Revisión de la actitud ante el diagnóstico de Sífilis en Atención Primaria a propósito de una caso. Sesión clínica realizada por la Dra. Mercedes Giner

1. A PROPÓSITO DE UN CASO DE …
SÍFILIS
Mercedes Giner Valero

2. • Varón de 30 años, albañil, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por exantema
maculopapular eritematoso de bordes bien definidos en el tronco de una semana de evolución.
No refiere prurito ni fiebre.
• No antecedentes de alergias medicamentosas, ni síntomas respiratorios.
• Exploración: BEG, ACR y orofaringe, normales. Abdomen normal, sin organomegalias.
• En la piel se observa el exantema, que también afecta a las palmas de las manos y a las plantas
de los pies.
• Al preguntarle, refiere que hace dos meses presentó una pequeña herida en el pene que le duró
un mes y se resolvió espontáneamente.
• Refiere que siempre utiliza preservativo en sus relaciones sexuales, salvo en el sexo oral, porque
“nadie lo utiliza”.
• Al preguntarle por su orientación sexual, nos dice que es homosexual, que actualmente no tiene
pareja y que en los últimos tres meses ha mantenido dos relaciones esporádicas con conocidos
“de su total confianza”.
• Al realizarle una analítica con serología para ITS encontramos una RPR de 1/128 con FTA-abs
positiva, VIH negativo y hepatitis A , B y C negativas.
• Tras el diagnóstico de lúes secundaria, se pauta bencilpenicilina-benzatina 2.400.000 UI en dosis
única y desaparece la sintomatología.
• A los tres meses se repite la serología, obteniéndose una RPR de 1/16 con FTA-abs positiva.

3. SÍFILIS
• Es una infección causada por el Treponema pallidum.
• Se transmite por contacto directo, transplacentario, e inoculación directa.
• Evoluciona con fases de exacerbación y latencia.
• Dada la cantidad y variabilidad de síntomas que pueden presentarse en las fases
secundaria y terciaria, a la lúes también se la conoce como “la gran simuladora”
• Para el diagnóstico podemos utilizar:
– la anamnesis,
– la exploración clínica y
– las pruebas de laboratorio:
• métodos directos, que son poco útiles en AP (campo oscuro, biopsia y PCR)
• SEROLOGíAS
• El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina G benzatina.

4. SITUACIÓN ACTUAL
• La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el
colectivo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
• Tras unos años de disminución, a partir de 2001 se está produciendo un aumento que
ha llegado hasta los 7,64 casos por 100.000 habitantes en 2011. Desde el año 2004 las
tasas de sífilis superan a las de infección gonocócica.
• Probablemente, las cifras reales de incidencia son superiores, pero existe una
infradeclaración de la enfermedad, a pesar de ser una Enfermedad de Declaración
Obligatoria.
• Como posibles causas se apuntan:
– la aparición de nuevas tecnología que facilitan los contactos sexuales,
– la relajación de las precauciones en las prácticas sexuales al aparecer tratamiento para el VIH,
– el desconocimiento de la población de que muchas ITS se transmiten con facilidad por sexo oral
– el aumento del consumo “recreativo” de drogas .

6. TRANSMISIÓN
• Vía sexual: es la más frecuente.
– Por contacto directo con una úlcera oral, genital o anal (lúes primaria) o
– A través del contacto entre mucosas con un paciente con una sífilis
secundaria o en estadio latente precoz.
• Vía transplacentaria (sífilis congénita)
• Inoculación directa (excepcionalmente en profesionales de la salud).
No se transmite por transfusión sanguínea (los treponemas se inactivan
durante el procesado de la sangre) .
EL SEXO ORAL ES UNA PRÁCTICA SEXUAL DE
RIESGO PARA MUCHAS ITS
(como la sífilis, gonorrea…)

7. • Infección, con un periodo de incubación de unos 21 días.
• Sífilis primaria, suele aparecer un chancro sifilítico.
• Sífilis secundaria, aparece en el 50% de los pacientes, con manifestaciones
sistémicas y /o cutáneas.
• Sífilis latente, período asintomático de duración variable, sólo diagnosticable por
serología.
• Sífilis terciaria, aparece aproximadamente en un tercio de los pacientes no tratados
en las fases anteriores.
ESTADÍOS

