1. AMIB
SIMPÓSIO DE FARMÁCIA
O papel do farmacêutico na UTI
Estudos de Utilização
de Medicamentos: protocolos
Sandra Brassica
Mestre em Ciências Farmacêuticas – USP
Farmacêutica Clínica UTI Pediátrica e Neonatal HU-USP
Nov/ 2009
2. Estudos de Utilização
de Medicamentos
“comercialização, distribuição, prescrição e uso de
medicamentos em uma sociedade, com ênfase
especial sobre as conseqüências médicas, sociais e
econômicas resultantes” (WHO, 1977)
3. EUM
OMS:
♦padrões de uso de medicamentos;
♦variações nos perfis terapêuticos;
♦efeitos de medidas educativas, informativas,
reguladoras;
♦número de indivíduos expostos aos medicamentos;
♦doses excessivas, mal uso, doses insuficientes e abuso
dos medicamentos;
♦necessidades de medicamentos para sociedade
(Crozara, 2001)
8. Protocolo Clínico
“recomendações de conduta clínica, baseadas
em evidência científica produzida de maneira
estruturada, para assistir médicos e pacientes
em decisões clínicas específicas e otimizar a
aplicação dos recursos de saúde disponíveis.”
GRISMSHAW e RUSSEL 1993; HAYWARD et al, 1995; McKEE e CLARKE, 1995; THOMSON et al., 1995; BUNN et al., 2000
9. Protocolo Clínico
Padronização;
Equipes multi-disciplinares;
Otimização: resultados/custos do tratamento;
↓ erros.
KOHL e HANSON, 2008.
10. Protocolo Clínico - Etapas
1-Implantação
Seleção do assunto - intervenção/impacto
Risco a saúde;
↑ Uso / custo;
↑ Eventos adversos, etc.
11. Protocolo Clínico
1-Implantação
Objetivos
• Participação multiprofissional, corpo clínico e
administrador
17. Prescrição Segura
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
DOSAGENS ERRADO CERTO
1 - Deixar um espaço entre o nome do fármaco, o valor
10mg 10 mg
numérico da dose e sua unidade, para facilitar a leitura.
2 - Escrever o valor numérico da dose sem zero, porque
a vírgula decimal pode não ser vista. 2,0 mg 2 mg
3 - Quantidades entre 1 e 999 devem ser expressas como
número inteiro, sem vírgula decimal.
0,5 g 500 mg
ABREVIATURAS
1 - Escrever a palavra unidade sem abreviar. As abreviaturas
U ou u podem ser confundidas com 0 (Zero) 20U 20 unidades
2 - Escrever o nome do fármaco sem abreviar. Abreviaturas
como: PT4, HCTZ, PTU, PZA, podem causar erros.
PT4 tiroxina
3 - Prescreva microgramas como mcg. A abreviatura µ g digoxina digoxina
pode ser confundida com mg. 25 mcg 25µ g
4 - Não utilizar nomes químicos, pois o número pode ser
confundido com a quantidade a ser administrada.
PRESCRIÇÃO SEGURA
19. PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
INDICAÇÕES PARA USO DE HEPARINA :
Pacientes que necessitem imobilização ao leito em um período maior de 5 dias e
apresentem um ou mais dos seguintes fatores de risco para tromboembolismo:
câncer, obesidade (peso maior de 100 kg), doenças pulmonares graves (Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica), insuficiência cardíaca grau III, trauma ou cirurgia de
grande porte recente (anestesia geral mais de 30 minutos), gestação ou puerpério
com antecedente de trombofilia e história prévia de tromboses (Trombose Venosa
Profunda, Embolia Pulmonar).
Procedimento padrão para pacientes clínicos e cirúrgicos:
heparina 5.000 UI SC 12/12 horas. Monitorizar plaquetas de 3 em 3 dias a
partir do 5 º dia.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Cirurgia Ortopédica com implante de prótese pélvica total, prótese total de joelho,
fratura pélvica,trauma em portadores de trombofilia conhecida e lesão medular
espinhal .
Enoxaparina* 40 mg (4.000 UI), SC, 1 vez ao dia, iniciando 12 horas antes
da cirurgia.
Iniciar varfarina (5mg/dia) no 3 o pós-operatório, caso não existam contra-
indicações.
Controlar INR no 5 0 dia de uso da varfarina e suspender heparina se RNI >
2.
Repetir RNI em 24 horas e manter anticoagulação oral pelo tempo
necessário.
*As outras heparinas de baixo peso molecular não foram incluídas por estarem em
processo de compra.
