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LumbalgiaLumbalgia
Jesús Navas
CAP Fuensanta-Barrio de La Luz
15 de Marzo 2014
csfuensanta.es
Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• No tengo ni idea de qué tiene esta paciente.
que la vean los “Reumas” y si es algo de
“Trauma” que me la remitan...
• Se descarta espondilitis anquilosante.
– Juicio clínico: lumbalgia mecánica,
– Tratamiento : Paracetamol
– Control por MAP.
– Valoración por psiquiatra.
– Pérdida de peso.
Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• Otra pesada que ya han visto en Trauma y en
Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro
masajitos…
• Otro listo que no quiere trabajar…
• Otra maruja de la “fábrica” que quiere la
incapacidad permanente (“una paguica”)…
• Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución
en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su
casa… que la vea su médico de cabecera.
¿Qué es la lumbalgia?¿Qué es la lumbalgia?
• ¿Un coñazo?
• ¿Un rollo?
• ¿Una lata?
• ¿Un problema difícil de manejar?
• ¡UN GRAN RETO!
De comienzo: Unas reflexionesDe comienzo: Unas reflexiones
• ¿Qué tipo de dolor es?
– Del aparato locomotor
– Visceral
• Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio,
espondilítico, fibromiálgico.
• ¿Existe fiebre o síndrome constitucional?
• ¿Afecta estructuras nerviosas?
• ¿Debo remitirlo a urgencias?
EpidemiologíaEpidemiología
• El estudio EPISER, realizado en la población española,
mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del
14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y
la de la lumbalgia crónica, del 7,70%.
• Algunos estudios muestran que el gasto económico
que supone la lumbalgia se aproxima, en los países
desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en
visitas, pruebas complementarias, tratamientos,
bajas laborales e invalideces.
 Porcentaje de procesos causantes de IT en España
(2010) agrupados por patologías similares. 
Lumbalgia
inespecífica
Lumbalgia de
causa definida
Lumbalgia
específica80%
15 %
5 %
EtiologíaEtiología
Estructuras capaces de producirEstructuras capaces de producir
LumbalgiaLumbalgia
1. Estructura ósea: Vértebras
2. Articulaciones:
• Disco intervertebral.
• Inter-apofisarias posteriores.
• Sacro-iliacas
1. Ligamentos.
2. Músculos y fascias.
3. Raíces nerviosas.
Lumbalgia
Musculatura 10%
Disco 
intervertebral: 25%
Articulaciones 
facetarias: 15-45 %
Articulación Sacro 
iliaca 10-30%
Origen del dolor lumbar denominado «inespecífico»
Exploración del paciente con Lumbalgia
InspecciónInspección
• Grado de afectación.
• Grado de discapacidad.
• Marcha y movilidad
• Asimetrías en la espalda.
• Deformidades
• Posturas antiálgicas
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo
• Uveitis
• Herpes zoster
PalpaciónPalpación
• Puntos gatillo en músculos.
• Punto de máximo dolor:
– Facetarios
– Apófisis espinosa
– Articulación Sacroilíaca
– Costales
MovilidadMovilidad
• Maniobra de Schöber
• Dedo-suelo
• Prueba de la cuerda del arco de Forestier
MANIOBRA DE SCHÖBERMANIOBRA DE SCHÖBER::
 Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca
posterosuperior (L4)
 Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.
 Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.
 Debe observarse un incremento de 5 cm.
10 cm
∆ 5 cm
MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES
• Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la
horizontal, con lo que se tensionan las
estructuras paravertebrales. Es positiva si
produce dolor
• Compresión de hombros o cabeza. Con
paciente sentado oprimir cabeza u hombros.
Es positiva si produce dolor
Maniobras de Lewin I y II.
Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos.
El paciente debe flexionar el raquis para sentarse:
• Si es doloroso es positivo (Lewin I).
Posteriormente debe volver a decúbito:
• Si es doloroso es positivo (Lewin II).
MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES
Lewin I Lewin II
Maniobra de Ericksen I
Paciente en decúbito supino. 
Se debe comprimir ambas 
espinas iliacas antero- superiores (sobre 
la pelvis bilateralmente a al vez). 
Maniobra de Ericksen II .
Se debe intentar separar las 
palas iliacas.
Maniobras Sacro-iliacasManiobras Sacro-iliacas
Maniobra de Fabere.
Diferencia patología lumbar de sacro iliaca. 
Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota 
externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. 
Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella.
Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera.
No debe doler la región lumbar.
Maniobras Sacro-iliacasManiobras Sacro-iliacas
Exploración neurológicaExploración neurológica
• Fuerza. Sensibilidad, ROT.
• Reflejos superficiales.
– Umbilical
– cremastérico
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la
exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes.
• En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)
Signo de LasegueSigno de Lasegue
Con el paciente en decúbito supino, el
examinador levanta la pierna del paciente
manteniéndola extendida.
