Exposición de embarazo ectópico

1. EMBARAZO ECTÓPICO

2. ¿QUÉ ES?
 Se considera embarazo
ectópico a la implantación
del blastocisto fuera de la
cavidad uterina¹.
 El embarazo ectópico (EE)
es la implantación del óvulo
fecundado en cualquier
lugar distinto al
endometrio².

3. ¿CUÁL ES SU INCIDENCIA?
 México 6.1 por cada 1000 RNV³.
 Estados Unidos 22 por cada 1000 RNV².
 España 4-9 por cada 1000 RNV².
 Mundial 0.5-1% por cada 1000 RNV.
0
5
10
15
20
25

4.  Es más frecuente en
multíparas.
 La media de edad
donde más se presenta
es de 29 años³.
 Más frecuente en raza
negra.
 Con infecciones
pélvicas previas.
 Embarazo ectópico
previo.
FACTORES DE RIESGO

5.  DIU
 Qx. Tubárica previa
 Tabaquismo
 Insuficiencia lútea³
 Infección con C.
trachomatis 7/10.

6.  En México se calculó un índice de mortalidad
materna del 9% principalmente a causa de
hemorragia³.

7. ¿CUÁLES SON SUS LOCALIZACIONES?
Zona Porcentaje
Trompa de Falopio 97-98%
-Porción Ampular 65-78%
-Ístmicos 20%
-Pabellón 13%
-Intersticiales 2%
Ováricos 1%
Abdominales 1%
Endocervicales 0.1%
Divertículo intramiometrial 0.03%²

10. ¿CUÁLES SON LAS ETIOLOGÍAS CONOCIDAS?
 Se agrupan en dos grandes grupos:
-Mecánicos
-Funcionales
 Existen diversas teorías para intentar explicar la
etiopatogenia tales como:
-Teoría del retraso de captación embrionaria
-Teoría del retraso de la migración
-Teoría del reflejo tubárico

11. FACTORES MECÁNICOS
 Impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al
interior de la cavidad uterina.

12. EJEMPLOS MECANISMO
Salpingitis (Endosalpingitis) Aglutina los pliegues arborescentes
de la mucosa tubaria.
Reducción de la cantidad de los cilios
de la mucosa tubaria.
Adherencias perotubarias Retorcimiento de la trompa y
estrechamiento de la luz
Anormalidades del desarrollo de las
trompas.
Divertículos, orificios accesorios e
hipoplasias.
EE previo oAumenta las probabilidades 7-15%
Abortos múltiples inducidos Aumenta riesgo de la salpingitis
Tumores Deforman la trompa
Cesárea previa •Reacción cicatrizal

13. FACTORES FUNCIONALES
EJEMPLOS MECANISMO
Migración externa del huevo •Desarrollo anormal de los
conductos de Müller
Reflujo menstrual Pocos hechos lo avalan
Alteraciones de la movilidad
tubaria
Cambios séricos en los niveles
de estrógenos y progesterona
Tabaquismo Alteraciones de la motilidad
tubaria, ciliar e implantación del
blastocisto.
Anticonceptivos DIU, altas dosis de estrógenos
solos posovulatorios.

14.  Se encuentran signos y síntomas de embarazo:
-Nausea
-Sialorrea
-Tumefacción mamaria
-Útero blando
-Lipotimia
-Vértigo
¿CUAL ES SU CUADRO CLÍNICO?

15.  Se le conoce como “el gran simulador de la
ginecología”.
 La tríada clásica es:
-Mujer fértil con amenorrea 70%
-Mujer fértil con metrorragia 50-80%
-Dolor abdominal 90%
40 a 60% pueden pasar
Asintomáticos*

16. ¿CUÁLES SON SUS FORMAS CLÍNICAS?
 Embarazo tubárico no complicado:
-Momento ideal para lograr el Dx.
-No hay ruptura
-Se facilita la Qx. Tanto conservadora como
exerética.

17.  Embarazo tubárico complicado:
-Se divide en dos grupos:
+Con estabilidad hemodinámica
+Con signos de descompensación
hemodinámica o shock.

18. CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
 Dolor intenso, puede
irradiarse a otros sitios
(abdomen o al
hombro), Signo de
Laffon.
 La hemorragia no
variará.
 Palpación de la
tumoración anexial.
 Signos de irritación
peritoneal e intestinal.
 Laparoscopía
confirmativa.

19. CON SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN
 Signos de Shock:
-Sudoración
-Palidez
-Taquicardia
-Frialdad
-Hipotensión
 La punción del fondo
del saco de Douglas o
del abdomen hace el
Dx. De la complicación.
 Puede encontrarse
signo de Blumberg +.

20. DIAGNÓSTICO
 Se debe diagnosticar que existe un embarazo
 Demostrar que no está en el interior del útero
 Conocer si efectivamente se trata de un embarazo
ectópico.

21. DETERMINACIÓN DE Β-HCG
 La determinación cuantitativa de la β-HCG es la
piedra angular para el Dx.
 La cantidad de hCG que la que se produce en
una gestación intrauterina normal.
 Las determinaciones seriadas de dicha subunidad
son necesarias para diferenciar entre una
gestación normal y un EE².
 Es importante aclarar que estos criterios son una
guía de ayuda y no son datos determinantes.

22. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ETV)
 Evaluar línea endometrial en busca de un saco
gestacional o engrosamiento decidual.
 Endometrio decidualizado.
 A nivel anexial , los hallazgos pueden
sistematizarse.

23. Tipo 1.- Se observará una masa
redondeada de 1 cm a 3 de tamaño, en la
región parauterina.
Tipo 2.- Se identifica saco gestacional y
vesícula vitelína también en su interior.
Tipo 3.- Se identifica saco gestacional,
vesícula vitelína y embrión.
Tipo 4.- Se identifica saco gestacional,
vesícula vitelina y embrión con latido.
Tipo 5.-EE roto, el hallazgo es una
tumoración anexial, junto con colección
de líquido libre intraperitoneal.

24. Sensibilidad 96%
 Β-HCG+ECT VPP EE 95%
Especificidad 97%

25. LAPAROSCOPIA
 Útil en casos dudosos.
 Tasa de falsos negativos del 3-4%
 Tasa de falsos positivos del 5%.
 Se recurre en nuestros días a ella casi
exclusivamente para el Tx. Del EE.

26. ¿QUÉ TRATAMIENTO SE DEBE LLEVAR A
CABO?
 Dependerá de diversos factores:
1. Estadio evolutivo del EE
2. Edad de la mujer
3. Patología tubárica previa
4. Deseo de conservar la capacidad reproductora
5. Localización del EE

29. POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
Expectante
• Radical
• Conservador

30. TRATAMIENTO MÉDICO
 Metrotexate:
1. Ha demostrado ser eficaz en el Tx. Del EE.
2. Elimina la morbilidad intrínseca de la Qx.
3. Es un antagonista del ácido fólico (interfiere en la
síntesis del ADN).
4. Detiene el desarrollo del trofoblasto.

31. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Gestación tubárica no rota: paciente hemodinámicamente estable,
escaso líquido libre en ecografía.
Β-HCG <5000-10000 mU/ml
Tamaño no superior a 4 cm
Ausencia de actividad cardíaca fetal
Consentimiento informado
Evitar gestación en los 3 meses que siguen al tratamiento.

32. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Enfermedad previa grave, especialmente renal o hepática
Alteración de la analítica sanguínea: leucopenia <2000 /mm³,
plaquetopenia <100,000/ mm³, GOT y GPT >30 U/l, creatinina >1,5
mg/dl
Contraindicación Metrotexate
En tratamiento con AINEs o antidiuréticos.
Gestación heterotópica

33. ADMINISTRACIÓN
 IM, dosis única 50mg/m² (75 a 90 mgrs)
-Si no hay un de la β-HCG de al menos 14%
entre los valores del día 4 y 7 se puede repetir la
dosis.
-Tasa de éxito del 87,2%
-Tasa de embarazos 61%
-Tasa de EE posteriores del 7,8%

34.  IM, dosis múltiples 1mg/Kg los días 1,3,4 y 7 con 4
dosis de rescate de ácido folinico IM 0.1 mg/Kg los
días 2,4,6 y 8.
-Presenta una tasa de éxito del 94%
-Tasa de embarazo posterior es del 58%
-Nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres
que buscan gestación.

