Evidencia científica útil en la rehabilitación del paciente con lesión medular. EVIGRA 2012.

1. Lesión medular
Evidencias disponibles útiles para el médico RHB
Miguel Ángel González Viejo
Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares
Hospital Vall d´Hebron

2. Le n
sió md la Dficie cia
e u r. e n
Trastorno motor. Parálisis
Discapacidad
Respiración
Vejiga
Intestino
Piel. UPP
Espasticidad Calidad de vida
Alt. Simpático. Disreflexia
Hemodinámica
Sexualidad
Morbilidad sobreañadida
2

3. TRIPDATABASE
Taladramos Spinal Cord Injury, Paraplegia, Tetraplegia
SCIRE (Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence)
GPC VA, Cochrane Database of Systematic Reviews
Medline, PubMed, DARE, CINAHL,
EMBASE
Critical Appraisal Topics (CATs)
Spine,
POEMS from / Family Practice
Spinal Cord
J Neurosurg Spine
Textbooks
Am J Phys Med, Disabil Rehabil
Arch Pys Med Rehabil
PM&R, Clin Rehabil
Critical Reviews in PM&R
J Neuroeng Rehabil

4. Lesión medular. Revisión

5. Lesión medular. Revisión

6. Lesión medular. Incidencia
• 40 casos / 106 de habitantes en USA
• 15,3 / 106 en Australia en mayores de 15 años
• 22 casos / 106 de habitantes en España
Pérez C y Grupo de trabajo de la Sociedad Española Epidemiología. Medida del impacto en
salud de las lesiones por tráfico en España. Lesiones Medulares y Traumatismos
Craneoencefálicos España. Financiación: Ministerio de Sanidad y Consumo

7. Lesión medular. Incidencia. Prevalencia
España ~1000 38.000

8. Lesión medular. Mismo paradigma ?
Cambio en el perfil. Cambio paradigma

9. ULM HUVH. Causa LMAT
Tráfico Caída casual Laboral Deportivo Violencia Autolisis
50
40
30
20
10
0
2008 2009 2010
TSCI USA 2005 - 2010 :
• Motor vehicle accidents: 41,3 %
• Falls: 27,3 %
• Violence (especially gunshot wounds): 15%
• Sports accidents: 7,5 %
• Other: 8,5 %
Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. 9
National Institute on Disability and Rehabilitation Research. June 2009

10. Lesión medular. Cambio paradigma
• Alta complejidad (GRD altos)
altos
• Gran consumo de recursos (EM elevada)
elevada
• Cambio biografía paciente (Severa discapacidad)
discapacidad
• Disminución Calidad Vida (<QUALYS)
<QUALYS
10
10

11. Introducción
El desarrollo de la RHB a nivel mundial en relación con la LM aguda
está basado en los servicios de hospitalización que prestan las ULM.
Estas se ven sometidas a tensiones derivadas de los múltiples
factores que determinan el coste de la prestación hospitalaria de
rehabilitación.
Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia:
functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord 2003; 41:220-230
Chan SC, Chan AP. Rehabilitation outcomes following traumatic spinal cord injury in a tertiary spinal
cord injury centre: a comparison with an international standard. Spinal Cord 2005;43:489-498.

12. Introducción
Los datos de 24 centros del Model SCI Care Systems en USA indican que
- EM de los LM en las unidades de cuidados intensivos, ha disminuido de 24 días
en el periodo 1973-1979 a 12 días desde 2005.
- Similar tendencia a la baja se observó de la EM en las unidades de RHB
pasando de 98 a 58 días.
www.nscisc.uab.edu/public_content/annual_stat_report.aspx spinalcord.uab.edu Spinal Cord Injury Facts and
Figures at a Glance.

