1. Desarrollo Humano Desarrollo Humano Simposio 4 de Octubre de 2001 Semana de la Medicina en el Perú

2. Medio Ambiente y Desarrollo Humano Dr. Percy Pacora Portella Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. HONODOMANI "San Bartolomé"

3. Es el estado de completo bienestar biológico, psíquico y social que tienen los seres humanos Salud OMS

4. Salud Organismo Factores Estresores

5. Factores Estresores (Desencadenantes ) Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica ( Sindrome del estrés ) Traumatismo Isquemia Infección Emoción

6. SNC Periodo Embrionario (sem) Periodo Fetal División del Zigote, implantación, embrión bilaminar 1 4 5 6 7 16 32 Muerte embrionaria y aborto espontaneo Anomalías Mayores Defectos Funcionales Adaptado de Moore KL and Persaud TVN. The Developing Human: Clincal orineted Embriology, USA, 1998,p.548 2 3 8 9 38 Defecto del tubo neural Retardo Mental SNC TA,ASD y VSD Corazón Amelia/ Meromelia Amelia/ Meromelia Ext. superior Ext. inferior Labio leporino Labio superior Sordera/Oidos malformados de implantación baja oidos Microoftalmia, catarata, galucoma ojos Hipoplasia esmalte,coloración dientes Paladar hendido Paladar Masculinización genitales femeninos Genitales externos Periodo Crítico del Desarrollo Humano

7. Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre SNC 1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39 Corazón Extremidad Ojos Dientes Paladar Oidos Genital Ext Efecto Probable Aborto Anomalías Mayores Restricción del Crecimiento y Defectos Menores Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

8. 1. Genético 20-25% 2. Ambiental 10.0 % 3. Multifactorial 65- 70 % Etiologia de los Anomalias Humanas al Nacimiento Barr M, Practical Apprach to Teratogenic Exposure, 1998

9. Crecimiento y Desarrollo Normal Crecimiento y Desarrollo Normal Placenta Feto Unidad Placenta-Feto

11. Pobrezas Humanas (Factores desencadenantes) Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Traumatismo Isquemia Infección Emoción Enfermedad

13. ¿Existe relación entre la pobreza y esperanza de vida al nacer?

14. Esperanza de Vida al Nacer según Estratos de Pobreza, Perú 1996 40 45 50 55 60 65 70 75 Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V Esperanza de Vida al Nacer (años)

15. Mortalidad Infantil según Estratos de Pobreza, Perú 1993 0 20 40 60 80 100 120 Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V Tasa por 1,000 Nacidos Vivos 0 20 40 60 80 100 120 INEI, Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas INEI, Proyecciones de la Mortalidad Infantil en los Distritos

16. Tasas de Mortalidad según Estratos de Pobreza, Perú 1996 0 2 4 6 8 10 12 14 Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V Tasa Bruta de Mortalidad por 1,000 Hb.

17. ¿Existe asociación entre la nutrición infantil y la salud mental?

18. IMC bajo 3er trim 1.09 kg/mt2 Odds Ratio IC 95% 1.02-1.17 Bajo peso al nacer 1.48 por kg 1.03-2.13 Talla corta al nacer 1.12 por cm 1.03-1.22 Placenta pequeña 1.22 por 100 g 1.04-1.43 Esquizofrénico a la edad de 7 a 15 años eran más delgados IMC en la infancia era predictor independiente Wahlbeck K et al. Arch Gen Psychiatry 2001 ;58:48-52 Esquizofrenia en Helsinki, Finlandia

19. La desnutrición fetal e infantil se asocia con un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia Wahlbeck K et al. Arch Gen Psychiatry 2001 ;58:48-52

20. Cual es la Gran Lección?

21. Nutrición Fetal y Enfermedad en el Adulto La restricción del crecimiento fetal predispone el desarrollo de enfermedad en la vida extra-uterina : enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Estas enfermedades pueden ser consecuencias de una “programación” en periodos críticos del desarrollo fetal Godfrey K and Barker DJP.Am J Clin Nutrition 2000; 71; 5:1344S-1352S

22. Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 2 (114) Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24) Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica 4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91) Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352

23. Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 70 (4,053) Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39) Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07) Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03) Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica 98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93) Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352 Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03) Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)

