Thérapie comportementale et cognitive

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Cours D.U. Prise en Charge de l'Insomnie -2014
Isabelle POIROT

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Thérapie comportementale et cognitive

  1. 1. TCC et Insomnie I Poirot CHRU Lille
  2. 2. Que HAS faire ?• Prise en charge de l’insomnie chronique : recommandations décembre 2006 • « le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie» • Deux méthodes comportementales praticables en soins primaires : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil
  3. 3. Données de la littérature : résultats • Modifications significatives et durables sur plusieurs paramètres de l’insomnie chronique pour 70-80% des patients (endormissement et éveils intra-sommeil) • TTS modestement augmenté (30mn) corrélé à sentiment de meilleure qualité du sommeil et de satisfaction • Nombreuses techniques • Nombreux protocoles ; apport d’internet?
  4. 4. Traitements psychologiques et comportementaux • Thérapie de contrôle du stimulus • Thérapie de restriction du sommeil • Relaxation, biofeedback • Thérapie cognitive • Education/hygiène du sommeil
  5. 5. Limites • Peu d’insomniaques deviennent bons dormeurs • Comorbidité. • Peu disponibles et en pratique sont sous utilisées • Ecart +++ entre les données scientifiques et la pratique
  6. 6. Insomnies : Traitement Traitement de la cause ou des comorbidités +++ Le traitement de l’insomnie peut avoir des effets bénéfiques sur les comorbidités. Education thérapeutique. Thérapies comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Place des traitements pharmacologiques de l’insomnie limitée ++++ Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger...
  7. 7. Education thérapeutique : Hygiène veille-sommeil
  8. 8. 2 systèmes de régulation.
  9. 9. Régulation homéostasique
  10. 10. Régulation homéostasique CHACUN SON SOMMEIL +++. 6 heures Des petits dormeurs 7- 8 heures Des moyens dormeurs 9 à 10 heures Des gros dormeurs = chez l’enfant de 10 ans : = 8 heures = 9 à 10 heures > ou = 11 heures = Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun
  11. 11. Régulation circadienne = synchroniseurs extérieurs
  12. 12. Le sommeil : régulation circadienne • Chacun son sommeil II « Couche-tard » Typologie circadienne vespérale « lève-tôt » Typologie circadienne matinale Typologie circadienne intermédiaire = respecter son propre rythme
  13. 13. HHoorrllooggee bbiioollooggiiqquuee = renforcer les synchroniseurs extérieurs SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++
  14. 14. Rythmes circadiens : Température centrale. Eviter les bains chauds Pas de sport le soir Se lever tous les jours à la même heure Activité sportive Lumière
  15. 15. Sieste possible mais courte Si insomnie = PAS DE SIESTE
  16. 16. Hygiène veille - sommeil Horaires de coucher et de lever réguliers. Pas d’activités trop éveillantes dans la soirée et la nuit : éviter les ordinateurs et tablettes, téléphones portables après 20H00. Pas d’activité physique intense avant le coucher Favoriser toutes activités relaxantes le soir : lecture, musique, télé (dans le salon et non pas dans la chambre) Pas de conflits, ambiance sereine. Contrôle de l’environnement : chambre aérée, fraîche, dans l’obscurité, dans le silence ; literie de bonne qualité. Pas de sieste la journée... Eviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, boissons à base de caféine, coca cola, thé, chocolat... (après 14H00) Alimentation équilibrée. Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool au dîner. Eviter de regarder le réveil pendant la nuit.
  17. 17. • Intérêt d’une ordonnance comportementale ….