13. Estancia media (EM) ULM
EM 66,4 días,
días rango: 85,2 (1997) - 55,4 (2003)
Diferencia significativa (p<0.001) entre 1997-02 respecto 2003-10
(p<0.001
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
González Viejo, M.A.; Ramírez Garcerán, L.; Montesinos Magraner, L.L.; Robles González, A. Descenso de la
estancia media en la Unidad de Lesionados Medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia. Rehabilitación
(Madr). 2012;46(1):22-29

14. Complejidad. GRD ULM HVH
Complejidad asistencial
χ = 6,2
Gómez-Garrido A; González-Viejo M.A Distribución de la lesión medular por GRD (diagnosis-related groups).
Rehabilitación (Madr) 2010;44:223-9.
Gómez-Garrido A; González-Viejo M.Á, Ramírez-Garcerán L, Torrent-Bertrán L, García-Fernández L, Blasco-Romero M.
Analisis de los factores que influyen en el coste sanitario de las lesiones medulares diagnosticadas por GRD (diagnosis-
related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:230-5

15. LM. Existe un plan para valoración y tto
Primero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad y
Primero
restricción para la participación
Segundo: Identificación de las deficiencias clave
Tercero: Establecimiento de los objetivos
Cuarto: Identificación y realización del tratamiento
Quinto: Medición de los resultados

16. Lesión medular
Plan de atención establecido aceptado a nivel mundial (GPC)
 Definición NNL y nivel ASIA
 Determinación estabilidad vertebral
 Determinación otros diagnósticos (ej TCE, lesiones periféricas, etc)
 Valoración Intestino neurógeno
 Valoración Vejiga neurógena
 Valoración riesgo UPP
 Movilidad, Independencia, ABVD
 Adaptación psicosocial
 Recursos financieros y necesidades
 Reintegración comunidad
 Accesibilidad arquitectónica
 Plan de alta 16
16

17. Hay evidencia de cómo y donde atender la LM
Necesita existencia de cuatro sistemas de atención integrados
1. Sistema de emergencias médicas
2. Urgencias NTC
3. Atención especializada ULM
4. Rehabilitación y seguimiento de la discapacidad

18. Cómo y donde atender la LM

19. LM Aguda
Requieren admisión en una unidad específica para:
• Tratar la LM
• Lesiones asociadas
• Complicaciones, incluyendo la inestabilidad cardiovascular,
fracaso respiratorio
• Seguimiento del proceso crónico y complicaciones sobrevenidas.
(Grado I A)
Hansebout RH, Aminoff MJ, John A Marx JA, Wilterdink JL. Acute traumatic spinal cord
injury. Last literature review version OnLine 16 octubre 2009. His topic last updated: 19
setembre 29, 2008

20. LM Coste
Each
Severity of Injury
Severity of injury First Year
First Year Subsequent
Subsequent
Year
High Tetraplegia C1- C4 $ 710,275 $ 127,227
Low Tetraplegia C5 -C8 $ 458,666 $ 52,114
Paraplegia $ 259,531 $ 26,410
Incomplete Motor Functional at any
$ 209,324 $ 14,670
Level
Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009
20

21. Coste LM. ULM H. Vall d’Hebron
Coste total 5.396.313,8 €
Coste paciente 76.004,3 €

22. LM Aguda. Esperanza vida
Life Expectancy for Persons who survive the first 24 hours
Age at No SCI Motor Parapl. Low Tetra High Tetra Ventilator
Injury Functional at (C5-C8) (C1-C4) Dependent
any Level at any Level
20 58.2 52.6 45.3 40.2 35.9 16.4
40 39.3 34.1 27.7 23.5 20.0 6.9
60 22.0 17.7 12.8 10.0 7.8 1.4
Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009
22

23. LM Aguda. Esperanza vida
Life Expectancy for Persons who survive at least 1 year post-injury
Age at No SCl Motor Parapl Low High Tetra Ventilator
Injury Functional at Tetra (C1-C4) Dependent
any Level (C5-C8) at any Level
20 yrs 58.2 53.2 45.9 41.4 37.8 23.1
40 yrs 39.3 34.7 28.3 24.4 21.5 10.9
60 yrs 22.0 18.1 13.3 10.6 8.7 3.0
Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009
23

24. LM. Valoración
– Valoración inicial. Cómo explorar ?
– Pruebas complementarias ?
– Atención y recuperación neurológica?

