaîne de transmissionCASSER LACHAÎNE DETRANSMISSION
  56. 56. Résumé• Nous devons mettre davantage laccentsur ​​lhygiène des mains des patients• Nous avons besoin de plus d’incitatifs(Schweon 2011)– Joint Commission, Centers for Medicare andMedicaid Services• Nous avons besoin de plus détudes(Banfield 2005 Burnett 2008, 2009,Schweon 2010 Randle 2012 Landers 2012Istenes 2013) 56
  57. 57. http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safetyCeci est beau!57CONFORMITÉ AUX MESURES D’HYGIÈNE DES MAINS HOSPITALIÈRES AVANT CONTACT AVEC LE PATIENT
  58. 58. http://www.hqontario.ca/public-reporting/patient-safetyCeci devrait être plus beau!58NOUVEL HÔPITAL – TAUX DE C. DIFFICILE ACQUIS PAR 1 000 JOURS-PATIENT
  59. 59. Super hygièniste des mains despatients59
  60. 60. Références• Ardizzone LL, et al. Patient hand hygiene practices insurgical patients. AJIC 2013 – in press• Banfield KR, et al. Could hospital patients’ handsconstitute a missing link? J Hosp Infect 2005;61:183–188• Burnett E, et al. Hand hygiene: what about our patients?Br J Infect Control 2008;9(1):19-24• Burnett E. Perceptions, attitudes, and behavior towardspatient hand hygiene. AJIC 2009;37:638-42• Chen YC, et al. Effectiveness of hand-washing teachingprograms for families of children in paediatric intensivecare units. J Clin Nurs 2007;16:1173-960
  61. 61. Références• Drudy D, et al. Emergence and control offluoroquinolone-resistant, toxin a–negative, toxin b–positive Clostridium difficile. Infect Control HospEpidemiol 2007; 28:932-940• Gagne D, et al. Systematic patients’ hand disinfection:impact on meticillin-resistant Staphylococcus aureusinfection rates in a community hospital. J Hosp Infect2010;75:269-72• Hacek DM, et al. Staphylococcus aureus nasaldecolonization in joint replacement surgery reducesinfection. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(6):1349-135561
  62. 62. Références• Hedin G. et al. Occurrence of potentially pathogenicbacteria on the hands of hospital patients before andafter the introduction of patient hand disinfection. APMIS2012;120:802-7• Istenes N, et al. Patients’ potential role in thetransmission of health care-associated infections:prevalence of contamination with bacterial pathogensand patients attitudes toward hand hygiene. AJIC 2013In Press.• Landers T, et al. Patient-centered hand hygiene: the nextstep in infection prevention. AJIC 2012;40:S11-S17.62
  63. 63. Références• Lefebvre SL, et al. Prevalence of zoonotic agents indogs visiting hospitalized people in Ontario: implicationsfor infection control. J Hosp Infect 2006;62:458–466• Metz DC. Clostridium difficile Colitis: Wash your handsbefore stopping the proton pump inhibitor. Am JGastroenterol 2008;103:2314–16• Randle J, et al. Twenty-four-hour observational study ofhospital hand hygiene compliance. J Hosp Infect2010;76:252-5• Randle J, et al. An observational study of hand hygienecomplaince in paediatric wards. J Clin Nurs 2012;doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04103.x63
  64. 64. Références• Rodriguez-Palacios A, et.al. Clostridium difficile in retailground meat, Canada. Emerg Infect Dis 2007:13(3):485-7• Schweon SJ, et al. A realistic approach towards handhygiene for long-term care residents and health carepersonnel. AJIC 2011;39:336-8• Tomic V. Has the time come to recommend the use ofalcohol-based hand rub to hospitalized patients? ICHE2008;29(10): 987-8• Ward D. Improving patient hand hygiene. NursingStandard 2003;17(35):39-4264

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