La Chimioembolisation (CE)
intra hépatique pour carcinome
hépato-cellulaire revisitée
S AWAD, Y AJAVON, N DAHBI, D CASTAIN...
Introduction
• Le CHC est en fréquence au cinquième rang des cancers
• Il représente la troisième cause de décès liés aux ...
La prise en charge tient compte de
deux paramètres principaux
L’extension
du CHC
La cirrhose
et son évolution
• Le pronost...
• Seulement 20% des patient peuvent bénéficier d’un traitement
curatif
a) Transplantation hépatique si
- un nodule < 5cm
-...
Rappel historique
• 1974 : Doyon et al. ont décrit l’embolisation de l’artère
hépatique comme traitement du CHC
• 1983 : Y...
• 1994 : Bronowicki et al. ont comparé la survie dans 2 bras de patients
atteints de CHC (P < 0.0001)
• 2006 : Takayasu et...
Principes et buts de la chimioembolisation
• Le principe est fondé sur le fait que la vascularisation du CHC est
surtout d...
vascularisation
du CHC
5%
système porte
95 %
artère hépatique
vascularisation
du foie normal
75%
système porte
25 %
artère...
Les critères de sélection du patients
• La gravité de la cirrhose associée au CHC peut limiter le nombre
de de patients po...
2- la fonction hépatique : la CE est contre indiquée si
a- LDL > 425 IU/L, ASLA > 100 IU/L (CHILD C)
b- bilirubine totale ...
Une évaluation complète avant la CE est primordiale
1. Etablir le diagnostic de CHC selon les critères de Barcelone
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• La CE est réalisée, en général, sous neuroleptanalgésie
• On commence par une artériographie digestive haute pour
1- con...
• Un cathéter 5F est placé
dans l’artère hépatique propre
• Un mélange émulsif de 70mg de Cisplatine (la Doxorubicine peut...
Exemple 1 : CHC du foie droit chez un patient de 47 ans avec cirrhose alcoolique
a,b injection par l’AMS : absence d’AHD, ...
• Contrôle TDM 1 mois après CE
• Bonne fixation lipiodolée du
nodule de CHC sans prise de
contraste au temps artériel
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Exemple 2 : 2 nodules de CHC chez un patient de 77 ans avec cirrhose
post hépatite C, AFP à 110 ng/ml
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gastrique gauche
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Procédure
Notre protocole pendant la CE comprend :
1. Sédation : HYPNOVEL 1mg
2. Narcotiques : FENTANYL 50µg
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Procédure
• L’hospitalisation dure 4 jours en moyenne
• Un contrôle radiologique (TDM ou IRM) un mois après CE a
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Difficultés techniques
• Elles sont exceptionnelles et opérateur dépendants pour
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• Elles sont liées
a) aux multi...
(a,b) CHC multinodulaire et variante anatomique : présence de 3 artères
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• Cathétérisme impossible du tronc coeliaque du fait de la présence d’un
ligament arqué (a)
• La chimioembolisation a été ...
• Présence d’une fistule artério-porte de gros calibre entre une artère
hépatique droite et la branche portale sectorielle...
Les complications de la CE
Sont observées dans environ 4% des cas
• Au niveau hépatique
1) insuffisance hépatique (0.26%) ...
• Au niveau extra-hépatique
1) cholécystite ischémique: 0.30%
2) embolie pulmonaire: 0.17%
3) infarctus splénique: 0.08%
4...
Nécrose biliaire poste CE
• TDM hépatique à 1,5 mois après CE pour 3 nodules < 2cm, du foie droit, survenus sur cirrhose
a...
Nécrose hépatique post CE: TDM hépatique 1 mois après la 5ème cure de CE pour CHC multiple
chez un patient de 50 ans avec ...
CE néo adjuvante et CHC
• Très bonne indication chez les patients avec les critères de
transplantation hépatique et qui so...
Conclusions
• La chimioembolisation joue un rôle important dans le traitement du CHC,
le plus souvent en association avec ...
Références
1) Akriviadis EA, Llovet JM, Efremidis S . C. , Shouval D. , Canelo R., Ringe B, Meyers W. C. Hepatocellular
ca...
8) Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, Doffoel M Transcatheter oily chemoembolization for hepatocellular
carcinoma. A 4-year...