  18. 18. Correction de l’hygiène de sommeil
  19. 19. Correction de l’hygiène de sommeil
  20. 20. Analyse fonctionnelle MODÈLE COMPORTEMENTAL ET COGNITIF
  21. 21. Modèle comportemental et cognitif 100 80 60 40 20 Facteurs prédisposants Facteurs précipitants Facteurs d’entretien d’après Spielman (1991) Prédisposition Insomnie aigüe Insomnie Sub-chronique Insomnie Chronique
  22. 22. Insomnies Un cercle vicieux Comportements Inappropriés / sommeil Hyperactivation Cognitive, émotionnelle, comportementale Croyances et attitudes dysfonctionnelles Pensées Ruminations +++ Mauvaise gestion du stress Médicaments ­ Niveau d’éveil
  23. 23. Outils d’évaluation de l’insomnie • Clinique • Agenda de sommeil • Questionnaires – spécifiques au sommeil • ISI de Morin • CAS : croyances et attitudes par rapport au sommeil • PSQI : Index de qualité de sommeil de Pittsburgh • Eventuellement : typologie matin/soir ; échelle d’Epworth
  24. 24. Analyse fonctionnelle • Grille SECCA (synchronie) – Situation : heure d’aller au lit. – Emotion : anxiété. – Cognition : est-ce-que je vais m’endormir ? (anxiété de performance) – Comportement : relation au sommeil et au lit (bien se fatiguer, se mettre au lit tôt…) – Anticipation : si je ne m’endors pas, je n’arriverai à rien demain
  25. 25. Analyse fonctionnelle • Diachronie : – Données structurales (génétique ? terrain ?) – Facteurs déclenchants initiaux (événements de vie, hospitalisation, traumatisme de l’épaule…) – Facteurs de maintien de l’insomnie • Émotion : activation d’une anxiété physiologique. • Pensées : idée de maitriser le sommeil ; impuissance apprise ; anxiété de performance • Comportement : organisation de la vie autour de l’insomnie
  26. 26. Agenda de sommeil
  27. 27. ISI: correction
  28. 28. Evaluation de l’insomnie • Psychopathologie: – Beck – Echelles d’anxiété – Personnalité…
  29. 29. Quel choix? ddééppiissttaaggee ddiiaaggnnoossttiicc éévvaalluuaattiioonn
  30. 30. Questionnaires et Echelles Dépistage/Epidémiologie •Dépression : – Echelle de dépression de Pichot (QD2A) – CES-D (center of Epidemiologic studies Depression Scale) •Anxiété : – Echelle de Goldberg – Echelle d’anxiété de Hamilton •Dépression + Anxiété : – HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) EvaluatEiovna lduea tsioénvérité •BDI-II (Beck 21 items) •STAI A et B (Anxiété Etat et anxiété trait) •Echelle de dépression de Hamilton •MADRS
  31. 31. Vulnérabilité + Causes initiales déclenchantes Insomnie Conséquences Maladie associée Facteurs d’entretien Comportementaux Emotionnels cognitifs A Brion
  32. 32. Insomnie Conséquences: Troubles de l’humeur Baisse de performance Fatigue Retentissement social Habitudes Comportementales Temps excessif passé au lit Horaires irréguliers Siestes la journée Activités incompatibles avec le sommeil Cognitions dysfonctionnelles: - Attributions erronées - Amplification Activation Emotion Cognition Comportement D’après Morin
  33. 33. Paroles d’insomniaques…
  34. 34. • « je me couche tôt et cela ne sert à rien » • « Je me couche à minuit avec l’envie de dormir ; le fait de m’allonger et …c’est fini ». • « je peux m’endormir dans un fauteuil, au théâtre, au milieu du bruit, mais dès que je suis dans mon lit, la lumière éteinte, je n’ai plus envie de dormir ! C’est très agaçant ». stimulus-coucher le le « « » » n’entraine pas pas la la réponse-sommeil « « » » A Brion
  35. 35. • « Je reste au lit sans allumer la lumière, et j’essaie de retrouver le sommeil ». • « J’essaie de me rendormir ». • «je me suis tout installé à portée de main » • « je lis, je mange, je travaille… » « « mission mission impossible plus plus on on cherche à à dormir, moins on le peut!» moins on le peut!» Activités incompati bles bles avec avec le le sommeil Si je ne dors pas…. A Brion
  36. 36. • « Quand je me mets au lit, je me dis que je ne vais pas dormir ». • « J’ai peur de ne pas dormir » • « Je me dis que je ne tiendrai pas demain ». • « la journée sera épouvantable » Anxiété centrée sur le sommeil et le lendemain Anxiété centrée sur le et le A Brion
  37. 37. PPeennssééeess dd’’iinnssoommnniiaaqquueess • MMaaiinntteennaanntt,, jjee ddooiiss ddoorrmmiirr.. • SSii jjee nnee ddoorrss ppaass,, ddeemmaaiinn,, ççaa vvaa êêttrree ll’’eennffeerr.. • PPoouurrqquuooii eesstt-ccee qquuee mmooii ,, jjee nnee ddoorrss ppaass?? • DDee ttoouuttee ffaaççoonn,, mmaa mmèèrree ééttaaiitt ddééjjàà iinnssoommnniiaaqquuee.. • SSaannss mmoonn ttrraaiitteemmeenntt ppoouurr ddoorrmmiirr,, jjee nnee ppoouurrrraaii ppaass ddoorrmmiirr,, ddee ttoouuttee ffaaççoonn,, jj’’aaii ddééjjàà eessssaayyéé…….. • IIll nn’’eesstt qquuee 2HH3344…….. IIll mmee rreessttee mmooiinnss ddee 55 hheeuurreess àà ddoorrmmiirr,, ssii jjee nnee ddoorrss ppaass…… • PPoouurrvvuu qquuee jjee ddoorrmmee cceettttee nnuuiitt…….. • JJ’’aaii tteelllleemmeenntt bbiieenn ddoorrmmii hhiieerr,, jj’’aaiimmeerraaii bbiieenn ffaaiirree llaa mmêêmmee nnuuiitt mmaaiiss iill nnee ffaauutt ppaass rrêêvveerr……
  38. 38. CCoommppoorrtteemmeennttss dd’’iinnssoommnniiaaqquueess • JJee vvaaiiss mmee ccoouucchheerr ttôôtt…….. • JJee nnee ssoorrss pplluuss…… • JJ’’eessssaaiiee ddee ffaaiirree llaa ggrrââccee mmaattiinnééee.. • JJ’’eessssaaiiee ddee ffaaiirree llaa ssiieessttee • JJee mm’’eennddoorrss ddeevvaanntt llaa ttéélléé.. • JJee rreeggaarrddee llee rréévveeiill qquuaanndd jjee nnee ddoorrss ppaass,, jj’’aaii mmêêmmee aacchheettéé uunn rréévveeiill aavveecc pprroojjeeccttiioonn aauu ppllaaffoonndd.. • QQuuaanndd jjee nnee ddoorrss ppaass,, jjee rreeggaarrddee llaa ttéélléé,, ééccoouuttee llaa rraaddiioo,, ffaaiiss llaa ccuuiissiinnee,, ffaaiiss llee mméénnaaggee,, ffaaiiss mmeess ccoommpptteess,, mm’’aavvaannccee ddaannss mmoonn ttrraavvaaiill…….... • JJ’’eessssaaiiee ddee rrééccuuppéérreerr llee wweeeekk eenndd..
