S
Retour sur la revue Prescrire
2012 concernant la
bronchiolite aiguë du
nourrisson
Par Sébastien MARTIN, MKDE
Conférence ...
S
L’article
Bronchiolites : pas de place pour la
kinésithérapie respiratoire, Rev Presc 2012 - 32
(350)
Conclusion
« En 2012, on dispose de données solides montrant que,
chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la
kinési...
Argumentaire (1)
« Que les nourrissons aient été traités ou non par
kinésithérapie respiratoire, aucune différence
statist...
Argumentaire (2)
« Les principaux effets indésirables rapportés dans
ces essais ont été une désaturation en oxygène
pendan...
Argumentaire (3)
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire
expose les nourrissons à d'autres effets indésirables...
Bibliographie
S 1- Prescrire Rédaction "Bronchiolite : pas de kinésithérapie
respiratoire systématique. Absence d'efficaci...
S
Le contexte
Sémiologie
(Conférence de Consensus HAS 2000)
S Infection virale des voies respiratoires supérieures et
inférieures
S Agen...
Epidémiologie
S Dans le monde : 64 millions cas/an ; 160 000 morts
S USA : incidence mortalité : 2/10 000
S UK : incidence...
Physiopathologie (1)
S Inflammation pariétale
S Obstruction endoluminale (bouchon muqueux)
S Spasme bronchique (faible car...
Physiopathologie (2)
S Musculature lisse et striée peu développée
S Technique de toux non acquise et peu efficace
 Auto-d...
Physiopathologie (3)
S Conséquences :
S Diminution des échanges gazeux (SatO2, PCO2)
S Augmentation du travail ventilatoire
Symptomatologie clinique
S Elévation thermique
S Gène respiratoire (+/- sifflements, tirages, BTA, BAN,…)
S Troubles diges...
Traitement médicamenteux
(AAP 2006, SIGN 2006) :
S stéroïdes, antibiotiques : effets incertains
S glucocorticoïdes : pas d...
Traitement recommandé
(HAS 2000)
S Hydratation
S Nutrition (fractionnement et épaississement des
biberons)
S Proclive dors...
Traitement kinésithérapique
(1)
S Objectifs principaux :
S Réduire l’obstruction des voies aériennes
S Réduire les résista...
Traitement kinésithérapique
(2)
S Méthodes « francophones » :
S Accélération du Flux Expiratoire (AFE)
S Expiration Longue...
Traitement kinésithérapique
(3)
S Critères d’efficacité de la technique : la
symptomatologie !
S suppression des sifflemen...
Triages des patients
S En libéral :
S Ne présentant pas de signe d’exclusion ou de signes de
danger
S 97-99% des malades (...
Critères d’exclusion :
hospitalisation
S aspect « toxique » (altération importante de l’état général)
S survenue d’apnée, ...
Critères de gravité :
2 critères = hospitalisation
S BTA importants
S BAN importants
S Tirages sus-sternal, inter ou sous ...
S
La lecture critique
Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy
for acute bronchiolitis in paediatric patients
betwee...
Les études
S 9 études : Aviram 1992; Bohe 2004; De Córdoba 2008;
Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Nicholas 1999;
Postiaux ...
Population étudiée
S 891 sujets
S Âge : < 24 mois
S Présentant une bronchiolite aiguë
S Hospitalisés (1-3% des malades)
Techniques étudiées
S Pour 5 études : percussion et techniques vibratoires
(dont 1 indisponible)
 Non recommandées en Fra...
Critères d’évaluation
S Primary outcomes :
S respiratory parameters (satO2, PCO2 recovery)
S improvements in severity of d...
Argumentaire 2
« Les principaux effets indésirables rapportés dans
ces essais ont été une désaturation en oxygène
pendant ...
Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (1)
« In the only trial that specifically monitored adverse events
(Gajdos...
Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (2)
« Regarding the PSE technique, in Rochat’s study (Rochat
2010), compli...
Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (3)
« Finally, in Postiaux’s study (Postiaux 2011) there is an
explicit me...
Argumentaire 2 :
Conclusion
S 1 étude (Gajdos 2010) sur 3 trouve des effets
indésirables
S déstabilisation respiratoire tr...
Argumentaire 3
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire
expose les nourrissons à d'autres effets indésirables,
...
Argumentaire 3 : douleurs et
fractures de côtes
S « A retrospective observational study in the literature
suggests an asso...
Argumentaire 3 :
Conclusion
S Possibilité, mais non démontrée
S Rien dans les autres articles étudiés dans la revue
Cochra...
Argumentaire 1
« Que les nourrissons aient été traités ou non par
kinésithérapie respiratoire, aucune différence
statistiq...
Argumentaire 1 :
inefficacité (1)
Argumentaire 1 :
inefficacité (2)
Argumentaire 1 :
inefficacité (3)
Argumentaire 1 :
Conclusion
S
Conclusions &
Perspectives
Conclusions
Perspectives
S Changer la population
S Changer critères d’évaluation :
de clinique à symptomatologique
S Faire des études…...
2013.09.29   lect critconfenkre22102013 2
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

