1. Milano – 11 maggio 2012
I FLUSSI INFORMATIVI
SANITARI COME SUPPORTO
ALLA PROGRAMMAZIONE
SANITARIA NELLE REGIONI
Carlo Zocchetti
Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia
2. IDEA: MISURARE LE ATTIVITA’
PERCHE’ MISURARE:
• Ottica della ricerca
– Eziologica, efficacia della cura,
efficienza della organizzazione, …
• Ottica della programmazione
sanitaria
– Programmazione, valutazione,
controllo
– Utilizzo delle risorse
3. IDEA: MISURARE LE ATTIVITA’
COSA MISURARE:
• Attività ospedaliera: cosa è?
• Attività ambulatoriale: cosa è?
• Attività territoriale (residenziale,
semiresidenziale, domiciliare, …):
cosa è?
• LIVELLI ESSENZIALI di ASSISTENZA
6. BISOGNI SANITARI E DI ASSISTENZA
SANITARIA
• BISOGNI SANITARI:
incorporano i determinanti sociali ed ambientali della
salute come la deprivazione, l’abitazione, la dieta,
l’istruzione, il lavoro, etc.
• BISOGNI DI ASSISTENZA SANITARIA:
quelli che possono trarre vantaggio dall’assistenza
sanitaria (educazione sanitaria, prevenzione,
diagnosi, trattamento, riabilitazione, cure palliative)
7. • Il bisogno di salute dal punto di vista dei servizi
sanitari può essere definito operativamente
come l’insieme delle condizioni di bisogno per le
quali esista un intervento sanitario efficace
• In questo contesto il bisogno di salute si traduce
nel bisogno di assistenza sanitaria
• BISOGNO = Capacità di beneficiare di un
trattamento efficace
8. I livelli del BISOGNO di assistenza sanitaria (1)
Bisogno assoluto Condizione di necessità per la quale è
possibile un intervento efficace
Bisogno percepito Condizione avvertita di necessità per la
quale una persona ritiene possibile un
intervento efficace
Bisogno espresso Trasformazione del bisogno
percepito in una richiesta di
intervento
9. I livelli del BISOGNO di assistenza sanitaria (2)
Bisogno normato Trasformazione della richiesta di
intervento nella domanda di una
specifica forma di assistenza sanitaria
Bisogno soddisfatto Parte del bisogno normato cui
corrisponde un intervento efficace
10. Bisogni e relazione tra i bisogni
Bisogno
percepito
Bisogno
assoluto
Bisogno
espresso
Bisogno
soddisfatto
Bisogno
normato
11. La programmazione e l’organizzazione dei servizi
dovrebbe essere guidata dal bisogno:
di quali servizi ha bisogno questa popolazione?
piuttosto che essere indotta dall’esistenza di servizi
sul territorio:
come può questa popolazione usufruire dei servizi
esistenti?
15. PERCORSO:
COSA (COME) MISURO (Quali
domande):
• BISOGNO (e sue caratteristiche)
• DOMANDA (e sue caratteristiche)
• OFFERTA (e sue caratteristiche)
QUALI RELAZIONI TRA:
• Bisogno-Domanda-Offerta
ESEMPI
17. IL LIVELLO REGIONALE-LOCALE
• REGIONALE
– assistiti
– prestazioni (ambulatoriali, psichiatria,
farmaci, …)
– economici (bilanci, personale, centri di
costo, …)
• LOCALE
– A.S.L.
– A.O.
