Clase Vasculitis y NFL. Ucsur

2. .La nefritis lúpica es la afectación visceral más
frecuente del Lupus Eritematoso Sistémico.
.Es el elemento individual más importante para
establecer un pronóstico global de la
enfermedad

3. • Mas frecuente en latinos, afroamericanos que
anglosajones por aparentes factores
socioeconómicos y ambientales.
• Afecta 10 mujeres : 1 hombre.
• Prevalencia entre 4 y 250/100000 habitantes.
• Puede presentarse a cualquier edad, mas
afectados entre los 16 y los 55 años.

8. • La NFL Involucra entre el 35 y el 90% de los
pacientes con LES.
• Criterios renales:
- Proteinuria mayor de 500 mg en 24 horas
- Proteinuria de ++ o mas
- Sedimento “activo” hematíes
dismorficos, cilindros celulares

9. • Es el prototipo de la enfermedad de complejos
inmunes.
• Complejos inmunes circulantes o los que se
forman en el glomérulos
• Mecanismos propuestos:
- Auto anticuerpos
- Alteración apoptosis
- Papel de los nucleosomas

11. In Panel A, circulating complexes of DNA and anti-DNA in blood are trapped in the
basement membrane of glomerular capillaries, where they fix complement (not shown) and
damage tissue. In Panel B, pathogenic subgroups of antibodies to DNA (or those
antibodies bound first to DNA and then to nucleosomes) bind to components of glomerular-
capillary basement membrane or to antigens trapped in the membrane. These antigens
may include DNA, nucleosomes, heparan sulfate, and laminin. Complement is fixed and
activated, causing tissue damage.

12. OTRAS LESIONES RENALES DEL LES

14. • La NFL tiene una presentación clínica muy
variada.
• No existe una correlación lineal entre
presentación clínica y tipo histológico.
• En un 20% de los pacientes puede presentarse
en forma silente.

15. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nephrotic
Syndrome
Proteinuria Normal Renal
Function
Diminished
Renal
Function
WHO Class V
WHO Class IV
WHO Class III
WHO Class II

16. • Como no existe una correlación clínica lineal
es necesario confirmar el diagnostico con Bx
renal.
• La Bx renal nos da además información sobre
el pronostico de la NFL

27. • No existe un tratamiento completamente
satisfactorio.
• El tratamiento depende del tipo histológico
y/o de las manifestaciones extra renales.
• Se debe tener en cuenta los efectos
secundarios del tratamiento

28. • Lograr una pronta remisión (remisión renal
con primera línea de terapia en 81%).
• Evitar recaídas renales (30 – 50%).
• Evitar ERC (10 a 20% en los siguientes 5 a 10
años)
• Mínima toxicidad (altos a nivel metabólico
óseo con glucocorticoides).

29. • El tratamiento de los casos severos tiene 2
partes:
1) Fase de Inducción:
Objetivo: Rescate de la masa renal
2) Fase de Mantenimiento:
Objetivo: Minimizar recaídas

30. • Fase de Inducción ( 6 meses)
- 3 Pulsos i.v. de 250 a 1000 mg 6-metil prednisolona
- Prednisone oral (1 mg/Kg).
- Micofenolato Mofetil ò
- Bolos mensuales Ciclofosfamida (0.75 g/m2).
- 6 Bolos quincenales de 500 mg de Ciclofosfamida
• Fase de Mantenimiento.( mínimo 1 año después
de remisión)
- Prednisona oral (dosis minima).
- Azatioprina ó MMF (ICN en intolerantes a lo previo)
-Bolos Ciclofosfamida trimestral

31. • Si 3 meses después de FI hay deterioro de
función renal: Cambio terapia o re biopsia
• Si después de 12 m no hay remisión completa:
re biopsia antes de cambio de terapia.
• Si se empieza a retirar la terapia de
mantenimiento y se deteriora la función renal:
reiniciar la que funcionó

32. • Tratamiento complementario:
- Hidroxicloroquina
- IECA /ARA2 si hay proteinuria
- Estatinas si hay dislipidemia
- Carbonato de Calcio
- Profilaxis anti TBC
- Cotrimoxazol

33. FACTORES DE MAL PRONOSTICO
• Jóvenes y
• Raza no caucasiana.
• Creatinina sérica elevada.
• Hematocrito descendido.
• C3 bajo.
• Proteinuria nefrótica.
• Hipertensión arterial.
• Biopsia renal: vasculitis; vasculopatía;
microangiopatía; índices de cronicidad
elevados

35. • Grupo de enfermedades que se caracteriza
por inflamación de los vasos sanguíneos.
• Las clínica esta determinada por el órgano u
órganos afectados en su irrigación.

