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1. Cáncer de Ovario
Sebastián Quinteros Palomera
Interno de Medicina
Internado de Gineco-obstetricia
Hospital San Camilo
2012

2. Introducción
 Lesiones Primarias: carcinoma epitelial (90%), tumor
de cels germinales, etc.
 Lesiones Secundarias: metástasis
(endometrio, mama, colon, estómago y cérvix)
Factores de riesgo tanto
reproductivos como genéticos

3. Epidemiología
 Corresponde a 3% de los canceres en mujeres de USA.
 >200.000 mujeres al año sufren CAOVA y cerca de 50% muere.
 5ta causa de muerte por cáncer en mujeres
 2do cáncer ginecológico más común (3º en Chile)
 (1ro cuerpo uterino)
 1ra causa de muerte por cáncer ginecológico (mundial)
 Riesgo es de 1:70 mujeres.
 Población Blanca
 Edad promedio: 63 años
 Mayoría se detecta en etapas avanzadas (67% casos)
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011.

4. Epidemiología

5. Fisiopatología
 Diferenciación de las células que forman al ovario
 En la ovulación estas células pueden ser incorporadas
 El CA ovárico típicamente esparce a peritoneo y omento
 El carcinoma ovárico se puede esparcir por:
 Extensión local
 Invasión linfática
 Implantación intra-peritoneal
 Diseminación hematógena (rara inicialmente)
 Paso trans-diafragmático

6. TU Maligno de Ovario
1. TU estromales derivados de cordones sexuales
2. TU células germinales
3. Carcinoma peritoneal primario
4. TU Metastásicos
5. TU Epitelial (Celómico) 90%
1. Seroso
2. Endometroide
3. Mucinoso
4. Células Claras
5. Brenner (transicional)

7. Estructura Ovárica
• Epitelio Celómico 90%
o Cistoadenocarcinoma Seroso 40-50%
o Cistoadenocarcinoma Mucinoso 10%
o Tumor Endometrioide 25%
o Tumor de Células Claras 10%
o Células Transicionales y Carcinomas Mixtos
Epitelio
• Derivados del Estroma Gonadal
Estroma Metastasis
Células
Germinales Clasificación
• Cáncer Ovárico Epitelial
• Derivados de Células Germinales • Cáncer Ovárico No Epitelial

8. Cáncer Ovárico Epitelial
 Proviene del epitelio celómico
 Lesiones quísticas con componentes sólidos
(frecuentes)
 Superficie suave o con proyecciones papilares
 Puede esparcir inicialmente a la superficie peritoneal
 Se puede esparcir luego fuera de la cavidad peritoneal:
pulmones, pleura y linfonodos inguinales

9. Cáncer Ovárico Epitelial

10. Cáncer Ovárico Epitelial
 Serosos: formación papilar difusa bilateral (50%) y
cuerpos de pasamomma (más frecuente)
 Serosos
 Mucinosos: formaciones quísticas multiloculadas, a veces
forman grandes masas. 25% bilaterales
 Mucinosos
 Endometrioides: histológicamente similar al CA
Endometrioides
 Endometrial. Bilateral 30-50%.
Hemorragia + Necrosis.
 Células Claras Muy mal
 Células Claras:
pronóstico, hemorragia + necrosis. Bilaterales 40%
 Brenner
 Brenner: Muy raro, invasión estromal ovárica
 Indiferenciado
 Indiferenciado: rápido y metastizante
Invasión local, retroperitoneal y
metástasis hepáticas

11. Factores de Riesgo
Aumentan Disminuyen
>40 años Histerectomía
Raza Blanca Salpingo ligadura
Nuliparidad Múltiples embarazos
Menarquia temprana
 Factores Reproductivos Anticonceptivos orales
Menopausia tardía Lactancia
Agentes inductores de
ovulación
Infertilidad
CA Ovárico se encuentra asociado a la ovulación
y número de ciclos ovulatorios (2 teorías)

12. Factores de Riesgo Genéticos
 Historia Familiar
 CA ovárico epitelial ocurre 10 años antes si es de causa hereditaria
 BRCA1 y BRCA2: genes asociados a CA ovárico (mamas)
 Mutación BRCA1 (1:4000)
 50-85% Riesgo CA mamario
 15-45% Riesgo CA ovárico
Condición Porcentaje de Riesgo
Población General 1,6%
c/n 1 familiar directo 5%
c/n 2 familiares directos 7%
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

13. Factores de Riesgo Genéticos
 El Síndrome de cáncer de mama/ovario:
(autosómico dominante) puede heredarse de ambos
padres (BRCA1)
 Enfermedad de Lynch Tipo II aumenta el riesgo de
padecer CA mamario y ovárico
 Cáncer de mamas y endometrio se asocian con
mayor probabilidad de presentar cáncer ovárico de tipo
epitelial.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

