1. MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Edema Agudo Pulmonar
SECCION 2.- URGENCIAS
PULMONARES • ¿Qué es el edema pulmonar agudo?
• ¿Cuál es su clasificación, de acuerdo a
4. Edema Pulmonar Agudo las causas?
• ¿Qué es el edema pulmonar agudo de
origen no cardiogénico?
Septiembre 15, 2003.
• ¿Qué es el edema pulmonar agudo de
origen cardiogénico?
CONTENIDO • ¿Cuáles son las causas más frecuentes
del edema pulmonar agudo
cardiogénico?
1. Introducción
2. Fisiopatología • ¿Cuál es su cuadro clínico?
3. Causas
4. Valoración del edema agudo del pulmón • ¿Cuál es el tratamiento y manejo de
5. Cuadro clínico urgencia de ambas entidades clínicas?
6. Tratamiento
7. Estabilización hemodinámica
8. Bibliografía
1. Introducción
Uno de los mayores avances desde la década de los 60s,
ha sido la adquisición de nuevos e importantes
conocimientos concernientes a la fisiología del
intercambio de líquidos y solutos en el pulmón normal y
2. enfermo. Esta información ha permitido un mejor Extenso sistema linfático.- El pulmón posee una
entendimiento de varias condiciones patológicas en la extensa red linfática que puede aumentar su flujo en 5 a 6
que se desarrolla edema pulmonar. El edema pulmonar veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el
no es en sí una enfermedad, pero frecuentemente es una intersticio pulmonar.
complicación de alguna otra anormalidad, la cual puede Cuando los mecanismos normales para mantener el
tener origen en los pulmones o más comúnmente, en pulmón seco funcionan mal o están superados por un
órganos extrapulmonares, particularmente el corazón exceso de líquidos el edema tiende acumularse.
(1).
El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia 3. Causas:
médica, y por ello debe identificarse rápidamente para 3.1. Cardiogénicas:
instalar el tratamiento de manera oportuna (2). • Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
• Arritmias cardiacas
El cuadro puede ser de origen cardiogénico o no • Insuficiencia ventricular izquierda grave
cardiogénico. En el edema de pulmón cardiogénico, un • Shock cardiogénico
fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la
circulación pulmonar. Cuando la presión hidrostática 3.2. No cardiogénicas:
capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal, el • Inhalación de gases irritantes
líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares • Neumonía por aspiración
hacia el espacio intersticial y el alveolo.
• Shock séptico
Cuando el edema de pulmón es de origen no
• Embolia grasa
cardiogénico, las paredes de las células capilares
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto
pulmonares se vuelven más permeables (5).
• Administración rápida de líquidos intravenosos
Constituye una de las urgencias más graves en pacientes • Sobredosis de barbitúricos u opiáceos
con enfermedades del corazón izquierdo. Ocurre por
aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a
estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ahí 4. Valoración del edema agudo del pulmón
que también se le conozca como “edema pulmonar 4.1. Valoración respiratoria:
cardiogénico” (2,3,6). Respiración laboriosa.
Disnea.- el edema pulmonar dificulta la
distensibilidad pulmonar y hace más difícil la
2. Fisiopatología expansión de los pulmones.
El edema agudo de pulmón es el acumulo excesivo de Hipoxemia.- debido al deterioro del intercambio
líquido extravascular en el pulmón, ya sea en el gaseoso.
intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema Existencia de hipoxia con hipocapnia
alveolar) (7,8). (hiperventilación) ya que elimina gran cantidad de
La fisiopatología de la formación del edema pulmonar es CO2 al respirar tan dificultosamente, desarrollando
similar a la de edemas en tejidos subcutáneos. Para una alcalosis respiratoria.
mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios Taquipnea.- debido a la hipoxia el paciente respira
mecanismos delicados: más de prisa.
Crepitantes y sibilancias.- el aire, al pasar a través
Presión osmótica superior a la presión capilar de las vías aéreas llenas de líquido, durante la
pulmonar.- Las fuerzas hemodinámicas básicas opuestas inspiración provoca crepitantes y sibilancias.
son la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión
osmótica del plasma. En los individuos normales la 4.2. Valoración cardiovascular:
presión capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12 Taquicardia y aumento de la presión arterial.- para
mmHg, siendo la presión osmótica del plasma de 25 compensar el déficit de aporte de oxigeno, el
mmHg aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a sistema simpático aumenta la frecuencia cardiaca.
impulsar el líquido de regreso a los capilares. El sistema nervioso simpático provoca
vasoconstricción que aumenta la presión arterial.