24. Factores de Riesgo de Niños que Presentaron Cociente Intelectual Alto (>120) a la Edad de 7 años Factor de Riesgo No. Niños con IQ Alto X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 61 (2,293) Raza blanca 111 (2,035), p < 0.001 3.8 (3.3, 4.3) 0.40 (0.27, 0.43) Sexo mujer 72 (1,337), p < 0.001 1.6 (1.4, 1.7) Edad madre >25 años 71 (1,116), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.5) Feto a término 68 (2,051), p < 0.001 1.4 (1.3, 1.7) 0.24 (0.22,0.25) Peso RN >centil 10 64 (2,058), p < 0.001 1.4 (1.2,1.7) 0.04 (0.03, 0.06) Circunf. Cabeza> c.10 64 (2,102), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.7) 0.20 (0.18, 0.22) Riesgo Atribuible a la población 0.92 (0.91, 0.94) Madre con CI alto 165 (579), p < 0.001 2.3 (2.0, 2.6) Nivel económico alto 164 (1,405), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.2) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352 Madre universitaria 233 (819), p < 0.001 1.5 (1.3, 1.7) Padre vive en la casa 74 (2,119), p < 0.001 1.8 (1.5, 2.1) Padre universitario 215 (731), p < 0.001 1.0 (0.9, 1.1) Feto único 62 (2,277), p < 0.001 2.5 (1.5, 4.1) 0.01 (0.00, 0.01) Fibrina subcoriónica exce. 72 (641), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.01, 0.04) Familiar CU largo 78 (294), p < 0.05 1.3 (1.2, 1.5) 0.01 (0.00, 0.02)

25. Malnutrición Materna Malnutrición Materna Malnutrición Fetal Malnutrición Fetal Hiperglicemia/ Diabetes mellitus Discapacidad Discapacidad Hiperlipidemia Hipertensión arterial Defecto de la función (hígado) Resistencia a la insulina Desarrollo anormal (vasos) Anormal Interacción genes - ambiente materno -fetal Anormal Interacción genes - ambiente materno -fetal Factores Estresores Mujer/ Concebido Anomalía Congénita Defecto de la estructura (Cel. beta) Menor Calidad de vida

26. Regulación del Desarrollo Fetal Determinantes Genéticos Determinantes Epigenéticos Nutrición Materno-Fetal

27. ¿Cuales son las causas de muerte en el Perú?

28. Principales causas de defunción, Perú 1996 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Infecciones Respiratorias Agudas Enfermedad Cerebrovascular Enf de la circ pulmonar y otras enf del corazón Enfermedad isquémica del corazón Enfermedades del aparato urinario Otra enfermedad pulmonar crónica Tuberculosis Cirrosis y otras enf. crónicas del higado Deficiencias de la nutrición y anemias Tumor maligno del estómago Otras enfermedades del aparato digestivo Tumor maligno de órg digestivos y del peritoneo Hipoxia, asfixia y afec resp del feto o del RN Enfermedades infecciosas intestinales Lesiones en traumáticas Tasa de Mortalidad por 1,000

29. Perfil Epidemiológico

30. Perfil epidemiológico

31. ¿Existe relación entre el lugar de residencia y la enfermedad cardiovascularl?

32. Vecindario de Residencia e Incidencia de Enfermedad Coronaria Carolina del Norte Mississippi Mineapolis Maryland 4 Grupos 1000 pobladores 45-64 años Evaluación del ambiente socio-económico: Bienes, ingresos,educación y ocupación Diez Roux A et al. NEJM 2001;345;99-106

33. Vecindario de Residencia e Incidencia de Enfermedad Coronaria 13,009 Participantes 615 Eventos coronarios Diez Roux A et al. NEJM 2001;345;99-106 Seguimiento 9.1 años

34. Vecindario de Residencia e Incidencia de Enfermedad Coronaria Residentes de vecindarios pobres tuvieron los riesgos más elevados de enfermedad que los residentes de los vecindarios más acomodados, aún cuando se controló por ingreso económico, educación y ocupación. Diez Roux A et al. NEJM 2001;345;99-106

35. Tasa de Riesgo de Coronario de Vecindario Pobre comparado con Vecindario No pobre Blanca 3.1 2.1 - 4.8 Negra 2.5 1.4 - 4.5 Población Tasa de Riesgo IC 95% Ajustado para factores de riesgos de enfermedad coronaria Diez Roux A et al. NEJM 2001;345;99-106

36. Vivir en un ambiente pobre esta asociado con aumento de la incidencia de enfermedad coronaria, aún después de controlar: ingreso económico, educación y ocupación Conclusión Diez Roux A et al. NEJM 2001;345;99-106

37. ¿Existe asociación entre el estado emocional y la salud cardiovascular?

