Apresentação feita no Seminário de Discussão de Avaliações de Tecnologias em Saúde de projetos financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia - DECIT do Ministério da Saúde.

1. Chamada Nº 57/2013 MCTI/CNPq/MS - SCTIE -
DECIT - Rede Brasileira de Avaliação de
Tecnologias em Saúde: Pesquisa de
Efetividade Comparativa (PEC-REBRATS)

2. Reavaliações de Tecnologias em Saúde
• A avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um
processo de investigação das consequências clínicas,
econômicas e sociais da utilização das tecnologias em
saúde.
• Se inicia com revisão sistemática da efetividade e
segurança da tecnologia
• Tradicionalmente utilizada para avaliação de novas
tecnologias

3. • Novas tecnologias estão em constante
movimento de incorporação, e antigas
tecnologias podem ter se tornado obsoletas
• Existem também tecnologias já incorporadas
que não foram devidamente avaliadas

4. • Avaliar quais tecnologias devem ser
abandonadas pelo surgimento de nova
tecnologia mais adequada
• Identificar tecnologias em uso que as
evidências provaram ser ineficazes ou nocivas
• Identificar tecnologias que apresentam uso
excessivo e/ou desnecessário
Desinvestimento

5. Desinvestimento
• Revisão sistemática da efetividade e segurança
– Cirurgia para apneia do sono
• P- Pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do
Sono.
• I – Cirurgia
• C- Tratamento clínico conservador
• O- Melhora clínica

6. Cirurgia para apneia do sono
• Do total de 19 estudos incluídos, apenas três ensaios clínicos
permitiram a realização de metanálise. Para a cirurgia de
implante palatal, existe alguma evidência de baixa qualidade
que esses podem melhorar moderada, DM= -7,54 (IC 95%: -
9,81 a -5,27; p<0,0001; três estudos; 172 participantes), no
entanto não há evidência de efetividade na melhora dos
sintomas.
• Os outros 16 estudos avaliaram procedimentos cirúrgicos
diferentes com diferentes tipos de controle.
• Não há evidência consistente de efetividade dos
procedimentos cirúrgicos para o tratamento da AOS.
• A resposta ao tratamento cirúrgico pode variar, dependendo
da natureza de obstrução das vias aéreas em pacientes
individuais e da técnica cirúrgica utilizada.

7. Cirurgia para apneia do sono
• Conclusão:
• As evidências disponíveis atualmente não
suportam a utilização generalizada de
intervenções cirúrgicas no tratamento de
pacientes com apneia obstrutiva do sono.

8. • Rastreamento de câncer de ovário com
ultrassom transvaginal na menopausa
– P- Mulheres na pós-menopausa.
– I – Rastreamento periódico de câncer de ovário
com ultrassom transvaginal
– C- Não rastreamento
– O- Sobrevida

9. Rastreamento de câncer de ovário com
ultrassom transvaginal na menopausa
• Dos 907 registros obtidos na busca inicial, apenas um
deles (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian
Cancer Screening - UKCTOCS trial) preencheu os
critérios de inclusão desta revisão.
• UKCTOCS trial recrutou 202.638 mulheres com 50
anos ou mais em 13 centros na Inglaterra, País de
Gales e Irlanda entre 2001 and 2005
• Os resultados finais ainda não foram publicados

10. Rastreamento de câncer de ovário com
ultrassom transvaginal na menopausa
• Conclusão
• Não é possível determinar, com base em
ensaios clínicos de qualidade, os benefícios e
os risco do rastreamento de rotina para o
câncer de ovário entre mulheres na pós-
menopausa e assintomáticas.