8. Sífilis primaria
• Se caracteriza por la presencia de una
úlcera, generalmente única, no dolorosa,
indurada, con el fondo limpio y exudado
seroso (el chancro), que se acompaña de
adenopatías regionales uni o bilaterales.
• El chancro aparece en el punto de
inoculación después de un período de
incubación de 9 a 90 días. La localización
más frecuente es genital o perianal, aunque
en un 5% de los casos es extragenital. La
lesión durará de 1 a 6 semanas,
resolviéndose espontáneamente. No deja
cicatriz.
• En pacientes no tratados, un 50%
progresarán a sífilis secundaria precoz y el
otro 50% entrarán en fase latente.

9. Sífilis primaria

10. • Aparece 6-8 semanas después del chancro como consecuencia de la diseminación
hematógena del Treponema Pallidum.
• En un 20-30% de los pacientes, el chancro de inoculación todavía está presente
cuando aparecen las lesiones de sífilis secundaria.
• Las manifestaciones cutáneas se presentan de forma recurrente, acompañadas, a
veces, por síntomas sistémicos.
• Síntomas sistémicos
• síntomas generales (febrícula, malestar general, pérdida de peso dolor faríngeo),
• linfadenopatía generalizada,
• dolores musculares
• síntomas meníngeos,
• también puede producir hepatitis, periostitis y glomerulonefritis.
Sífilis secundaria

11. • Las lesiones cutáneas son las más frecuentes durante este estadio,
apareciendo en un 80% de los pacientes que presentan síntomas.
• La forma de presentación más frecuente es un exantema maculopapular
eritematoso, de bordes bien definidos, que se localiza en tronco y extremidades
(roseola sifilítica) con especial predilección por las palmas de las manos y las
plantas de los pies y zonas seborreicas
• Cuando las pápulas aparecen en las zonas húmedas del área anogenital se
conocen como condilomas planos. Estas lesiones son consideradas las más
infectivas de la sífilis secundaria.
• Otras formas de manifestación cutánea de la sífilis secundaria mucho menos
frecuentes son: alopecia en placas, úlceras orales, nódulos, placas anulares con
hiperpigmentación central.
Sífilis secundaria

12. 12
Sífilis secundaria

13. Sífilis secundaria

14. • Es un período asintomático de duración variable, sólo diagnosticable por serología.
• Puede clasificarse como:
•Precoz, menos de 1 año (CDC) ó 2 años (OMS) desde el inicio.
•Tardía, más de 2 años desde el inicio, o duración desconocida.
• Se caracteriza por la presencia de serologías positivas sin signos ni síntomas de
sífilis. Durante el primer año, puede haber recaídas de la enfermedad, siendo raras
después de 1 año.
• Los pacientes pueden estar asintomáticos toda la vida a pesar de que el treponema
siga multiplicándose en su organismo.
• Sólo una tercera parte de estos pacientes progresarán a la forma terciaria sintomática
si no reciben tratamiento.
Sífilis latente

15. Aparece años después de la infección (entre 2 y 40 años tras la primoinfección) y
actualmente es muy rara.
Se dan tres tipos principales de afectación:
. Neurosífilis:
• Neurosífilis asintomática: alteraciones del líquido cefalorraquídeo sin signos neurológicos.
• Meningitis sifilítica: cefaleas, trastornos de los nervios craneales, convulsiones, delirios …
• Parálisis general progresiva: al principio los síntomas pueden ser leves: cefaleas, falta de
concentración y pérdida de memoria. Más tarde se producen alteraciones de la personalidad,
demencia, delirios...
•Tabes dorsal: los síntomas y signos son numerosos, siendo los más frecuentes cuadros de
hipotonía con marcha atáxica y pérdida de equilibrio, disfunción intestinal, vesical y de los
órganos sexuales .
• Sífilis cardiovascular: aortitis sifilítica, aneurisma, insuficiencia aórtica por dilatación
del anillo valvular.
• Gomas: nódulos o placas inflamatorias con destrucción local, que afectan sobre todo
a hueso y piel, pero pueden afectar a cualquier órgano
Sífilis terciaria