18. PRINCIPI DEL SISTEMA SANITARIO (1)
che hanno favorito lo sviluppo del Sistema Informativo
• UNIVERSALITA’ (tutti), GRATUITA’
(fiscalità), EQUITA’ (uguaglianza)
• il CITTADINO al CENTRO del
SISTEMA (libera scelta)
• SEPARAZIONE tra ACQUIRENTI
(ASL) ed EROGATORI
• PARITA’ PUBBLICO PRIVATO
(accreditamento)
19. PRINCIPI DEL SISTEMA SANITARIO (2)
che hanno favorito lo sviluppo del Sistema Informativo
• FINANZIAMENTO a PRESTAZIONE
• QUALITA’ e sistema dei CONTROLLI
OBIETTIVI SPECIFICI
1MONITORAGGIO e CONTROLLO
della SPESA
1VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA e
PROGRAMMAZIONE
1QUALITA’ e CONTROLLO
20. Ulteriori Stimoli: Regione Lombardia
• PAGAMENTO A PRESTAZIONE DI
MOLTE ATTIVITA’ SANITARIE
– RICOVERI
– PRESTAZIONI AMBULATORIALI
– PSICHIATRIA
– FARMACEUTICA
– … ...
• SISS (Carta Sanitaria Individuale)
• POTENZIAMENTO DEI SISTEMI
INFORMATIVI
21. SITUAZIONE PRE-RIFORMA
• MORTALITA’ (ridotta e aggregata)
• RICOVERI OSPEDALIERI (no
finanziamento)
• FLUSSI INFO MINISTERIALI (?)
• FARMACEUTICA TERRITORIALE (?)
• ASSISTITI (pagamento medici base)
• ABORTI-IVG (ISTAT)
• ALTRO (parte PSICHIATRIA, PREVENZIONE, …)
28. ORGANIZZAZIONE (4)
TRE LOGICHE
• SOFTWARE COMUNE (Regione):
– PSICHIATRIA (Psiche)
– ABORTI, IVG
• SISTEMA MISTO (CeDAP):
– DEBITO INFORMATIVO
o
– SOFTWARE COMUNE
29. METODI
• COSA MISURARE (quali fenomeni
sanitari)
• COME MISURARE (geografia, tempo,
livello di disaggregazione, …)
• QUALI INDICI (indicatori, …)
• COME COMBINARE LE
INFORMAZIONI
• … ...
36. RICOVERI OSPEDALIERI (4)
PROBLEMI
• QUALITA’ INFORMAZIONE (diversa a
seconda della info, ...)
• CONDIZIONAMENTO da
PAGAMENTO a PRESTAZIONE
(opportunismo, ...)
• USO AMMINISTRATIVO vs
USO EPIDEMIOLOGICO
37. RICOVERI OSPEDALIERI (5)
• PROBLEMI
– VOLUMI: >2 mln record all’anno, 200 strutture
– COLLEGAMENTO CON ANAGRAFE ASSISTITI
– FLUSSO TUTTO ELETTRONICO (e-mail)
– TEMPI DEL FLUSSO (In-Out)
– REGOLE DI VALORIZZAZIONE ANNUALI
– CONTENZIOSO (Lire)
• PROSPETTIVE
– DEVOLUZIONE
• TUTTA LA GESTIONE ALLE ASL?
• KNOW-HOW, STRUMENTI, … ?
38. PRESTAZIONI AMBULATORIALI (1)
• PRINCIPIO DI PAGAMENTO
– SINGOLA PRESTAZIONE (Tariffario)
• BASE INFORMATIVA
– SINGOLE PRESTAZIONI (Tariffario Lombardo)
– DEFINITO FLUSSO AD HOC DAL Nov. 1996
• FLUSSO INFORMATIVO
– SINGOLA PRESCRIZIONE
• INSIEME DI PRESTAZIONI
• INFORMAZIONI DI DETTAGLIO: ...
• USO
– COME SDO
39. PRESTAZIONI AMBULATORIALI (2)
INFORMAZIONI
• SULL’ASSISTITO (identificative, anagrafiche,
residenziali, ...)
• SULL’EROGATORE (struttura, disciplina, ...)
• SULLA PRESTAZIONE (tipologia, quantità,
prezzo, diagnosi, ...)
• SUL PRESCRITTORE (medico di base, ...)
• SULLA ESENZIONE (motivo, ...)
