Recomendaciones de la SEGO sobre tratamiento de la atrofia vaginal. Ponente: Dra. María Jesús Cancelo. Jefe de Sección del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Guadalajara

1. Toledo 26 Octubre 2012
Recomendaciones de la SEGO sobre
atrofia vaginal
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá

2. Cambios vaginales
Histológicos Funcionales
Estrógenos
Epitelio
Glucógeno
pH
Flora

3. Atrofia vaginal
Premenopausia Postmenopausia
Células superficiales
Células intermedias
Células parabasales

4. Deficiencia estrogénica
Transformaciones celulares y tisulares
Proliferación tejido conectivo
Fragmentación elastina
Hialinización del colágeno
Disminucion del flujo vascular
Bachman GA. Am Fam Physician 2000

5. Deficiencia estrogénica
Modificaciones mecanismos de defensa vaginales
Epitelio
Renovación epitelial (velocidad de maduración,
descamación)
Presencia de lactobacilos
pH

6. Consecuencias
Disminución espesor epitelial
Desaparición pliegues vaginales
Fisuras
Equimosis
Ulceraciones
Robinson. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003.

7. Manifestaciones clínicas
• Disminución de la lubricación
• Síntomas (ardor, picor, escozor…)
• Aumento del pH
• Sobreinfección
Sexualidad Calidad de vida

8. Vaginitis atrófica. Premenopausia
Postparto y lactancia
AHCs
Antiestrógenos
• Medroxiprogesterona
• Tamoxifeno
• Danazol
• Análogos GnRH
Radioterapia
Quimioterapia
Enfermedades autoinmunes
Varras. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24:258-68.

9. Alteraciones tróficas. Infradiagnostico
• Influencias culturales
• Sociales
Van Geelen JM. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000

10. Diagnóstico
Historia clínica Exploración
Cultivos o determinaciones hormonales son innecesarios

11. Tratamiento
• Recomendaciones precisas?

13. Estilo de vida
• Tabaco: produce incremento en el metabolismo estrogénico II-3B
y se asocia su consumo con mayor atrofia vaginal
• El índice de masa corporal (IMC)>27kg/m2 se asocia con III-C
.
la presencia de sequedad vaginal.
• Ejercicio: No realizar ejercicio físico se asocia con un riesgo
mayor de padecer síntomas vaginales en comparación con III-C
realizar ejercicio físico intenso.

14. Actividad sexual
Relación inversa actividad sexual atrofia
Bachmann GA, Am Fam Physician. 2000.
Actividad sexual
Mejora la elasticidad tisular vaginal
Aumenta la respuesta lubricadora
Actividad sexual masturbatoria
Laan E. Psychosom Obstet Gynecol 1997

15. Actividad sexual
•El menor número de relaciones sexuales se asocia a
un incremento de la atrofia vaginal
II-2B
No establecido el tipo y frecuencia de la actividad
sexual requerida para preservar la elasticidad vaginal

16. Tratamientos no hormonales . Hidratantes vaginales
Son sustancias capaces de retener agua y liberarla lentamente
– Acido hialurónico (100 veces su peso)
– Liposomas. Geles policarbofílicos
Producen alivio de los síntomas especialmente, la sequedad
vaginal
Precisan utilización repetida y continuada (2-3 veces semana)
Actúan produciendo cambios en el contenido del fluido epitelial
I-A
No producen modificaciones madurativas del epitelio

17. Tratamientos no hormonales
International Menopause Society
I-A
• Los hidratantes y lubricantes vaginales son tratamientos no
hormonales de primera línea para la sequedad vaginal
• Destinados a mujeres que no desean o no pueden emplear
hormonas o bien a mujeres con un grado mínimo de cambios
fisiológicos o síntomas
• A pesar de su amplio uso se carecen de datos de eficacia de
gran parte de las preparaciones de venta libre.
IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22

18. Tratamiento no hormonal. Lubricantes
• De utilización en la relación sexual.
• Composición:
– Base acuosa
– Base de aceite
– Glicerina
– Silicona
Diversa galénica: las mujeres deberán probar varios productos hasta
encontrar el que mejor se adapte a sus necesidades
Asociarlos al uso regular de hidratante. II-2B

19. Otros tratamientos no hormonales
• Homeopatía III-D
• Fitoterapia: Aloe vera, caléndula, dong quai, uña
III-D
de gato, borraja, manzanilla, lavanda, té verde
La parte de imagen con el identificador de relación rId4 no se encontró en el archiv o.
III-D
• Vitamina D
• Cimicífuga Racemosa III-D
No existe suficiente evidencia científica para avalar su
recomendación

20. Fitoestrógenos
• Cambios madurativos en la citología. Patrón más
estrogénico
Hidalgo. Gynecol Endocrinol. 2005 Nov;21(5):257-64
Dosis alta 165 mg/día ligero efecto ¿síntomas?
estrogénico no significativo
Baird D. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(5):1685-90.
No cambios citológicos
Knight DC. Climacteric. 1999;2(2):79-84.
Cremas
II-3D
Vaginales???

21. Resumen de las evidencias y recomendaciones de
terapias no hormonales
Recomendaciones
Estilo de vida Actividad sexual II-2B
Evitar obesidad III-C
Ejercicio III-C
Dejar tabaco
II-3B
Hidratantes vaginales Aplicación regular I-A
2-3 veces/semana
Mejoría de síntomas
Lubricantes vaginales Utilización durante II-2B
actividad sexual
Otros tratamientos Homeopatía III-D
Fitoterapia III-D
Fitoestrógenos II-3D

22. Tratamiento hormonal.
Síntomas moderados a intensos
La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo
I-A
The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.
Menopause. 2012 Mar;19(3):257-271

23. Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal
Palacios S. Maturitas. 2009 Aug 20;63(4):315-8.

24. Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal
• Todas las dosis
• Todas las vías
– Oral
– Transdérmica
– Local vaginal
3 meses
Castelo, Cancelo Expert Opin. Ther. Patents 2008; 18: 1387-94

25. Terapia hormonal sistémica
Indicada si existen síntomas vasomotores
Restaura el pH vaginal y aumenta el espesor del epitelio y
revasculariza tejido subepitelial
Aumenta la lubricación vaginal
Alivia los síntomas relacionados con la atrofia
Sin diferencias vía o dosis
Puede ser preciso asociar TH sistémica y local
Palacios S Maturitas 2005;50:98-104

26. Terapia hormonal local vaginal
COMPUESTO FORMA GALENICA DOSIS
Estriol* Óvulos Dosis de iniciación: 0,5 mg/24 h
Crema vaginal durante 14 días
Dosis de mantenimiento: 0,5
mg/72h
Promestrieno Crema vaginal 10 mg/8,12 ó 24horas
17-β-estradiol** Comprimidos vaginales Dosis de iniciación: 10µg -25µg /24
h durante 14 días
Dosis de mantenimiento 10µg -
25µg /72h
*También en la forma galénica de pesario, comercializada en otros países
**También en la forma galénica de anillo vaginal, comercializada en otros países

27. Elección personalizada
• Manipulación en genitales
• Residuos
Comodidad para la mujer Cumplimiento
Adaptación
personal del
tratamiento

28. Dosis
• Indicada la menor dosis posible que alivie
los síntomas

29. Dosis
10µg E2 – Concentración de estradiol en sangre
Rango de la postmenopausia
Eugster-Hausmann M. Climacteric 2010; 13(3): 219–227

30. Efectos adversos de la TH local: seguridad y tolerabilidad
Los efectos adversos son poco comunes y de carácter leve
Dada las bajas dosis usadas, aunque exista absorción, los efectos
sistémicos son muy limitados
No es necesario el uso de gestágenos (endometrio)
No existen evidencias ni de eventos tromboembólicos, ni de metástasis
o recidivas en pacientes con cáncer de mama

31. TH local
Mejoría 80-90% de los casos (3-4 semanas)
No mejoría
Reevaluar

32. TH local tras cáncer hormonodependiente
ORMONODEPENDIENTES
No existe suficiente evidencia para dar recomendaciones
Inicialmente, son preferibles las terapias no-hormonales
No respuesta
En los casos en los que se decida administrar estrógenos
locales, se deberá informar antes a la paciente y tener su
consentimiento informado

33. Tratamientos hormonales : Sistémicos
International Menopause Society
• Múltiples estudios y meta-análisis han demostrado la eficacia del
tratamiento hormonal sistémico en la atrofia genito-urinaria.
• El empleo de estrógenos exógenos restaura el pH vaginal y la
anatomía celular y tisular vaginal y alivia la sintomatología ligada
a la atrofia vaginal.
IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22
Position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:355-369

34. Tratamientos hormonales : Locales
International Menopause Society
• Los datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con
placebo demuestran que las dosis bajas de estrógenos por vía
vaginal son eficaces, bien toleradas y con escasos efectos adversos
• Las preferencias de las pacientes son claves en la selección de la
forma galénica del tratamiento
La longitud del tratamiento es variable, pero se debe continuar en
tanto los síntomas estén presentes IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22
position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:355-369

35. Tratamientos hormonales : Locales
International Menopause Society
Las dosis bajas de estrógenos son la primera línea de tratamiento
farmacológico para la vaginitis atrófica
http://www.menopause.org/PSvagestrogen07.pdf
http://www.imsociety.org/downloads/world_menopause_day_2010/recommendations_spanish.pdf

36. Recomendaciones SEGO
La atrofia vaginal es responsable de la aparición de síntomas que
afectan a la calidad de vida al 40 % de las mujeres españolas
El diagnostico es sencillo y combina los síntomas que refiere la
paciente con la exploración
Preguntar por ello

37. Recomendaciones SEGO
El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y
aliviar los síntomas
La primera línea de tratamiento serán los hidratantes vaginales
(evidencia I-A)
Si no proporcionan una adecuada mejoría de los síntomas, o ante
síntomas moderados-intensos, se utilizaran estrógenos (evidencia I-A)

38. Recomendaciones SEGO
Los estrógenos es el tratamiento más efectivo ( Evidencia I-A)
En ausencia de síntomas vasomotores, la elección será la terapia
con estrógenos locales
Todos los estrógenos tópicos ( tabletas de estradiol, óvulos y
cremas de estriol y promestrieno), han demostrado ser eficaces y
seguros ( Evidencia IA)

39. Recomendaciones SEGO
Ninguno de los tratamientos con estrógenos tópicos necesita que se
añadan gestágenos para protección endometrial, aunque no existen
datos a más de un año.
Los ensayos clínicos han demostrado que produce una mínima
absorción sistémica , siendo seguros y bien tolerados
Actualmente existe una presentación de dosis ultrabaja de estrógenos,
10 µg de 17 β-estradiol en comprimidos vaginales, que ha demostrado
la misma efectividad con mínima absorción sistémica

40. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL

41. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL

42. CONCLUSIONES
• Preguntar
Preguntar
Fijarse en ello
• Fijarse en ello
• Tratar
• Tratar