14. Factor de Riesgo No Genético
 Hormonoterapia anterior
 Riesgo de cáncer de ovario es incrementado con la
hormonoterapia sin importar su duración, uso, tipo, etc.
 OR=1,36
 Otros factores
 Consumo de lactosa y uso de talco en vulva y
periné, pueden ser asociados
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

15. Etiología
 Un estudio de cohorte con mujeres sintomáticas y
asintomáticas (n=608.862), se muestra que:
 10% de las mujeres con mayor score de riesgo en base a
una lista de preguntas y datos, tiene un 63% de
posibilidades de presentar CA ovárico a 2 años.
Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying women with suspected ovarian
cancer in primary care: derivation and validation of algorithm. BMJ. Jan 4
2011;344:d8009

16. Cáncer Ovárico Epitelial
FIGO - Estadio
Estadio quirúrgico es el factor pronostico más
importante en mujeres con cáncer ovárico
Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario
Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a
otros tejidos pelvianos
Etapa III: histología que muestra implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales
Etapa IV: con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas
del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.

17. Incidencia y Pronóstico
Etapa Porcentaje de mujeres
con CA Ovárico
I 20%
II 5%
III 58%
IV 17%
 El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a
un 46% a 5 años (FIGO)
 El pronóstico se relaciona con la etapa en que se
descubra.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

18. Pronóstico Porcentual
Porcentaje de sobrevida a 5 años
CA ovárico epitelial CA ovárico BPM (LMP)
IA: 87% IA: 93%
IB: 71% IB: 90%
IC: 79% IC: 91%
IIA: 67% IIA: 88%
IIB: 55% IIB: 86%
IIC: 57% IIC: 100%
IIIA: 41% IIIA: 29%
IIIB: 25% IIIB: 75%
IIIC: 23% IIIC: 62%
IV: 11% IV: 30%
Promedio de sobrevida: 46% Promedio de Sobrevida: 86%

19. Clínica
• Edema • Indigestión
SIGNOS
• Distensión • RGE
• Disconfort • Astenia
Masa Pélvica tiene una amplia clínica, pero no
 CA ovárico epitelial y
• Presión rectal • Disnea
Masa Ovárica
específica:
vesical • Perdida de peso
Ascitis
• Flujo vaginal • Saciedad
Derrame Pleural
hemorrágico temprana
Masa Abdominal
• Constipación • Otros.
Obstrucción Intestinal
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

20. Clínica
Clínica General Clínica de CA
ovárico avanzado
• Dolor pélvico y abdominal
• Distensión abdominal
• Edema Abdominal • Nauseas y vómitos
• Dificultad para alimentarse • Constipación
• Saciedad temprana • Diarrea
• Urgencia-Frecuencia • Otros trastornos
miccional digestivos
Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Ryerson AB, Eheman C, Burton J, McCall N,
Gough S, Schurman KM, et al. Development of an Blackman D, Subramanian S, et al. Symptoms,
ovarian cancer symptom index: possibilities for diagnoses, and time to key diagnostic procedures
earlier detection. Cancer. Jan 15 among older U.S. women with ovarian
2007;109(2):221-7. cancer. Obstet Gynecol. May 2007;109(5):1053-61.

21. Diferenciales
 Malignant gastric tumors  Adenocarcinoma  Pancreatic Cancer
 Adnexal Tumors  Colonic Obstruction  Pelvic abscess
 Anovulation  Ectopic Pregnancy  Pelvic Inflammatory Disease
 Appendiceal tumors  Embryologic remnants  Pelvic kidney
 Appendicitis, Acute  Endometriosis  Peritoneal Cancer
 Ascites  Fecal impaction  Peritoneal cyst
 Benign lesions of the uterine  Gastric adenocarcinoma  Rectal Cancer
corpus
 Gastric Cancer  Retroperitoneal mass
 Bladder distention/urinary
retention  Hydrosalpinx/pyosalpinx  Urachal cyst
 Borderline Ovarian Cancer  Irritable Bowel Syndrome  Urinary Tract Obstruction
 Bowel/omental adhesions  Low-lying cecum  Uterine anomalies
 Cervicitis  Metastatic gastrointestinal  Uterine Cancer
carcinoma
 Colon cancer  Uterine fibroids
 Ovarian Cysts
 Colon Cancer,  Uterine Leiomyoma (Fibroid)
 Ovarian torsion Imaging
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

22. Método de Estudio
¿Quirúrgico?
Masa Anexial
¿Imagenológico?

23. Screening
 En un ensayo aleatorizado en una población de los
EE.UU. encontró que la detección simultánea con la
ecografía y CA125 hizo no reducir la mortalidad del cáncer
de ovario.
Recomendación de Screening
Dirigido (NCI)
No existe un Mujeres de Alto Riesgo
screening aprobado • CA 125
• Eco-TV
• Considerar Ooforectomía
Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of
screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)
Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. Jun 8 2011;305(22):2295-303.