Una variación es levantar la pierna
mientras el paciente se encuentra
sentado. Sin embargo, esto reduce la
sensibilidad del test.
Test positivo: Aparece dolor ciático
cuando la pierna estirada está en un
ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso
positivos aumentan con la edad,
• Sensibilidad 91%
• Especificidad 26%
Si levantar la pierna opuesta produce dolor:
• Sensibilidad 29%
• Especificidad 88%
Maniobra de Milgram.
El paciente debe mantener ambas
extremidades inferiores levantadas con
las rodillas extendidas durante mas de 30
segundos. Si el paciente lo tolera se
puede descartar la hernia discal.
Maniobra de Lasegue posterior.
Con el paciente en decúbito prono, se
provoca una hiperextensión, con
flexión también de rodilla.
Es positivo si aparece dolor en la
cara anterior del muslo (radiculopatia
L4 o L3)
Exploración neurológicaExploración neurológica
Exploración neurológicaExploración neurológica
Maniobra de KerningManiobra de Bragard Maniobra de
Neri reforzada
Maniobra Valsalva
Exploración neurológicaExploración neurológica
Flexión plantar del pie:
La perdida de fuerza indica afectación de S1.
Equivalente a caminar de puntillas.
Flexión dorsal del 1º dedo y del pie:
La perdida de fuerza indica afección de L5.
Equivalente a caminar de talones.
Lumbalgia: EvoluciónLumbalgia: Evolución
 La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se
resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6
semanas.
 Elevada tendencia a la recurrencia.
 En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica.
Los factores que favorecen la cronificación son:
I. los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión).
II.la insatisfacción laboral.
Lumbalgia: ClasificaciónLumbalgia: Clasificación
Clasificación evolutiva:
I. Aguda: duración inferior a 6 semanas.
II. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses.
III. Crónica: más de 3 meses.
Clasificación en función de la irradiación:
I. Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y
sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie.
II. Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor
referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo).
III. Dolor no irradiado ni referido.
Clasificación según la causa:
I. Dolor inespecífico.
II. Dolor específico a un proceso.
Señales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave
1. Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia.
2. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresión.
3. Síndrome constitucional asociado.
4. Tratamiento prolongado con corticoides.
5. Adicción a drogas por vía parenteral.
6. Dolor de características inflamatorias.
7. Edad > 55 años ó < 20.
8. Antecedente reciente de instrumentación de la vía urinaria.
9. Paresia significativa (más de 4/5) de extremidad inferior a
.
10.Sospecha de síndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en
silla de montar, incontinencia de esfínteres)a
a
Señales de alerta para derivación quirúrgica urgente
Exploración neurológica de Extremidades Inferiores.
Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT
L4 Cadera, muslo
antero-lateral y
pierna anterior
Rodilla y
región medial
de la pierna
Cuadriceps
Tibial
anterior y
glúteos.
Cuadriceps ↓Rotuliano
L5 Articulación
sacro-iliaca,
cadera, muslo
lateral y dorso
del pie
Dorso de pie,
tres primeros
dedos
Dificultad
marcha de
Talones
Inespecífica No
afectación
S1 Articulación
sacro-iliaca,
cadera, muslo
postero-lateral y
pierna hasta
talón
Pierna
posterior, talón
pie y dedos,
lateral
Dificultad
para la
marcha de
puntillas
Glúteo
mayor
Sóleo y
gemelos
↓ ó
ausencia de
Aquíleo
Lumbalgia
Tibial anterior:
Supinación pie
Rotuliano
L4
Extensor de
los dedos
L5
Ninguno
S1
AquileoMúsculos
Peroneos
Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
• Radiología simple
• Analítica
• Ecografía
• Gammagrafía
• TAC
• RMN
• Punción lumbar
• Cultivos
• Serologías y Mantoux
• Biopsias
Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
Radiología simple
 La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en
unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin
signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de
recomendación A),
 La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una
lumbalgia.
 La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en
proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de
recomendación B).
No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de,
aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax.
Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos
degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra,
espondilolistesis, etc).
Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1
Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante
afectación facetaria lumbar, con hiper-trofia de las mismas.
Mega apófisis Transversa Izquierda
Exploraciones complementarias
Resonancia magnética
• Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia
discal (grado de recomendación B).
• También está indicada ante la sospecha de neoplasia,
infección o síndrome de cola de caballo.
• No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6
semanas), excepto cuando existan criterios de valoración
quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad
sistémica.
• Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática
presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de
hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas
imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.
Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre
dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente
pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas.
RMN: Estenosis del canal y foraminal.
Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN
A FISIOTERAPIA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA
Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico"
como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a
nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se
encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con
el reposo.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen
inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años.
Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción
farmacológica.
Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN
Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año.
Pacientes con síntomas o signos de alarmas.
