1. notas clínicas0
Síndrome opsoclono-mioclono-atáxico paraneoplásico
Paraneoplastic opsoclonus myoclonus ataxia syndrome
S. Aguilera1, M.P. Botella1, C. Salado2, A. Bosque2, I. Ocio1, J.I. Montiano2
RESUMEN ABSTRACT
El síndrome opsoclono-mioclono-atáxico (SOMA) Opsoclonus myoclonus ataxia syndrome (OMAS)
es un trastorno del movimiento muy infrecuente, de ori- is a very infrequent paraneoplastic or postinfectious
gen autoinmune y de aparición a cualquier edad, más movement disorder, which may occur at any age, most
probable entre los 6-36 meses. commonly between 6 and 36 months of age.
Se presenta el caso de una niña de 30 meses, previa- In four days, a previously healthy 30-month-old
mente sana, que desarrolló progresivamente en cuatro girl progressively developed gait instability, intention
días marcha inestable, temblor intencional, habla escan- tremor, dysarthric speech, irritability and altered sleep.
dida, irritabilidad y trastorno del sueño. El resto de la Physical and neurological examination did not reveal
exploración física y neurológica era normal. Presentó additional deficits. She had had a transient exanthema
exantema leve tres semanas antes. Al ingreso, la analítica without fever three weeks before. Basic blood analysis,
general, cultivos, tóxicos en orina, serologías, electroen- serologies, cultures, urine toxin detection, EEG and ce-
cefalograma y tomografía cerebral (TC) fueron normales. rebral CT were normal. Lumbar puncture showed mini-
La punción lumbar mostró linforraquia leve. Al quinto mal lymphocytosis. On the fifth day following the onset
día desde el inicio, la ataxia impedía la sedestación y el of symptoms, the ataxia worsened, precluding sitting,
temblor era generalizado agravado probablemente por and the tremor was aggravated by intentional myoclo-
mioclonias intencionales. Aparecieron entonces movi- nus. Chaotic saccadic, large amplitude multidirectional
mientos oculares rápidos, sacádicos, multidireccionales, but conjugated eye movements appeared. An opsoclo-
aunque conjugados. Ante el diagnóstico de opsoclono, nus was suspected and a chest X-ray and CT revealed
se solicitó radiografía de tórax observando una masa to- a paravertebral thoracic mass. Surgery confirmed a
rácica paravertebral, corroborada en la TC torácica. La localized ganglioneuroblastoma. Blood neuron-specific
cirugía confirmó un ganglioneuroblastoma localizado. La enolase and urine catecholamine levels were normal.
enolasa neuronal específica en sangre y catecolaminas Opsoclonus disappeared with high doses of prednisone
en orina fueron normales. El opsoclono desapareció con and following surgery. Ataxia improved but the patient
prednisona oral a altas dosis y tras cirugía. Un año des- still required low daily doses of steroids for one year.
pués precisaba dosis mínima de corticoide por aparición
de leve inestabilidad de la marcha e irritabilidad al sus- Key words. Opsoclonus. Myoclonus. Ataxia. Ganglio-
pender la medicación. neuroblastoma.
Palabras clave. Opsoclono. Mioclonias. Ataxia. Ganglio-
neuroblastoma.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (1): 91-95
1. nidad de Neuropediatría. Hospital de Txa-
U Correspondencia:
gorritxu. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Sergio Aguilera Albesa
Vitoria-Gasteiz. Unidad de Neuropediatría. Servicio de Pediatría
2. Servicio de Pediatría. Hospital de Txagorritxu. Hospital de Txagorritxu
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria- José Achotegui s/n
Gasteiz. 01009 Vitoria-Gasteiz
Álava. España
Recepción el 7 de octubre de 2008 Tfno.+34 945007000
Aceptación provisional el 26 de noviembre de 2008
Aceptación definitiva el 10 de diciembre de 2008
Fax: +34 945007359
E-mail: saguileraa@alumni.unav.es
Este trabajo ha sido presentado como póster moderado en
la XXXIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neuro-
pediatría, Zaragoza, 18-19 de septiembre de 2008.
