Solución al caso clínico de Junio. Gracias a todos por el interés y la participación

1. Tomo un anticoagulante
¿Puedo ir al dentista?
CAP Fuensanta Barrio de La Luz
Adela Briones.
Jesús Navas.

2. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Escenario III
 ♂ de 71 años, en tratamiento con dabigatran, por
Fibrilación auricular crónica, acude para valorar
indicación de modificar tratamiento previo a
colocación de implante dental.
Cuestiones:
I. ¿El uso de los nuevos anticoagulante orales (NACO)
aumenta el riesgo de sangrado en intervenciones
dentales?
II. ¿Es preciso retirarlos previamente a la cirugía
dental?

3. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Evidencia(1,2):
En intervenciones con bajo riesgo de sangrado, la última
dosis de dabigatrán se tomaría:
I.Si aclaramiento de creatinina (CrCl) > 50 ml/min:
2 días antes de la cirugía.
I.Si CrCl < 30-50 ml/min:
3 días antes de la cirugía.
El tratamiento se restauraría 1 día después de la cirugía.
1.Fakhri HR, Janket SJ, Jackson EA, Baird AE, Dinnocenzo R, Meurman JH. Tutorial in oral antithrombotic
therapy: Biology and dental implications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 May 1;18(3):e461-72. [Resumen]
[Texto Completo].
2.Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or
surgery. Blood. 2012 Oct 11;120(15):2954-62. [Resumen] [Texto Completo]

4. NACO: Modificaciones en tratamientos
dentales
Evidencia (cont):
En intervenciones con elevado riesgo de sangrado se
suspenderían:
1. Si CrCl > 50 ml/min: 4 dosis de dabigatran
• (última dosis 3 días antes de la cirugía).
1. Si CrCl < 30-50 ml/min: 6-8 dosis de dabigatran
• (última dosis 4-5 días antes de la cirugía).
El tratamiento se restauraría a los 2-3 días tras la cirugía.

5. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Otra revisión narrativa(1)
plantea ante:
1. Tratamientos dentales habituales, incluyendo la mayoría de
extracciones de piezas dentales no complicadas, en pacientes con función
renal normal en tratamiento con dabigatrán (o rivaroxaban) y en
ausencia de cualquier otro riesgo de alteración de la hemostasia: no
interrumpir.
2. Procedimientos quirúrgicos orales/maxilofaciales con
riesgo de un sangrado excesivo y/o problemas de la hemostasia,
dabigatran / rivaroxaban: Suspender al menos 24 horas antes de
la cirugía, (o antes, en función del riesgo de sangrado, el grado de
insuficiencia renal, u otros riesgos de alteración de la hemostasia).
►El reinicio de la medicación debería hacerse a las 24-48 horas
después de la cirugía.
1. Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new generation of oral anticoagulants and their
implications for the management of dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
2012 Apr;113(4):431-41. [Resumen]

6. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Revisión de la literatura(1), el protocolo recomendado establece
que:
1. No suspender la anticoagulación o modificar la dosis en el
caso de intervenciones con un riesgo normal o bajo sangrado
(extracciones simples, operaciones que duran menos de
45 minutos).
2. En cirugía mayor o procedimientos que implican un alto
riesgo de hemorragia (extracciones múltiples, colocación de
un implante, operaciones de duración > 45 minutos, cirugía
de cáncer de cabeza y cuello), la recomendación sería
suspender la medicación 24 horas antes de la
intervención y volver a reiniciarla 24 horas después.
(1) Mingarro-de-León A, Chaveli-López B, Gavaldá-Esteve C. Dental management of patients receiving
anticoagulant and/or antiplatelet treatment. J Clin Exp Dent. 2014 Apr 1;6(2):e155-61. [Resumen] [Texto
Completo]

7. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
►No se han localizado estudios que evalúen de forma
concreta la actitud a seguir en un paciente en tratamiento
con un NACO en el que se coloca un implante dental.
►En una revisión sistemática sobre anticoagulación oral con
warfarina(1), se asume que este tipo de intervención puede
considerarse de bajo riesgo de sangrado (cirugía menor) y
en consecuencia no requeriría la suspensión o
modificación de la dosis del anticoagulante.
1. Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review.
Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106. [Resumen]

8. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
En el sumario de evidencia(1) la actitud perioperatoria
aconsejada en pacientes en tratamiento con NACO, en base al
CrCl y el riesgo de sangrado, sería:
I. Dabigatrán (dosis de 150 mg dos veces al día):
o Si CrCl > 50 ml/minuto:
 alto riesgo de sangrado: última dosis 3 días antes del
procedimiento (es decir, evitar 4 dosis).
 bajo riesgo de sangrado: última dosis 2 días antes del
procedimiento (es decir, no tomar 2 dosis).
o Si CrCl del paciente entre 30-50 ml/minuto:
 alto riesgo de sangrado la última dosis 5 días antes del
procedimiento (es decir, evitar ocho dosis).
 bajo riesgo de sangrado la última dosis 3 días antes del
procedimiento (es decir, no se tomarían 4 dosis).

9. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Sumario de evidencia(1) (cont):
I. Rivaroxabán (dosis de 20 mg una vez al día):
o Si CrCl > 50 ml/minuto:
 alto riesgo de sangrado: última dosis 3 días antes del procedimiento
(es decir, no se darían 2 dosis).
 bajo riesgo hemorrágico: última dosis 2 días antes de la intervención
(es decir, no se tomaría 1 dosis).
o Si CrCl de 30 a 50 ml/minuto: Misma actitud pero la dosis sería de 15 mg
una vez al día.
I. Apixaban (dosis de 5 mg dos veces al día):
 Si CrCl > 50 m/minuto:
 alto riesgo de sangrado: la última dosis 3 días antes del procedimiento
(es decir, no se darían 4 dosis)

10. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Sumario de evidencia(1) (cont):
I. Apixaban (dosis de 5 mg dos veces al día):
o Si CrCl > 50 ml/minuto:
 bajo riesgo hemorrágico: última dosis 2 días antes de la intervención
(es decir, no se tomarían 2 dosis).
o Si CrCl de 30 a 50 ml/minuto: Misma actitud pero la dosis sería de 2,5
mg dos veces al día.
Reanudar el tratamiento anticoagulante (en todos los casos):
 Procedimiento de riesgo hemorrágico alto: 48 a 72 horas después de la
cirugía (es decir, día post-operatorio 2-3).
 Procedimiento de bajo riesgo hemorrágico: 24 horas después de la cirugía
(es decir, día post-operatorio 1).
1. Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review.
Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106. [Resumen]

11. Modificación de Dosis de NACO en Cirugía dental
ClCr > 50 ClCr entre 30-50
Bajo Riesgo
Hemorrágico
Alto Riesgo
Hemorrágico
Bajo Riesgo
Hemorrágico
Alto Riesgo
Hemorrágico
Dabigatran
150 mg/12 h
Última dosis 2
días antes
Cirugía.
Evitar 2 dosis
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 4 dosis
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 4 dosis
Última dosis 5
días antes
Cirugía.
Evitar 8 dosis
Rivaroxaban
20 mg/24 h.
(15 mg/24 en
ClCr < 50)
Última dosis 2
días antes
Cirugía.
Evitar 1 dosis
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 2 dosis
Última dosis 2
días antes
Cirugía.
Evitar 1 dosis
(15 mg/día)
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 2 dosis.
(15 mg/día)
Apixaban
5 mg/12 h.
(2.5 mg/12 h.
en ClCr < 50)
Última dosis 2
días antes
Cirugía.
Evitar 2 dosis
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 4 dosis
Última dosis 2
días antes
Cirugía.
Evitar 2 dosis
(2.5 mg/12 h.)
Última dosis 3
días antes
Cirugía.
Evitar 4 dosis.
(2,5 mg/12 h.)

12. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Una revisión de la literatura (1) analiza el manejo dental del paciente en
tratamiento anticoagulante y/o antiplaquetario:
o No suspender la anticoagulación o modificar la dosis en el caso de
operaciones con un riesgo normal o bajo de sangrado (extracciones simples,
operaciones que duran menos de 45 minutos).
o Si cirugía mayor o procedimientos que implican un alto riesgo de
hemorragia (extracciones múltiples, colocación de un implante, operaciones de
duración > 45 minutos, cirugía de cáncer de cabeza y cuello): Suspender la
medicación 24 horas antes de la intervención y volver a reiniciarla 24 horas
después.
1. Mingarro-de-León A, Chaveli-López B, Gavaldá-Esteve C. Dental management of patients
receiving anticoagulant and/or antiplatelet treatment. J Clin Exp Dent. 2014 Apr 1;6(2):e155-
61. [Resumen] [Texto Completo]

13. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
Se establece que se han de seguir una serie de recomendaciones post-
operatorias y utilizar agentes hemostáticos locales:
1. Se recomienda la realización de las operaciones de cirugía dental por la
mañana.
2. Se aconseja que el paciente siga las siguientes instrucciones: aplique
presión con una gasa durante 30-40 minutos; evitar enjuagues orales durante las
primeras 24 horas; seguir una dieta blanda y fría durante las primeras 24 horas;
evitar movimientos de aspiración; evitar la manipulación de la zona operada o
tocar la región con la lengua.
3. Medidas hemostáticas locales aconsejadas: utilización de
ácido tranexámico (enjuague postoperatorios dos veces al día durante las
primeras 48 horas, o una gasa estéril impregnada en ácido tranexámico); o de
otros agentes hemostáticos como celulosa oxidada intraalveolar, esponjas de
colágeno reabsorbibles, adhesivos de fibrina y las suturas.

14. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
En una revisión sistemática(1) en la que se evalúa el papel de la
anticoagulación oral con warfarina en la cirugía de implantes dentales, se
señala entre las conclusiones que:
o Los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) o
de ensayos clínicos controlados pero sin aleatorización (ECC), muestran que los
pacientes con anticoagulación oral (INR 2-4), que no interrumpen la medicación
anticoagulante, no tienen un riesgo significativamente mayor de sangrado post-
operatorio, que los pacientes no anticoagulados.
o Los resultados de estos estudios también muestran que este grupo de
pacientes con anticoagulación oral (INR 2-4), que no interrumpen la medicación,
no tienen un mayor riesgo de sangrado post-operatorio, que los pacientes
anticoagulados que la suspenden.
• Madrid C, Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A
systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106. [Resumen]

15. NACO: Modificaciones en
tratamientos dentales
o Los resultados de los ECA y ECC, muestran que en los pacientes con
anticoagulación oral (INR 2-4) la aplicación tópica de agentes hemostáticos
es eficaz en la prevención de la hemorragia postoperatoria.
o Sobre la base de los ECA y ECC no se recomienda la suspensión de la
anticoagulación oral para la cirugía oral menor (como la extracción de un
solo diente).
o La colocación de un implante podría considerarse comparable o menos
traumática que la extracción de tres dientes y, por tanto, se le atribuye la
condición de cirugía menor (siempre que no se recurra a la recolección de
injerto de hueso autógeno o la elevación de un colgajo extenso o se realice
en una localización en la que hay riesgo de que la osteotomía se extienda
fuera de la estructura ósea).
o La evidencia actual no apoya que la colocación de implantes dentales esté
contraindicada en pacientes en tratamiento anticoagulante oral.