Pacientes con sospecha de neoplasia.
Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna.
Pacientes con afectación motora y/o neurológica.
Pacientes con Deterioro Cognitivo.
Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.
REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA
PARA LA DERIVACION:
I.Diagnóstico Médico: 724.2
II.Historia Clínica.
III.Resultados de la Exploración Física.
IV.Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad
funcional lumbar.
V.Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de
dolor que percibe el paciente.
Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita
la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter-
consulta en Cita Previa)
TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY
•La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de
respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0
y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a
100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas
(si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final).
•La fórmula para calcular la puntuación sería:
Puntuación total (%):
•Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos);
moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79
puntos) y máxima (80-100 puntos).
CUESTIONARIO DE OSWESTRY
SECCÍON 1—Intensidad del dolor
a.Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor.
b.El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor.
c.Los medicamentos para el dolor me alivian completamente.
d.Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente.
e.Los medicamentos para el dolor casi no me alivian.
f.Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso.
SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.)
a.Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional.
b.Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor
adicional.
c.Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y
cuidadosamente
d.Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco
de ayuda.
e.Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal.
f.No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 3—Levantar pesos
a.Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional.
b.Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional.
c.El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo
cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa.
d.El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos
medianos si están en un lugar conveniente.
e.Puedo levantar sólo pesos livianos.
f.No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo.
SECCÍON 4 --Caminar
a.El dolor no me impide que camine cualquier distancia.
b.El dolor me impide que camine más de 1 Km.
c.El dolor me impide que camine más de medio Km.
d.El dolor me impide que camine más de 300 m.
e.Puedo caminar sólo usando bastón o muletas.
f.Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al
baño.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 5--Sentarse
a.Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera.
b.Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera.
c.El dolor me impide que me siente por más de 1 hora.
d.El dolor me impide que me siente por más ½ hora.
e.El dolor me impide que me siente por más 10 minutos.
f.El dolor me impide que me siente del todo.
SECCÍON 6 – Permanecer de pie
a.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional.
b.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor
adicional.
c.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora.
d.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos.
e.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos.
f.El dolor me impide que permanezca de pie del todo
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 7—Dormir
a.El dolor no me impide dormir bien.
b.Puedo dormir bien solamente tomando pastillas.
c. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas.
d. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas.
e. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas.
f.El dolor me impide totalmente que duerma.
SECCÍON 8—Vida social
a.Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional.
b.Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor.
c.El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de
impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.).
d.El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente
como antes.
e.El dolor ha limitado mi vida social a la casa.
f.No tengo una vida social a causa del dolor.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 9—Viajar
a.Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional.
b.Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional.
c.El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas.
d.El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora.
e.El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30
minutos.
f.El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al
hospital.
SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor
a.Mi dolor está mejorando rápidamente.
b.Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando.
c.Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta.
d.Mi dolor no está mejorando ni empeorando.
e.Mi dolor está gradualmente empeorando.
f.Mi dolor está rápidamente empeorando.
INFORMACIÓN AL PACIENTE
- Naturaleza benigna de la enfermedad
- Es un proceso Autolimitado
- Son frecuentes las recurrencias
- No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A)
- Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más
pronto
posible (Evidencia A)
- La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros
procesos
- Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A).
- Higiene Postural
- Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas
- Entrega de material didáctico tanto visual como escrito
- Buen pronóstico
CÓMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA:
El paciente entregará la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de
Oswestry y la escala EVA.
El administrativo/a confirmará el número de teléfono de contacto del usuario con
el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citación.
Los pacientes en situación de Incapacidad Temporal tendrán prioridad P1 (serán
atendidos antes de los 15 días).
A la recepción de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarán los
cuestionarios y la información registrada.
La falta de información con los requisitos mínimos serán causa de devolución al
Médico de AP, escribiendo en la Historia Clínica (Abucasis) el motivo de la
devolución.
La inter-consulta rechazada será entregada por la referente administrativa al
Médico correspondiente
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
El tratamiento fisioterápico en dos fases:
I.Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patología. Los grupos
estarán compuestos por un máximo de 10 pacientes. EVIDENCIA B
II.Tratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento
fisioterápico en la que se incluirá:
a. EJERCICOS TERAPEÚTICOS: consistentes en trabajar el cinturón lumbar:
tonificando la musculatura abdominal, lumbar, glútea y aductores.
EVIDENCIA A
Asimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de
la musculatura lumbar e isquiotibial.
Se insistirá en la correcta postura al realizar los ejercicios.
b. ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria.
EVIDENCIA C
La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionará a los pacientes del CS
Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.
Lumbalgia
Insistir en medidas preventivas
y ejercicio físico
Insistir en medidas preventivas
y ejercicio físico
Valorar pruebas complementarias: RX/RMN
Buscar causa:
•Fractura vertebral
•Neoplasia.