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2. S. Aguilera y otros
INTRODUCCIÓN destación, asociando irritabilidad severa y sue-
ño irregular. En la exploración física al ingreso la
El síndrome opsoclono-mioclono-atáxi- paciente presentaba un buen estado nutricional
co (SOMA) o encefalopatía de Kinsbourne y no se constataron signos meníngeos, signos ex-
es un trastorno del movimiento de origen ternos de traumatismos ni otros hallazgos pato-
autoinmune frecuentemente paraneoplási- lógicos. En la exploración neurológica destacaba
co o parainfeccioso. Es raro y puede apa- un habla escandida pero inteligible y adecuada al
recer a cualquier edad, aunque con mayor contexto, ataxia de características cerebelosas, y
frecuencia entre los 6 y 36 meses. El diag- temblor intencional intenso y generalizado. Los
pares craneales, fuerza, tono muscular y reflejos
nóstico es clínico, aunque alguno de los tres osteotendinosos eran normales y simétricos.
signos cardinales puede no estar presente y
las mioclonias pueden ser de refuerzo inten- Al ingreso se realizó electroencefalograma
(EEG) y tomografía (TC) cerebral con contraste
cional disimuladas con el temblor1,2. Su pre-
iodado, que no revelaron anomalías electroence-
sentación puede ser aguda, subaguda o cró- falográficas ni estructurales. Los tóxicos en orina
nica, apareciendo con frecuencia en primer resultaron negativos. La punción lumbar mostró
lugar la ataxia. El opsoclono es un trastorno una linforraquia leve con bioquímica y cultivos
de la motricidad ocular sacádica y su apari- negativos, incluidos grupo Herpes, virus neuro-
ción es un signo de alarma para buscar en tropos y Borrelia. Las serologías para virus Herpes
todos los casos un posible tumor de células simple, Epstein-Barr, Varicela-zóster, enterovirus,
derivadas de la cresta neural (TCN), inclu- Salmonella sp., Streptococcus pyogenes y Borrelia
so ante la evidencia inicial de un origen pa- burgdoferi no aportaron hallazgos patológicos.
rainfeccioso3. Presentamos el caso de una Al quinto día tras iniciar los síntomas presen-
niña con SOMA de origen paraneoplásico, taba temblor intencional y ataxia de predominio
describiendo la semiología clínica de este troncal severa que le dificultaba la sedestación.
síndrome y aportando un enfoque diagnós- El temblor estaba agravado por probables mio-
tico y terapéutico actualizado. clonias de refuerzo intencional y la irritabilidad
era extrema. Aparecieron entonces movimientos
oculares rápidos, sacádicos, multidireccionales,
CASO CLÍNICO caóticos aunque conjugados, que se apreciaban
Se presenta el caso de una niña de 30 meses también con los ojos cerrados, y que disminuían
que acudió al servicio de urgencias por presentar al lograr fijar la mirada. Ante el diagnóstico clínico
en los últimos dos días una ligera inestabilidad en de opsoclono (SOMA) se inició la búsqueda de un
la marcha y temblor intencional. Los padres refe- posible tumor. Se solicitó una ecografía abdomi-
rían que tres semanas antes había aparecido un nal, con resultado normal, y una radiografía simple
exantema generalizado leve sin fiebre que se re- de tórax en la que se observó una masa torácica
solvió espontáneamente en pocos días. Entre sus paraesternal izquierda (Fig. 1a). Se realizó una TC
antecedentes personales no existían alergias co- torácica que mostró una masa intratorácica para-
nocidas ni traumatismos previos y su calendario vertebral izquierda, compatible con TCN, confir-
vacunal estaba actualizado, incluida la varicela. mado tras la cirugía como ganglioneuroblastoma
Su desarrollo psicomotor seguía un curso normal. localizado (Fig. 1b). Se solicitó además enolasa
Fue reevaluada 48 horas después, destacando un neuronal específica en sangre y catecolaminas en
empeoramiento de la ataxia que impedía bipe- orina de 24 horas, que fueron normales.
Fig. 1a. Radiografía de tórax posteroanterior: Fig. 1b. TAC torácica: masa intratorácica pa­ a­
r
masa torácica paraesternal izquierda. vertebral izquierda, compatible con tumor de cé-
lulas derivadas de la cresta neural.