43. Estrés agudo Isquemia miocárdica Viscosidad sanguinea Arritmogénesis Función plaquetaria Pacientes coronarios Vasocontricción coronaria Rozanski A, et al. Circulation. 1999;99:2192-2217

44. Fibrinólisis (Activador del plasminógeno tisular) Sujetos sanos Estrés agudo Coagulación ( fibrinógeno, factor von Willebrand ) von Känel R, et al Psychosomatic Medicine 2001;63:531-544

45. Fibrinólisis (Activador del plasminógeno tisular) Sujetos con ateroesclerosis/ disfunción anticoagulante endotelial Estrés agudo Coagulación ( fibrinógeno, factor von Willebrand ) Estado hipercoagulable von Känel R,et al Psychosomatic Medicine 2001;63:531-544

46. Fibrinólisis (Activador del plasminógeno tisular) Estrés Crónico Sico-social Coagulación ( fibrinógeno, factor von Willebrand ) Estado hipercoagulable Sujetos sanos von Känel R,et al Psychosomatic Medicine 2001;63:531-544

47. Estrés mental Catecolaminas Estrés Agudo y Hemostasia Fibrinolisis Fibrinógeno Antígeno del factor von Willebrand Factores VII, VIIc, and VIII Actividad antígeno TPA PAI-1 total y libre Coagulación sanguinea + Jern C et al. Thromb Haemost. 1989;62:767-771 Urano T et al. Thromb Res. 1990;60:501-507.

48. La administración de epinefrina causa cambios similares en el sistema fibrinolítico y coagulación. Estos cambios probablemente se asocian a la la activación de plaquetas producido por concentraciones fisiológicas importantes de epinefrina y norepinefrina. 1,2 La epinefrina activa la oclusión de los vasos en modelos animales de trombosis arterial aguda. 3 1. Hjemdahl P et al. Arterioscler Thromb. 1994;14:77-84. 2. Larsson PT,et al. Circulation. 1994;89:1951-1957. 3. Folts JD, Rowe GG. Thromb Res. 1988;50:507-516. Estrés Agudo y Hemostasia

50. Estrés Crónico y Fibrinólisis Deficiente en Hombres Sanos de Mediana Edad varones empresarios (30-55 años) Finlandia 101 32 excluídos : 25 Hipertensión arterial 4 enfermedad coronaria 2 no datos completos 1 diabético 69 normales 44.4±5.2 años No medicación Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367

53. La exhaustación vital definido por los sentimientos de fatiga, falta de energía, irritabilidad aumentada y desmoralización se asoció positivamente con las concentraciones plasmática de antígeno PAI-1 pero no estaba relacionado a TPA. Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367 Estrés Crónico y Fibrinolisis Deficiente en Hombres Sanos de Mediana Edad

54. La exhaustación vital se asocia con el sistema fibrinolítico con la concentración circulante del antígeno PAI-1 Esta asociación puede ser secundaria a los efectos de la obesidad y las concentraciones de insulina y triglicéridos Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367 Estrés Crónico y Fibrinolisis Deficiente en Hombres Sanos de Mediana Edad

55. La exhaustación vital no se asociaba con al antígeno TPA , mientras que la depresión no se asociaba con el PAI-1 ni con TPA Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367 Estrés Crónico y Fibrinolisis Deficiente en Hombres Sanos de Mediana Edad

56. El estrés crónico causa aumento de la sintesis de PAI-1, promoviendo así el riesgo de la enfermedad aterotrombótica disminuyendo la probabilidad de fibrinólisis espontanea y aumentando el riesgo de depósito de fibrina Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367 Estrés Crónico y Fibrinolisis Deficiente en Hombres Sanos de Mediana Edad

57. Exhaustación Vital en Varones Sanos Insulina Enfermedad aterotrombótica coronaria Colesterol PAI-1 Fibrinólisis deficiente Péptido C Insulina glucosa Obesidad abdominal Presión arterial Räikkönen K et al. Arterioscler Thromb and Vascular Biology. 1996;16:363-367

58. ¿Existe asociación entre el nivel socio-económico y la salud cardiovascular?

61. Nivel Socioeconómico y Hemostasia en Mujeres Sanas Factor VII ( * Entre mujeres con educación básica y superior 41 µg/L) < 0.005 15 , 66 IC 95% Valor de p Fibrinógeno (g/L) 0.26 0.10,0.42 < 0.005 Factor vW (U/mL) 0.11 0.09, 0.12 < 0.05 Diferencia* Wamala SP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:485-492

62. * Ajustado para el estado de menopausia, historia familiar de enfermedad coronaria, estado marital, estrés sicosocial, estilo de vida, factores bioquímicos e hipertensión arterial Factor VII ( 34 µg/L) = 0.05 2 , 65 IC 95% Valor de p Diferencia* Nivel Socioeconómico y Hemostasia en Mujeres Sanas Wamala SP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:485-492