2013.09.29 lect critconfenkre22102013 2

996 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
996
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
1
Actions
Partages
0
Téléchargements
4
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

2013.09.29 lect critconfenkre22102013 2

  1. 1. S Retour sur la revue Prescrire 2012 concernant la bronchiolite aiguë du nourrisson Par Sébastien MARTIN, MKDE Conférence de l’ENKRE du Jeudi 22 Octobre 2013 Lecture critique :
  2. 2. S L’article Bronchiolites : pas de place pour la kinésithérapie respiratoire, Rev Presc 2012 - 32 (350)
  3. 3. Conclusion « En 2012, on dispose de données solides montrant que, chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la kinésithérapie respiratoire n'est pas efficace et a une balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la technique habituellement utilisée en France. Mieux vaut épargner cette épreuve aux bébés. »
  4. 4. Argumentaire (1) « Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »
  5. 5. Argumentaire (2) « Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »
  6. 6. Argumentaire (3) «Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»
  7. 7. Bibliographie S 1- Prescrire Rédaction "Bronchiolite : pas de kinésithérapie respiratoire systématique. Absence d'efficacité démontrée mais risque de fracture de côtes" Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 768-770. S 2- Prescrire Rédaction "Bronchiolite : un essai négatif pour la kinésithérapie respiratoire" Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849. S 3- Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages. S 4- Prescrire Rédaction "Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de côtes (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 794-796.
  8. 8. S Le contexte
  9. 9. Sémiologie (Conférence de Consensus HAS 2000) S Infection virale des voies respiratoires supérieures et inférieures S Agent infectieux : VRS (60-90% des cas) S Temps d’incubation : 2-8 jours S Temps d’élimination : 3-7 jours (jusqu’à 4 semaines) S Evolution : 8-10 jours vers guérison S Entre 0-24 mois : Ac anti-VRS chez 95% des enfants
  10. 10. Epidémiologie S Dans le monde : 64 millions cas/an ; 160 000 morts S USA : incidence mortalité : 2/10 000 S UK : incidence mortalité : 2/100 000 S France : 460 000 cas/an (30% 0-24 mois) ; 0 morts depuis x ans (incidence mortalité ?)
  11. 11. Physiopathologie (1) S Inflammation pariétale S Obstruction endoluminale (bouchon muqueux) S Spasme bronchique (faible car peu de musculature lisse)  Obstruction des voies aériennes  Majoration des résistances
  12. 12. Physiopathologie (2) S Musculature lisse et striée peu développée S Technique de toux non acquise et peu efficace  Auto-désencombrement difficile
  13. 13. Physiopathologie (3) S Conséquences : S Diminution des échanges gazeux (SatO2, PCO2) S Augmentation du travail ventilatoire
  14. 14. Symptomatologie clinique S Elévation thermique S Gène respiratoire (+/- sifflements, tirages, BTA, BAN,…) S Troubles digestifs (perte d’appétit) S Déshydratation S Humeur troublée S Sommeil perturbé
  15. 15. Traitement médicamenteux (AAP 2006, SIGN 2006) : S stéroïdes, antibiotiques : effets incertains S glucocorticoïdes : pas d’effet S Bronchodilatateurs, solution hypertonique nébulisée, épinéphrine et thérapie héliox : quelques bénéfices sur le score clinique MAIS absence de bénéfice pour la sévérité et la durée de la maladie
  16. 16. Traitement recommandé (HAS 2000) S Hydratation S Nutrition (fractionnement et épaississement des biberons) S Proclive dorsal 30° S DRP S Kinésithérapie respiratoire S +/- oxygénothérapie
  17. 17. Traitement kinésithérapique (1) S Objectifs principaux : S Réduire l’obstruction des voies aériennes S Réduire les résistances à l’air S Améliorer les échanges gazeux S Réduire le travail de ventilation
  18. 18. Traitement kinésithérapique (2) S Méthodes « francophones » : S Accélération du Flux Expiratoire (AFE) S Expiration Longue Prolongée (ELPr) (seules techniques recommandées par HAS 2000) S Méthodes « anglo-saxonnes » : S Drainage postural S Clapping (tapotage) S (Description techniques ?)
  19. 19. Traitement kinésithérapique (3) S Critères d’efficacité de la technique : la symptomatologie ! S suppression des sifflements S diminution des signes de lutte S amélioration de l’alimentation/hydratation S amélioration humeur S amélioration sommeil
  20. 20. Triages des patients S En libéral : S Ne présentant pas de signe d’exclusion ou de signes de danger S 97-99% des malades (Mc Millan 1994, plus récent ?) S A l’hôpital : S 1-3% des malades S les plus graves