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3. Síndrome opsoclono-mioclono-atáxico paraneoplásico
El opsoclono disminuyó tras el inicio de causa desencadenante clara. El SOMA tam-
prednisona oral a dosis altas (2 mg/kg/día), y bién se ha descrito en otros tumores en la
quince días tras la cirugía ya no se observaba. La edad pediátrica y adulta. En la tabla 1 se
ataxia y la irritabilidad mejoraron notablemen- enumeran las diferentes patologías que se
te, pero un año después aún precisa tratamien-
to con prednisona oral a dosis mínimas diarias
han descrito asociadas al opsoclono6-9. En
por recaídas de leve inestabilidad de la marcha nuestra paciente no se constató evidencia
e irritabilidad, sin evidencias de recidiva tumo- de infección reciente.
ral hasta la actualidad. Su desarrollo psicomotor
continúa progresando dentro de la normalidad.
Tabla 1. Causas de opsoclono en niños y adultos.
Idiopático
DISCUSIÓN Probable tumor involucionado
La ataxia cerebelosa aguda tras una in- Paraneoplásico (50%)
fección viral o enfermedad exantemática
tiene habitualmente una evolución benigna. Niños
No obstante, la asociación de un trastorno Tumores de células derivadas de la cresta
oculomotor y de cambios conductuales se- neural
veros durante el proceso agudo, subagudo Neuroblastoma
o incluso crónico, debe hacernos sospe- Ganglioneuroblastoma
Hepatoblastoma
char un SOMA, con una evolución neuroló-
gica menos favorable y con unas implica- Adultos
ciones etiopatogénicas diferentes. Carcinoma de pulmón, mama, riñón, vejiga
En la mayoría de los casos de SOMA Linfoma
Melanoma
existe un retraso diagnóstico medio de 3 Trasplante alogénico de médula ósea
meses, infradiagnosticado con frecuencia
como cerebelitis aguda parainfecciosa. El Parainfeccioso
reconocimiento clínico del opsoclono es Virus Epstein-Barr
fundamental, ya que la frecuencia de TCN Varicela-zóster
entre los casos de SOMA es de un 42%, Enterovirus
mientras que sólo un 2-3% de los pacientes Parotiditis
Rubeola
con TCN padecen un SOMA4. Por otro lado, VIH
la aparición de un SOMA paraneoplásico es Salmonella sp.
un signo de buen pronóstico en casos de Streptococcus pyogenes
TCN y la supervivencia es mayor 5. Hay que Mycobacterium tuberculosis
tener además en cuenta que en ocasiones Rickettsia
el SOMA puede preceder en meses o años Haemophilus influenzae
al TCN y puede mostrar una excreción se- Borrelia burgdoferi
riada de catecolaminas en orina normal, Plasmodium sp.
como en nuestro caso, por lo que las prue- Otras
bas radiológicas son esenciales. En primer Hiperfosfatasemia
lugar se realiza una radiografía de tórax y Diabetes mellitus insulinodependiente
una ecografía abdominal, lugares anatómi- Enfermedad celíaca
cos donde más frecuentemente se encuen- Hidrocefalia
tra el TCN. Si estas pruebas son normales, Coma hiperosmolar
se debe a continuación realizar una TAC o ármacos: diazepam, fenitoína, litio,
F
amitriptilina, haloperidol, cocaína
resonancia magnética (RM) torácica y/o Remedios herbales
abdominal. Si estas pruebas no ponen de Tóxicos: talio, tolueno
manifiesto el tumor, será necesario repe-
tirlas en el tiempo y realizar mientras una
prueba diagnóstica más sensible y especí- El mecanismo patogénico parece ser
fica, como rastreo gammagráfico con [I123] inmunológico. Se han hallado numerosos
metaiodobencilguanidina (MIBG)6. anticuerpos antineuronales en diversas se-
En algunas ocasiones, el SOMA puede ries de pacientes pediátricos y adultos con
ser la manifestación de un TCN involu- SOMA paraneoplásico o parainfeccioso10,11,
cionado y nunca se llega a encontrar una pero ninguno parece específico, indicando
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4. S. Aguilera y otros
una probable heterogeneidad de los meca- BIBLIOGRAFÍA
nismos inmunológicos implicados. Respec-
1. Kinsbourne M. Myoclonic encephalopathy of
to a la localización neuroanatómica, se ha
infants. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1962;
sugerido que la lesión del fascículo longitu- 25: 271-276.
