These plans are guarantee-issue with no premium rate penalties for preexisting conditions or poor health status. There is a simple application with no health questions.

1. CELTIC HEALTHY TEXAS
HEALTHY TEXAS 500 HEALTH PLAN & HEALTHY TEXAS 1500 HEALTH PLAN

2. Celtic Healthy Texas Small Group health plans Out-of-pocket maximum – The maximum amount you are
Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans provide required to pay under your insurance policy per year.
Texas small business owners and their employees with
budget-friendly, reliable health insurance coverage. Additional benefits and services
● Vision services –coverage for routine eye exams,
In partnership with the Texas Department of Insurance, the prescription eye glasses and contact lenses.
Celtic Healthy Texas plans offer the affordable, high-quality ● Balance Program – resources to help you balance work-
health care benefits you need. Plus, the plans are life topics such as finances, stress, and emotional
guarantee-issue with no premium rate penalties for pre- wellbeing, as well as healthy living, fitness, and asthma
existing conditions or poor health status. There is a simple and diabetes management.
application with no health questions. ● Nurse Response – a 24 hour-a-day service staffed with
registered nurses ready to answer your health questions
Money-saving coverage – every day of the year.
Members receive high quality care by visiting doctors and ● Start Smart for Your Baby – a special program designed
hospitals from the respected Texas True Choice network, to help ensure a healthy pregnancy for women and their
who provide preferred rates to Healthy Texas customers. babies.
To find Texas True Choice providers in your area, please
call 1-877-779-5229 or visit myHealthyTexas.com. Out-of- Requirements for small business owners to participate
Network coverage is not provided. in Healthy Texas include:
In case of an emergency, call 911 or go to the nearest
● The employer must qualify as a small business
hospital. The Celtic Healthy Texas plans include an located in Texas with 2-50 eligible employees;
Emergency Room copayment that is waived if admitted to
●
An employer must not have provided group insurance
the hospital. 12 months prior to Healthy Texas application;
● At least 30 percent of eligible employees must receive
Celtic Healthy Texas Small Group plan features annual wages at or below the eligibility threshold;
The benefit plan chart provides you information on many
● The employer must pay at least 50 percent
of the services offered by the Celtic Healthy Texas 500 and of the premium costs for employees;
1500 health plans.
● At least 60 percent of eligible employees must elect
to participate in the program;
Helpful Definitions ● You offer coverage to each dependent of an eligible
Deductible – The dollar amount you spend each year employee.
before your Celtic Healthy Texas health plan begins to ● You may offer coverage to part-time employees.
make payments for claims.
Copayment – The dollar amount you pay to network Need help or have a question?
providers for a specific medical service or supply. To learn more about the Celtic Healthy Texas 500
and 1500 health plans, call 1-877-779-5229 Monday-
Coinsurance – The percentage amount you will pay Friday. Information is also available online at
for covered medical services after you’ve met your myHealthyTexas.com.
deductible.

3. CELTIC HEALTHY TEXAS BENEFIT PLAN CHART
PLAN BASICS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan
Annual Deductible $500 (3x for family) $1,500 (3x for family)
Coinsurance 20% 20%
Out of Pocket Maximum (Including Deductible)* $2,000 $3,000
Annual Maximum Benefit per Person $750,000 $750,000
HOSPITAL BENEFITS Healthy Texas 500 and 1500 Plans
Inpatient Hospital Stay Subject to deductible and coinsurance
Outpatient Hospital Surgery Subject to deductible and coinsurance
Hospital Outpatient Radiation/Pathology and Diagnostic Tests Subject to deductible and coinsurance
Emergency Room Visits $125 copay (waived if admitted)
Maternity Subject to deductible and coinsurance
Skilled Nursing Facility Included in Inpatient Hospital Benefits
Physician Benefits in Inpatient/Outpatient Facility
Inpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsurance
Outpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsurance
Radiology, Pathology Subject to deductible and coinsurance
Physician Benefits in Office
Physician Office Visit Limit and Copays $25 copay (except for preventive services as defined in The Patient
Protection and Affordable Care Act [H.R. 3590])
Types of visits included: Office/Home Visits, Well Baby Exams, Physical Exams, Consults,
Physical Therapy
Urgent Care Visits $50 copay
Maternity $25 for initial prenatal visit
Immunizations (Adults and Children) Covered at 100%
Radiology and Pathology Performed in Office Setting Subject to deductible and coinsurance
Miscellaneous medical services, including therapeutic Subject to deductible and coinsurance
injections, allergy testing, allergy immunotherapy,
cardiovascular and other
Psychiatric and Substance Abuse Services
Inpatient Subject to deductible and coinsurance; Limited to 45 days/year
Outpatient $25 copay; Unlimited visits/year
Other Services
Ambulance Subject to deductible and coinsurance
Exclusions 6/12 Pre-existing condition limitation (for adults only)
Out-of-Network Benefits Not covered except for out of area emergencies and
network considerations
PRESCRIPTION DRUGS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan
Deductible $200 $500
Generic copay $10 $10
Brand copay – Formulary $25 $25
Brand copay – Non-formulary $50 $50
Mail order copay 2x for Generic and Brand 2x for Generic and Brand
*Copays do not accumulate toward, and prescription drugs are not included in, the Out of Pocket Maximum.