40. PRESTAZIONI AMBULATORIALI (3)
• PROBLEMI
– VOLUMI: >70 mln record all’anno, >130 mln
prestazioni, >1000 strutture
– FLUSSO TUTTO ELETTRONICO (e-mail)
– TEMPI DEL FLUSSO (In-Out)
– REGOLE DI VALORIZZAZIONE ANNUALI
– CONTENZIOSO (Lire)
• PROSPETTIVE
– DEVOLUZIONE
• TUTTA LA GESTIONE ALLE ASL?
• KNOW-HOW, STRUMENTI, … ?
43. QUALITA’ E CONTROLLO
• QUALITA’
– USO DI FLUSSI ATTUALI: SDO
– FLUSSI AD HOC: Joint Commission
– TEMPI DI ATTESA
– ALTRO (PRUO Lombardo), ...
• CONTROLLO
– NOC:
• Ricoveri
• Prestazioni Ambulatoriali
44. METODI
• COSA MISURARE (quali fenomeni sanitari)
• COME MISURARE
– molta geografia
– poco tempo (solo il necessario)
– diversi livelli di disaggregazione
• QUALI INDICI (alcuni indicatori)
• COME COMBINARE LE INFO:
– per ora separazione
96. 7000
7500
8000
8500
9000
9500
10000
10500
11000
11500
1-gen 12000
15-gen
29-gen
1 2 - fe b
2 6 - fe b
11-m ar
25-m ar
Presenze: Lombardi provenienti da PS
8-apr
22-apr
6-m ag
20-m ag
3 - g iu
1 7 - g iu
1 - lu g
1 5 - lu g
2 9 - lu g
12-ago
26-ago
9-s et
23-s et
7 - o tt
2 1 - o tt
4-nov
18-nov
2 - d ic
BISOGNO
Indicatore di
1 6 - d ic
Lombardi - PS
3 0 - d ic
97. 7000
7500
8000
8500
9000
9500
10000
10500
11000
11500
1-gen 12000
15-gen
29-gen
1 2 - fe b
2 6 - fe b
Influenza
11-m ar
25-m ar
Presenze: Lombardi provenienti da PS
Inverno
8-apr
22-apr
6-m ag
20-m ag
3 - g iu
1 7 - g iu
1 - lu g
1 5 - lu g
2 9 - lu g
Contrazione Bisogno-Domanda
12-ago
26-ago
9-s et
23-s et
7 - o tt
2 1 - o tt
4-nov
18-nov
2 - d ic
Bisogno-Domanda Corrente
1 6 - d ic
Lombardi - PS
3 0 - d ic
98. ESEMPI (1)
VALUTAZIONE
BISOGNO
RICOVERI
• ATLANTE RICOVERI (carta, CD,
internet)
• ATLANTE INTERATTIVO:
– Internet
– Motore SAS
– Query oggi, Risultati domani (e-mail)
99. ALEE-AO
Atlante Lombardo
Epidemiologico ed
Economico della Attività
Ospedaliera
fruibile via INTERNET
100. SOLUZIONE
• UNA OPPORTUNA BASE DATI
– A PARTIRE DAI RECORD
INDIVIDUALI
• UN ACCESSO GARANTITO AI
DATI ATTRAVERSO INTERNET
• UNA INTERFACCIA CHE AIUTI A
TRASFORMARE I DATI IN
INFORMAZIONI
101. Link tra Archivi
% Correttezza
SDO Codici
= ??
CF Anagrafe CS = 100%
assistiti CF = 97%
CM = 100%
CF
CM
Medici
•Resa del LINK
(arricchimento)
• Manutenzione CM
Anagrafi
102.