25. LM. International Standards for Neurological
Classification of Spinal Cord Injury
• ASIA (American Spinal Injury Association)
American Spinal Injury Association. International Standards for
Neurological Classification of SCI,. Chicago, IL: American Spinal Injury Revised 2011
Association, Revised 2000, 2006
– Evidencia clase III.
• Dos componentes principales (motor & sensitivo)
– Nivel motor y sensitivo, nivel neurologico,
clasificación discapacidad ASIA
• 1982 ASIA usa estandares “Frankel Classification”
• 1992 “ASIA Impairment Scale” reemplaza Frankel Classification
• 1996 & 2000, 2006,2011 ASIA revisiones
• Examen 72 horas - pronóstico real

27. LM. Importancia análisis comprensible
• EBM Evidence-base medicine
– Válido, repetible y consistente
• Mejor comunicación
– Equipo, paciente, familia
• Herramienta pronóstica
– Neurológica
– Funcional (Objetivos Rehabilitación)
• Método estudio intervenciones (rehab, fármacos)

28. LM. International Standards for Neurological
Classification of Spinal Cord Injury
• A = Completa - No función Sensitivo/Motora debajo nivel lesional
• B = Incompleta Sensitiva - presenta sensación sacra pero no hay
actividad motora por debajo del nivel de lesión
• C = Motora incompleta – actividad motora por debajo del nivel lesional
(BM < 3/5 en > 50% músculos)
• D = Motor incompleta - actividad motora por debajo ZOI (BM > 3/5 en >
50% músculos)
• E = Normal – Examen Normal Sensitivo/Motor (hiperrreflexia, RCP ext)

29. LM. Pronóstico recuperación

30. LM. RX cuándo

31. TC cuándo
TC fractura de la fractura en todos los casos
- Determinar el tipo de lesión
- Grado de ocupación del canal
- Mecanismo de producción
- Grado de estabilidad inmediata
- Aquellos casos que exista evidencia clínica
de LM sin visualización radiológica
• Evidencia clase III
31

32. RM cuándo

33. RM cuándo
Deberá efectuarse en todos los pacientes, siendo el ideal disponer de un
equipo en el área de atención al paciente neurotraumático.
La MBE (GPC) acepta como urgente aquellas situaciones en las que:
GPC
- Existe empeoramiento neurológico
- Ascenso de dos o mas niveles
- Intervalo libre
- Paso de incompleta a completa
- Discordancia clínico radiológica.
33

34. RM cuándo
• Se aconseja RM pre-reducción en dos situaciones:
situaciones
– Cuando no puede realizarse una adecuada monitorización
neurológica (TCE, intoxicado)
– Sospecha Hernia discal. En este contexto es indicación relativa
– Evidencia clase III

35. Tratamiento farmacológico y LMA
Methylprednisolone sodium succinate (MPSS)
Corticosteroide anti-inflamatorio proporciona neuroprotección para limitar el daño
secundario después de la lesión inicial.
Varios estudios fase 2 y fase 3 en 1980 sugirieron un posible pequeño beneficio
Sin aprobación regulatoria, pero, a veces se utiliza como una opción de
tratamiento
fuera de indicación en plazo > 8 horas de la LMA.
MPSS dosis altas puede causar algunos efectos adversos tales como sepsis y
neumonía.
35

36. Tratamiento farmacológico y LMA
GM-1 Ganglioside (Sygen)
Sugerido sirve para proporcionar neuroprotección, pero el mecanismo exacto no se
ha definido con claridad, parece que funciona como antiapoptótico.
Fase 3 de prueba durante la década de 1990 pero perdió la significación estadística.
El estudio estableció un aumento de 2 grados de AIS de beneficio clínico.
La formulación es difícil de encontrar y por lo tanto rara vez se utiliza como una
opción terapéutica
36

37. Tratamiento farmacológico y LMA
NMDA antagonist (GK-11)
Sugerido actúa como un tratamiento neuroprotector para la lesión medular aguda,
por inhibir la toxicidad glutamatos y la cascada excitotóxica, si se proporciona
dentro de las 2 horas de la lesión.
Umbral de resultados aceptable.
Perdidas significación estadística en comparación con los sujetos de control con
placebo.
37

38. Tratamiento farmacológico y LMA
4-aminopiridina (Fampridina)
Mecanismo bien establecido: bloqueo de los canales de K+ sensibles a la tensión que
repolariza la membrana neuronal después de la activación.
La administración prolongará la activación de la excitabilidad de las neuronas mejorando
la conducción de potenciales de acción a lo largo de las fibras axonales que se han
conservado después de la lesión inicial.
Se ha sugerido que su administración da supervivencia a largo plazo de las neuronas,
permitiendo mantener activas fibras que están hipoctivas, mejorando la transmisión y las
capacidades funcionales.
Estudio de fase 3 perdió la significación estadística, comparando los tratados con placebo.
Parece beneficiar a los supervivientes a largo plazo con esclerosis múltiple.
38