All benefits comply with appropriate requirements of The Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590).
Benefits provided for in-network services only.
The total family deductible is the amount equal to three times the per-person deductible. Out of pocket maximum is three times the per-person maximum, per benefit
period with no carry over.

4. Exclusions: A business’ owners count as eligible employees. A husband and wife
● Chiropractic Services working in a business count as two separate employees. Neither of the
● Dental Services employees is eligible for coverage as a dependent of the other. An
● Care and treatment of hearing loss except as covered under Preventive employer may choose to offer part-time employees Healthy Texas
Health Care Services. coverage, but these employees are not counted as an “eligible” employee
● Out-Patient speech therapy and occupational therapy for determining an employers’ status as a small business.
● Private Duty Nursing
● Home Health Care
Determining whether your employees are eligible for coverage will help as
● Services provided by non-participating providers
you evaluate whether you meet Healthy Texas eligibility criteria. Once this
● Cosmetic Surgery
eligibility determination is made, you may choose to offer Healthy Texas to
● Experimental or Investigational treatment
employees that are not counted as eligible employees for purposes of
● Infertility
qualifying as a small employer. For example, you may choose to offer part-
● Obesity treatment or therapy
time employees Healthy Texas coverage, or those that are already covered
by another group benefit plan may choose Healthy Texas coverage.
Pre- Existing Conditions:
● The plan will have a pre-existing condition provision. Health Care Certification (Pre-authorization) Program:
● The pre-existing condition provision will only apply to a condition in Certain surgeries, outpatient procedures, major diagnostic testing and all
which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended inpatient services require pre-certification. Call 1-877-779-5229 for all
or received during the six months prior to the effective date of coverage pre-certifications. There is no out-of-network coverage. To find a provider
or the first day of the waiting period. that is in-network, go to www.myHealthyTexas.com or call 1-877-779-
● The pre-existing condition provision will not apply to an expense 5229 for the latest listings.
incurred on or after 12 months following the initial effective date of
Important Note:
coverage.
The information shown in this summary of benefits and in any accompanying literature is not
● The pre-existing condition provision will not apply to dependent
intended to provide full details and benefits of the Celtic Healthy Texas Small Group health
children under 19 years of age; plans. Complete terms of coverage are outlined in the individual Certificate of Coverage.
In applying for coverage, the primary insured agrees to be bound by the Certificate of Coverage.
● In determining the pre-existing condition limitation, credit must be given
For a complete list of benefits, limitations and exclusions refer to the Certificate of Coverage.
to time covered under previous creditable coverage
● Pregnancy may not be treated as a pre-existing condition.
● Genetic information, in absence of a diagnosis of the condition related
to the information, may not be treated as a pre-existing condition.
Employer Eligibility
● The business is located in Texas;
● You are a small employer with between 2-50 eligible employees;
● You have not provided health insurance to your employees during the
twelve (12) months prior to submission of your Healthy Texas
application;
● Thirty (30) percent of eligible employees earn no more than $32,670
annually*;
● Sixty (60) percent of your eligible employees participate in Healthy
Texas;
● You pay at least fifty (50) percent of premium costs for covered
employees;
● You offer coverage to each dependent of an eligible employee;
● Each employee in your business is a citizen or national of the United
States or is an alien lawfully present in the United States; and
● You may offer coverage to part-time employees and their dependents.
