Fedito Wallonne
RECHERCHE PST3
20 ANS DE PRATIQUE DES TRAITEMENTS DE
SUBSTITUTION AUX OPIACES EN REGION WALLONNE :
EVALUAT...
Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 2
REMERCIEMENTS
Cette recherche n'aurait certainement pas pu être accomplie sans l'aide de nombreuses
personnes, que nous te...
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Table des matières
PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL.........................................................11
A. ...
b) Les enjeux du récit .................................................................................................48...
b) Le récit proposé par un éducateur au sein d'une centre ambulatoire spécialisé :
« L'entretien de la toxicomanie par le ...
C. Analyse des récits consacrés à l'incidence du parcours carcéral sur les traitements de
substitution.......................
Annexe 3 : Exemple de guide-lines concernant la substitution..............................................216
Annexe 4 : P...
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PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL
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A. Introduction
En vingt ans de pratique des traitements de substitution aux opiacés en Région
Wallonne, de nombreux const...
Pourtant, beaucoup a déjà été écrit sur le sujet, et il est tout à fait aisé de trouver des
résultats issus de recherches ...
Ce faisant, nous cernerons mieux les perceptions de l'autre, et nous serons mieux compris
dans les nôtres. Par cet échange...
diplôme ; bref, de sa propre subjectivité. Il en ira de même pour le sociologue, impliqué
maintenant dans le phénomène étu...
B. Bref historique des traitements de substitution en Région Wallonne.
De manière schématique, on dira que le traitement d...
risques, voient le jour. Les traitements de substitution sont d’ailleurs souvent identifiés
comme dispositif particulier d...
études, ou prouver qu'ils avaient acquis une expérience suffisante en la matière. (Lamy D.,
2007)
Une dernière disposition...
PARTIE II : METHODOLOGIE
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A. Présentation de la méthode de l'analyse en groupe
Le postulat fondamental sur lequel repose la méthode de l'analyse en ...
L'usager est alors inscrit dans un projet individualisé, dont il est co-producteur et co-
responsable. Autonomie et auto-d...
« ce qui s'est passé » et de ce qui explique. Ces convergences et divergences illustrent un fait :
c'est que tous les part...
B. Concrètement, les étapes de l'analyse en groupe.
L'analyse en groupe se concrétise par la réunion de 8 à 12 participant...
A partir de cette organisation des divergences et des convergences, les questions-clés
qui émergent sont restructurées sou...
C. L'intérêt de la méthode d'analyse en groupe, pour le champ des assuétudes
La méthode d'analyse en groupe repose sur le ...
seulement la prise en compte de l'avis de l'usager de soins, déjà réalisé ailleurs, mais en outre
la confrontation de son ...
PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION
WALLONNE
Recherche Fedito Wallonne : traitements de substi...
A. L'hypothèse des différences locales
Nous avons choisi d'appliquer l'analyse en groupe, en cinq endroits de la Région
Wa...
B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre réunions
En chaque endroit, nous avons cherché à mener quatr...
C. Les quatre réunions sont organisées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai
Ces analyses en groupe ont pu être tenues dans...
D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramassée en une seule réunion
L'analyse en groupe n'a par contre pas pu être...
de santé mentale, etc. Il y avait donc, dans le Brabant wallon, matière à analyse en groupe. Si
celle-ci ne pouvait être c...
E. Institutions et profils ayant pris part aux différentes analyses en groupe
Les différents groupes ont permis de réunir ...
infirmier, dont infirmier psychiatrique ; kinésithérapeute, ayant représenté une maison
médicale ; assistant social ; éduc...
F. INTRODUCTION A LA PARTIE ANALYTIQUE
Jamais, lors des analyses en groupe, le principe même des traitements de substituti...
d'administration, …
5ème
récit
« Les enjeux de la
relation entre
l'usager, et le
professionnel et
l'institutionnel »
La re...
G. LES ANALYSES DE RECITS
I. PREMIERE PROBLEMATIQUE :
LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (récit 1)
Pour quoi, t...
escompté, c'est de s'en passer, sans drogues et sans substitut. Et là, ce n'était pas du tout
envisagé. »
b) Les enjeux du...
d'overdose et d'infections. Pour ces derniers donc, la réduction des risques constitue déjà le
premier objectif des traite...
éventuellement à prendre à vie ? Constituer un premier levier d'actions, permettant une
certaine maintenance de la personn...
Rien de neuf, sans doute, à ce stade, et encore moins pour les initiés à la substitution,
qui vivent ces premières analyse...
qu'ils sont prêts à accepter certaines augmentations de dosage.
Tous les participants s'entendent néanmoins pour reconnaît...
les professionnels, ont plutôt voulu croire en une explication basée sur la situation que vit la
personne, et son éventuel...
physique n'existe pas à petites doses : seule agit alors une crainte, de l'ordre, donc, du
psychologique. L'exemple-type e...
ainsi, on sait que les dosages de méthadone sont, en moyenne, plus élevés lorsque l'objectif
se rapproche de la réduction ...
d) Schéma récapitulatif
Tout au long de ce rapport, le lecteur pourra trouver, à chaque fin de chapitre, un
schéma récapit...