16. • La infección puede ser transmitida verticalmente, por vía transplacentaria en cualquier
momento de la gestación.
• El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis precoz no tratada es del
75-95%, disminuyendo al 35% en la sífilis materna de más de dos años de evolución.
• El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16 previene el daño fetal.
• Estadíos:
• Precoz (aparición antes de los 2 años de edad): aparecen lesiones similares a la sífilis
secundaria adquirida con la diferencia de que las lesiones cutáneas pueden ser ampollosas.
Puede aparecer rinorrea, fisuras perianales, periorales y adenopatías.
• Tardía (aparición después de los 2 años de edad) : corresponde a la sífilis terciaria del
adulto y no es infectiva. En aproximadamente un tercio de los niños se observa la tríada de
Hutchinson (queratitis intersticial, anomalías dentales y sordera neurológica).
Sífilis congénita

17. EVOLUCIÓN CLÍNICA
Contacto directo
(1/3 de los contactos se infectan)
9-90 días
Primaria
(chancro, que desaparece entre 1 y 6 semanas)
(a las 6-8 sem) (50%)
Secundaria (lesiones cutáneas) (50%)
6 semanas - 6 meses (25% recurrencias)
Latente precoz (1 año)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Latente tardía (>1 ó 2 años)
2/3 asintomáticas y 1/3 Sífilis terciaria (Neurosífilis…)

18. de 6 a 8 semanas
de 2 a 40 años
Infección
S. Primaria
S. Secundaria
S. terciaria

19. DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
• Alergias medicamentosas.
• Antecedentes de ITS.
• Hábitos sexuales.
• Consumo de alcohol y otras drogas.
• Existencia de sífilis previa (serologías, estadio, tratamiento recibido).
• Existencia de test previos de sífilis (resultado y fecha de realización).
• Última relación sexual sin preservativo.
• Síntomas o signos previos de sífilis (¿chancro? ¿lesiones de secundarismo?).
• Existencia de test VIH previo..

20. DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
– Cavidad oral, zona anal y zona genital. Buscamos el chancro
– Palpación de adenopatías inguinales.
– Palmas y plantas de las manos
Descartamos lesiones de
– Tronco. secundarismo
– Exploración cardiológica
– Exploración NRL (si hay sospecha de neurolúes).

21. DIAGNÓSTICO
• PRUEBAS DIRECTAS (poco útiles en AP):
– Campo oscuro -- IFD
– PCR monovalente o polivalente -- No se pueden cultivar
• PRUEBAS INDIRECTAS:
o NO TREPONÉMICAS (inespecíficas)
• RPR
• VDRL
o TREPONÉMICAS (específicas)
* FTA-Abs * TPPA
* TPHA * EIA

22. DIAGNÓSTICO
PRUEBAS INDIRECTAS (SEROLOGíAS)
NO TREPONÉMICAS:
• Positivas a partir de los 10-15 días de la aparición del chancro.
• Existen falsos positivos, por causas infecciosas (hepatitis, VIH,
mononucleosis, TBC, …) y no infecciosas (embarazo, UDVP, neoplasias…).
• VDRL y RPR no son equivalentes. Se prefiere el uso del mismo laboratorio
para realizar el seguimiento.
• Se utilizan para valorar el SEGUIMIENTO.
• Es necesario un cambio cuádruple en su cuantificación para demostrar una
diferencia sustancial (pe 1/8 a 1/64).
• Normalmente NEGATIVIZAN un tiempo después del tratamiento, aunque no
siempre lo hacen.
Siempre es necesario realizar una prueba treponémica para confirmar la
infección.

23. DIAGNÓSTICO
PRUEBAS INDIRECTAS (SEROLOGíAS)
TREPONÉMICAS:
• Automatizadas.
• Son las primeras en positivizar.
• No son útiles para el seguimiento.
• Pueden permanecer POSITIVAS durante toda la vida pese a haber recibido
un correcto tratamiento.
• Una prueba treponémica NEGATIVA indica ausencia de enfermedad, tanto
pasada, como presente
• Los falsos positivos son posibles, aunque muy raros (< 1%).
• Disponibles en forma de test rápido.