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Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie

  1. 1. La Chimioembolisation (CE) intra hépatique pour carcinome hépato-cellulaire revisitée S AWAD, Y AJAVON, N DAHBI, D CASTAING, R ADAM, D SAMUEL, E VIBERT, D AZOULAY, MF BELLIN VILLEJUIF - FRANCE Service de Radiologie et Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse, AP-HP, Villejuif Faculté de Médecine Paris-Sud 11
  2. 2. Introduction • Le CHC est en fréquence au cinquième rang des cancers • Il représente la troisième cause de décès liés aux cancers • Son incidence est en augmentation • Il y a environ 6000 nouveaux cas/an aux Etats Unis • 5-10100 000 cas / an en Europe (France, Espagne et Italie) • Il survient dans 90% des cas sur foie de cirrhose et dans 10% sur foie sain
  3. 3. La prise en charge tient compte de deux paramètres principaux L’extension du CHC La cirrhose et son évolution • Le pronostic défavorable du CHC est en partie lié au retard fréquent du diagnostic • D’où l’intérêt d’un programme de surveillance (échographie et taux sanguin d’AFP tous les 3 mois) des patients à risque, notamment suivis pour hépatopathie chronique
  4. 4. • Seulement 20% des patient peuvent bénéficier d’un traitement curatif a) Transplantation hépatique si - un nodule < 5cm - 3 nodules < 3cm Elle est possible chez les patients Child C avec une insuffisance hépatocellulaire évoluée b) Résection chirurgicale, radiofréquence ou cryothérapie si la tumeur est localisée et la fonction hépatique conservée (Child A) • La chimioembolisation (CE) intra hépatique est le traitement de choix pour les CHC non résécables de stades Child A ou B
  5. 5. Rappel historique • 1974 : Doyon et al. ont décrit l’embolisation de l’artère hépatique comme traitement du CHC • 1983 : Yamada et al. ont comparé, dans 120 cas de CHC multinodulaires, la survie à 1 an : - 44% pour la CE - 28% pour la chirurgie
  6. 6. • 1994 : Bronowicki et al. ont comparé la survie dans 2 bras de patients atteints de CHC (P < 0.0001) • 2006 : Takayasu et al. ont étudié, chez 8510 patients, la survie après CE pour CHC non résécable sans métastase extra hépatique (P = .0001) 1an 2 ans 3 ans 4ans 127 patients traités par CE 64% 38% 27% 27% 127 patients sans traitement 18% 6% 5% 0% médiane 1an 3 ans 5 ans 7 ans 34 mois 82% 47% 26% 16%
  7. 7. Principes et buts de la chimioembolisation • Le principe est fondé sur le fait que la vascularisation du CHC est surtout d’origine artérielle hépatique tandis que le foie sain est vascularisé à 25% par l’artère hépatique et à 75% par le système porte • Le but est double : a- disposer d’une concentration élevée de chimiothérapie au contact de la cellule tumorale tout en réduisant la toxicité systémique b- provoquer une hypoxie cellulaire tumorale par obstruction des artères nourricières grâce aux agents emboligènes
  8. 8. vascularisation du CHC 5% système porte 95 % artère hépatique vascularisation du foie normal 75% système porte 25 % artère hépatique
  9. 9. Les critères de sélection du patients • La gravité de la cirrhose associée au CHC peut limiter le nombre de de patients pouvant bénéficier de la CE • Néanmoins quelques critères de choix à retenir 1- taille(T), nombre (N) et volume occupé (V) des nodules, a- la CE est plus efficace si T <8cm, N < 9 et V < 5% b- la CE est moins efficace si T >10 cm c- la CE est contre-indiquée si V > 50%
  10. 10. 2- la fonction hépatique : la CE est contre indiquée si a- LDL > 425 IU/L, ASLA > 100 IU/L (CHILD C) b- bilirubine totale > 2 mg/dL (34 mol/L) c- obstruction des voies biliaires 3- les complications de l’hypertension portale a- thrombose portale b- HTP sévère ou TIPS Risque d’insuffisance hépatocellulaire Risque d’ischémie biliaire post CE Intérêt d’effectuer une CE hyperselective ou segmentaire