39. Tratamiento farmacológico y LMA
El tratamiento con MTP durante 24 ó 48 horas en pacientes
con LMA traumática se recomienda como una opción,
sabiendo que la evidencia sugiere que los efectos adversos
son más sólidos que el beneficio clínico.
 Evidencia clase III
39

40. Intervenciones farmacológicas LM
 Metilprednisolona – mayor recuperación motora. Aplicación < 8 h.,
pero no funcional
 Gangliósidos – No diferencia a 1 año
40
40

41. RHB medidas

42. RHB medidas

43. Medidas primarias atención ULM
Monitorización neurológica durante primeras 72 horas. ASIA scale
IBP. Prevenir la aparición de ulcus de estrés (Omeprazol 20 mgr./
24 horas) durante mas de tres semanas
Evitar complicaciones respiratorias
O2: Mantener Sat O2 > 96%
Atelectasias, hipoventilación, IR, neumonía, TEP.
Controlar la TA. Afectación simpático. Dopaminérgicos
43

44. Medidas primarias atención ULM
- β Adrenérgicos.
En el caso de tetraplejias o en pacientes con antecedentes de
EPOC o traumas torácicos.
- Prevenir TEP
HBPM Enopaxarina 40 mg/ 24 horas a partir de las 24 horas,
excepto en pacientes en tratamiento con Sintrom
Duración tratamiento 8 –12 semanas
44
44

45. Medidas primarias atención ULM
- Control Tª. Poiquilotermos
Tª
- Control dolor. Protocolo
- Control diuresis. SVP circuito cerrado
diuresis
- Dieta absoluta + SNG hasta inicio movimiento intestinal
- Vendaje EE.II
- Asegurar el ritmo intestinal /48 h. Protocolo
45

46. Medidas secundarias atención ULM
- Cama eléctrica monitorizada, cambios posturales
monitorizada
- Colchones antiescaras, células aire intercomunicadas
antiescaras
(sistema flotación).
- Movilizaciones regladas (personal especializado)
- FT (Músculoesquelética, respiratoria)
46
46

47. Valoración discapacidad y limitación
participación

48. Valoración discapacidad y limitación
participación
• Evalúan la capacidad para vestirse, hacer transferencias , desplazarse
vestirse
/moverse, alimentarse, mantener la continencia,
moverse continencia
• Existen varias herramientas de valoración aceptadas para medir las
limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación:,
Funcional Independence Measure (FIM®), Spinal Cord Independence
FIM®
Measure (SCIM) y Quadriplegic Index of Function (QIF)
SCIM QIF
• Miden la independencia por medio de un rango de ámbitos, que reflejan los
diferentes aspectos de las limitaciones para la actividad y las restricciones para
la participación.

50. SCIM III

55. Guías para establecer objetivos RHB
• Los objetivos deben ser SMART (Specific, Measurable, Attainable,
Realistic y Timebound)
• Es decir: específicos, valorables, alcanzables, realistas y limitados en el
tiempo
• Las metas deben basarse en predicciones sobre la futura independencia
del paciente, teniendo en cuenta los factores contextuales como
– Perspectivas del paciente y de su familia
– Prioridades y las ambiciones personales
– Otros factores que influyen en el resultado incluyen el acceso a
productos, tecnología y soporte, así como los atributos personales
(edad, personalidad y características antropométricas)

57. Identificación deficiencias clave
• Las deficiencias clave deben estar vinculadas a restricciones
específicas para la actividad y a limitaciones para la participación
• Identificar y no tratar deficiencias que no estén vinculadas a
restricciones para la actividad y limitaciones para la participación
porque se corre el riesgo perder el tiempo, dinero y recursos
invertidos en deficiencias con pocas consecuencias
• El análisis de las tareas motoras se debe llevar a cabo en un marco
realista. Por ejemplo, hay que identificar las deficiencias clave que
impiden que un paciente con lesión incompleta camine o empuje
una silla autopropulsable