103. ORGANIZZAZIONE (1)
4 LIVELLI DI SELEZIONE
cui corrispondono
4 MOMENTI DI ELABORAZIONE
TEMPO
GEOGRAFIA
NOSOLOGIA
STATISTICA
104. 4. LA STATISTICA ELABORAZIONI POSSIBILI (oggi)
• ANALISI EPIDEMIOLOGICA
• BACINO DI UTENZA (Ospedali)
• BACINO DI AFFLUENZA (Cittadini)
• MOBILITA’
• ANALISI ECONOMICO-GESTIONALE
Gereferenziazione/analisi epidemiologica economica bacino di bacino di mobilità
utenza affluenza
Per Residenza dell’assistito
Per localizzazione del
medico di base dell’assistito
Per luogo di ricovero
Per analisi della mobilità
105. ALEE-AO
Atlante Lombardo
Epidemiologico ed
Economico della Attività
Ospedaliera
fruibile via INTERNET
WWW.ALEEAO.IT
111. Le Indagini Multiscopo
• 2000: Circa 24.000 famiglie, 60.000 interviste
• Unità minima: Regione
• 2005: Circa 60.000 famiglie, 130.000
interviste
• Allargamento: AREA VASTA (ASL,
Provincia, insieme di ASL/Province)
• Lombardia: circa 12.000 persone, 8 aree
vaste
132. Abbondanza di informazione
• Uso di vari indicatori
• Tasso (grezzo e standardizzato); rapporto (tra tassi,
tra proporzioni); smoothing
• Problema della concordanza di
informazioni: asma
• Mortalità, ricoveri, farmaci, esenzioni
139. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE
DOMANDA
• Le PRESTAZIONI EROGATE
• LA DOMANDA ED IL SUO EQUILIBRIO
CON LE RISORSE: I LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)
• DPCM 2001 e nuovo DPCM
140. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE DOMANDA
PRESTAZIONI AMBULATORIALI
• Allegato 2A: Le PRESTAZIONI ESCLUSE
– Chirurgia estetica; Circoncisione rituale
maschile; Medicine non convenzionali;
Vaccinazioni non obbligatorie; Certificazioni
mediche
– Prestazioni di medicina fisica riabilitativa
ambulatoriale (alcune)
141. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE DOMANDA
PRESTAZIONI AMBULATORIALI
• Allegato 2B: Le PRESTAZIONI INCLUSE
SE (condizioni cliniche)
– Assistenza Odontoiatrica
– Densitometria ossea
– Chirurgia refrattiva con laser
– Prestazioni di medicina fisica riabilitativa
ambulatoriale (le altre)
142. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
I Livelli Essenziali di Assistenza:
o Novembre 2001
Allegato 2A: prestazioni totalmente escluse LEA
o a) chirurgia estetica; b) circoncisione maschile;
c) medicine non convenzionali; d) vaccinazioni
non obbligatorie per l’estero; e) alcune
certificazioni mediche; f) alcune specifiche
prestazioni (medicina fisica e riabilitativa)
Allegato 2B: prestazioni erogabili LEA solo
secondo specifiche indicazioni cliniche
o a) assistenza odontoiatrica; b) densitometria
ossea; c) medicina fisica e riabilitativa; d)
chirurgia refrattiva con laser (regole nazionali)
143. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE DOMANDA
PRESTAZIONI di RICOVERO
• Allegato 2C: Le PRESTAZIONI
potenzialmente INAPPROPRIATE
• 43 DRG "ad alto rischio inappropriatezza“
in degenza ordinaria
• dovrà essere indicata una soglia di
ammissibilità
144. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
I Livelli Essenziali di Assistenza:
o Novembre 2001
Allegato 2C: prestazioni LEA per le quali occorre
individuare modalità appropriate di erogazione
o 43 DRG “ad alto rischio di inappropriatezza” (in
regime ordinario)
o Le Regioni stabiliscono cosa è appropriato
Problemi
a. I LEA sono un elenco generico e indefinito di
prestazioni (tranne per le prest. ambulatoriali): quali
ricadono all’interno dei LEA e, soprattutto, quali non
ricadono nei LEA? (per diverse aree risulta difficile
definire delle specifiche prestazioni)
145. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
I Livelli Essenziali di Assistenza:
o Novembre 2001
Problemi
b. Tranne che per i posti letto ospedalieri (4,5 x
1.000 ab) e per il tasso di ricovero (180 x 1.000
ab), non esistono indicatori quantitativi che
misurano se i LEA siano o meno erogati. Sono stati
formulati alcuni indicatori cosiddetti “di garanzia
della erogazione” (spesso di dubbio significato e
valore). Ad oggi non si è in grado di dire, in termini
quantitativi, se una regione (o un territorio) eroga o
non eroga i LEA
c. Incompleta applicazione dell’allegato 2B
(condizioni cliniche)
146. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
I Livelli Essenziali di Assistenza:
o Novembre 2001
Problemi
d. Eterogeneità della applicazione del 2C
e. Le specificità organizzative ed erogative delle
regioni fanno in modo che non sempre la attività
svolta (o la prestazione erogata) risulti facilmente
classificabile nel livello assistenziale appropriato
(ad esempio: prestazioni ambulatoriali erogate in
pronto soccorso, prestazioni socio-sanitarie)
f. Come rivedere (e aggiornare) le attività comprese
nei LEA (compete al livello nazionale, e non
regionale): ci sono diversi nomenclatori regionali
147. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
I Livelli Essenziali di Assistenza:
o Novembre 2001
I livelli aggiuntivi
Non è possibile non erogare le prestazioni LEA
E’ possibile integrare le prestazioni LEA con
ulteriori prestazioni denominate livelli “aggiuntivi”
(o livelli “ulteriori”) di assistenza
L’onere riferito a tali prestazioni deve essere a
carico delle risorse delle regioni
Fino al 2006 (decreto tariffe massime): nessun
livello ulteriore
148. A LIVELLO Lombardo: al 2010
Allegato Dettaglio Prestazioni Valore
2A f Med. Fis. Riabil. (no 2B) 3.728.907 8.845.616
2B a Odontoiatria 374.486 10.481.648
2B b Densitometria 226.939 10.429.183
2B c Med. Fis. Riabil. (no 2A) 5.205.070 64.085.318
2B d Laser eccimeri 995 451.650
Totale 2B 5.807.490 85.447.799
2A + 2B 9.536.397 94.293.415
149. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
Nella formula di
riparto
LEA Quota Sottolivello Quota Criterio Riparto
Prevenzione 5% Q.C. Secca
Territorio 51%Medicina Base 7%Q.C. Secca
Farmaceutica 13,6%Tetto
Ambulatoriale 13,3%Q.C. Pesata Età
Altra territ. 17,1%Q.C. Secca
Ospedale 44% 50% Q.C. Secca
50% Q.C. Pesata Età
150. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE DOMANDA
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Problema: La definizione
quantitativa dei livelli
151. MONITORAGGIO e VALUTAZIONE LEA
• A livello nazionale, regionale, locale:
– Stiamo erogando i LEA?
• Quale PERCORSO, qualitativo e
quantitativo, per una RISPOSTA?
• METODI e STRUMENTI
152. VERSO UNA VALUTAZIONE
QUANTITATIVA DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA
LE RIFLESSIONI DELLA
COMMISSIONE LEA
Carlo Zocchetti
Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia
153. COME SI PUO’ VALUTARE SE
UNA REGIONE (TERRITORIO, ASL,
DISTRETTO, …) HA EROGATO I
LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA?
154. Commissione LEA: STANDARD
PRIMA FASE
• Definizione di STANDARD (Uno o
più)
• Individuazione di INDICATORI
• Valutazione degli SCOSTAMENTI
rispetto allo standard
• Eventuali PROVVEDIMENTI
• Esempi:
– Craniotomia
– Cataratta
164. Commissione LEA: STANDARD
SECONDA FASE
• Studio della VARIABILITA’
• Individuazione di INFORMAZIONI
• Individuazione di INDICATORI
• Esempi:
– Cruscotti nazionali
– Dati lombardi
238. LA BDA
(Banca Dati Assistito)
COME STRUMENTO PER IL
GOVERNO, LA
PROGRAMMAZIONE ED IL
CONTROLLO DELLA
DOMANDA SANITARIA
239. QUESITO
Quante e Quali RISORSE SANITARIE
consuma il
CITTADINO LOMBARDO ?