24. Marcadores Tumorales (CA-125)
 Glicoproteína de APM
 Es utilizado como screening, diagnóstico y
pronóstico, respuesta a la terapia y recurrencia.
 CA125 en niveles normales (<35U/mL)
 CA125 francamente patológico (>65U/mL)
 Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I
 Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo
grado, o elevarse en otras condiciones
OTROS:
-Endometriosis -Ca de Mama
-PIP (OR=1,92) -Ca Pulmón
-Falla hepática -Ca Páncreas
-Falla renal -Ca Colorectal
-Ca Endometrio -Ca Hepático

25. Imagenología
 ¿Incertidumbre Diagnóstica?
 TAC de Abdomen y Pelvis
 Radiografía de Tórax
 Nódulos grandes ováricos contrastados
con grandes quistes endometrioticos en
una paciente mayor tienen alta
probabilidad de malignidad.
Tanaka YO, Okada S, Yagi T, Satoh T, Oki A, Tsunoda H, et al. MRI of endometriotic
cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. Feb 2010;194(2):355-61.

26. Estudio Imagenológico
Radiografía de
Ecografía RNM
Tórax
 La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir
los distintos tipos de tejido de la masa pelviana
SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV
• >20 mm pre-menopaúsica
• >10 mm post-menopaúsica
• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e
increcencias.
• Doppler aumentado
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

27. Mamografía
 Muy útil en pacientes >40 años y cada 6-12
meses, ya que puede detectar TU mamarios
que se pueden asociar a CA ováricos.
Los CA mamarios también pueden
metastizar bilateralmente a ovario

28. Cáncer Ovárico Epitelial
 Anamnesis
 Asintomático
 Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de
peso, anorexia, dispareupnia, metrorragia, síntomas urinarios irritativos, etc.
 Examen Físico
 Masa abdominal
 Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis)
 Derrame pleural
 Ecografía:
 Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones
papilares, excrecencias, IP , bilateral y con ascitis
 Ca 125:
 Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido
ascítico o porción de tejido.
 Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado.
 Elevado en otras condiciones benignas o malignas
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586

29. Cáncer Ovárico Epitelial
Manejo
 Cirugía
 Tu Ovárico sospechoso  Biopsia contemporánea
 Dg de Malignidad
 Histerectomía total, anexectomía bilateral, Omentectomia y
muestras ganglionares
 Citorreducción óptima (<1 cm3)
 No usar laparoscopía si sospecha de malignidad es alta
 Si no hay enfermedad visible fuera del ovario, tomar muestra de líquido ascítico para
estudio citológico.
 Si es visible fuera del ovario, todo lo visible de TU debiese ser resecado (posibilidad
de resección intestinal, omento, bazo, hígado, etc.)
 Quimioterapia Adyuvante
 Análogos de platino o taxanos
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.

30. Cito reducción
 La estadificación quirúrgica se realiza por:
1. Citología Peritoneal
2. Múltiples biopsias peritoneales
3. Omentectomía
4. Muestra de linfonodos Pelvicos y Para-aórticos
 La citoreducción a <1 cms se considera óptima
1. Bajo Riesgo: enfermedad microscópica fuera de la pelvis (IIIa) o
enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms (IIb)
2. Riesgo Intermedio: Enfermedad macroscópica fuera de la pelvis
<2cms fuera de la pelvis post cirugía
3. Alto Riesgo: Enfermedad macroscópica >2cms después de la
cirugía o enfermedad fuera de la cavidad peritoneal.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer
Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011.

31. Cirugía Laparoscópica
 Sólo si se presentan las siguientes condiciones:
 Masa <10 cms por US
 Borde definido
 Sin partes sólidas
 No asociado a ascitis
 CA125 en niveles normales (<35U/mL)
 Sin historia familiar de CA ovárico
 Pacientes Etapa I
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian
Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011

32. Quimioterapia (QMT)
 Segunda cirugía de citoreduccion es benéfica en aquellos
pacientes recurrentes, que son sensibles a tratamiento
con platino, (libres por >24 m)
 Pacientes solo tratados con cirugía debiesen controlarse
con US, CA125 y examen clínico
 El mínimo de cursos de QMT demostrados son 3 (platino
+ paclitaxel)
 RAM: Neutropenia (factores de crecimiento)
Morgan MA, Sill MW, Fujiwara K, et al. A phase I study with an expanded cohort to assess the feasibility of
intraperitoneal carboplatin and intravenous paclitaxel in untreated ovarian, fallopian tube, and primary
peritoneal carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. May 1 2011;121(2):264-8.