58. Valoración discapacidad y limitación
participación
A largo plazo el objetivo de la RHB en la LM es mantener la salud
y.....
Condición física
Deficiencias
Limitación actividad Reducida participación
Factores personales
Factores ambientales
Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Health Maintenance for adults with Spinal Cord Injury. GPC. New
South Wales State Spinal Cord Injury Servcice. June 2002, revised 2004,2008

59. Guías para establecer objetivos RHB.
Valoración actuaciones en la LM
Tienen un número de problemas desde el punto de vista metodológico
Insuficiencia entre el objetivo, intervenciones y criterio
evaluación
Identificación insuficiente factores responsables resultados
Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en un
modelo estandarizado

60. El Servicio Británico de Salud (NHS), parecido al nuestro, en su
(NHS)
estrategia iniciada en el año 2000 para reducir el gasto y con el objetivo
de estimular oferta asistencial, dentro de una economía de mercado
competitiva, efectuó reformas financieras y la aplicación de una tarifa
fija de financiación según un modelo basado en los episodios recogidos
en el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas con
procesos largos
Reforming NHS financial flows. Introducing Reforming NHS financial flows introducing payment
by results. London. Department of Health; 2002.

61. Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to
person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29:
1575 – 1582
Lesión medular

62. LTNC
Es un modelo basado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó un
sistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos, las
denominadas Long Term Neurological Conditions que fueron las
primeras de las del nuevo estilo (NSFs).
Se publicaron en Abril de 2005 y se aplicarán durante 10 años.
The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health.
Conditions
2005.

63. Fish Diagram
The National Service Framework for Long Term Conditions.
London. Department of Health; 2005
Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person- centred
rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582

64. Valoración del coste actuaciones en la LM
ATENCIÓN MÉDICA
T CUIDADOS BÁSICOS
E E
R F S
T.
A I T
P S A
O
I I N
C
A O C
U
S I
P
A
A
C

65. Factores principales en el coste RHB
Procedimientos Servicio básico Herramienta medida
Cuidados básicos de enfermería Necesidades especiales enfermería FIM, SCIM, Indice Barthel
• Nº de cuidadores y tiempo
para ayudar a la higiene,
vestido, etc
• Consumo de enfermería
especializada
Necesidades médicas Procedimientos GRD, RCS
Técnicas por procesos intercurrentes GRD
Investigaciones
Terapias Número de diferentes disciplinas Fisioterapia (FT)
involucradas Terapia ocupacional (TO)
Horas por semana/ técnicas Técnico ortoprotésico (TOP)
terapéuticas FT, TO, TOP, etc…
Equipos y habitáculos especiales Salas de FT, TO, …
Estancia Precio cama/día Coste Estancia media
Coste analítico
Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?.
Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582

66. Valoración del coste actuaciones en la LM
ATENCIÓN MÉDICA
T CUIDADOS BÁSICOS
E E
R F S
T.
A I T
P S A
O
I I N
C
A O C
U
S I
P
A
A
C

67. Valoración LM
¿ Qué debemos
evaluar?
Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates for
diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Manag.Sci.
2006;9(3):215-223.

68. Valoración LM
Primero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad y
Primero
restricción para la participación
Segundo: Identificación de las deficiencias clave
Tercero: Establecimiento de los objetivos
Cuarto: Identificación y realización del tratamiento
Quinto: Medición de los resultados

69. Rehabilitation Complexity Scale
Rehabilitation Complexity Scale
Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify
H
complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599

70. Rehabilitation Complexity Scale
C
Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify
H
complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599

71. Rehabilitation Complexity Scale
N
Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify
H
complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599

72. Rehabilitation Complexity Scale
T
Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify
H
complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599

73. Rehabilitation Complexity Scale
M
Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify
H
complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599

74. Actuaciones en la LM crónica
Tienen un número de problemas derivados de la deficiencia (LM) que
hay que controlar de forma rutinaria y tratar
Tracto urinario
Intestino
Piel
Aparato respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema neuromuscular
Mental
Cuidados generales y medio

75. Tracto urinario en la LM crónica
Cada año
• Método vaciado: SVP, CI, colector
• Revisar tipo de VN: Urodinámica, Flujometria
• Valoración función renal: Urea, creatinina, aclaramiento
creatinina/24 h
• Imagen tracto urinario: Eco, opcional Pielo CUMS
• A partir 50 años despistaje tumor próstata