Identificare e quantificare (in ottica
ASL) la tipologia di risorse sanitarie
consumate in un anno da patologie
differenti
DG. SANITA’
240. Caso Clinico
DO ? ADI
ADI
MMG
DH ?
?
? AMBUL
DG. SANITA’
241. DO DH
ADI
RSA MMG
AMBUL AMBUL
MMG ADI
DH DO RSA
DG. SANITA’
243. La Lombardia
• Identificazione della PATOLOGIA del
cittadino
• Valorizzazione economica (TARIFFA)
delle prestazioni erogate
• SOMMATORIA dei fattori per ogni
cittadino
• Valutazione (EPIDEMIOLOGICA,
PERCORSI DI CURA, …)
244. 1 2 3 4
esenzione ricoveri farmaci special. amb.
if if if if
un codice
ICD9-CM ATC a 3 cifre
codice xxx*
compreso pari a Cxx or Prestazioni
(ed il vecchio or or
tra aaa* Con DDD (cod zzz*)
yyy)
e bbb* pari a yyy%
inoltre il ccc*
1 2 3 4
Patologia
245. DEFINIZIONE: Chi è il pz. ONCOLOGICO?
• Un RICOVERO con DIAGNOSI
di TUMORE
– ICD9 140-208 in UNA delle DIAGNOSI (6)
della SDO
– ICD9 V10 (Anamnesi di tumore) della
SDO
• Una specifica ESENZIONE
DG. SANITA’
246. DEFINIZIONE: Chi è il pz. ONCOLOGICO? (2)
• Una erogazione di FARMACI
ANTINEOPLASTICI
– ATC L01 attraverso la farmaceutica
convenzionata
– Farmaci File “F” (Chemioterapie)
• Una prestaz. ambulatoriale di
RADIOTERAPIA
• Criterio rafforzativo, non solo neoplastici
DG. SANITA’
247. 1 2 3 4
esenzione ricoveri farmaci special. amb.
if if if if
un codice
ICD9-CM ATC a 3 cifre
codice 048*
compreso pari a L01 + or Radioterapia
(ed il vecchio or or
tra 140* Chemioterapia (cod 92.24*)
0043)
e 208* (file F)
inoltre il V10*
1 2 3 4
Neoplastico
248. Identificazione della PATOLOGIA del
cittadino
Patologie croniche di interesse
Broncopneumopatie Diabete
Cardiovasculopatie Epato-Enteropatie
Neoplasie Esofago-Gastro-
Neuropatie Duodenopatie
Trapianti HIV-AIDS
Dislipidemie Insufficienza renale
Malattie endocrine Malattie autoimmuni
252. DATI e PATOLOGIE
• Dati (BDA):
– Ricoveri, Prestazioni ambulatoriali, Farmaci territoriali,
File F
• Patologie:
– Non consumatori, Acuti, Cronici, Deceduti
– Cronici: con una cronicità, con due cronicità, con tre
cronicità, con quattro o più cronicità
– Deceduti: senza cronicità, con una cronicità, con due
cronicità, con tre cronicità, con quattro o più cronicità
– Patologie: Trapianto, Insufficienza renale, HIV-AIDS,
Tumori, Diabete, Cardiovascolare, Respiratorio,
Gastrointestinale, Neurologico, Autoimmunitario,
Endocrino-metaboliche
253. 900.000
Piramidi di Popolazione
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
00-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
Totale Non_Consumatori Acuti Cronici Morti ISTAT
276. 10.000
9.000
Minimo Media Massimo
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Non consumatori Non cronici Una cronicità Due cronicità Tre o più cronicità Deceduti
279. 0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
10.000
Non consumatori
Non cronici
Una cronicità
Tumore
Cardiopatia
Due cronicità
Minimo
Tumore e altro
Media
Cardio e altro
Massimo
Tre o più cronicità
Deceduti