•Infección
•Espondiloartropatía inflamatoria
Esperar evolución
6 semanas con
fármacos
¿Señales de alerta?
Si No
SiNo
NoSi
NoSi
¿Mejoría?
¿Mejoría?
¿Se identifica
causa?
Tratar causas especificas.
Derivar especializada
Esperar resolución espontánea
hasta 3 meses
Derivar a especialista
Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico
Información al paciente
• Hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y
darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos
psicosociales de mal pronóstico funcional.
• En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional,
acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico.
Aspectos más relevantes:
I. La lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente.
II. Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen.
III. Tiene un buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos.
IV. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es
importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado
de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo, si es posible).
Ejercicio FísicoEjercicio Físico
• Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas
concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores
resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente).
• El ejercicio no está indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede
desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbación
sintomática de la lumbalgia crónica.
• Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno
al trabajo (grado de recomendación B).
• Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la
fisioterapia supervisada por algún terapeuta en lugar de haciendo el
paciente los ejercicios solo en su domicilio.
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Fármacos de primera línea
• El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporación del paciente a
una vida normal.
• En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el
paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiáceos menores
(tramadol, codeína), administrados de forma regular por vía oral,
proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado
de recomendación A).
• En función de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias
de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendación C).
• En términos de seguridad, el paracetamol es el fármaco más seguro,
cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el fármaco
de primera elección (grado de recomendación A).
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• En caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el
ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sería la alternativa (grado de
recomendación A).
• La asociación de paracetamol y un opiáceo se utiliza de forma habitual
en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias
de que esta asociación aporte ventajas (grado de recomendación C).
• Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE.
No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de
recomendación C).
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Fármacos de segunda línea
• Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que
mejora la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A).
• Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no
deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos
anteriores.
• Los ADT no mejoran el grado de incapacidad.
• No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS
• La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es
más eficaz que el placebo.
• Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no
existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de
recomendación C).
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Sus indicaciones son:
I. Déficit neurológico significativo o progresivo.
II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (ciática
hiperálgica).
III. Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias
conservadoras.
La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación
A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente
invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A).
La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico.
• En la lumbalgia crónica inespecífica la indicación quirúrgica estaría limitada a
pacientes con más de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan
fracasado todos los tratamientos conservadores.
Diagnóstico sindrómicoDiagnóstico sindrómico
I. Síndrome de dolor lumbar puro
II. Síndrome de dolor lumbo-ciático
III. Síndrome de dolor por claudicación
neural intermitente
IV. Síndrome de dolor lumbar atípico
Lumbalgia
Síndrome de claudicación neuralSíndrome de claudicación neural
intermitenteintermitente
• Inicio de deambulación sin dolor.
• Con el progreso de la marcha aparece
dolor que le obliga a detenerse en ante
flexión.
• Mayores de 65 años.
• Espondilo-artrosis lumbar difusa.
• Diagnóstico diferencial.
Lumbalgia
Paciente que lumbalgia crónica y parestesias de EEII, con dificultad en la
deambulación a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado
pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitación.
RMN: Espondiloartrosis severa con afectación de disco L4-L5
y estenosis del canal Lumbar
Diagnóstico diferencial de la Claudicación Intermitente
Neural Vascular
Localización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla
Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie
Referido como.. Debilidad rodillas y
piernas
Agarrotamiento de
pantorrillas
Al subir plano
inclinado
Disminuye es soportable Aumenta francamente
Al bajar plano
inclinado
Aumenta por
hiperlordosis
Disminuye por menor
demanda
Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o
débiles
Infecciones vertebrales
CLASIFICACIÓN
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS)
o Piógena
o No piógena (ej. TBC)
ABSCESO EPIDURAL
DISCITIS
Espontánea
Discitis
ABSCESO EPIDURAL
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).
Discitis
Lumbalgia y NeoplasiasLumbalgia y Neoplasias
• “La Lumbalgia es la manifestación frecuente
en sujetos con Ca avanzado y suele ser
causada por metástasis en vértebras”
• Carcinomas (mama, pulmón, próstata,
tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas.
• Dolor constante, sordo, que persiste en
reposo y empeora por la noche
• Dx: Rx, RMN, TAC
Metástasis Vertebrales
Dolores referidos a la espaldaDolores referidos a la espalda
• Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución
ureteral, trombosis arteria renal
• Próstata: Prostatitis crónica
• Páncreas: pancreatitis, cáncer.
• Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso.
• Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon
• Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina
Endometriosis, Ca endometrio,
• Aneurisma abdominal.
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  • 1. LumbalgiaLumbalgia Jesús Navas CAP Fuensanta-Barrio de La Luz 15 de Marzo 2014 csfuensanta.es
  • 2. Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas • No tengo ni idea de qué tiene esta paciente. que la vean los “Reumas” y si es algo de “Trauma” que me la remitan... • Se descarta espondilitis anquilosante. – Juicio clínico: lumbalgia mecánica, – Tratamiento : Paracetamol – Control por MAP. – Valoración por psiquiatra. – Pérdida de peso.