*Effective January 2011; updated each year, check myHealthyTexas.com for updated
information.
For small group insurance purposes, Texas law defines a small business as
one with 2-50 “eligible” employees. The term “eligible employees”
identifies which employees must be counted for determining whether the
business qualifies to purchase small employer insurance and how many
employees must enroll in order to meet “minimum participation
requirements”. The term is defined in a way to make it easier for small
businesses to qualify for insurance by excluding certain employees (such
as those who already have insurance) from the count of “eligible”
employees. The definition does not prohibit an employer from enrolling
non-eligible employees in the plan.
Eligible employees:
● Must work at least 30 hours a week.
● May be a sole proprietor, a partner or an independent contractor.
Employees are not eligible if they:
● Are temporary, seasonal or substitute.
● Are already covered by another group health benefit plan – such as a
spouse’s health plan.
● Elect not to be covered under the employer’s health benefit plan, but are
covered under Medicaid, CHAMPUS, Medicare or another federal
program.
● Are covered under a benefit plan established in another country.

5. Planes de salud para grupos pequeños Máximo de gastos directos: monto máximo que tendrá que
de Celtic Healthy Texas pagar en virtud de su póliza de seguro por año.
Los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500 ofrecen
a los propietarios de pequeñas empresas de Texas y a sus Beneficios y servicios adicionales
empleados cobertura de seguro de salud económica y confiable. ● Servicios para la vista: cobertura para exámenes
oftalmológicos de rutina, anteojos y lentes de contacto
En colaboración con el Departamento de Seguros de Texas, los recetados.
planes de Celtic Healthy Texas ofrecen los beneficios de atención ● Balance Program: recursos para ayudarle a equilibrar
médica asequible y de gran calidad que necesita. Además, los temas de la vida laboral, como finanzas, estrés y bienestar
planes tienen garantía de emisión sin sanciones en las tarifas de emocional, y vida sana, acondicionamiento físico y control
las primas por condiciones preexistentes o un estado de salud de asma y diabetes.
deficiente. Es una solicitud simple sin preguntas sobre salud. ● Nurse Response: servicio disponible las 24 horas del día que
cuenta con enfermeras tituladas listas para responder sus
Cobertura con ahorro de dinero preguntas, todos los días del año.
Los miembros reciben atención de alta calidad al visitar médicos ● Start Smart for Your Baby: programa especial diseñado
y hospitales de la respetada red Texas True Choice, que ofrecen para ayudar a garantizar un embarazo sano a las mujeres
tarifas preferenciales para los clientes de Healthy Texas. Para y sus bebés.
encontrar proveedores de Texas True Choice en su área, llame
al 1-877-779-5229 o visite myHealthyTexas.com. No se ofrece Los requisitos para que los propietarios de pequeñas empresas
cobertura fuera de la red. participen en Healthy Texas incluyen:
Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de
● El empleador debe calificar como una empresa pequeña
emergencias más cercana. Los planes de Celtic Healthy Texas ubicada en Texas con 2 a 50 empleados elegibles;
incluyen copago para sala de emergencias que no se aplica
● Un empleador no debe haber ofrecido seguro de grupo
en caso de admisión en el hospital. 12 meses antes de la solicitud a Healthy Texas;
● Al menos 30% de los empleados elegibles deben recibir
Características del plan para grupos pequeños salarios anuales iguales o inferiores al umbral de elegibilidad;
de Celtic Healthy Texas ● El empleador debe pagar al menos el 50% de los costos
El cuadro del plan de beneficios le proporciona información de las primas para los empleados;
sobre muchos de los servicios que ofrecen los planes de salud
● Al menos el 60% de los empleados elegibles deben optar
Celtic Healthy Texas 500 y 1500. por participar en el programa;
● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible.
Definiciones útiles ● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial.
Deducible: la cantidad en dólares que gasta cada año antes
de que su plan de salud de Celtic Healthy Texas comienza ¿Necesita ayuda o tiene alguna pregunta?
a realizar pagos por reclamaciones. Para obtener más información acerca de los planes de salud
Copago: la cantidad en dólares que paga a los proveedores Celtic Healthy Texas 500 y 1500, llame al 1-877-779-5229,
de la red por un servicio o insumo médico específico. de lunes a viernes. La información también está disponible
en línea en myHealthyTexas.com.
