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Embarazo ectópico2
- 2. DEFINICIÓN Se define como embarazo ectópico cuando el óvulo fertilizado o blastocito se desarrolla en tejidos distintos de la pared uterina. La palabra ectópico proviene del griego ἐκ, "fuera", y τόπος, "lugar“. E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 3. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia 0,5 – 1 % a nivel mundial Más frecuente en multíparas Edad más frecuente a partir de los 29 años en adelante E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 4. ETIOLOGÍA Mecánicas • Endometriosis • Divertículos, pólipos, anomalías congénitas • Neoplasias, quistes Causas Maternas Hormonales • Esteroides ováricos • Ovulación tardía • Insuficiencia del cuerpo lúteo • Catecolaminas y prostaglandinas E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 5. ETIOLOGÍA E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 6. FACTORES PREDISPONENTES - Enfermedad Inflamatoria Pélvica - Anomalías anatómicas de las trompas y útero. - Cirugías previas que causan adherencias - Uso de DIU - Masas tumorales que compriman las trompas. - Endocrinopatías, embarazo ectópico anterior. - Fertilización in vitro E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 7. CLASIFICACIÓN צּ Tubárico: ( 90 – 95 % ) • Intersticial o intramural • Ístmica • Ampollar ( 75% ) • Infundibular צּ Ovárico צּ Abdominal צּ Cervical E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 8. SITIOS ANORMALES DE IMPLANTACIÓN E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 9. RUPTURA DE UN EMBARAZO ECTÓPICO E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 10. EXAMEN FÍSICO - Estado hemodinámico - Signos de embarazo - Examen ginecológico • Útero: de tamaño, blando, doloroso • Saco posterior: tumor parauterino • Cuello: cerrado E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 11. Signos y síntomas: - Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”. - El dolor es el síntoma más importante. - El sangrado vaginal es muy frecuente. - Los síntomas pueden aparecer antes de la primera falta de la menstruación, cuando el embarazo ectópico se rompe, la paciente presenta un cuadro de síncope. E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 12. DIAGNÓSTICO CLÍNICO La triada sintomática de: - Amenorrea - Dolor abdominal agudo - Metrorragia Con signos de gestación o sin ellos, en una mujer joven, debe hacer sospechar de un embarazo ectópico. Metrorragia abundante sin dolor si el embarazo es cervical. E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 13. Pruebas de valor en el diagnostico: No invasivas - Dosificación Gonadotrofina Coriónica (B HCG) - Ultrasonografía Invasivas - Punción del saco de Douglas - Punción abdominal - Legrado diagnóstico - Laparoscopías - Otras E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 14. LABORATORIO - Hemograma - Hematocrito - Leucograma E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 15. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO צּ Ecografía transvaginal Útero vacío 100% Tumor parauterino 85 % Líquido en el fondo del saco E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 16. Culdocentesis Punción en fondo de saco posterior • Positivo sangre oscura, no cuagula, Hto. > 12% • Negativo líquido claro, sangre cuagula, Hto. < 5% E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 17. Laparoscopía Establece el diagnóstico definitivo cuando otros métodos no son eficaces E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL £ Quiste de ovario £ Aborto de embarazo intrauterino £ Salpingitis Aguda £ Apendicitis £ DIUs £ Endometriosis £ Rotura de cuerpo amarillo o quiste folicular £ Mola hidatiforme £ Tumores E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 19. COMPLICACIONES £ Hemorragia y shock hipovolémico £ Infección £ Pérdida de órganos reproductores £ Infertilidad £ Fístulas urinarias o intestinales postquirúrgicas £ Coagulación Intravascular Diseminada E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 20. TRATAMIENTO Médico צּ Metotrexato • Saco gestacional < 3,5 cm • B – HCG < 100.000 UI/ml • Ausencia de hemorragia masiva • Buena función renal hepática