Tejido conjuntivo y barreras celulares Distensión de las venas yugulares.
relativamente permeables a las proteínas Esputo espumoso teñido de sangre.- debido a la
plasmáticas.- La presión hidrostática actúa a través del presión, algunos vasos pulmonares se rompen
tejido conjuntivo y la barrera celular, que en haciendo que los hematíes pasen a los pulmones.
circunstancias normales son relativamente impermeables Piel pálida, fría y sudorosa.- para conservar el
a las proteínas plasmáticas. oxígeno, el organismo deriva sangre arterial desde
la piel hacia órganos vitales.
2
3. Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope).- producido como sería por ejemplo, un infarto del miocardio o una
cuando durante el principio de la diástole la sangre taquiarritmia como la fibrilación auricular.
entra de prisa en el ventrículo izquierdo
distendiéndolo y da lugar a vibraciones anormales.
6. Tratamiento
4.3. Nivel de conciencia: El manejo terapéutico de esta grave complicación tiene
Agitación y nerviosismo. tres objetivos (2):
Ansiedad.- el paciente no puede respirar y siente Disminuir la presión venocapilar.
que se esta ahogando. Mejorar la ventilación pulmonar.
Tratamiento de la enfermedad causal.
5. Cuadro clínico 6.1. Medidas que disminuyen la hipertensión
La exploración física muestra al paciente angustiado, venocapilar:
inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea a). Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas
que presenta. El paciente está sentado ya que no tolera el pendientes para disminuir el retorno venoso al corazón.
decúbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por b). Aplicación de torniquetes rotatorios en tres de las
minuto), la respiración es superficial y también existe cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no
taquicardia. Las cifras de presión arterial pueden estar desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos
elevadas incluso en pacientes no conocidos como a la extremidad que se encuentra libre (“sangría seca”).
hipertensos. La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda, c). Isosorbide o nitroglicerina por vía sublingual. La
y en ocasiones también hay cianosis. administración de una tableta de cualquiera de estos dos
fármacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que
En el tórax puede observarse el empleo de los músculos reduce drásticamente el retorno venoso y la congestión
accesorios de la respiración (tiros intercostales). Puede pulmonar.
haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del d). La administración intravenosa de furosemida a razón
estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la
asalmonado. movilización de líquidos del intersticio pulmonar hacia el
riñón, por lo que se reduce con gran eficiencia la
La exploración cardiológico se dificulta debido a la congestión pulmonar.
taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deberá e). Nitroprusiato de sodio.- Este poderoso vasodilatador
buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de mixto se administra por vía intravenosa a razón de 0.3 a
galope que permitirá establecer el diagnóstico de 0.8 microgramos/Kg/minuto, cuando el edema agudo del
insuficiencia cardiaca, mientras que con la auscultación pulmón es consecutivo a insuficiencia ventricular por
de un ritmo de Duroziez haremos el diagnóstico de crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de
estenosis mitral. elección para el tratamiento del edema pulmonar. El
efecto arteriodilatador reduce significativamente la
La radiografía de tórax es el estudio más útil para el postcarga y con ello mejora la función ventricular y el
diagnóstico en conjunto con la historia clínica del edema gasto cardíaco, y por otro lado, el efecto venodilatador
pulmonar agudo, ya que muestra la imagen reduce el retorno venoso al corazón y la congestión
correspondiente al edema alveolar como una opacidad pulmonar.
diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los
grados de hipertensión venocapilar pulmonar son 6.2. Medidas que mejoran la ventilación pulmonar:
menores, podrán observarse otros datos como son: la a). Administración de oxígeno mediante puntas nasales a
redistribuciòn de flujo a los vértices, la cisura interlobar razón de 4 litros por minuto.
visible, las líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y b). Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por
en ocasiones la imagen en “alas de mariposa”; la vía intravenosa; su efecto broncodilatador mejora la
presencia de cardiomegalia orientará hacia el diagnóstico ventilación pulmonar así como su efecto diurético
de insuficiencia cardiaca, mientras que la ausencia de ella potencia la acción de la furosemida.