76. Todas las sondas son iguales ?
Tracto urinario. Método vaciado
• Mejor método CI. Influye en la CV
• Sondas hidrófilicas mejor que las convencionales
• Menor nº hematurias
• Menor nº ITUs
• Menor fuerza fricción
Vapnek JM, Maynard FM, Kim J. A prospective randomized trial of the LoFric hydrophilic coated catheter
versus conventional plastic catheter for clean intermittent catheterization. J Urol 2003; 169(3):994-8
Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, et al. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterisation
reduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study of three
different types of catheters. Eur Urol 2005; 48(6):978-83

77. Tracto intestinal en la LM crónica
Cada año
• Revisar tipo de IN y vaciado
• Frecuencia y tiempo de defecación
• Consistencia
• Método de evacuación
• Presencia de sangre y/o hemorroides
• Alternativas terapeúticas (Peristeen™, Qufora ™)
• Anualmente tacto rectal > 40 años
• Valoración colonoscopia > 50 años

78. Piel en la LM crónica
Cada año
• Integridad: Ausencia de UPP
• Incidir en protocolo control diario zonas problemas
• Cambios posturales
• Valoración Silla de ruedas
• Pulsiones
Garber SL, Reddy NP, McLane K.M., Krouskop TA. The Role of Technology in Pressure Ulcer
Prevention. En: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound Care: A
Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Malvern, PA: HMP Communications,
2007: p.653-660.

79. Piel en la LM crónica
• Análisis: medios de soporte (cojines)
• Estudio mapeo presiones (Xsensor)

80. Estudio mapeo presiones
X Sensor

81. Aparato respiratorio en la LM crónica
Cada año
• Incidencias de ingresos: atelectasia y/o neumonía
• PFR
• Determinación de necesidad de VDNI
• Vacunación anual de gripe, especialmente en niveles superiores a T8

82. Sistema cardiovascular en la LM crónica
Sistema cardiovascular. Cada año
• Revisar presencia Factores Riesgo CV a partir de 55 años
• Valorar: TA sentado y decúbito
• AASS: para síndrome metabólico: trigliceridos, colesterol y
fracciones, glucemia, Hb glicosilada cada 1-2 años
• Historia nutricional
• Peso. IMC
• Perímetro abdominal > 100 cm
• Pulsos perífericos
• Incidencia edemas
• Incidencia de TVP
• Incidencia crisis DA

83. Sistema Músculo esquelético en la LM crónica
Cada año
• Revisar presencia dolor ME prevalente: hombro, codo, muñeca
• Espasticidad
• Incremento deficit EESS

84. Sistema Músculo esquelético en la LM crónica
Sistema músculo esquelético Cada año
• Silla de ruedas
• Pérdida de BA: hombros, muñecas, MCF
• Incremento deficit EEII: caderas, rodillas
• Riesgo fracturas: Valoración tratamiento

85. Estatus mental en la LM crónica
Estatus mental. Cada año
• Chequear comorbilidades: depresión, abuso de tóxicos,
tendencias autolíticas.
• Demencias en > 65 años y en los que se acompañó de TCE
• Remitir a psiquiatra si: factores de riesgo, dolor persistente,
trastornos sueño, barreras a la participación

86. Entorno en la LM crónica
Situación entorno. Cada año
1. Adecuado equipamiento: desplazamientos, domiciliario
2. Modificación entorno
3. Cambios en la vida: residencia, soporte, adaptación / ajuste y
participación social
4. Examen neurológico AIS scale, dolor, espasticidad, postura,
integridad piel

87. Por qué no terminas

88. Investigación básica en LM
•Detener excitotoxicidad
• Controlar inflamación
• Promover regeneración
Astrocitos reactivos Cicatriz glial

89. Principales investigaciones en reparacion
Cuatro caminos posibles en la reparación de la LM
1. Proteger las células supervivientes y evitar la extensión del
daño= Neuroprotección
2. Estimular el crecimiento axonal y su conectividad =
Neuroregeneración
3. Reemplazar las células dañadas = Transplante
4. Reconexión de circuitos neuronales = Reprogramación

90. Plasticity
s,
s má
ho vece
cida d, o c
sti
br e pla ón
n es so eneraci
blicacio bre reg
ás pu que so
ch as m
Hay mu
Regeneration

