Palestra Tavi- Dr. Paulo Prates

1. Quando a via femoral não é uma
opção: como utilizar outras via de
acesso
Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates
Instituto de Cardiologia do RS-FUC

2. Conflito de Interesse
• Proctor Medtronic
• Proctor Braile

3. Complexidade
Trans-aortic

4. Aumentar a complexidade
é seguro e prudente
Trans-aortic

5. Via Transaxilar
P R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O
• Mesmo planejamento para o implante transfemoral
• Angiotomografia é o melhor exame para avaliação das
dimensões da artéria axilar e subclávia
• Angulação da aorta ascendente e do anulo aórtico
• É recomendado a realização do procedimento em sala
cirúrgica híbrida com circulação extracorpórea em stand-by

6. Escolha da Artéria
• Conforme a angulação da aorta existe uma
preferencia para escolha da artéria
• Presença de enxerto de mamária
Approach
Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral
Acceptable Aortic
Root Angle*
Any angle <70° <30° <70°

7. Acesso Transaxilar
• Dissecção:
– 2cm abaixo da
subclávia
– Sulco delto peitoral
• O uso de um conduto:
– PTFE 8mm
– Dacron 8mm

8. Enxerto de mamária
• Recomendado o uso contralateral subclávia / artéria
axilar ou da aorta ascendente de acesso
• Monitorar a função cardíaca e patência do enxerto para
garantir a perfusão aceitável.
• Se houver sinais de comprometimento da perfusão,
ajustar a posição do introdutor para manter a perfusão
aceitável
• Pode ocorrer a angulação da artéria subclávia devido
ao avanço introdutor podendo potencialmente causar
oclusão do enxerto de mamária
• Recomenda-se que o diâmetro dos vasos seja ≥ 7,5
milímetros para reduzir a ocorrência de complicações
isquêmicas

9. Retirada do Dispositivo
• Retirada meticulosa
– Complicações são de difícil tratamento
• Depende da técnica usado
– Sutura em bolsa
– Arteriorrafia
– Ligadura do conduto

10. Via Transapical
P R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O
• Mesmo planejamento para o implante
transfemoral
• Angiotomografia é o melhor exame para
avaliação das dimensões da raiz da aorta
• Calcificação assimétrica dos folhetos
• Angulação entre o ápice do VE e o anulo aórtico
• É recomendado a realização do procedimento em
sala cirúrgica híbrida com circulação
extracorpórea em stand-by

11. Acesso Transapical
• Elevação de 10o a 15o do hemitórax esquerdo
• O local para a incisão é melhor identificado pelo
ETT e definido no momento do procedimento
• Incisão no hemitórax esquerdo de 5cm reparo do
pericárdio e exposição do ápice cardíaco
• Bolsas e sutura com reforço de feltro (duas)

12. Campo Cirúrgico

13. Liberação
• Operador 1 um com acesso a punção ventricular e
ao cateter de liberação
• Operador 1 e 2 com visão clara das telas de
imagem
• Manipulação meticulosa do acesso vascular para
evitar complicações como laceração ventricular
• Avaliar a posição de todo equipamento adicional
(CEC, ETE) para a adequada movimentação do
braço em C

14. Retirada do Dispositivo
• Hipotensão pós liberação seguida de
Hipertensão
• “Rapid pacing” pode auxiliar para a
retirada da bainha do ventrículo
• Fechamento parcial do pericárdio sobre
o ápice do coração
• Dreno em hemitórax esquerdo e
bloqueio intercostal

15. Via Transaórtica – Direct Aortic
P R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O
• O acesso cirúrgico por toracotomia ou
esternotomia minimamente invasiva (mini-toracotomia
anterior direita ou mini-esternotomia
superior)
• A escolha é baseada na experiência e
familiarização do “Heart Team”.
Anatomia
– Distância entre o acesso vascular e o anulo
aórtico
– Angulação da raiz da aorta e o alinhamento
coaxial
– Avaliação das estruturas adjacente a ao
acesso

16. Seleção de Pacientes
• Angulação da raiz da aorta
• Distância entre o plano basal da aorta e o local do
acesso ≥6 cm (figura)
• Profundidade do campo que permita a palpação digital
do acesso
• Acesso aórtico livre se calcificações
• Local do acesso livre de enxertos ou trajeto de artérias
mamárias
Approach
Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral
Acceptable Aortic
Root Angle*
Any angle <70° <30° <70°

17. Angiotomografia
• Angiotomografia é fundamental para avaliar a relação da
aorta ascendente com o esterno e a distância entre o
local de inserção do “delivery system” o anulo aórtico(≥6
cm).
• Avaliar a calcificação da aorta ascendente e o local do
acesso aórtico e o trajeto que melhor otimize o
alinhamento coaxial entre acesso vascular e valva aórtica
nativa.

18. Organização da sala cirúrgica
• Recomendado revisar toda sequência pré procedimento,
integração dos operadores em relação ao manejo do
acesso, guias e cateteres durante o procedimento.
• Operador 1 deve estar posicionado tendo acesso ao sítio
vascular e o cateter de entrega.
• Operador 1 e 2 devem estar em posição de trabalho
confortáveis com visualização das imagens
• Considerar a proximidade dos equipamentos e material
cirúrgico em relação a movimentação do braço C.
• Considerar a presença do operador 3 posicionado no lado
esquerdo do paciente para auxilar na manipulação do
acesso vascular

19. Acesso Aórtico
Bruschi G, et al. Direct Aortic Access Through Right
Minithoracotomy for Imlantation of Self-Expanding Aortic
Bioprosthesis Valves . The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery. 140 (3): 715-7 (2010).
1. Coloque pigtail centimetrado posicionado no seio não coronariao e ao
longo de grande curvatura da aorta ascendente
2. Realize aortografia com instrumento radiopaco (por exemplo fórceps)
apontando para local de acesso da aorta para confirmar ≥ 6
centímetros entre o plano basal e o local de acesso
3. Palpar manualmente local de acesso para confirmar ausência de
calcificação. A ecocardiografia também pode ser uma ferramenta útil
para esta avaliação .
4. Coloque duas (2) duplas suturas em bolsa em torno de local de
acesso. Tipo de sutura (ex. pledgeted prolene ) para minimizar o
trauma.
5. Tenha acesso arterial através de técnica de Seldinger (ou punção
direta por punção bisturi )
6. Siga seqüência troca - fio-guia para inserção introdutor

20. Retirada do Introdutor
• Retirada da bainha deve ser realizada com
pressão arterial adequada (PAM < 75 mmHg)
• Fechamento parcial do pericárdio sobre Aorta
• Dreno em mediastino