  • 3. Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas • Otra pesada que ya han visto en Trauma y en Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro masajitos… • Otro listo que no quiere trabajar… • Otra maruja de la “fábrica” que quiere la incapacidad permanente (“una paguica”)… • Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su casa… que la vea su médico de cabecera.
  • 4. ¿Qué es la lumbalgia?¿Qué es la lumbalgia? • ¿Un coñazo? • ¿Un rollo? • ¿Una lata? • ¿Un problema difícil de manejar? • ¡UN GRAN RETO!
  • 5. De comienzo: Unas reflexionesDe comienzo: Unas reflexiones • ¿Qué tipo de dolor es? – Del aparato locomotor – Visceral • Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio, espondilítico, fibromiálgico. • ¿Existe fiebre o síndrome constitucional? • ¿Afecta estructuras nerviosas? • ¿Debo remitirlo a urgencias?
  • 6. EpidemiologíaEpidemiología • El estudio EPISER, realizado en la población española, mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la lumbalgia crónica, del 7,70%. • Algunos estudios muestran que el gasto económico que supone la lumbalgia se aproxima, en los países desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en visitas, pruebas complementarias, tratamientos, bajas laborales e invalideces.
  • 7.  Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares. 
  • 9. Estructuras capaces de producirEstructuras capaces de producir LumbalgiaLumbalgia 1. Estructura ósea: Vértebras 2. Articulaciones: • Disco intervertebral. • Inter-apofisarias posteriores. • Sacro-iliacas 1. Ligamentos. 2. Músculos y fascias. 3. Raíces nerviosas.
  • 12. Exploración del paciente con Lumbalgia
  • 13. InspecciónInspección • Grado de afectación. • Grado de discapacidad. • Marcha y movilidad • Asimetrías en la espalda. • Deformidades • Posturas antiálgicas • Atrofias musculares. • Fasciculaciones. • Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo • Uveitis • Herpes zoster
  • 14. PalpaciónPalpación • Puntos gatillo en músculos. • Punto de máximo dolor: – Facetarios – Apófisis espinosa – Articulación Sacroilíaca – Costales
  • 15. MovilidadMovilidad • Maniobra de Schöber • Dedo-suelo • Prueba de la cuerda del arco de Forestier
  • 16. MANIOBRA DE SCHÖBERMANIOBRA DE SCHÖBER::  Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4)  Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.  Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.  Debe observarse un incremento de 5 cm. 10 cm ∆ 5 cm
  • 17. MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES • Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la horizontal, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales. Es positiva si produce dolor • Compresión de hombros o cabeza. Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es positiva si produce dolor
  • 18. Maniobras de Lewin I y II. Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos. El paciente debe flexionar el raquis para sentarse: • Si es doloroso es positivo (Lewin I). Posteriormente debe volver a decúbito: • Si es doloroso es positivo (Lewin II). MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES Lewin I Lewin II
  • 19. Maniobra de Ericksen I Paciente en decúbito supino.  Se debe comprimir ambas  espinas iliacas antero- superiores (sobre  la pelvis bilateralmente a al vez).  Maniobra de Ericksen II . Se debe intentar separar las  palas iliacas. Maniobras Sacro-iliacasManiobras Sacro-iliacas
  • 21. Exploración neurológicaExploración neurológica • Fuerza. Sensibilidad, ROT. • Reflejos superficiales. – Umbilical – cremastérico • Atrofias musculares. • Fasciculaciones. • Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes. • En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)
  • 22. Signo de LasegueSigno de Lasegue Con el paciente en decúbito supino, el examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se encuentra sentado. Sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test. Test positivo: Aparece dolor ciático cuando la pierna estirada está en un ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso positivos aumentan con la edad, • Sensibilidad 91% • Especificidad 26% Si levantar la pierna opuesta produce dolor: • Sensibilidad 29% • Especificidad 88%
  • 23. Maniobra de Milgram. El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas durante mas de 30 segundos. Si el paciente lo tolera se puede descartar la hernia discal. Maniobra de Lasegue posterior. Con el paciente en decúbito prono, se provoca una hiperextensión, con flexión también de rodilla. Es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo (radiculopatia L4 o L3) Exploración neurológicaExploración neurológica
  • 24. Exploración neurológicaExploración neurológica Maniobra de KerningManiobra de Bragard Maniobra de Neri reforzada Maniobra Valsalva
  • 25. Exploración neurológicaExploración neurológica Flexión plantar del pie: La perdida de fuerza indica afectación de S1. Equivalente a caminar de puntillas. Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: La perdida de fuerza indica afección de L5. Equivalente a caminar de talones.