11. • Rastreamento de câncer de endométrio com
ultrassom transvaginal na menopausa
– P- Mulheres na pós-menopausa.
– I – Rastreamento periódico de câncer de
endométrio com ultrassom transvaginal
– C- Não rastreamento
– O- Sobrevida

12. Rastreamento de câncer de endométrio com
ultrassom transvaginal na menopausa
• Dos 337 registros obtidos na busca inicial, nenhum
preencheu os critérios de inclusão desta revisão.
• Conclusão:
• Esta revisão não encontrou evidências (relacionadas
à efetividade clínica) para sustentar o uso rotineiro
da ultrassonografia transvaginal como parte do
rastreamento do câncer de endométrio entre
mulheres na pós-menopausa e assintomáticas

13. • Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra
por osteoporose
• P- Pacientes com fratura vertebral por osteoporose
• I -Tratamento cirúrgico - vertebroplastia
• C- Tratamento clínico ou placebo
• O – melhora clínica e qualidade de vida

14. Vertebroplastia percutânea para
fratura de vertebra por osteoporose
• Foram incluídos 10 artigos que relatam resultados de sete
estudos.
• Dois estudos de maior qualidade metodológica, duplos cegos e
placebo controlado não observaram diferenças significantes
entre a VP e o procedimento placebo.
• A metanálise dos resultados de cinco estudos de menor
qualidade metodológica, estudos abertos, demonstram
efetividade da VP para alívio da dor e da capacidade funcional.
Todas as análises apresentaram heterogeneidade.
• Não há evidências de benefício da VP na qualidade de vida.
• Os efeitos adversos relatados apesar de raros são graves e
devem ser considerados na decisão clínica.

15. Vertebroplastia percutânea para
fratura de vertebra por osteoporose
• Conclusão
• Frente aos resultados controversos, ausência
de evidência de melhora de qualidade de vida
e aos riscos de eventos adversos raros mas
graves, a VP não deve ser indicada de
maneira geral, somente em casos altamente
selecionados.

16. • Cirurgia com tubo de ventilação para otite
média com efusão
– P- Crianças com otite média com efusão
– I – Cirurgia de inserção de tubo de ventilação
– C- Tratamento clínico
– O- Melhora clínica

17. Cirurgia com tubo de ventilação para
otite média com efusão
• 12 artigos relatando seis estudos foram incluídos. O nível
auditivo apresentar melhora significante aos 6 a 9 meses
de seguimento nas crianças que receberam a
intervenção, mas essa diferença não é mais observada
aos 12 a 18 meses de seguimento quando comparadas
ao grupo controle de conduta expectante.
• Para desfechos clínicos importantes com alteração no
desenvolvimento da linguagem e fala, atraso cognitivo,
alteração de comportamento e qualidade de vida não foi
verificada diferença significante entre o grupo
intervenção e controle.

18. Cirurgia com tubo de ventilação para
otite média com efusão
• Conclusão
• Existem evidências que a CTV pode trazer benefícios nos
níveis auditivos em crianças com OME em 6 a 9 meses
após a intervenção. No entanto esse benefício no nível
auditivo não é mais observado após 12 a 18 meses.
• Existem evidências que a CTV não apresenta benefícios
no desfecho clínico como desenvolvimento da linguagem
e fala.
• Existem evidências de baixa qualidade de estudos
limitados que a CTV não apresenta benefícios no
desenvolvimento cognitivo, comportamental e qualidade
de vida.

19. • Cirurgia de retirada de adenoide para otite
média com efusão
– P- Crianças com otite média com efusão
– I – Cirurgia de adenoidectomia e/ou tonsilectomia
– C- Tratamento clínico
– O- Melhora clínica

20. Cirurgia de retirada de adenoide para
otite média com efusão
• A cirurgia de retirada de adenoide favoreceu
significantemente o nível auditivo comparado ao estado
inicial, DM= 6,22 dB (IC 95%: 0,90 a 11,54; p=0,02;
I2=67%, 2 estudos, 251 participantes).
• Apenas um estudo avaliou alterações da timpanometria
e otoscopia em 6 e 12 meses e não verificou diferenças
significantes na comparação entre os grupos cirurgia e
conduta expectante.
• Essa evidência é de muita baixa qualidade devido ao
pequeno número de estudos de moderada a baixa
qualidade metodológica incluídos e devido a
heterogeneidade verificada na análise

21. Cirurgia de retirada de adenoide para
otite média com efusão
• Conclusão
• Existem evidências que a adenoidectomia pode trazer
benefícios nos níveis auditivos em crianças com OME em
6 a 12 meses .
• Não existem evidências que a adenoidectomia apresente
benefícios nos desfechos clínicos como desenvolvimento
da linguagem, fala, cognitivo, comportamental e
qualidade de vida.
• Existem evidências principalmente de estudos
observacionais que a adenoidectomia pode causar
efeitos adversos, principalmente hemorragias.
•