35. EFECTOS SECUNDARIOS
 Dolor abdominal
 Dispepsia
 Vómitos
 Diarrea
 Estomatitis
 Supresión de la médula ósea
 Hepatotoxicidad aguda y crónica
 Fibrosis pulmonar
 Alopecia
 Fotosensibilidad

36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Razones para optar por la cirugía de entrada:
 Paciente que no cumple con los criterios del
tratamiento farmacológico.
 Necesidad de utilizar la laparoscopia para
diagnosticar el embarazo ectópico.
 Rotura o sospecha de rotura de un embarazo
ectópico.

37. QUIRÚRGICO RADICAL
 Salpinguectomía total o parcial.
 Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa.

38.  Esta indicada en mujeres
que no desean mantener
la fertilidad.
 Cuando la hemorragia
obliga a una hemostasia
rápida.
 Cuando hay
antecedentes de
esterilidad previa
 Cuando la estructura de
la trompa está muy
lesionada.

39. QUIRÚRGICO CONSERVADOR
 Salpingostomía lineal:
1. Requiere estabilidad hemodinámica
2. Deseo de preservar la fertilidad
3. Trompa integra o lesión poco importante
4. Localización ampular o ístmica.
5. Tamaño menor de 5 cm.

40.  Se realiza una incisión longitudinal en borde
antimesentérico de la trompa a nivel de la
gestación.
 Aspiración del contenido ovular.
 Lavado del lecho operatorio y de la trompa.
 Hemostasia

41.  Expresión tubárica
1. Requiere que el embarazo se localice en la región
fimbrica de la trompa.
2. Se realiza desplazamiento del producto de la
concepción ordeñe desde la ampolla tubárica al
exterior.
3. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a
través de la pared.

42. FORMAS DE EE NO TUBÁRICAS
 Embarazo cervical:
-El tratamiento de elección es la instilación
intraovular de 25 mg de MTX diluido en 1 ml de
solución, bajo ETV.

43. EMBARAZO OVÁRICO
 Criterios de identificación histológica (Spielgelberg).
-En el lado afectado la trompa, incluyendo fimbrias, debe
estar intacta.
-El saco gestacional debe ocupar una posición normal en
el ovario
-El saco gestacional debe estar conectado al útero por el
ligamento uteroovárico³.
-Alrededor del saco debe haber tejido ovárico

45. EMBARAZO ABDOMINAL
 Tratamiento siempre quirúrgico.
 Existe riesgo de hemorragia al intentar extraer la
placenta.
 El uso de MTX por VS favorece la involución de la
placenta.

46. PRONOSTICO
 Parry en 1876 publicó una mortalidad del 69%, un
siglo después las muertes eran solo del 0,35%.
 Esta drástica disminución está en relación con la
precocidad del diagnóstico, ya que en el ectópico
en evolución la mortalidad se debería
exclusivamente al riesgo anestésico-quirúrgico.

47.  Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se
agrava por el shock hipovolémico y el riesgo que
supone toda intervención quirúrgica urgente, por
eso en los países industrializados es la primera
causa de muerte materna durante primer trimestre
de embarazo. 

48. BIBLIOGRAFÍA
1. Orlando Rigol Ricardo ...[y otros]. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas; 2004
2. SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, España: Editorial Grupo ENE; 2007
3. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Toluca México: Centro Estatal de
Información en Salud; 2004
4. Enriquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM. Tendencias actuales en el
tratamiento del embarazo ectópico. Rev. Cubana Ginecol 2003; 29 (3)
5. Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés. Ginecología y
Atención Primaria. Problemas clínicos. Madrid, España: grupo Aula Médica S.A; 2001.
6. http://www.google.com.mx/#hl=es&source=hp&q=salpingostomia+lineal&meta=&aq=f&a
qi=g10&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=42640b6e24700911.
7. Leon Speroff, Marc A. Fritz. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Lippincott
Williams & Wilkins, 2ª edición en español, Madrid 2006.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal
pregnancy. Guideline nº 21. May 2004.