E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas: £ Salpingostomía £ Salpingotomía £ Salpinguectomía £ Resección segmentaria con anastomosis £ Ordeñamiento £ Histerectomía E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 22. Cirugía por Laparoscopía Cirugía por Laparotomía E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 23. EMBARAZO ECTÓPICO A TÉRMINO Feto vivo £ Extracción por vía abdominal £ Se debe extraer la placenta? Feto muerto £ Esperar un tiempo para la extracción Realizar postoperatorio con antibióticos Drenar colecciones sanguíneas abdominales E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 24. BIBLIOGRAFIA - Lippingcott, Williams and Wilkins, 2004. - Robert Lawson Taif (Taif RL. 5 cases of extra uterine pregnancy operated upon of the time of rupture. Br Med J). - Jaime, Botero Uribe; Alfonso Júbiz Hazbún y Guillermo Henao (2004) (en español). [[2] Obstetricia y ginecología: Texto integrado] (5ta edición). Corporación para Investigaciones Biológicas. pp. 84. ISBN 9583358339. - Clark L, Raymond S, Stanger J, Jackel G (1989). «Treatment of ectopic pregnancy with intraamniotic methotrexate--a case report». The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 29 (1): pp. 84–5. E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
- 25. E M B A R A Z O E C T Ó P I C O D R . V L A D I M I R S I L V A O C H O A
Notes de l'éditeur
- SÍNTOMASEl embarazo tubario no complicado NO determina ningún síntoma subjetivo que permita sospecharlo. En el embarazo tubario complicado existen los síntomas de gestación y los síntomas de la complicación:v Dolor: es lo más prominente. Del lado de la trompa afectada (fosa ilíaca derecha o izquierda). Primero es un dolor agudo, luego se hace más difuso, con molestias rectales, dolor a la movilización del cérvix (signo de Frenkel), dolor lumbar, omalgia (por la irritación que produce la sangre en el peritoneo diafragmático). Cuando se rompe la trompa, el dolor aumenta bruscamente (emergencia abdominal aguda). v Lipotimia: acompaña o sigue a la acentuación del dolor abdominal. Puede repetirse a intervalos variables LA TRIADA SINTOMÁTICA (METRORRAGIA, DOLOR Y LIPOTIMIA), CON SIGNOS DE GESTACIÓN O SIN ELLOS EN UNA MUJER JOVEN, DEBE HACER SOSPECHAR UN EMBARAZO TUBARIO COMPLICADO v Metrorragia: escasa (menor que una menstruación normal) y oscura (como borra de café), e irregular. Es debida al desprendimiento de la decidua uterina. v Hemorragia interna: por rotura tubaria. El dolor es brusco, agudísimo, angustioso. Hay hipovolemia y shock, si es aguda. v Metrorragia abundante sin dolor, si el embarazo es cervical.
- DIAGNÓSTICO)LABORATORIO: la hemoglobina y el hematocrito pueden ser de utilidad para el seguimiento de la paciente. Estos valores pueden no alterarse precozmente ante una hemorragia.La leucocitosis puede estar presente en el 50% de los casos mientras que el otro 50% permanece con valores normales.La gonadotrofina coriónica humana puede investigarse en suero o en orina. Las pruebas urinarias son de poca sensibilidad en esta patología. Con la prueba de ß HCG en suero se puede detectar todo tipo de embarazos. Los niveles de la ßHCG se correlacionan con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles séricos se incrementan en forma exponencial ( la duplicación del valor de la ßHCG es constante), después de las 6 semanas (nivel de la ßHCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace más lento y menos constante. Cundo los niveles de ßHCG son bajos (por debajo de 1000 mUI/ml) el valor absoluto es menos útil para diferenciar un embarazo normal de uno extrauterino.2) ECOGRAFÍA TRANSABDOMINALA) ÚTERO VACÍOB) MASA ANEXIALC) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACOCon este método no es posible diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.3) ECOGRAFÍA TRANSVAGINALA) ANILLO TUBÁRICO: un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.B) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACOEste método permite un diagnóstico precoz del embarazo ectópico4) CULDOCENTESIS: se realiza cuando se detecta una colección líquida en el saco de Douglas.5) LAPAROSCOPÍA: permite establecer el diagnóstico definitivo.