  39. 39. Insomniaque célèbre • « Renonçant au travail et me couchant de bonne heure pour m’assurer une bonne nuit, je ne parviens pas au sommeil malgré plusieurs pastilles de sonéryl ». (André Gide) = croyance erronée temps excessif passé au lit + le lit n’est plus un « signal » du sommeil (stimulus - réponse) A Brion
  40. 40. Les signaux de sommeil • « Je ne sens plus l’envie de dormir. Je vais me coucher parce qu’il le faut ». • « Je n’arrive pas à bailler, à me détendre ; je guette le soir ». A Brion
  41. 41. Vulnérabilité + Causes initiales déclenchantes Insomnie Conséquences Symptômes de la maladie Facteurs d’entretien Comportementaux Emotionnels cognitifs A Brion
  42. 42. Le contrôle du stimulus : Consignes. 1. Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent. 2. N’utilisez pas votre lit autrement que pour dormir. L’activité sexuelle est la seule exception. 3. Si vous ne dormez pas au bout de 10 mn, levez vous et allez dans une autre pièce. 4. Répétez l’étape si nécessaire. 5. Levez vous tous les jours à la même heure. 6. Pas de sieste dans la journée.
  43. 43. Restriction de sommeil • Travailler avec le patient sur les données du calendrier de sommeil. • But = améliorer l’efficience du sommeil. • Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de sommeil • Consignes = – maintenir une heure de lever régulière – retarder l’heure du coucher – ne pas faire de sieste durant la journée – Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures. – Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à 85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste fixe). (Spielman, 1987)
  44. 44. TCC 1
  45. 45. TCC 2
  46. 46. TCC 4
  47. 47. Aspects cognitifs • Identification des pensées dysfonctionnelles – attentes irréalistes – évaluations et interprétations erronées – ruminations excessives – généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs – CAS )
  48. 48. Restructuration cognitive • Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l’insomnie – modifications des attentes – ré-attribution des causes et conséquences – dédramatisation • Empathie • Éviter la confrontation directe • Aider le patient à trouver ses propres solutions Espie, 1991
  49. 49. Travail sur les pensées et attentes irréalistes – Travail à partir des 5 colonnes de Beck – Le thérapeute aide le patient dans sa démarche +++ Situation Emotion Pensée Comportement Alternatives Éveil pendant la nuit Appréhension « je dois dormir pour être en forme demain » Se retourner dans son lit. Le patient doit trouver des pensées, comportements alternatifs 1 pensée 1 émotion 1 situation 1 comportement
  50. 50. comportement temps au lit excessif temps au lit excessif activités incompatibles activités incompatibles avec le sommeil avec le sommeil horaires irréguliers horaires irréguliers hyperéveil hyperéveil Restriction du sommeil Contrôle du stimulus Restriction du sommeil Contrôle du stimulus relaxation relaxation cognitif Attentes irréalistes Attentes irréalistes Anticipations Anxieuses Anticipations Anxieuses Manque de stratégies Manque de stratégies d’adaptation d’adaptation Modification des Modification des Croyances coping Croyances coping Hygiène du sommeil Café, médicaments, Café, médicaments, Alimentation, Température … Alimentation, Température … Education thérapeutique Education thérapeutique A Brion
  51. 51. Modalités du traitement : en individuel ou en groupe • Bilan initial : – consultation(s) diagnostique(s) – agenda de sommeil • 6 à 8 séances de 90 min à 120 minutes. • Rythme hebdomadaire (2 mois) • Groupes de 6 à 12 patients
  52. 52. Avantages de la thérapie de groupe  dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque, alliance thérapeutique)  focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil  facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement)  (coût global de la thérapie)
  53. 53. • Prescription comportementale sur ordonnance • Agenda de sommeil • Renforcer les synchroniseurs des rythmes (lever, sortir, lumière) • Limiter le temps passé au lit • Soutien du patient
  54. 54. Conclusion • Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique • Développement des TCC pour les insomnies comorbides • Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles

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