33. Alternativas de tratamiento
 QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18
meses)
 La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra
mejor sobrevida.
 QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que
posee tanta efectivadad como cirugía y posterior QMT
 OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®)
combinado con QMT, redujo en un 52% el riesgo de
recurrencia.
Hess LM, Benham-Hutchins M, Herzog TJ, Hsu CH, Malone DC, Skrepnek GH. A meta-analysis of the efficacy of
intraperitoneal cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. Int J,Gynecol Cancer. May-Jun
2007;17(3):561-70
Aghajanian NJ, Finkler T, Rutherford MG, Teneriello J, Yi H, Parmar LR, et al. OCEANS: A randomized, double-
blinded, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-
sensitive recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). American Society
of Clinical Oncology (ASCO) 2011 Annual Meeting. Presented June 4, 2011;Abstract LBA5007

34. Recurrencia
Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia
Grado 1 ó 2 Grado 3
 El tratamiento puede incluir: Cirugía, QMT y RTD
Sin TU en superficie externa TU en superficie externa
 Masa localizada  cirugía (nuevamente)
Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva
 QMT: Taxano + Carboplatino ó Cisplatino
Sin ascitis Ascitis
 Avastin, Tamoxifeno y Anastrazol pueden utilizarse
TU confinado a ovario TU fuera de ovario
Ruptura de la cápsula pre cx
Muestras de tejido ycélulas claras
TU
líquido ascítico
debiesen mandarse a ensayos
Etapa II quirúrgica

35. Tumores de Bajo Potencial
de Malignidad (LMP)
 Todos los subtipos de CA epitelial tienen variantes
 Mucinoso y seroso son los subtipos más frecuente
 TU LMP pueden hacer metástasis a:
 Cavidad abdominal
 Otros Lugares
 QMT sólo cuando estén fuera de ovario.

36. Tumores de Bajo Potencial
de Malignidad (LMP)

37. Cáncer Ovárico no Epitelial
Derivado de Células Disgerminomas
Germinales Teratomas (inmaduro, maduro y
monodermico y altamente
especializado)
Tumor del seno endodermico
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Coriocarcinoma
Mixto
Derivado del Estroma Células estroma-granuloso
• Celulas de la granulosa
• Tecoma-fibroma
Celulas de Sertoli y Leydig
Cordones sexuales con túbulos anulares
Gonadoblastoma
Metástasis
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586

38. Derivados de Cel. Germinales
 Mujeres jóvenes (75% menores de 20 años).
 5% de neoplasias ováricas y 80% de Tu ováricos malignos
preadolescentes.
 60-70% en etapas tempranas al diagnostico
 Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades
menstruales, masa abdominal, etc.
 Pruebas diagnosticas: AFP, B-HCG y LDH
 Masa pélvica solida en paciente joven (Eco, TC, RM) sospechar
disgerminoma
 Manejo: Quirúrgico y quimioterapia adyuvante (análogos de platino)
 75% de las recurrencias ocurren el primer año
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010, 21 (suppl 5): v31-v36.
N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.

39. Cáncer Derivados del Estroma
 Mujeres adultas. 5.3% de los cáncer ováricos
 60-95% en etapas tempranas al diagnostico
 Algunos funciones (estrógenos, andrógenos, inhibina)
 Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades
menstruales o virilización.
 Pruebas Diagnosticas: Ca125 no es dg, testosterona e inhibinas más
para seguimiento.
 Manejo: Quirúrgico (quimioterapia adyuvante en duda)
*Descartar compromiso cáncer endometrial frente a
Ca Cel de la granulosa (3-27%)
 Seguimiento a largo plazo por hay recurrencia tardía (4-6 años
habitualmente, hasta 20 años).
N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v31-v36.
N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.

40. Metástasis
 5% de las neoplasias ováricas.
 A menudo son bilaterales
 Lo más frecuente: Ca. del tracto GI (ppal Gástrico)
 Tumor de Krukenberg:
 30-40% de las metástasis ováricas
 Células en anillo de sello.
 En mujer postmenopáusica en estudio por masa anexial, descartar cáncer
colon o gástrico metastasico (estudio endoscópico)
 2do lugar es el cáncer de mama
 Cáncer de trompa es el cáncer ginecológico que más
compromete al ovario.
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586

41. Cuidados Paliativos
 Obtrucción Intestinal: colostomía
 Ascitis: tubo de drenaje peritoneal
 Anorexia: acetato de megestrol o esteroides, nutrición
parenteral, etc.
 Constipación: medidas de alimentación, laxantes,
ablandador de deposiciones, enemas, etc
 Fatiga y Disnea: transfusiones, EPO, etc.

42. Cáncer de Ovario
Sebastián Quinteros Palomera
Interno de Medicina
Internado de Gineco-obstetricia
Hospital San Camilo
2012