- DIAGNÓSTICO)LABORATORIO: la hemoglobina y el hematocrito pueden ser de utilidad para el seguimiento de la paciente. Estos valores pueden no alterarse precozmente ante una hemorragia. La leucocitosis puede estar presente en el 50% de los casos mientras que el otro 50% permanece con valores normales. La gonadotrofina coriónica humana puede investigarse en suero o en orina. Las pruebas urinarias son de poca sensibilidad en esta patología. Con la prueba de ß HCG en suero se puede detectar todo tipo de embarazos. Los niveles de la ßHCG se correlacionan con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles séricos se incrementan en forma exponencial ( la duplicación del valor de la ßHCG es constante), después de las 6 semanas (nivel de la ßHCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace más lento y menos constante. Cundo los niveles de ßHCG son bajos (por debajo de 1000 mUI/ml) el valor absoluto es menos útil para diferenciar un embarazo normal de uno extrauterino.2) ECOGRAFÍA TRANSABDOMINALA) ÚTERO VACÍOB) MASA ANEXIALC) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACOCon este método no es posible diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.3) ECOGRAFÍA TRANSVAGINALA) ANILLO TUBÁRICO: un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.B) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACOEste método permite un diagnóstico precoz del embarazo ectópico4) CULDOCENTESIS: se realiza cuando se detecta una colección líquida en el saco de Douglas.5) LAPAROSCOPÍA: permite establecer el diagnóstico definitivo.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa laparotomía exploradora fue introducida en 1884 por Robert LawsonTaif (Taif RL. 5 cases of extra uterinepregnancyoperatedupon of the time of rupture. Br Med J).El tratamiento operatorio es el que con más frecuencia se utiliza en el embarazo ectópico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparoscopia.Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica con mínimo acceso, nuevas tendencias se han incluido en la cirugía del embarazo ectópico (figura 1). En el pasado el tratamiento siempre era quirúrgico y destinado a eliminar el anejo y órgano afectado.Actualmente se puede considerar 2 tendencias: la cirugía por laparoscopia y la cirugía por laparotomía.Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico.4 Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio.En Cuba el profesor Nelson Rodríguez12 plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparatomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico, ampular; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caractéres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.Con el uso de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos novedosos para conservar las trompas dañadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.13 En un estudio sobre la relación costo-efectividad de la laparoscopia versus laparatomía para embarazos tubarios, se llegó a la conclusión de que la laparascopia se asocia a resultados similares de la laparatomia, pero con menor costo.1Técnicas conservadoras. Salpingostomía, también llamada salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. Se realiza una incisión lineal en el borde antimesentérico, los sitios de hemorragias son controlados por puntos de aguja electroagulador o láser.La salpingotomía fue descrita por primera vez por Stromme en 1953. Se realiza incisión longitudinal sobre el borde antisementerico de la trompa de Falopio (figura 2). El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre es recomendado en un plano (De Cherney y Jones 1985).La resección segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosalpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosalpinx de manera de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano.Evacuación por las fimbrias: se puede realizar en los éctopicosfímbricos por ordeño o aspiración. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de éctopicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente.14
- Cuando el feto ha llegado a término y está vivo, eventualidad excepcional, se impone la extracción del mismo por vía abdominal. Respecto de la conducta a seguir con la placenta, es variable: si se la puede desprender con mucha facilidad y sin peligro de hemorragia se procederá a su remoción; pero generalmente las íntimas adherencias que adquiere con el intestino y otros órganos obligan a dejarla en su sitio, pues todo intento de extracción daría lugar a una copiosísima hemorragia casi imposible de cohibir y que pondría en peligro la vida de la paciente.En esos casos se secciona el cordón próximo a la placenta y se cierra el abdomen sin drenaje, o se procede a su marsupialización. El postoperatorio se acompaña de antibióticoterapia.Las complicaciones son excepcionales y la placenta se reabsorbe por completo, sin secuelas para la paciente. Si se ha marsupializado la placenta se eliminará secundariamente.Si el feto está muerto y no existe complicación alguna, es mejor esperar un tiempo para la intervención a fin de que disminuya la vascularización y desaparezcan las íntimas adherencias de la placenta con los órganos vecinos y ésta pueda ser desprendida con mayor facilidad.La sangre que se colecciona en el abdomen, tan frecuentemente hallada en estas pacientes, ha de ser evacuada para prevenir infecciones.