Coseguro: la cantidad porcentual que pagará por servicios
médicos cubiertos después de alcanzar su deducible.

6. CUADRO DE BENEFICIOS DE EL PLAN DE CELTIC HEALTHY TEXAS
INFORMACIÓN BÁSICA DEL PLAN Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500
Deducible anual $500 (3x por familia) $1,500 (3x por familia)
Coseguro 20% 20%
Máximo de gastos directos (Incluido deducible)* $2,000 $3,000
Beneficio máximo anual por persona $750,000 $750,000
BENEFICIOS HOSPITALARIOS Planes Healthy Texas 500 y 1500
Estadía en un hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguro
Cirugía en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguro
Radiación/Exámenes patológicos y de diagnóstico en hospital Sujeto a deducible y coseguro
como paciente ambulatorio
Visitas a sala de emergencias $125 de copago (se anula en caso de admisión)
Maternidad Sujeto a deducible y coseguro
Centro de enfermería especializada Se incluye en los beneficios hospitalarios
Beneficios de médicos en centros para pacientes hospitalizados/pacientes ambulatorios
Atención en hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguro
Atención en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguro
Radiología, patología Sujeto a deducible y coseguro
Beneficios de médicos en consultorio
Límite por visitas a consultorio del médico y copagos $25 de copago (excepto para servicios preventivos, como se define en
la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente)
Tipos de visitas que se incluyen: Visitas al consultorio/domicilio, exámenes de niño sano,
exámenes físicos, consultas, fisioterapia
Visitas para atención de urgencia $50 de copago
Maternidad $25 por visita prenatal inicial
Inmunizaciones (Adultos y niños) 100% de cobertura
Radiología y patología en consultorio Sujeto a deducible y coseguro
Servicios médicos varios, incluidas inyecciones terapéuticas, Sujeto a deducible y coseguro
pruebas de alergia, inmunoterapia para alergias, servicios
cardiovasculares y otros
Servicios psiquiátricos y de abuso de sustancias
Paciente hospitalizado Sujeto a deducible y coseguro; Días limitados a 45/año
Paciente ambulatorio $25 de copago; Visitas ilimitadas/año
Otros servicios
Ambulancia Sujeto a deducible y coseguro
Exclusiones Limitación para condiciones preexistentes 6/12 (sólo para adultos)
Beneficios fuera de la red No tienen cobertura, excepto en caso de emergencias fuera del área
y consideraciones de la red
MEDICAMENTOS RECETADOS Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500
Deducible $200 $500
Copago de medicamentos genéricos $10 $10
Copago de medicamentos de marcas: formulario $25 $25
Copago de medicamentos de marcas: No-formulario $50 $50
Copago de pedido por correo 2x medicamentos genéricos 2x medicamentos genéricos
y de marca y de marca
*Los copagos no se acumulan para, y los medicamentos recetados no se incluyen en, el máximo de gastos directos.
Todos los beneficios cumplen con los requisitos pertinentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente.
Sólo se ofrecen beneficios para servicios dentro de la red.
El deducible familiar total es la cantidad que equivale a tres veces el deducible por persona. El máximo de gastos directos es tres veces el máximo por persona,
por período de beneficios sin traspaso.

7. Exclusiones: Los empleados no son elegibles si:
● Servicios quiroprácticos ● Son temporales, estacionales o sustitutos.
● Servicios dentales ● Ya cuentan con cobertura de otro plan de beneficios de salud grupal,
● Cuidado y tratamiento de la pérdida auditiva excepto los cubiertos por como el plan de salud de su cónyuge.
los servicios preventivos de salud. ● Eligen no tener cobertura bajo el plan de beneficios de salud del
● Terapias ambulatorias de habla y ocupacional empleador, pero tienen cobertura bajo Medicaid, CHAMPUS, Medicare
● Enfermería privada u otro programa federal.
● Atención médica domiciliaria ● Tienen cobertura bajo un plan de beneficios establecido en otro país.
● Servicios prestados por proveedores no participantes
● Cirugía estética
Los dueños de las empresas se consideran empleados elegibles. Si un
● Tratamiento de tipo experimental o de investigación
hombre y su esposa trabajan en una empresa, se contabilizan como dos
● Infertilidad
empleados diferentes. Ninguno de los empleados es elegible para tener
● Tratamiento o terapia para la obesidad
cobertura como dependiente del otro. Un empleador puede decidir ofrecer
cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, pero estos
Condiciones preexistentes: empleados no se contabilizan como empleados “elegibles” para determinar
● El plan tendrá una disposición de condición preexistente. la condición de un empleador como pequeña empresa.