22. • Rastreamento de lesão hepática ou muscular
para pacientes em uso de estatinas
– P- Paciente em uso de estatinas
– I – Controle periódico de função hepática e
creatina quinase
– C- Observação clínica
– O- Diagnostico precoce de efeitos adversos

23. Rastreamento de lesão hepática ou muscular
para pacientes em uso de estatinas
• Conclusão
• Contrariando a prática clínica frequentemente
observada, esta revisão sistemática não encontrou
evidências para sustentar o rastreamento periódico de
lesões hepáticas e/ou musculares entre pacientes em uso
de estatinas e assintomáticos
• Não há estudos que avaliem a efetividade clínica
(benefícios) e a segurança (riscos) da dosagem periódica
de enzimas musculares e hepáticas entre pacientes em
uso de estatinas com o objetivo de rastrear prováveis
lesões e controlar suas consequências.

24. • Exames de imagem para dor lombar
inespecífica aguda
– P- Paciente com dor lombar aguda
– I – Exame de imagem (Rx, tomografia e
ressonância magnética)
– C- Não inclusão do exame subsidiário
– Evolução clínica

25. Exames de imagem para dor lombar
inespecífica aguda
• Três estudos preencheram os critérios de elegibilidade
desta revisão e compararm a radiografia precoce com o
acompanhamento habitual do paciente , com a
realização de radiografia posterior se necessário ou com
orientações educacionais seguidas de radiografia
posterior se necessário.
• Os estudos eram heterogêneos e não puderam ser
sumariados em metanálises. A radiografia precoce não
mostrou benefícios na melhora da dor, na qualidade de
vida e na capacidade física ou função quando comparada
ás outras intervenções.

26. Exames de imagem para dor lombar
inespecífica aguda
• Conclusão
• A radiografia precoce em pacientes com dor lombar
aguda não específica (recorrente ou primeiro
episódio) não mostrou benefícios em nenhum dos
desfechos clínicos avaliados quando comparada com
a não realização, ou com a realização posterior sob
indicação (associada ou não a orientações
educacionais).

27. • Rx seios da face para diagnostico de sinusite
aguda em crianças
– P- Crianças com suspeita de sinusite aguda
– I – Exames de imagem
– C- Não inclusão do exame subsidiário
– O- Acurácia diagnóstica

28. Rx seios da face para diagnostico de
sinusite aguda em crianças
• A busca da literatura localizou um total de 1.105
referências.
• Após avaliação dos resumos de todos os estudos 16
foram obtidos na íntegra para avaliação frente aos
critérios de inclusão.
• Destes apenas um estudo preenche os critérios de
inclusão e 15 foram excluídos. No único estudo incluído
nesta revisão o RSF e a US de seios da face apresentam
baixa concordância entre si e ambos os exames
apresentam baixa acurácia (51,6% e 61,1%
respectivamente).

29. Rx seios da face para diagnostico de
sinusite aguda em crianças
• Conclusão
• Não existe evidência adequada de acurácia e efetividade
dos exames de imagem para o diagnóstico de SBA não
complicada em crianças.
• As evidências disponíveis sugerem fortemente que os
exames de imagem não são acurados para o diagnóstico
diferencial entre SBA e IVAS viral sem complicações.
• Existe evidência de que o diagnóstico da SBA não
complicada em crianças deve ser baseado apenas na
clínica.

30. Efetividade comparativa de
tecnologias
• Braquiterapia vs Prostatectomia radical
– P- Pacientes com câncer de próstata
– I – Braquiterapia
– C- Prostatectomia radical
– O- Sobrevida

31. Braquiterapia vs Prostatectomia
radical
• Apenas um artigo incluído. Não foi observada diferença
significativa entre o grupo que recebeu PR (n=100) e BBD
(n=100) para sobrevida livre de progressão bioquímica em
cinco anos, RR= 1,01 (IC 95 %: 0,92 a 1,10; p = 0,86).
• Eventos adversos foram relatados apenas em curto prazo (6
meses). Para incontinência urinária, significativamente menos
homens no braço BBD apresentaram incontinência
• Para irritação urinária o grupo BBD apresentou
significativamente mais eventos
• Não houve diferença significativa para a estenose urinária e a
qualidade de vida relatada pelos pacientes os dois grupos