SITUAÇÕES DE RISCO ONDE DEVE-SE CONSIDERAR REDUÇÃO DA DOSE:
insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 ml/min; peso acima de 100 Kg;
gestantes.
20. PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE TROMBOEMBOLISMO E
USO DE ANTICOAGULANTES
PROCEDIMENTO PADRÃO PARA O USO DE HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR
Medicamento utilizado no Hospital Universitário: enoxaparina
INDICAÇÕES:
I Trombose Venosa Profunda (TVP) com ou sem Embolia Pulmonar (TEP): 1
mg/Kg SC de 12/12 horas. A dose única não deve exceder 180 mg.
m SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supra
e Angina Instável: 1 mg/Kg SC de 12/12 horas.
OBS: A dosagem do medicamento deve corresponder ao peso do paciente.
Checar número de plaquetas entre 3o e 5o dias.
Nos casos de TVP e TEP, iniciar varfarina (5mg/ dia) no mesmo dia, caso não
existam contra-indicações. Controlar INR no 5o dia de uso da varfarina e suspender
heparina se RNI > 2. Repetir RNI em 24 h e manter anticoagulação oral pelo tempo
necessário. A duração do tratamento de no mínimo 6 meses.
Considerar plaquetopenia secundária à heparina se os valores estiverem 50% ao
valor basal recente ou estiverem com valores consecutivos abaixo de 150.000/ mm3.
Obs:
I- O paciente pode desenvolver plaquetopenia caso anterior ao 5o dia de uso se
recebeu heparina nos últimos 120 dias.
II- Pacientes podem evoluir com plaquetopenia associada à heparina com trombose
após 5 –19 dias da interrupção da heparina
SITUAÇÕES DE RISCO ONDE DEVE-SE CONSIDERAR A MONITORIZAÇÃO DA DOSE (ANTI
FATOR Xa):
F insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 ml/min;
i peso acima de 100Kg.;
p gestantes.
21. CONTRA INDICAÇÕES AO USO DE ANTICOAGULANTES
C hemorragia;
h hipersensibilidade para heparina;
h trombocitopenia associada com teste (in vitro) positivo para anticorpos
antiplaquetários induzidos por enoxaparina (anticorpos ao complexo
heparina/PF4, via teste de ELISA )
h contagem de plaquetas < 100.000/mm3
PRECAUÇÕES
As situações abaixo apresentam maior risco de sangramento, portanto
merecem maior atenção quanto à possíveis complicações da
anticoagulação
a pacientes com anestesia neuraxial ou espinha puncionada,
especialmente com cateter implantado, pode desenvolver hematoma
espinhal ou epidural ocasionando paralisia por período prolongado ou
permanente;
p não deve ser usada para tromboprofilaxia em pacientes com prótese
de válvula cardíaca;
d pacientes com história recente ou com ulceração gastrintestinal e
hemorragia;
h endocardite bacteriana;
e diátese hemorrágica;
d não administrar injeções por via intramuscular;
n hipertensão arterial não controlada (sistólica > 180 ou distólica >110
mmHg);
m história de trombocitopenia induzida por heparina;
h retinopatia diabética;
r hepatopatas.
22. PROTOCOLO DE USO DE ALBUMINA HUMANA
(Ref. Resolução da ANVISA no 115, de 10/05/2004)
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
A albumina é uma proteína presente em grande concentração no plasma humano,
sendo a principal responsável pela manutenção da pressão oncótica intravascular. A
síntese diária média de albumina é de 120 a 200 mg/Kg de peso, com tempo médio de
20 minutos e a meia vida de 16 horas no plasma e de 20 dias no organismo. A infusão
de albumina diminui sua síntese hepática por elevar a pressão nos oncoreceptores dos
sinusóides hepáticos.
As preparações de albumina são obtidas à partir do fracionamento industrial do
plasma. Apesar de sua segurança ser considerada excelente, existe o potencial de
contaminação tanto por agentes infecciosos novos ou reemergentes, como por agentes
químicos (alumínio e vanádio).
USO TERAPÊUTICO
1- Indicações Indiscutíveis (trabalhos randomizados e controlados mostram a
eficácia da albumina no tratamento dos pacientes):
e tratamento das ascites volumosas por paracenteses repetidas;
t após paracenteses evacuadoras nas ascites volumosas;
a cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos
diuréticos e que coloquem em risco iminente a vida dos pacientes (derrame pleural ou
pericárdico ou ascite volumosos).