hablará de disfunción diastólica. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que usualmente la placa de tórax que se 6.3. Tratamiento de la enfermedad causal:
toma a los pacientes que han sido internados en una a). La mayoría de los pacientes que presentan edema
unidad de cuidados intensivos por su gravedad, tiene una agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las
incidencia anteroposterior y una menor distancia que las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas continúa
radiografías habituales, lo que ocasiona una mayor el cuadro clínico, se requiere la intubación del paciente
distorsión de la silueta cardiovascular y no permite para administrarle asistencia mecánica a la ventilación
evaluar correctamente el tamaño del corazón. pulmonar, especialmente la presión positiva respiratoria
final (PEEP) que evita el colapso de las vías respiratorias
El electrocardiograma ayuda a identificar la posible pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar. En
cardiopaía subyacente o los factores desencadenantes, estas condiciones, el paciente deberá ser llevado al
3
4. quirófano para realizar comisurotomía mitral de urgencia, 8. Bibliografía
que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro
de edema pulmonar. 1. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine,
b). Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la 3ª. Edición. 2000. W.B. saunders Company.
causa, se requiere la digitalización rápida con ouabaína 2. Academia Nacional de Medicina. PAC-MG1. 1996.
o lanatósido C, además de las medidas para reducir la Intersistemas, México.
presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar. 3. Betancourt AG, et al. Acute Pulmonary Edema in the
c). El edema pulmonar que es causado por disfunción Emergency Department: Clinical and Echocardiographic
diastólica, usualmente se presenta en la evolución de un Survey in an Aged Population. Am Journal Medical
infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las Sciences 2002; 323(5):238-243.
medidas que reducen la presión capilar pulmonar 4. Fajardo, P. y cols. Edema Agudo de Pulmón. Guías
asociada a aquellas otras que mejoran la ventilación clínicas 2003; 3(3).
pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de 5. Perina DG. Emerg Med Clin North Am. 2003
isquemia miocárdica como lo son la administración de May;21(2):385-393.
betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas) 6. L’Her E, Millet E, Duquesne F. Cardiogenic
o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas), ya pulmonary edema in the elderly. Rev Prat 2003 May
que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia 1;53(9):958-61.
tiene sobre la relajación ventricular. En efecto, cuando la 7. Dada LA, Sznajder JI. Mechanisms of pulmonary
relajación se hace más rápida y completa, se reduce edema clearance during acute hipoxemic respiratory
significativamente la presión diastólica del ventrículo failure: role of the Na, K-ATPase. Crit Care Med 2003
izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar. Apr; 31(4 Suppl):S248-52.
8. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung
epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary
7. Estabilización hemodinámica edema. Physiol Rev. 2002 Jul; 82(3):569-600.
Una vez mejorado el paciente establezca comunicación
telefónica con la guardia del centro hospitalario más
cercano y coordine su traslado. Se considera una buena
respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del
tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca,
disminuyen los estertores pulmonares, aparece una
coloración más oxigenada de la piel y se produce una DIRECTORIO
buena diuresis, después de la cual se le puede ofertar al
paciente potasio, 1 ampolleta por vía oral con agua para Dr. Enrique Gómez BravoTopete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la
Dr. Luis Alfonso Hernández Gómez
infusión de la venoclisis con la cual debe ser Coordinador de Salud
obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema Dr. David Alejandro García Luna Herrera
integral de urgencias médicas para su traslado al hospital Director de Servicios de Salud
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
deben guardarse ciertas normas: Subdirector de Enseñanza e Investigación
• Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y Dra. Olga Magdalena Flores Bringas
tratamiento definitivo por un centro mejor equipado Jefe del Departamento de Información en Salud
tecnológicamente. Dr. Jorge Sánchez Zárate, M. S. P.
Centro Estatal de Información en Salud
• El traslado debe ser asistido por un personal médico. (revisión sistemática, diseño y elaboración)
• El paciente debe guardar reposo absoluto en posición
de sentado. Para mayor información:
Centro Estatal de Información en salud
• Continuar administrando oxígeno por catéter nasal. Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma
• Mantener monitorizado al paciente durante todo el Toluca, México.
traslado. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
• Entregar remisiòn médica con toda la información del e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx
paciente desde su llegada a la unidad de salud
(medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su
entrega en el hospital de referencia (4).
4