63. Estrés Sicosocial Factor VII Fibrinógeno Factor von Willebrand Presión arterial Factores bioquímicos aterogénicos Edad Nivel de educación Estilo de Vida Saludable Medio Ambiente y Trombofilia en Mujeres Wamala SP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:485-492

64. Existe gradación entre el nivel de educación y el perfil hemostático, el que esta mediado por patrones de estilo de vida, el estrés sicosocial, factores metabólicos y vasculares, El mayor riesgo cardiovascular de personas con bajo nivel educativo parece estar asociado con riesgo aumentado de aterosclerosis y trombosis, el cual se refleja en el perfil hemostático Wamala SP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:485-492 Nivel Socioeconómico y Hemostasia en Mujeres Sanas

65. Evitar el fumar, la vida sedentaria, la obesidad, el controlar la hipertension arterial, la hiperlipidemia, y el estrés sicosocial son factores modificables que se debe considerar en las estrategias destinadas a reducir la aterosclerosis y la trombosis, particularmente en personas de bajo nivel socioeconómico Wamala SP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:485-492 Conclusión

66. ¿Cómo es que el estrés emocional acelera el proceso de la ateroesclerosis y la trombosis?

70. Presión Arterial Reactiva Durante el Estrés Mental y Aterosclerosis de Vasos Carotideos La tendencia a mostrar respuesta exagerada presora al estrés mental es un factor independiente de ateroesclerosis en hombres Finlandeses. Este efecto no parece ser debido por la influencia de otros factores de riesgo o la existencia de condiciones clínicas preexistentes Karmark TW et al. Circulation. 1997;96:3842-3848 Conclusión

71. ¿Qué podemos hacer para manejar el estrés emocional?

77. Regulación del Desarrollo Fetal Determinantes Genéticos Determinantes Epigenéticos Nutrición Materno-Fetal

78. “ No sólo de pan vivirá el hombre, sino de toda palabra de Dios” 1 1. Lucas 4,4. “ La vida es más que la comida y el cuerpo es más que el vestido” 2 2. Lucas 12,23.

79. ¿El amor disminuye la tasa de muerte fetal?

80. ¿El cuidado prenatal disminuye la tasa de muerte fetal?

81. CPN ausente Contracción Pret Cesarea 0 10 20 30 40 Fetos AEG (n=39,033) PEG (n=3,230) Cuidado Prenatal y Desnutrición Fetal Porcentaje 19.6% 8.5% 23.6% 25.4% 29.6% 38.1% Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolome,Lima 1992-1999 , Peru

82. RPM fetales Prematuridad Desnutrición 0 5 10 15 Sin control (n=9,128) Con control (n=36,513) Complicaciones Fetales y Cuidado Prenatal Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 11.7% 12.4% 12.4%

83. Cuidado Prenatal y Muerte Fetal Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolome (1992-1999),Lima , Peru

84. Sí! Respuesta

85. Conclusión La Mujer y el Niño estan íntimamente ligados desde el punto de vista físico, mental y social.

86. Conclusión La morbilidad en la vida extrauterina tiene su origen en la vida fetal y esta asociada a los mismos factores que determinan la desnutrición fetal

87. Lo que afecte a uno directamente afecta a todos indirectamente. Nunca podré ser lo que debo ser a menos que tu seas lo que tu debas ser, y tu nunca podrás ser lo que debas ser hasta que yo sea lo que deba ser. Esta es la estructura interrelacionada de la realidad. Martin Luther King Jr., 1963

88. El desarrollo es de las personas y no de los objetos El Desarrollo a Escala Humana Max-Neef M y col, 1986

89. Enfermedad y Dolencia

90. Etiológico Patogenia Externo Interno Fisico Químico Biológico Estrés sico-social Predisposición Genética Predisposición Adquirida Cambios Fisiológicos Salud Enfermedad Bioquímico Biofísico Cambios Anatómicos Alteración Fisiológica Percepción consciente Dolencia Patogénico Alteración Fisiopatológica Enfermedad-Dolencia León Barúa R, 1993

91. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

92. El amor y la solidaridad humana es la estrategia más efectiva para mejorar la calidad de vida del ser humano en la sociedad Conclusión Final

93. Agradecimiento Dra. Lilia Huiza, Dpto. Anat-Patológica,UNFV Dr. Jorge Pedreros, Dpto. Anestesiología Dr. Jorge Sihuay, Director “San Bartolomé” Dr. Julio Cano, Sub-Director, “San Bartolomé” Dr. Fernando Bautista, Dpto.Gineco-Obstetricia Dra. Silvia Saravia, Oficina de Producción