91. Investigación básica en LM

92. Investigación básica en LM

93. Investigación

94. Investigación
Células utilizadas para el transplante en LM
• Autoinjertos células madre (Bone Marrow Stem cell Autografts)
• Injertos células embriogénicas (Human Embriogenic Stem cell
(hESC))
• Células bulbo olfatorio o tejidos neuronales (Olfatory Cell/Tissue)
• Células madre cordón umbilical (Umbilical Cord Stem Cells)

95. Investigación

96. Investigación

97. Investigación

98. Investigación

99. Investigación

100. Investigación

101. Investigación. Fármacos
**
** Incluida la ULM Vall d´Hebron para pacientes con LMA C5-C8

102. Terapia física
Changes in locomotor muscle activity after treadmill training in subjects with
incomplete spinal cord injury. J Neurophysiol 101: 969–979, 2009. First
published December 10, 2008; doi:10.1152/jn.91131.2008.
Entrenamiento en tapiz rodante después de una lesión incompleta
de la médula espinal puede mejorar las habilidades funcionales de
la marcha.

103. Terapia física
1. Kunming Walking Program (Yunnan Province en China)
ChinaSCINet, HKU-SCIFund, Institute of Neuroscience of the Fourth
Military Medical University programa 6 h/día
Zhut et al
3 FT / paciente
Larga estancia media
2. Project walk. Dardzinski Method
Fase I- reactivación
Fase II- Desarrollo/ Estabilización
Objetivo estimular SN con la carga para desarrollar la
estabilización articular
Fase III Contracciones concéntricas y
excéntricas

104. Terapia física
• FES
• Lokomat
Es el concepto de «aprendizaje basado en tareas
específicas», basado en la neuroplasticidad.
específicas
Sugiere que las actividades de la vida cotidiana
pueden entrenarse y mejorarse en pacientes
neurológicos mediante repeticiones continuas.
La terapia robotizada con Lokomat cumple este
requisito y permite una terapia de locomoción
funcional intensiva con feedback aumentado.

105. Terapia física. Rewalk
ARGO Medical Technologies ha desarrollado un
exoesqueleto para personas con parálisis en las
EE.II, llamado ReWalk.
El aparato funciona gracias a un motor eléctrico con
batería recargable que junto a una serie de sensores
que mandan señales a un ordenador colocado en la
mochila que es parte de la estructura, permite a las
personas con este tipo de problemas físicos levantarse
de la silla de ruedas y volver a caminar.

106. Berkeley Bionics eLEGS
Berkeley Bionics eLEGS
ha desarrollado otro exoesqueleto.
La velocidad del paso depende de
la aptitud y condición de cada
paciente, pero se logran
velocidades de hasta 2MPH y
la velocidad puede variar.
El dispositivo funciona con baterías y utiliza una interfase
que, a través de sensores, observa los gestos que hace
el usuario para determinar sus intenciones y procede de acuerdo con sus observaciones. Una
computadora en tiempo real utiliza los sensores y otros dispositivos de registro para determinar
todos los aspectos de un solo paso.

107. Investigación
Muchas de estas investigaciones coinciden en dos puntos
1. Tratar de sacar partido a aquellas partes del SNC que tienen
mayor potencialidad
2. Aportar la ayuda necesaria para que esto se produzca

108. Investigación. Recapitulemos
• Momento de transición entre la desesperación de no poder hacer
nada y comienzo de ensayos clínicos.
• Gran cantidad de investigaciones que se están haciendo en
diferentes lugares del mundo.
• Muchas investigaciones en marcha que están al borde del ensayo
clínico en pacientes.
González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions.
M.A
ScienceMed 2011;2(6):605-612

109. Investigación. Recapitulemos
• Algunas parece que van a permitir empezar a reparar las lesiones
medulares en los próximos años?
• Se debe avanzar con mucho cuidado la información que se da a la
sociedad, porque aunque haya cantidad de investigaciones que
funcionan muy bien en modelos animales (murinos) y en cultivo, cuando
se lleva a la vida real del paciente es otra cosa.
González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions.
ScienceMed 2011;2(6):605-612

110. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence (SCIRE 2010)
Es la síntesis de la evidencia de la
investigación en las intervenciones
rehabilitadoras para mejorar la salud y la CV
de las personas con LM

111. Gracias por la atención