24. Tabla 1. Sensibilidad aproximada de las pruebas serológicas en las distintas fasesTabla 1. Sensibilidad aproximada de las pruebas serológicas en las distintas fases
Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL/RPR 80% 100% 95% 70%
FTA-ABS 85% 100% 100% 95%
TP-PA 85% 100% 100% ?
Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL/RPR 80% 100% 95% 70%
FTA-ABS 85% 100% 100% 95%
TP-PA 85% 100% 100% ?
Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL/RPR 80% 100% 95% 70%
FTA-ABS 85% 100% 100% 95%
TP-PA 85% 100% 100% ?
SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍFILIS PRIMARIA:
• Úlceras infecciosas: HSV, LGV, Chancroide…
• Úlceras no infecciosas: neoplasia genital, eritema fijo pigmentario, traumatismos…
SÍFILIS SECUNDARIA:
• Lesiones cutáneas: Alergias medicamentosas, intoxicaciones alimentarias, pitiriasis rosada de
Gibert, exantemas virales, psoriasis en gotas…
• Lesiones mucosas: liquen plano, aftas crónicas, enfermedad mano-pie-boca…
• Condilomas planos: verrugas por VPH, carcinoma epidermoide…
SÍFILIS TERCIARIA:
* Lupus vulgar, lupus eritematoso, tumores, úlcera venosa…

26. ¿A QUIÉN LE PEDIMOS LA PRUEBA?
• Mujeres embarazadas.
• Donantes de sangre.
• Pacientes con más riesgo:
– Pacientes diagnosticados de otras ITS.
– Pacientes VIH+.
– Pacientes VHC+.
– Pacientes VHB+.
– Pacientes con sospecha de neurolúes (uveítis, otitis, meningitis).
– Pacientes HSH, TSC y aquellos que refieran muchas relaciones sexuales.
• Estudio de demencias tratables.

27. ¿A QUIÉN REALIZAR P. LUMBAR?
• Es un tema controvertido.
• Las guías europeas y americanas coinciden en realizar la PL cuando haya:
– Sospecha de neurosífilis (síntomas otológicos, oculares, neurológicos).
– Evidencia de sífilis terciaria (aortitis, goma…).
– Fracaso terapéutico.
– VIH+ con sífilis latente tardía o de cronología incierta.
• Las Guías europeas indican PL en VIH+ cuando RPR > 1/32 y/o CD4 < 350 cel/µl.
 En la práctica se hacen pocas veces.

28. ¿CUÁNDO DERIVAMOS?
• Ante una sífilis latente tardía o de cronología incierta en la que no podamos
descartar sífilis terciaria.
• Ante un paciente VIH+ con títulos RPR >1/32 y/o CD4 <350 cél/uL
independientemente de su estadio clínico.
• Cuando se sospeche de neurolúes.
• Ante la no regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento.
• Siempre que consideremos que es necesaria una P. lumbar.

29. Tabla 2. Tratamiento de la sífilis
Fase Tratamiento de
elección
Tratamiento alternativo
 Incubación
 Primaria
 Secundaria
 Latente precoz
Penicilina G benzatina (III-
B): 2,4 mill. U. im, dosis
única
Doxiciclina: 100 mg/12h × 14 días
Eritromicina: 500 mg/6h × 14 días
Azitromicina: 1 g inicio, 0,5 g/día × 10
días (III-B) o 2 g dosis única
Ceftriaxona: 250-1.000 mg/día im ×
10 días (III-B)
 Latente tardía
 Terciaria/Gomas
 Desconocida
Penicilina G benzatina: 2,4
mill. U. im/semana × 3
semanas (7,2 mill. U. en
total))*
50.000 U/Kg/dosis en niños
(máx. 2,4 mill. U/dosis)
Doxiciclina: 100 mg/12h o 200 mg/24h
× 21-28 días
Eritromicina: 500 mg/6h × 28 días
 Neurosífilis
 Sífilis cardio-vascular
 Afectación ocular
Penicilina G cristalina: 18-24
millones U/día, iv × 10-14
días (3-4 mill U/4 h o
infusión continua)
Puede continuarse
conpenicilina G benzatina:
2,4 mill. U im/semana × 3
semanas
Penicilina G procaína: 2,4
mill U im/d + Probenecid
500 mg/6 h × 17 días
Ceftriaxona: 2 g im o iv × 10-14 días
Doxiciclina: 200 mg/12h × 28 días
TRATAMIENTO