  21. 21. Critères d’exclusion : hospitalisation S aspect « toxique » (altération importante de l’état général) S survenue d’apnée, présence d’une cyanose S fréquence respiratoire > 60/minute (ou < 20/minute) S âge < 6 semaines S prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois S cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave S saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons S troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % (ou 2 repas consécutifs < 50% de la ration habituelle) S difficultés psychosociales S présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques
  22. 22. Critères de gravité : 2 critères = hospitalisation S BTA importants S BAN importants S Tirages sus-sternal, inter ou sous costaux importants S Entonnoir xiphoïdien S Fièvre > 38,5°C pendant plus de 48h
  23. 23. S La lecture critique Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.
  24. 24. Les études S 9 études : Aviram 1992; Bohe 2004; De Córdoba 2008; Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Nicholas 1999; Postiaux 2011; Rochat 2010; Webb 1985 S 2 études non publiées : Aviram 1992; Lopez Galbany 2004 (et non accessibles à la lecture de pairs au moment de la publication de la review) S Type : randomised controlled trials (RCTs)
  25. 25. Population étudiée S 891 sujets S Âge : < 24 mois S Présentant une bronchiolite aiguë S Hospitalisés (1-3% des malades)
  26. 26. Techniques étudiées S Pour 5 études : percussion et techniques vibratoires (dont 1 indisponible)  Non recommandées en France S Pour 4 études : AFE et ELPr (dont 1 indisponible)  Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Postiaux 2011; Rochat 2010
  27. 27. Critères d’évaluation S Primary outcomes : S respiratory parameters (satO2, PCO2 recovery) S improvements in severity of disease S Secondary outcomes : S lenght of hospital stay S duration of O2 supplementation S use of bronchodilatators and steroïds
  28. 28. Argumentaire 2 « Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »
  29. 29. Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (1) « In the only trial that specifically monitored adverse events (Gajdos 2010), there were no significant differences between groups in the proportion of children who experienced one episode of bradycardia with desaturation or without desaturation. Conversely, in the IET physiotherapy group there was a higher proportion of children who had transient respiratory destabilisation or vomited during the procedure. »
  30. 30. Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (2) « Regarding the PSE technique, in Rochat’s study (Rochat 2010), complications were defined as concomitant bacterial infection or transfer to the intensive care unit due to respiratory fatigue. The trial authors state that complications related to bronchiolitis severity were rare and occurred more frequently in the control group, albeit not sig- nificantly. Also, they state that no direct complications of physiotherapy, such as respiratory deterioration, occurred. »
  31. 31. Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (3) « Finally, in Postiaux’s study (Postiaux 2011) there is an explicit mention that no adverse events were observed but there is no definition on the events considered. »
  32. 32. Argumentaire 2 : Conclusion S 1 étude (Gajdos 2010) sur 3 trouve des effets indésirables S déstabilisation respiratoire transitoire S vomissement S pas plus de bradycardie, avec ou sans désaturation S pas d’effet indésirable grave
  33. 33. Argumentaire 3 «Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»
  34. 34. Argumentaire 3 : douleurs et fractures de côtes S « A retrospective observational study in the literature suggests an association between rib fractures and chest physiotherapy (Chalumeau 2002) but this adverse effect was not observed in any of the nine clinical trials included in this review »
  35. 35. Argumentaire 3 : Conclusion S Possibilité, mais non démontrée S Rien dans les autres articles étudiés dans la revue Cochrane
  36. 36. Argumentaire 1 « Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »
  37. 37. Argumentaire 1 : inefficacité (1)
  38. 38. Argumentaire 1 : inefficacité (2)
  39. 39. Argumentaire 1 : inefficacité (3)
  40. 40. Argumentaire 1 : Conclusion
  41. 41. S Conclusions & Perspectives
  42. 42. Conclusions
  43. 43. Perspectives S Changer la population S Changer critères d’évaluation : de clinique à symptomatologique S Faire des études… universitaires !

×