● La disposición de condición preexistente sólo se aplicará a una
Determinar si sus empleados son elegibles para tener cobertura le ayudará
condición en la que se ha recomendado o recibido consejo, diagnóstico,
a evaluar si cumple con los criterios de elegibilidad de Healthy Texas.
atención o tratamiento médicos dentro de los seis meses anteriores a la
Una vez que se determina la elegibilidad, puede decidir ofrecer cobertura
fecha de entrada en vigencia de la cobertura o el primer día del período
de Healthy Texas a empleados que no se contabilizan como empleados
de espera.
● La disposición de condición preexistente no se aplicará a un gasto
elegibles para fines de calificar como empleador pequeño. Por ejemplo,
puede elegir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo
incurrido a los 12 meses o 12 meses después de la fecha de entrada
parcial, o aquellos que ya tienen cobertura de otro plan de beneficios de
en vigencia inicial de la cobertura.
● La disposición de condición preexistente no se aplicará a hijos
grupo pueden elegir cobertura de Healthy Texas.
dependientes menores de 19 años.
● Al determinar la limitación de condición preexistente, se debe otorgar
Programa de certificación de atención médica (Autorización previa):
Algunas cirugías, procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico
crédito al período cubierto bajo la cobertura acreditable anterior.
● El embarazo no se puede tratar como una condición preexistente.
mayores y todos los servicios para pacientes hospitalizados requieren
● La información genética, en ausencia de un diagnóstico de la condición
certificación previa. Llame al 1-877-779-5229 para todas las certificaciones
previas. No se ofrece cobertura fuera de la red. Para buscar un proveedor
relacionada con la información, no se puede tratar como una
dentro de la red, visite www.myHealthyTexas.com o llame al 1-877-779-5229
condición preexistente.
para consultar las listas más actualizadas.
Elegibilidad del empleador
● La empresa está ubicada en Texas; Nota importante:
La información que se indica en este resumen de beneficios y en los documentos adjuntos no
● Usted es un empleador pequeño con 2 a 50 empleados eligible;
tiene como finalidad proporcionar detalles y beneficios completos de los planes de salud para
● No ha proporcionado seguro de salud a sus empleados durante grupos pequeños de Celtic Healthy Texas. Las condiciones de cobertura completas se incluyen
en el Certificado de cobertura individual. Al solicitar cobertura, el asegurado principal acepta
los doce (12) meses previos a la presentación de su solicitud regirse por el Certificado de cobertura. Para obtener una lista completa de beneficios, las
a Healthy Texas; limitaciones y exclusiones consulte el certificado de cobertura.
● Treinta (30) por ciento de los empleados elegibles no ganan más
de $32,670 al año*;
● Sesenta (60) por ciento de los empleados elegibles participan
en Healthy Texas;
● Usted paga al menos el cincuenta (50) por ciento de los costos
de las primas para los empleados cubiertos;
● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible;
● Cada empleado de su empresa es ciudadano o nacional de los
Estados Unidos o es un extranjero que permanece legalmente en
los Estados Unidos; y
● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial y
a sus dependientes.
*Efectivo desde enero de 2011 y actualizado cada año. Consulte la información
actualizada en MyHealthyTexas.com.
Para fines de seguro de grupos pequeños, la ley de Texas define una
empresa pequeña como una empresa con 2 a 50 empleados “elegibles”.
El término “empleados elegibles” identifica qué empleados se deben
contabilizar para determinar si la empresa califica para la compra de
seguro de empleador pequeño y cuántos empleados deben inscribirse para
cumplir los “requisitos mínimos de participación”. El término se define
a modo de facilitar que las empresas pequeñas califiquen para obtener
seguro al excluir determinados empleados (como aquellos que ya tienen
seguro) de la contabilización de empleados “elegibles”. La definición no
prohíbe que un empleador inscriba empleados no elegibles en el plan.
Los empleados elegibles:
● Deben trabajar al menos 30 horas a la semana.
● Deben ser dueños únicos, socios o contratistas independientes.

8. © 2011 Celtic Insurance Company,
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