  11. 11. Une évaluation complète avant la CE est primordiale 1. Etablir le diagnostic de CHC selon les critères de Barcelone (biopsie, 2 examens radiologiques concordants et AFP élevé, etc…) 2. Bilan d’extension extra hépatique 3. Analyse sanguine : fonction hépatique, TP, créatininémie et taux d’AFP 4. Préparation du patient pour prévenir du risque de syndrome post CE qui a- existe dans 80 à 90% des cas après CE b- associe douleurs, fièvre, nausées et vomissements c -peut durer de quelques heures jusqu’à quelques jours Le bilan pré chimioembolisation
  12. 12. • La CE est réalisée, en général, sous neuroleptanalgésie • On commence par une artériographie digestive haute pour 1- confirmer la perméabilité portale 2- étudier la cartographie artérielle hépatique et identifier d’éventuelles variantes anatomiques, dont les plus fréquentes sont a) l’artère hépatique droite (AHD), née de l’artère mésentérique supérieure b) l’artère hépatique gauche (AHG), née de l’artère gastrique gauche Les techniques et le déroulement de la CE
  13. 13. • Un cathéter 5F est placé dans l’artère hépatique propre • Un mélange émulsif de 70mg de Cisplatine (la Doxorubicine peut être utilisée également) et 10 ml de Lipiodol est injecté puis une embolisation par des fragments de Curaspon (agent particulaire résorbable) est réalisée • On peut utiliser des microparticules (type DC Beads ou Hépasphères) chargées d’un agent anti-mitotique (Doxorubicine, 75-150 mg) avec produit de contraste pour la CE (hyper)sélective du CHC
  14. 14. Exemple 1 : CHC du foie droit chez un patient de 47 ans avec cirrhose alcoolique a,b injection par l’AMS : absence d’AHD, perméabilité portale, signes d’HTP c injection du TC : présence d’une AHG d,e: cathétérisme sélectif de la branche droite de l’artère hépatique propre puis de l’AHG, injection d’un mélange de 70 mg Cisplatine et 10 ml de Lipiodol reparti 2/3 à droite et 1/3 à gauche f : bonne fixation lipiodolée du CHC droit a d c e f b
  15. 15. • Contrôle TDM 1 mois après CE • Bonne fixation lipiodolée du nodule de CHC sans prise de contraste au temps artériel • La reconstruction vasculaire MIP montre : - la perméabilité artérielle et portale - pas de vascularisation extra- hépatique
  16. 16. Exemple 2 : 2 nodules de CHC chez un patient de 77 ans avec cirrhose post hépatite C, AFP à 110 ng/ml Nodule 1 du secteur latéral droit Nodule 2 du dôme hépatique - IRM hépatique : T1 FATSAT avec Gd aux temps artériel et portal : prise de contraste au temps artériel et washout au temps portal
  17. 17. a- portographie : perméabilité du système porte avec reflux dans la veine gastrique gauche b- l’injection via l’artère hépatique propre montre 2 masses hyper vasculaires du foie droit. c- CE sélective du lobe hépatique droit avec des particules DC Beads (300- 500) chargées de Doxorubicine (150mg) a cb
  18. 18. IRM hépatique de contrôle à 1 mois T1 FATSAT (sans IV puis avec Gd aux temps artériel et portal) - Nodule 1. Réponse partielle: nécrose tumorale du nodule sous forme d’hypersignal TI, persistance d’une prise de contraste périphérique traduisant une activité tumorale persistante - Nodule 2. Réponse complète: absence de prise de contraste en temps artériel (N1) (N2)
  19. 19. • Dans notre centre, le traitement par CE avec un agent emboligène résorbable intéresse en règle la totalité du foie (CE foie total) • Le traitement foie total permet la détection d’éventuels nodules supplémentaires sur les imageries de contrôle post CE (fixation lipiodolée) • La CE hyper sélective ou segmentaire est surtout indiquée en cas de a) shunt portocave, notamment TIPS b) fonctions hépatiques perturbées c) thrombose portale segmentaire d) récidive de CHC sur foie transplanté Elle peut être définitive en utilisant des microsphères.
  20. 20. Exemple 3 : Patiente de 62 ans avec cirrhose post hépatite virale C, Child A hypertension portale majeure avec plusieurs épisodes d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes nécessitant la mise en place d’un TIPS - TDM hépatique aux temps artériel et portal : CHC unique de 3 cm du segment 8, hypervasculaire au temps artériel avec un lavage au temps portal.