30. • Se trata de una reacción aguda febril, acompañada de cefalea, mialgias,
taquicardia, hipotensión y otros síntomas, que puede ocurrir en las primeras 24
horas tras el inicio del tratamiento de la sífilis, y se atribuye a la liberación masiva y
brusca de lipopolisacáridos treponémicos a la circulación.
• En gestantes puede ocasionar sufrimiento fetal e inicio precoz del trabajo de
parto. Suele resolverse en 24 horas.
• Se trata con antipiréticos, aunque algunos autores aconsejan el tratamiento con
corticoides.
• Los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de aparición de esta
reacción adversa.
Reacción de Jarish-Herxheimer

31. Consideraciones sobre el tratamiento
Criterios de fallo terapéutico:
• Desarrollo de nuevos signos o síntomas relacionados con la sífilis: rash,
úlceras, gomas.
• Incremento de la titulación de las pruebas no treponémicas por cuatro o más
(ej.: RPR 1/4 aumenta hasta 1/32).
• No disminución en cuatro veces o más de la titulación de las pruebas no
treponémicas durante un año de seguimiento.

32. Consideraciones sobre el tratamiento
• Una dosis olvidada puede administrarse si no han pasado más de 14 días, salvo en
embarazadas, que deben iniciar el ciclo de tratamiento.
•Todo paciente con serología positiva sin constancia de un tratamiento adecuado
en el pasado debe considerarse que tiene sífilis activa, y debe tratarse.
• Los pacientes asintomáticos y con VDRL o RPR negativos durante un año, pueden
ser dados de alta por curación (controles a los tres, seis y doce meses).
• En toda lesión ulcerosa anogenital se deben repetir los test serológicos a los 3 meses
si fueron inicialmente negativos (la serología puede ser negativa incluso tras aparecer
el chancro).
•Todo paciente diagnosticado de sífilis debe ser investigado para otras ITS, y repetir la
serología a los 3 meses en caso de negatividad inicial.

33. ESTUDIO DE CONTACTOS
• Imprescindible para cortar la cadena de transmisión.
• Dependerá del estadio clínico en el que se encuentre el paciente:
Estadio clínico Contactos sexuales mantenidos durante
Sífilis primaria 3 meses previos al inicio de la clínica
Sífilis secundaria 6 meses previos al inicio de la clínica
Sífilis latente precoz 12 meses previos al inicio de la clínica

34. Tratamiento de los contactos
• Sífilis primaria, secundaria o latente precoz
Los contactos, estables o esporádicos, aún con serología negativa, deben considerarse
posiblemente infectados por lo que deberán ser tratados (tratamiento de presunción), en las
siguientes circunstancias:
• Si han transcurrido menos de 90 días de la última relación con el caso
• Y en aquellos casos expuestos hace más de 90 días en los que no se pueda realizar un test
serológico inmediato.
• Sífilis latente tardía
Los contactos deben ser evaluados y tratados según los resultados de dicha evaluación.

35. CONCLUSIONES
• La incidencia de la lúes está aumentado, sobre todo entre el colectivo de HSH.
• La vía de transmisión más frecuente es la sexual.
• Se deberá sospechar una sífilis en personas sexualmente activas cuando presenten una úlcera
genital, perianal o bucal, acompañada de adenopatías regionales o bien cuando aparece un
exantema maculopapular generalizado, no pruriginoso, especialmente si hay afectación de palmas
de las manos y de plantas de los pies.
• El diagnóstico se confirma por la serología.
• Se deben descartar otras ITS tras el diagnóstico de sífilis (solicitar siempre VIH y hepatitis).
• Deben estudiarse los contactos.
• El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina.
• Debe administrarse la vacuna de hepatitis A y B a aquellos pacientes con relaciones sexuales de
riesgo.
• Es una enfermedad de declaración obligatoria.

36. 36
BIBLIOGRAFÍA
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• Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento,
prevención y control. Área de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Secretaría del Plan
Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid , 2011
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases. Treatment
Guidelines, 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/std-treatment-2010-
rr5912.pdf
• Fisterra. Guía clínica de sífilis. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/sifilis/