  • 26. Lumbalgia: EvoluciónLumbalgia: Evolución  La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6 semanas.  Elevada tendencia a la recurrencia.  En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica. Los factores que favorecen la cronificación son: I. los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión). II.la insatisfacción laboral.
  • 27. Lumbalgia: ClasificaciónLumbalgia: Clasificación Clasificación evolutiva: I. Aguda: duración inferior a 6 semanas. II. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses. III. Crónica: más de 3 meses. Clasificación en función de la irradiación: I. Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie. II. Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo). III. Dolor no irradiado ni referido. Clasificación según la causa: I. Dolor inespecífico. II. Dolor específico a un proceso.
  • 28. Señales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave 1. Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia. 2. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresión. 3. Síndrome constitucional asociado. 4. Tratamiento prolongado con corticoides. 5. Adicción a drogas por vía parenteral. 6. Dolor de características inflamatorias. 7. Edad > 55 años ó < 20. 8. Antecedente reciente de instrumentación de la vía urinaria. 9. Paresia significativa (más de 4/5) de extremidad inferior a . 10.Sospecha de síndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en silla de montar, incontinencia de esfínteres)a a Señales de alerta para derivación quirúrgica urgente
  • 29. Exploración neurológica de Extremidades Inferiores. Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT L4 Cadera, muslo antero-lateral y pierna anterior Rodilla y región medial de la pierna Cuadriceps Tibial anterior y glúteos. Cuadriceps ↓Rotuliano L5 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo lateral y dorso del pie Dorso de pie, tres primeros dedos Dificultad marcha de Talones Inespecífica No afectación S1 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo postero-lateral y pierna hasta talón Pierna posterior, talón pie y dedos, lateral Dificultad para la marcha de puntillas Glúteo mayor Sóleo y gemelos ↓ ó ausencia de Aquíleo
  • 34. Exploraciones complementariasExploraciones complementarias • Radiología simple • Analítica • Ecografía • Gammagrafía • TAC • RMN • Punción lumbar • Cultivos • Serologías y Mantoux • Biopsias
  • 35. Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Radiología simple  La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de recomendación A),  La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una lumbalgia.  La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de recomendación B). No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax. Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra, espondilolistesis, etc).
  • 37. Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante afectación facetaria lumbar, con hiper-trofia de las mismas.
  • 39. Exploraciones complementarias Resonancia magnética • Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal (grado de recomendación B). • También está indicada ante la sospecha de neoplasia, infección o síndrome de cola de caballo. • No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6 semanas), excepto cuando existan criterios de valoración quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad sistémica. • Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.
  • 40. Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas. RMN: Estenosis del canal y foraminal. Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.
  • 41. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A FISIOTERAPIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
  • 42. LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico" como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con el reposo. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años. Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción farmacológica. Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año. Pacientes con síntomas o signos de alarmas. Pacientes con sospecha de neoplasia. Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna. Pacientes con afectación motora y/o neurológica. Pacientes con Deterioro Cognitivo. Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.
  • 43. REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA PARA LA DERIVACION: I.Diagnóstico Médico: 724.2 II.Historia Clínica. III.Resultados de la Exploración Física. IV.Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad funcional lumbar. V.Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de dolor que percibe el paciente. Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter- consulta en Cita Previa)
  • 44. TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY •La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0 y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a 100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas (si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final). •La fórmula para calcular la puntuación sería: Puntuación total (%): •Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos); moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79 puntos) y máxima (80-100 puntos).
  • 45. CUESTIONARIO DE OSWESTRY SECCÍON 1—Intensidad del dolor a.Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor. b.El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor. c.Los medicamentos para el dolor me alivian completamente. d.Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente. e.Los medicamentos para el dolor casi no me alivian. f.Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso. SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) a.Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional. b.Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor adicional. c.Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y cuidadosamente d.Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco de ayuda. e.Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal. f.No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.
  • 46. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 3—Levantar pesos a.Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional. b.Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional. c.El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa. d.El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos medianos si están en un lugar conveniente. e.Puedo levantar sólo pesos livianos. f.No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo. SECCÍON 4 --Caminar a.El dolor no me impide que camine cualquier distancia. b.El dolor me impide que camine más de 1 Km. c.El dolor me impide que camine más de medio Km. d.El dolor me impide que camine más de 300 m. e.Puedo caminar sólo usando bastón o muletas. f.Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño.
  • 47. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 5--Sentarse a.Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera. b.Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera. c.El dolor me impide que me siente por más de 1 hora. d.El dolor me impide que me siente por más ½ hora. e.El dolor me impide que me siente por más 10 minutos. f.El dolor me impide que me siente del todo. SECCÍON 6 – Permanecer de pie a.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional. b.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor adicional. c.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora. d.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos. e.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos. f.El dolor me impide que permanezca de pie del todo
  • 48. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 7—Dormir a.El dolor no me impide dormir bien. b.Puedo dormir bien solamente tomando pastillas. c. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas. d. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas. e. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas. f.El dolor me impide totalmente que duerma. SECCÍON 8—Vida social a.Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. b.Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor. c.El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.). d.El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente como antes. e.El dolor ha limitado mi vida social a la casa. f.No tengo una vida social a causa del dolor.