  21. 21. a,b portographie splénique et mésentérique : perméabilité de la veine splénique, VMS, TP, du TIPS et perfusion hépatique satisfaisante c,d : l’artériographie par l’AHD retrouve le nodule de CHC du segment 8 e,f : cathétérisme hyper sélectif (Progreat 3F) de la branche segmentaire de 8, traitement par 40 mg de Cisplatine et 5 ml de Lipiodol avec une embolisation définitive par des microparticules (Embogold 500-700) a b c fed
  22. 22. Scanner abdominal 1mois après la CE a,b : très bonne efficacité. On note la fixation lipiodolée du nodule de CHC sans prise de contraste au temps artériel ni lavage au temps portal c,d : la reconstruction MIP montre la perméabilité artérielle et portale. a b dc
  23. 23. Procédure Notre protocole pendant la CE comprend : 1. Sédation : HYPNOVEL 1mg 2. Narcotiques : FENTANYL 50µg 3. Vasodilatateur : PAPAVERINE 40 mg 4. Anti douleur : PERFALGAN 1 g 5. Antiémétiques : ZOPHREN 8 mg 6. Antibiotique à but prophylactique: AUGMENTIN 2 g
  24. 24. Procédure • L’hospitalisation dure 4 jours en moyenne • Un contrôle radiologique (TDM ou IRM) un mois après CE a pour objectifs 1) étudier la réponse à la CE (degré de fixation lipiodolée, nécrose tumorale), recherche d’autres nodules fixant le Lipiodol 2) l’étude vasculaire avec des reconstructions MIP pour : a- vérifier la perméabilité artérielle et portale b- identifier une éventuelle vascularisation extra-hépatique du CHC 3) rechercher d’éventuelles complications
  25. 25. Difficultés techniques • Elles sont exceptionnelles et opérateur dépendants pour certaines • Elles sont liées a) aux multiples variantes de l’origine de l’artère hépatique b) à l’état de l’aorte et de ses collatérales : athérome, sinuosités, prothèse aorto-fémorale, sténose du tronc cœliaque ou de l’artère hépatique c) à la présence d’une fistule artério-porte de gros calibre que l’on peut emboliser avant de réaliser la chimioembolisation
  26. 26. (a,b) CHC multinodulaire et variante anatomique : présence de 3 artères hépatiques : une artère hépatique gauche pour le lobe gauche, une artère hépatique moyenne pour le segment IV et une artère hépatique droite pour le foie droit. (c,d,e) CE sélective dans chaque artère hépatique (a) (d)(c) (e) (b)
  27. 27. • Cathétérisme impossible du tronc coeliaque du fait de la présence d’un ligament arqué (a) • La chimioembolisation a été éffectuée par l’artère gastro-duodénale circulant à contre-courant et opacifiant l’artère hépatique propre (tête de flèche) (b) (a) (b)
  28. 28. • Présence d’une fistule artério-porte de gros calibre entre une artère hépatique droite et la branche portale sectorielle antérieure droite (a,b) • L’embolisation de cette fistule (c) a été réalisée avant d’envisager la chimioembolisation. (a) (b) (c)
  29. 29. Les complications de la CE Sont observées dans environ 4% des cas • Au niveau hépatique 1) insuffisance hépatique (0.26%) : surtout avec les patients Child B ou ayant CHC étendu 2) abcès hépatique: 0.22% 3) nécrose biliaire et formation de bilome : 0.82% le risque augmente si on utilise l’embolisation définitive par les microsphères ou des micro particules de Curaspon 4) ischémie hépatique: 0.17%, surtout en cas de thrombose portale
  30. 30. • Au niveau extra-hépatique 1) cholécystite ischémique: 0.30% 2) embolie pulmonaire: 0.17% 3) infarctus splénique: 0.08% 4) hémorragie digestive:0.13% 5) artériopathie toxique avec sténose ou thrombose (son incidence dépend du nombre de cures) Cholécystite ischémique avec épaississement pariétal vésiculaire Avant une 2e cure de CE, visualisation d’une sténose très serrée de l’origine de l’artère hépatique propre
  31. 31. Nécrose biliaire poste CE • TDM hépatique à 1,5 mois après CE pour 3 nodules < 2cm, du foie droit, survenus sur cirrhose alcoolique Child A • CE sélective du foie droit par des DC-Beads 300-500 microns chargés de 120 mg de Doxorubicine. • TDM au temps portal : dilatation des voies biliaires droites avec début de formation de bilome. • La reconstruction vasculaire montre néanmoins la perméabilité artérielle et portale.