32. Braquiterapia vs Prostatectomia
radical
• Conclusão
• Existe evidência de muita baixa qualidade que a BBD
apresenta efetividade semelhante a PR para a sobrevida livre
de progressão bioquímica em cinco anos do câncer de
próstata localizado de baixo risco.
• Para os eventos adversos em curto prazo, a BBD provoca
significantemente menos incontinência urinária, mas por
outro lado mais irritação urinária do que a PR.
• Não existem dados comparativos entre BBD e PR confiáveis
para a sobrevida geral e mortalidade específica por CaP.

33. Efetividade comparativa de
tecnologias
• Radioterapia conformacional tridimensional
(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade
Modulada (IMRT) em cabeça e pescoço
– P- Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
– I – Radioterapia conformacional tridimensional
– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
– O- Sobrevida

34. 3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça
e pescoço
• 2 estudos foram incluídos nesta revisão com risco de viés
incerto e pequeno tamanho de amostra. Não foi observado
diferenças significativas para os desfechos sobrevida global,
controle loco-regional, mortalidade, xerostomia aguda e
qualidade de vida global.
• Houve diferenças significativas a favor do IMRT para
xerostomia tardia grau ≥2 e em domínios relacionados a
função salivar da qualidade de vida.

35. 3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça
e pescoço
• Conclusão
• As evidencias são limitadas. Os estudos tem qualidade
metodológica baixa. Até o momento, não se observa
diferenças a favor do IMRT ou 3D-RCT para os desfechos
sobrevida global, controle loco-regional, mortalidade,
xerostomia aguda e qualidade de vida global.
• Existe fraca evidencia a favor do IMRT para prevenir
xerostomia tardia e provavelmente para melhorar a qualidade
de vida em relação a função salivar.
• Novos estudos são necessários para estabelecer a efetividade
e segurança do IMRT comparado ao 3D-RCT.

36. Efetividade comparativa de
tecnologias
• Radioterapia conformacional tridimensional
(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade
Modulada (IMRT) em câncer ginecológico
– P- Pacientes com câncer ginecológico
– I – Radioterapia conformacional tridimensional
– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
– O- Sobrevida

37. 3D-RCT vs IMRT câncer ginecológico
• Dois estudos foram incluídos, com pequeno tamanho de
amostra e risco de viés
• A metanálise não mostrou diferenças significativas para os
desfechos sobrevida global e sobrevida livre da doença em 36
meses após o tratamento.
• Os dados individuais dos estudos não mostraram diferenças
para os desfechos relacionados a toxicidade hematológica e
geniturinária
• No entanto, para os desfechos relacionados a toxicidade
gastrointestinal crônica e aguda grau ≥2 houve diferenças
significativas entre os grupos a favor do IMRT.

38. 3D-RCT vs IMRT em câncer
ginecológico
• Conclusão
• As evidencias disponíveis são limitadas, a qualidade
metodológica dos estudos é baixa.
• A diferença observada até o momento refere-se a menores
taxas de toxicidade gastrointestinal a favor do grupo IMRT.
• No entanto, não se observa diferenças entre os grupos para os
desfechos relacionados a sobrevida e qualidade de vida.

39. Efetividade comparativa de
tecnologias
• Radioterapia conformacional tridimensional
(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade
Modulada (IMRT) em câncer de mama
– P- Pacientes com câncer de mama
– I – Radioterapia conformacional tridimensional
– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
– O- Sobrevida

40. 3D-RCT vs IMRT em cabeça e pescoço
• Conclusão
• As evidências são insuficientes para indicar a técnica IMRT em
detrimento da 3D-RCT para o tratamento do câncer de mama.
• Não foi possível determinar a efetividade dos tratamentos
devido ausência de estudos clínicos randomizados que
avaliam desfechos clínicos importantes tais como sobrevida
global, sobrevida livre da doença, controle loco-regional,
qualidade de vida, efeitos adversos e mortalidade.