36. • Incidencia anual Europa : 10 – 20 /millón/año.
• Incidencia es mayor : 65 – 74 años.
• Variación geográficas, estaciónales y étnica

37. • La vasculitis Renal es la manifestación severa
mas frecuente:50%.
• Compromiso renal: 70 - 85%.
• Principal causa de GNRP: 70 – 80%
( pausiinmune).
• 5% de las causas de ERC5D en Europa.

39. • Etiología Multifactorial.
• Componentes genéticos.
• Activación de neutrofilos mediados por Anca:
interacción de su superficie y fracción Fg.
• Interacción :activaciones y respuesta
inmunológica inmunológicas mediada por
Linfocitos T y B

41. • ANCA : auto antígeno especifico ELISA.
• MP3 ( ANCA c) o MPO ( ANCA p).
• ANCA sensible en 77% y 99% si presenta
clínica característica.
• Pacientes nefritis: sensibilidad 97%.

43. PREGUNTAS IMPORTANTES
• ¿La determinación de ANCA evita la Biopsia?
- Falsos positivos.
* Determinación aislada: Sensibilidad 58%
especificidad 80%
- Depende de la clínica.
* En GNRP el ANCA + VPP> 90%
* Proteinuria + Hematuria + Creatinina < 1.5
VPP de 47%, pero un VPN de 99%

44. • ¿Un resultado negativo excluye una Vasculitis
ANCA +?
* GW: 5 – 10%
* PAM : 30%
* CH S : hasta 50%

45. • Vasculitis con compromiso renal glomerular:
Vasculitis de pequeños vasos o relacionadas
ANCA.
• Síndromes clínicos:
- Síndrome Nefrítico
- Proteinuria no Nefrótico.
- Síndrome Nefrótico
- hematuria glomerular.
- Injuria Renal Aguda Intrínseca

47. Gloemeruloesclerosis necrótica
crecientica pausiinmune

48. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LAS
VASCULITIS

49. • Glomerulomatosis Wegener:
- Compromiso respiratorio alto o bajo
• Poliangeitis Microscópica.
- Mononeuritis múltiple
• SD Shurg Strauss.
- Antecedente Asma y eosinofilia
• Vasculitis Limitada al riñón

50. • Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-
pulmón) en la GW y MPA.
• Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico –
renal) en el Púrpura Schonleich Henoch y las
crioglobulinemias
• Compromiso vía aérea superior en la GW
• Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma
bronquial, en el Churg Strauss

54. TRATAMIENTO (KDIGO)
• Terapia inicial:
• Ciclofosfamida y corticoides
• Rituximab y corticoides en casos severos cuando
ciclofosfamida esté contraindicada
• Si el paciente requiere diálisis ò GNRP ò HIA ò
sobreimposición con AMB: Plasmafèresis
• Si el paciente continua diálisis luego de 3 meses sin
manifestaciones extra renales: Suspender
inmunosupresión

55. • Terapia de mantenimiento:
• Azatriopina ò MMF si se es alérgico a AZA o
Metrotexate en intolerantes a ambos
• Cotrimoxazol como terapia adjunta
• Como mínimo 18m después de remisión
completa
• Dependiente de diálisis: suspender

56. • En insuficiencia renal inicial: El tratamiento
estándar es poco eficaz (50% de supervivencia
renal al año) y la morbimortalidad es elevada.
• Persiste un alto índice de recaídas (50%) sobre
todo en GW
• No se sabe como tratar las formas resistentes
al tratamiento estándar

57. Resultados
• Sin tratamiento 80% mortalidad al año.
• Con tratamiento sobrevida 84 – 76% al año y a
los 5 años.
• 20 – 25% desarrollaran ERC
• Recaídas frecuentes 30 -50% a los 5 años, mas
en Wegener.

58. • Las complicaciones son frecuentes:
- Neoplasias en el 11,1% de los casos
( > órganos sólidos)
- Enfermedades cardio-vasculares en el 10,7%.
- Infección grave en el 29,6% de los casos.
- Fractura ósea en el 8,3% de los casos

59. Factores Pronosticos