  32. 32. Nécrose hépatique post CE: TDM hépatique 1 mois après la 5ème cure de CE pour CHC multiple chez un patient de 50 ans avec cirrhose alcoolique - Hypodensité diffuse du foie gauche - Occlusion de l’artère hépatique propre - Thrombose tumorale de la branche portale gauche
  33. 33. CE néo adjuvante et CHC • Très bonne indication chez les patients avec les critères de transplantation hépatique et qui sont sur liste d’attente • Avant une résection notamment pour nodule volumineux • En association avec la radiofréquence pour les CHC < 3cm
  34. 34. Conclusions • La chimioembolisation joue un rôle important dans le traitement du CHC, le plus souvent en association avec d’autres thérapeutiques • Une sélection soigneuse des patients et une procédure rigoureuse sont essentielles • La prise en charge est idéalement multidisciplinaire • L’imagerie jour un rôle important dans le suivi des patients et permet d’apprécier l’efficacité thérapeutique.
  35. 35. Références 1) Akriviadis EA, Llovet JM, Efremidis S . C. , Shouval D. , Canelo R., Ringe B, Meyers W. C. Hepatocellular carcinoma. Brit J of Surg 1998; 85: 1319–1331 2) Ramsey D, Kernagis A, Soulen M, Geschwind J.F. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 211–221 3) Josep M. Liovet, Jordi Bruix. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival Hepatology 2003; 37: 429-442 4) Harnois D, Jeffery S, James C. Andrews, Joseph C. Rubin, Henry C. Pitot, Lawrence B,Russell H. Wiesner, Gregory J. G. Preoperative Hepatic Artery Chemoembolization Followed by Orthotopic Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Liver Transpl Surg 1999; 5: 192-199 5) Gates J, Hartnell G, Stuart E, Melvin E. Clouse, D. Chemoembolization of Hepatic Neoplasms: Safety, Complications, and When to Worry RadioGraphics 1999; 19:399–414 6) Beaugrand M, Trinchet J.C, Interventional radiology as a fine art J Hepatol 2007; 46: 362–364 7) Yamada R, Sato M, Kawabata M, Nakatsuka H, Nakamura K, Takashima S. Hepatic Artery Embolization in 120 Patients with Unresectable Hepatoma Radiology 1983; 148: 397-401
  36. 36. 8) Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, Doffoel M Transcatheter oily chemoembolization for hepatocellular carcinoma. A 4-year study of 127 French patients. Cancer 1994;74:16-24. 9) Takayasu K, Arii S, Ikai I, Omata M, Okita K, Ichida T, Matsuyama Y, Nakanuma Y, KojiroM, Makuuchi M, Yamaoka Y, Prospective Cohort Study of Transarterial Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma in 8510 Patients, Gastroenterol 2006; 131 : 461-469 10) Vogl TJ, Trapp M, Schroeder H, Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: volumetric and morphologic CT criteria for assessment of prognosis and therapeutic successresults from a liver transplantation center. Radiology 2000; 214:349–357. 11) Poon RT, Ngan H, Lo CM, Liu CL, Fan ST, Wong J. Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma and postresection intrahepatic recurrence. J Surg Oncol 2000; 73:109–114. 12) Kamada K, Nakanishi T, Kitamoto M, Aikata H, Kawakami Y, Ito K, Asahara T, Kajiyama G, Long-term Prognosis of Patients Undergoing Transcatheter Arterial Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Cisplatin Lipiodol Suspension and Doxorubicin Hydrochloride Emulsion J Vasc Interv Radiol 2001; 12:847–854 13) Sakamoto I, Aso O, Nagaoki I, Matsuoka Y, Uetanz A, Ashizawa A, Matsunaga I, Complications Associated with Transcatheter Arterial Embolization for Hepatic Tumors RadloGraphlcs 1998; 18:605-619 14) Graziadei I, Sandmueller H, Waldenberger P, Koenigsrainer A, NachbaurK, Jaschke W, Margreiter R, Vogel W, Chemoembolization Followed by Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Impedes Tumor Progression While on the Waiting List and Leads to Excellent Outcome Liver Transpl 2003; 9: 557-563

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