dinal medial, olivas bulbares y área pretec-
2. Matthay KK, Blaes F, Hero B, Plantaz D, De
tal podrían explicar el opsoclono. La afec- Alarcón P, Mitchell WG et al. Opsoclonus
tación del vermis cerebeloso justificaría la myoclonus syndrome in neuroblastoma: a
ataxia de predominio troncal. La falta de repost from a workshop on the dancing eyes
hallazgos paroxísticos en el EEG de niños syndrome at the advances in neuroblastoma
con SOMA apoya que las mioclonías tienen meeting in Genova, Italy, 2004. Cancer Let-
un origen subcortical12. La RM cerebral sue- ters 2005; 228: 275-282.
le ser normal en la fase aguda, pero años 3. Cardesa-Salzmann T, Mora J, García-Cazorla MA,
después puede mostrar atrofia cerebelosa Cruz O, Muñoz C, Campistol J. Epstein-Barr vi-
sin signos de afectación supratentorial13. rus related opsoclonus-myoclonus-ataxia
does not rule out the presence of occult neu-
Los tratamientos más eficaces en el roblastic tumors. Pediatr Blood Cancer 2006;
SOMA son la hormona adrenocorticotropa 47: 964-967.
(ACTH) y los corticosteroides orales como
4. Tate ED, Allison TJ, Pranzatelli MR, Verhulst
prednisona, metilprednisolona o pulsos SJ. Neuroepidemiologic trends in 105 US
endovenosos de dexametasona, frenando cases of pediatric opsoclonus-myoclonus
los síntomas hasta en un 80% de los casos. syndrome. J Pediatr Oncol Nursing 2005; 22:
No obstante, las recaídas son frecuentes 8-19.
debido a nuevos desencadenantes ambien- 5. Rudnick E, Khakoo Y, Antunes NL, Seeger RC,
tales o a la retirada del tratamiento2,4,14, Brodeur GM, Shimada H et al. Opsoclonus-
como en nuestra paciente. Otras terapias myoclonus-ataxia syndrome in neuroblasto-
inmunomoduladoras que se han ensayado ma: clinical outcome and antineuronal anti-
recientemente en casos de SOMA son la ci- bodies- a report from the Children’s Cancer
clofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, Group Study. Med Pediatr Oncol 2001; 36:
el rituximab, gammaglobulinas, e incluso la 612-622.
plasmaféresis en casos refractarios15-17. La 6. Ramos S, Temudo T. Síndrome opsoclono-mio-
cirugía del tumor mejora los síntomas neu- clono: ¿hasta cuándo seguir investigando?
rológicos solo en un tercio de los casos4,14. Rev Neurol 2002; 35: 322-325.
Nuestra paciente mejoró previamente a la 7. Imtiaz KE, Vora JP. Dancing eyes-dancing feet.
cirugía con prednisona oral, desaparecien- Lancet 1999; 354: 390.
do el opsoclono en las primeras dos sema- 8. Manzitti J, López B, Díaz González L, Ebner R,
nas tras la cirugía, pero un año después Carmona S. Neuroftalmología. En: Fejerman
aún precisa tratamiento con dosis mínimas N, Fernández-Álvarez E, editores. Neurología
de prednisona oral por recaída de la ataxia Pediátrica, 3ª ed. Buenos Aires: Médica Pana-
mericana, 2007: 1003-1004.
e irritabilidad.
9. Deconinck N, Scaillon M, Segers V, Groswasser
No se ha encontrado relación entre la JJ, Dan B. Opsoclonus-myoclonus associated
evolución del SOMA y la etiología, la res- with celiac disease. Pediatr Neurol 2006; 34:
puesta al tratamiento, a la cirugía del tu- 312-314.
mor, o el retraso en la instauración de la 10. Candler PM, Dale RC, Griffin S, Church AJ,
terapia inmunomoduladora4,18. El curso Wait R, Chapman MD et al. Post-streptococcal
monofásico de la enfermedad parece aso- opsoclonus-myoclonus syndrome associa-
ciarse a un mejor pronóstico. Sin embargo, ted with anti-neurolekin antibodies. J Neurol
en el 50% de los afectados, y a pesar de las Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 507-512.
terapias, conduce a un retraso del desarro- 11. Pranzatelli MR, Hyland K, Tate ED, Arnold LA,
llo psicomotor de grado variable4,18-20. Las Allison TJ, Soori GS. Evidence of cellular im-
secuelas motoras, cognitivas y conductua- mune activation in children with opsoclonus-
les son a largo plazo la principal dificultad myoclonus: cerebrospinal fluid neopterin. J
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