1. Seguridad de Pacientes
Tema 2:
Organizaciones Altamente Confiables y la
Seguridad en la Atención
Panorama Sombrío 2
Carlos A. Kerguelen MD
Master of Arts in Health Management Planning and Policy(U. de Leeds – UK)
Certificate in Patient Safety Officer (IHI – Boston)
Certificate in Lean Management (U. Michigan – USA)
Certificate in Human Factors Engineering (U. Michigan – USA)
Certificate in HFACS-HFIX (Weigmann and Shappell)
International Practicum on Quality Improvement and Accreditation
(Joint Commission International – USA)

2. Objetivo
Este tema desarrolla cuáles son las grandes
diferencias entre las organizaciones que se
caracterizan por tener unos altos índices de seguridad
y las instituciones de salud.

4. Pero...
¿cómo llegamos ahí?

5. Eye surgery in a city plaza. Courtesy of the
National Library of Medicine

6. Longhe, Clemendt de.
Courtesy of the National Library
of Medicine

7. Pero...
¿cómo llegamos ahí?

8. 40 50 60 70 80 90 00
Desempeñodelsistema
Años
1.La fase heroica
No existía expectativas
El riesgo dependió exclusivamente del médico
“uno de los grandes descubrimientos que ha contribuido
a la disminución de la población en la tierra”
2.La fase tecnológica
Alto crecimiento
El riesgo equivalía a la esperanza
+- 5000 tecnologías

9. Tanta tecnología (dura y blanda)
y miren lo que pasa

10. 1. Tenemos todo tipo de prestadores,
de todas las complejidades
El eterno tema de como ajustar
datos para comparar resultados

11. De 2009 a 2011, los pacientes tratados en hospitales catalogados como 5
estrellas, tienen:
 75% menos riesgo de morir que si fueran tratados en hospitales 1
estrella (para los 18 procedimientos y diagnósticos comunes, como
ACV, Neumonía, Bypass).
 61% menos riesgo de experimentar una complicación durante su
hospitalización frente a los de 1 estrella (para 9 procedimientos y
diagnósticos, como Reemplazo Total de Rodilla, Cirugía de Vejiga)
De 2009-2011, si el desempeño de todos los hospitales fueran como los de
5 estrellas:
 235,378 vidas se hubieran salvado
*American Hospital Quality Outcomes 2013: Healthgrades Report to the Nation
Prestadores

12. 2. Tenemos conocimiento

13. Eventos de seguridad Numero de casos Rata por
1000
# de
eventos
Muerte en procedimientos con baja tasa de mortalidad 3.239.650 1,00 3229
Ulceras de presión adquiridas en el hospital 13.526.349 0,65 8812
Muerte seguida a una complicación seria post Qx 210.672 91,13 19199
Cuerpo extraño en cirugía 41.322.490 0,03 1082
Colapso pulmonar debido a Qx en el pecho 39.501.863 0,38 15057
Infección asociada a catéter intrahospitalaria 27.550.553 0,25 6885
Fractura de cadera post quirúrgica 6.319.582 0,07 426
Hematomas o sangrado excesivo post quirúrgico 10.769.962 1,61 17370
Desbalance hidroelectrolítico post quirúrgico 5.771.457 0,50 2869
Falla respiratoria postquirúrgica 4.369.614 13,79 60632
Trombosis venosa (pulmonares o en miembros inf)
profunda
10.793.480 5,71 61627
Septicemia post quirúrgica 1.384.370 12,59 17433
Dehiscencia de sutura abdominal 1.327.317 2,64 3507
Corte, perforación, hemorragia accidental 41.322.490 1,68 69522
TOTAL 287630
*Healthgrades. Patient Safety Ratings and Patient Safety
Excellence Award™ 2013

14. Elimine la falla
Diseños para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y maquinas con controles inteligentes
Dispositivos y maquinas con alarmas
Controles y procedimientos administrativos
Entrenamiento de personal, concientización y conocimiento
Acepte un riesgo residual
Menos confiable
Más confiable

15. ¿Qué nos aconsejan hacer?

16. 1. Liderazgo
 Liderazgo claro y comprometido con la seguridad y excelencia
*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to
patient safety. 2000
 Implemente la presencia física de los gerentes a través de
rondas ejecutivas
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC.
2006

17. 2. D.E
 Se debe establecer una política clara, desde la alta gerencia,
haciendo explícito que un proceso de identificación y trabajo sobre
Eventos Adversos es para Mejoramiento Continuo de Calidad.
 La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y
compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001

18. 2. D.E
 Asegúrese que el tema de seguridad está incorporada en el D.E. y en
las acciones y metas anuales
 Asegúrese que seguridad cuenta con unos tableros de mando e
indicadores como parte de un sistema de evaluación de desempeño
 Alinee las evaluaciones con sistemas de incentivos
 Hágale claro a los MD cuáles son los comportamientos que queremos
frente a seguridad
 Revise los manuales para hacer explicita la función de trabajo en
equipo y los comportamientos que va a ser evaluados
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC.
2006

19. 2. D.E
 La organización establece una responsabilidad de la seguridad de
pacientes al más alto nivel ejecutivo. Hay un responsable del alto staff
*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001

20. 2. D.E
 Realice rutinariamente evaluaciones de los riesgos, errores y EA que
ocurren en la prestación del servicio.
 La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y
compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001.

21. 3. Cultura Justa
 Cultura no punitiva que promueve el reporte y enfatiza el
aprendizaje de los errores.
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
 Es una cultura justa, donde la gente se incentiva, incluso se premia,
por proveer información relacionada con seguridad Pero una
condición es tener una clara línea divisoria entre una conducta
aceptada y una no aceptada
*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach
to patient safety. 2000
*Reason, James. Managing the risks of organizational accidents. Ashgate. 1997

22. 3. Cultura Justa
 Ambiente libre de culpas reconociendo que el elemento humano
no es infalible
*Creating a culture of patient safety through innovative hospital design. John Reiling
.Advances in Patient Safety Vol 2.

23. 3. Cultura Justa
Cultura libre de castigo:
 La organización ratifica el concepto que los errores no son
producto de gente perversa o negligente sino de malos procesos y
sistemas.
 La organización incentiva el reporte de los errores y eventos
adversos-
 La organización celebra los triunfos del mejoramiento de los
sistemas de reportes y como se han usado esos reportes para
mejoramientos.
 Hay retroalimentación.
*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001

24. Las acciones humanas
dentro de los accidentes
son vistas como las
más fácilmente evitables
Por qué? La gente es
vista como agentes capaces
de elegir entre las
acciones correctas e
incorrectas
Esto genera que los
errores sean vistos
como deliberados
Se toman acciones
como
sanciones o demandas
para “ser mas cuidadoso
en el futuro”
El castigo es aún mayor
dado que la gente
“ignora las sanciones
y recomendaciones”
Dado que las acciones
son inefectivas los
errores siguen
produciéndose
*Reason. 1997

25. 2DE
Retardados 16%
Mayoría Tardía 34%Mayoría Temprana 34%
Adoptadores Tempranos 13,5%
Innovadores 3,5%
1DE 1DE 2DE