  • 49. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 9—Viajar a.Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional. b.Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional. c.El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas. d.El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora. e.El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30 minutos. f.El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al hospital. SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor a.Mi dolor está mejorando rápidamente. b.Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando. c.Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta. d.Mi dolor no está mejorando ni empeorando. e.Mi dolor está gradualmente empeorando. f.Mi dolor está rápidamente empeorando.
  • 50. INFORMACIÓN AL PACIENTE - Naturaleza benigna de la enfermedad - Es un proceso Autolimitado - Son frecuentes las recurrencias - No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A) - Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más pronto posible (Evidencia A) - La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros procesos - Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A). - Higiene Postural - Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas - Entrega de material didáctico tanto visual como escrito - Buen pronóstico
  • 51. CÓMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA: El paciente entregará la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de Oswestry y la escala EVA. El administrativo/a confirmará el número de teléfono de contacto del usuario con el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citación. Los pacientes en situación de Incapacidad Temporal tendrán prioridad P1 (serán atendidos antes de los 15 días). A la recepción de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarán los cuestionarios y la información registrada. La falta de información con los requisitos mínimos serán causa de devolución al Médico de AP, escribiendo en la Historia Clínica (Abucasis) el motivo de la devolución. La inter-consulta rechazada será entregada por la referente administrativa al Médico correspondiente
  • 52. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO El tratamiento fisioterápico en dos fases: I.Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patología. Los grupos estarán compuestos por un máximo de 10 pacientes. EVIDENCIA B II.Tratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento fisioterápico en la que se incluirá: a. EJERCICOS TERAPEÚTICOS: consistentes en trabajar el cinturón lumbar: tonificando la musculatura abdominal, lumbar, glútea y aductores. EVIDENCIA A Asimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de la musculatura lumbar e isquiotibial. Se insistirá en la correcta postura al realizar los ejercicios. b. ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria. EVIDENCIA C La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionará a los pacientes del CS Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.
  • 54. Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico Valorar pruebas complementarias: RX/RMN Buscar causa: •Fractura vertebral •Neoplasia. •Infección •Espondiloartropatía inflamatoria Esperar evolución 6 semanas con fármacos ¿Señales de alerta? Si No SiNo NoSi NoSi ¿Mejoría? ¿Mejoría? ¿Se identifica causa? Tratar causas especificas. Derivar especializada Esperar resolución espontánea hasta 3 meses Derivar a especialista
  • 55. Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico Información al paciente • Hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronóstico funcional. • En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico. Aspectos más relevantes: I. La lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente. II. Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen. III. Tiene un buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos. IV. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo, si es posible).
  • 56. Ejercicio FísicoEjercicio Físico • Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente). • El ejercicio no está indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbación sintomática de la lumbalgia crónica. • Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno al trabajo (grado de recomendación B). • Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la fisioterapia supervisada por algún terapeuta en lugar de haciendo el paciente los ejercicios solo en su domicilio.
  • 57. Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Fármacos de primera línea • El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporación del paciente a una vida normal. • En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiáceos menores (tramadol, codeína), administrados de forma regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado de recomendación A). • En función de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendación C). • En términos de seguridad, el paracetamol es el fármaco más seguro, cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el fármaco de primera elección (grado de recomendación A).
  • 58. Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico • En caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sería la alternativa (grado de recomendación A). • La asociación de paracetamol y un opiáceo se utiliza de forma habitual en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias de que esta asociación aporte ventajas (grado de recomendación C). • Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE. No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de recomendación C).
  • 59. Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Fármacos de segunda línea • Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que mejora la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A). • Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos anteriores. • Los ADT no mejoran el grado de incapacidad. • No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS • La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es más eficaz que el placebo. • Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de recomendación C).
  • 60. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico Sus indicaciones son: I. Déficit neurológico significativo o progresivo. II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (ciática hiperálgica). III. Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias conservadoras. La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A). La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico. • En la lumbalgia crónica inespecífica la indicación quirúrgica estaría limitada a pacientes con más de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan fracasado todos los tratamientos conservadores.
  • 61. Diagnóstico sindrómicoDiagnóstico sindrómico I. Síndrome de dolor lumbar puro II. Síndrome de dolor lumbo-ciático III. Síndrome de dolor por claudicación neural intermitente IV. Síndrome de dolor lumbar atípico
  • 63. Síndrome de claudicación neuralSíndrome de claudicación neural intermitenteintermitente • Inicio de deambulación sin dolor. • Con el progreso de la marcha aparece dolor que le obliga a detenerse en ante flexión. • Mayores de 65 años. • Espondilo-artrosis lumbar difusa. • Diagnóstico diferencial.
