2013 pontoise co pdf

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2013 pontoise co pdf

  1. 1. Accidents thromboemboliquesveineux, contraception, grossesse et thrombophilie Jacqueline Conard - Hématologie Biologique Hôtel-Dieu-Cochin - Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Joseph
  2. 2. Facteurs de risque de thrombose veineuse• ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35• Traumatisme 13• Chirurgie 6 à 22• Grossesse 6 à 10• Cancer 6• Voyage 2à4• Obésité 2à4• Contraception estro-progestative 3à4• Traitement hormonal de la ménopause 2à3• Groupe sanguin non-O 2• Thrombophilie 2 à 50• Age
  3. 3. Contraception hormonale• Contraception estro-progestative – Estrogène : éthinyl-estradiol (EE) 15 à 50 µg estradiol (valérate, 17 β) ‒ Progestatif : 2e gén. : levonorgestrel, 3e gén. : désogestrel, gestodène ou autre: a. cyprotérone,drospirénone ‒ Voie d’administration : orale, patch, anneau• Contraception progestative ‒ Voie d’administration : orale, implant, stérilet, injectable
  4. 4. Contraception combinée estro-progestative
  5. 5. Risque thromboembolique veineux• Risque global des contraceptions combinées x 4 environ• Risque plus élevé si : – EE > 30 µg (risque estradiol ?) – PG 3e G vs 2e G : OR 1.7 – drospirénone et acétate de cyprotérone : risque au moins égal aux 3e G, voire plus élevé• Risque similaire des patch et anneau• Risque plus élevé en début de prise – mais ensuite risque persiste et importance des FR associés
  6. 6. La maladie thrombo-embolique veineuse est multifactorielle Facteurs Facteurs génétiques déclenchants Facteurs environnementaux
  7. 7. Risque de MTEV et contraception Impact de l’âge Age Incidence TVP Risque Incidence TVP chez les non - relatif chez les utilisatrices pour (95% IC) utilisatrices 10 000 femmes pour 10 000 années femmes années< 30 ans 1.2 3.1 (2.2-4.6) 3.730 – 40 ans 2.0 5.0 (3.8-6.5) 10.040-50 ans 2.3 5.8 (4.6-7.3) 13.3 van Hylckama Vlieg 2009
  8. 8. Risque de MTEV et contraception orale Impact des autres facteurs de risque• Antécédent personnel de MTEV (Christiansen 2005) Récidive 28.0 pour 1000/année si reprise CO vs 12.9• Thrombophilie biologique Syndrome des antiphospholipides (acquis) Déficit congénital en AT, PC, PS,mutaion FVL, FII 20210A Méta-analyse risque x 5 à 16 (Wu et al, 2005)  interrogatoire ++, pas de dépistage systématique• Long voyage (Martinelli 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)• Antécédent familial grave, obésité, post-partum
  9. 9. Différence de risque et de fréquence des thrombophiliesRisque Fréquencede MTEV chez pts avec MTEVX 20-50 Déficit en AT (sauf type II HBS) 1% Déficit en PC ou PS FV L ou FII 20210A homozygote Anomalies combinéesx 3 à 7 FVL ou FII 20210A hétérozygote 20%/6%
  10. 10. Contraceptionprogestative
  11. 11. Contraception progestative sans estrogène• Pas d’effet délétère sur : – Hémostase Pelisssier 1987, Winkler 1998, Kemeren 2002, Alhenc-Gelas 2004 – SHBG Odlind 2002• Pas d’augmentation du risque veineux – Globalement Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 • Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 (0.33-1.03) • Desogestrel : 1.12 (0.36-3.49) • Stérilet + PG : 0.90 (0.64-1.26) – Chez des femmes avec thrombophilie et/ou ATCD • Acétate chlormadinone : OR 0.78 (0.2-3.9) Conard 2004
  12. 12. CONCLUSION• Contraception combinée – Risque veineux absolu relativement faible mais il existe : quelle que soit la voie d’administration quelle que soit la dose d’EE quel que soit le type de progestatif – Risque le plus faible : EE ≤ 30µg + PG 2e génér. – Importance des facteurs de risque associés – Détecter les femmes à risque – Peu d’informations concernant CO avec estradiol• Contraception progestative – Pas de risque avec voie orale, implant, DIU
  13. 13. En pratique• Evaluation du risque lié à la femme : – Interrogatoire ++ ‒ Recherche de thrombophilie : non systématique à rechercher si ATCD familial de MTEV chez apparenté de 1er degré (Pernod et a, 2009)• Recommandations OMS,anaes, afssaps, GEHT-SFMV – Contraception combinée contre-indiquée si : ATCD personnel de MTEV ou de thrombophilie ou ATCD sévère documenté chez apparenté 1er degré – Evaluation du bénéfice/risque si âge > 40 ans, BMI > 30 – Contraception des femmes à risque : progestatif seul
  14. 14. Examens pour rechercher une thrombophilie familiale• NF plaquettes, TP-TCA recherche d’anticoagulant circulant• AT, PC, PS• Résistance à la PC activée (RPCA) Si anormale, rechercher la mutation Facteur V• Mutation FII 20210AN.B. - RPCA et mutations : non remboursés - La recherche des mutations nécessite une information et le consentement écrit du patient.

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