2- Indicações Discutíveis (não há consenso, e os resultados dos trabalhos e das
metanálises são conflitantes):
m em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea;
e hiperbilirrubinemia do recém-nato por doença hemolítica peri-natal (DHPN).
3- Indicações não fundamentadas (trabalhos mostram que o uso da albumina não
traz nenhum benefício para os pacientes):
t correção de hipoalbuminemia;
c correção de perda volêmicas agudas incluindo choque hemorrágico;
c tratamento crônico da cirrose hepática ou da síndrome nefrótica;
t peri-operatório.
23. IMPRESSO PARA SOLICITAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA
Diagnóstico
Posologia: ________________ Tempo de tratamento: ____________
Dosagem: albumina sérica __% proteínas totais __g% data do exame: ___/___/__
INDICAÇÃO PARA ALBUMINA NESTE PACIENTE:
(Ref. Resolução da ANVISA – RDC no 115, de 10 de maio de 2004)
1- Indicações Indiscutíveis:
( ) tratamento das ascites volumosas por paracenteses repetidas
( ) após paracentese evacuadoras nas ascites volumosas
( ) cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos
diuréticos e que coloquem em risco iminente a vida dos pacientes (volumosos
derrames pleural ou pericárdico ou ascite)
2- Indicações Discutíveis:
( ) em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea
( ) hiperbilirrubinemia do recém-nascido por doença hemolítica peri-natal (DHPN)
3- Outras*: ____________________________________________________
______________________________________________________________
*A dispensação de albumina somente será autorizada após aprovação de
projeto de pesquisa clínica pela COMEP HU-USP.
Assinatura e carimbo de Médico Solicitante
__________________________________
Assinatura e carimbo de Médico Assistente
__________________________________
Assinatura e carimbo do Diretor da Unidade
_________________________________
Parecer do Serviço de Farmácia ____________________________________
Impacto Financeiro
_____________________________________________________
Assinatura e carimbo do Diretor Clínico _________________________________
Assinatura e carimbo da Superintendência __________________________________
24. USO DE RANITIDINA PARA PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE
I- INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA
I.1- PACIENTES ADULTOS
a- FATORES INDEPENDENTES (BEM ESTUDADOS):
-ventilação mecânica;
-coagulopatias não induzidas: plaquetas menor do que 50.000 mm 3,INR maior do que
1,5, TTPa supera 2 vezes o controle;
OBS: no caso de plaquetas em número inferior a 50.000 mm 3, recomenda-se utilizar
omeprazol.
b- NECESSÁRIOS DOIS OU MAIS DESSES FATORES (EM ESTUDO):
-história de hemorragia gastrintestinal superior, úlcera péptica ou
-gastrite há um ano antes da internação;
-lesões térmicas superior a 35% superfície corpórea;
-hipoperfusão/hipotensão (sepse, choque ou disfunção orgânica);
-permanência em terapia intensiva acima de uma semana;
-transplante de órgãos;
-traumatismo craniano;
-politraumatismo;
-índice de coma Glasgow inferior a 10;
-hepatectomia parcial;
-insuficiência hepática;
-lesão de medula espinhal;
-uso concomitante ou recente de corticosteróides em dose elevada
(hidrocortisona de 250 mg/dia ou equivalente);
2- Pacientes Pediátricos
Não há estudos suficientes para concluir a eficácia do uso de antagonistas H 2 em
população pediátrica.
II- SUSPENSÃO DA TERAPIA
A terapia deve ser suspensa quando não houver mais fatores de risco.
III- PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE SANGRAMENTO
Indicado uso de inibidor de bomba de prótons.
25. PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ÚLCERA GÁSTRICA E
DUODENAL POR ANTIINFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
EM POPULAÇÃO ADULTA
I-INDICAÇÃO
APENAS PARA O GRUPO DE ALTO RISCO:
-idade superior a 60 anos, principalmente para maiores de 75 anos;
-história prévia de evento gastrintestinal (complicado ou não);
-uso de antiinflamatório não esteroidal em altas doses;
-uso concomitante com corticóide, anticoagulante ou outro antiinflamatório
não seletivos;
Obs: O risco relacionado a sangramento gastrintestinal depende da dose,
do anti-inflamatório não-hormonal, da duração do uso e da presença de
mais de um fator de risco. Embora, efeitos colaterais como náusea e
dispepsia, se relacionam muito pouco com eventos adversos
gastrintestinais graves.
II- MEDICAMENTO: inibidores de bomba de prótons.