  • 65. Paciente que lumbalgia crónica y parestesias de EEII, con dificultad en la deambulación a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitación. RMN: Espondiloartrosis severa con afectación de disco L4-L5 y estenosis del canal Lumbar
  • 66. Diagnóstico diferencial de la Claudicación Intermitente Neural Vascular Localización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie Referido como.. Debilidad rodillas y piernas Agarrotamiento de pantorrillas Al subir plano inclinado Disminuye es soportable Aumenta francamente Al bajar plano inclinado Aumenta por hiperlordosis Disminuye por menor demanda Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles
  • 67. Infecciones vertebrales CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS) o Piógena o No piógena (ej. TBC) ABSCESO EPIDURAL DISCITIS Espontánea
  • 72. Lumbalgia y NeoplasiasLumbalgia y Neoplasias • “La Lumbalgia es la manifestación frecuente en sujetos con Ca avanzado y suele ser causada por metástasis en vértebras” • Carcinomas (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas. • Dolor constante, sordo, que persiste en reposo y empeora por la noche • Dx: Rx, RMN, TAC
  • 74. Dolores referidos a la espaldaDolores referidos a la espalda • Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución ureteral, trombosis arteria renal • Próstata: Prostatitis crónica • Páncreas: pancreatitis, cáncer. • Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso. • Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon • Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina Endometriosis, Ca endometrio, • Aneurisma abdominal.

Notes de l'éditeur

  1. En el 80% de los casos, no se puede identificar ninguna causa concreta del dolor lumbar; hablamos de lumbalgia inespecífica. En un 15% de los casos, sí se puede reconocer una causa posible, como las fracturas vertebrales, las hernias discales, la artrosis, etc. En un 5% de los casos, la lumbalgia puede deberse a alguna enfermedad de mayor relevancia o gravedad (neoplasia, infección, espondilitis anquilopoyética).
  2. Prueba de la cuerda del arco de Forestier. Paciente en bipedestación. Se insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo. Es + si no desaparece la contractura del lado flexionado.
  3. Maniobra de Bragard: Es igual que el Lasegue , solo que al aparecer el dolor se flexiona unos 5º grados menos y se provoca Dorsi-flexión del pie y si produce dolor la maniobra es positiva. Maniobra de Kerning. Variante del Lasegue. Se flexiona muslo y pierna. Sobre los 90º no debe provocar dolor. Entonces se procede a extender la pierna dejando la cadera a 90º. Es positiva si produce dolor. Maniobra de Neri. Paciente sentado y rodillas flexión de 90º. Se flexiona la columna cervical y si produce dolor en una extremidad traduce irritación radicular en la extremidad afecta. Para aumentar la efectividad se puede hacer con un pierna estirada (Neri reforzado)
  4. Osteomielitis: Síntomas: fiebre, lumbalgia, adelgazamiento, raquialgia o mielopatía. A veces, pocos efectos generalizados. 􀃒 Afectación más frecuente: columna lumbar. 􀃒 Origen: urinaria, respiratoria, partes blandas, flora dental. 􀃒 Microorganismos: S. aureus (más frecuente). Absceso epidural: Lumbalgia, fiebre e hiperestesia de la zona afecta. Después, signos y síntomas de afectación de médula espinal. 􀃒 FFRR: DM, drogadicción, IRC, alcoholismo 􀃒 Suelen acompañarse de osteomielitis vertebral y discitis 􀃒 Microorganismos: S. aureus, estreptococos, E. Coli, Pseumonas aeruginosa... En infecciones crónicas, TBC, hongos (criptococos, aspergillus, brucelosis), parásitos 􀃒 Dx: hemograma, aumento de VSG, PL, HC, RMN
  5. Asintomática durante muchos meses. 􀃒 Suele afectar a más de un nivel, frec. Dorsal inf y lumbar sup. Frec los abscesos en el psoas 􀃒 No afecta a los elementos del componente posterior 􀃒 Dx: Rx, gammagrafía ósea con galio, RMN
  6. Síntomas: dolor localizado que se agrava con el movimiento, síntomas radiculares (50%), fiebre, escalofríos. 􀃒 Signos: hiperestesia segmentaria, contractura de la musculatura paravertebral, limitación de movimientos. 􀃒 Microorganismos: S. Aureus, S. Epidermidis, BGN, Pseudomona aeruginosa, TBC 􀃒 Dx: 􀃒 Laboratorio: aumento VSG, PCR y leucocitos, cultivos 􀃒 Imagen: TAC (fragmentación de los platillos discales, edema de partes blandas, absceso paravertebral), gammagrafía, RMN