II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE :
LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (récit 2)
Ainsi donc, les objectifs des traitements de substitutio...
– L'enjeu, c'est fuir la réalité.
– Oui, mais ce que tu disais aussi, préalablement au récit, c'est qu'il y a d'autres pro...
Qui plus est, d'un point de vue social, la méthadone et les traitements de substitution en
général, permettent éventuellem...
Rapport final Incertitude & Flexibilité des Traitements de Substitution
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Rapport final Incertitude & Flexibilité des Traitements de Substitution

  1. 1. Fedito Wallonne RECHERCHE PST3 20 ANS DE PRATIQUE DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACES EN REGION WALLONNE : EVALUATION ET PERSPECTIVES Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 1
  2. 2. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 2
  3. 3. REMERCIEMENTS Cette recherche n'aurait certainement pas pu être accomplie sans l'aide de nombreuses personnes, que nous tenons à remercier vivement : – La Région Wallonne, pour la confiance qu'elle nous a faite, notamment en acceptant de prolonger cette recherche d'un an : Mme Karler, attachée du Cabinet de Madame La Ministre Tillieux, et Mme Bouton (Directrice SPW-DGO Pouvoirs Locaux, Action Sociale et Santé), Mr Reyniers (Cellule Assuétudes), Mme Bothy, de l'Administration du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé de la Région Wallonne ; – Le comité scientifique, pour le temps qu'il a consacré, et pour ses conseils pertinents et avisés, ayant permis de bien orienter la démarche, voire de la réorienter lorsque cela a été nécessaire : Claire Gavray, Philippe Bollette, Baudouin Denis, Abraham Franssen, Philippe Glibert, et Claude Maquet ; – Le comité de gestion, qui a fait le lien nécessaire entre ce projet de recherche et la Fedito Wallonne, par son suivi consciencieux : Dominique Humblet, Claire Trabert, Jacques Van Russelt ; – La Fedito Wallonne, pour son soutien au projet, et ses permanentes, pour leur aide précieuse et les échanges fructueux : Joëlle Kempeneers, Jezabel Legat, Florence Renard ; – Les associés de recherche, pour l'aide qu'ils ont apportée à la tenue des analyses en groupe : Raphaëlle Deliège, Mira Goldwicht, Hélène Marcelle, Maguelone Vignes, Brice Champetier, Raphaël Darquenne ; – Les professionnels d'institutions suisses et amstellodamoises, ayant accepté de partager leur expérience, leurs réflexions, voire leurs doutes : René Stamm, de l'Office Fédéral suisse de Santé Publique ; Dresse Monat et ses collaborateurs, du Centre Saint-Martin de Lausanne ; Dr Simon, coordinateur du Collège Romand des Addictions (COROMA) ; Bart Kaye, du programme Peps de Genève ; Gerrit Van Santen, de la GGD d'Amsterdam, et les institutions qu'il a permis de visiter (Jellinek, le service intégré du sud-est d'Amsterdam, et Princehof) ; Ernst Buning, d'Eurometh- work. – Et bien entendu, les nombreuses personnes et institutions ayant accepté de prendre part au processus, en participant aux analyses en groupe, ou en permettant des contacts avec d'éventuels participants. Leur apport a été d'une richesse indiscutable ; nous espérons que ce rapport aura permis d'en rendre compte le plus fidèlement possible. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 3
  4. 4. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 4
  5. 5. Table des matières PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL.........................................................11 A. Introduction.....................................................................................................................12 B. Bref historique des traitements de substitution en Région Wallonne.............................16 PARTIE II : METHODOLOGIE..............................................................................................19 A. Présentation de la méthode de l'analyse en groupe.........................................................20 B. Concrètement, les étapes de l'analyse en groupe.............................................................23 C. L'intérêt de la méthode d'analyse en groupe, pour le champ des assuétudes...................25 PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION WALLONNE ...........................................................................................................................27 A. L'hypothèse des différences locales................................................................................28 B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre réunions..............................29 C. Les quatre réunions sont organisées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai.....................30 D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramassée en une seule réunion...................31 E. Institutions et profils ayant pris part aux différentes analyses en groupe........................33 F. Introduction à la partie analytique...................................................................................35 G. Analyses des récits..........................................................................................................37 I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (récit 1)...............................................................................................37 a) Le récit proposé par un professionnel d'une maison d'accueil : « Les hausses et les baisses dans les dosages »...........................................................................................37 b) Les enjeux du récit..................................................................................................38 c) Les convergences et les divergences......................................................................38 d) Schéma récapitulatif...............................................................................................46 II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (récit 2).47 a) Le récit proposé par un ex-polytoxicomane, usager de méthadone : «David ou Jack Daniels»......................................................................................................................47 Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 5
  6. 6. b) Les enjeux du récit .................................................................................................48 c) Les convergences et les divergences......................................................................48 d) Schéma récapitulatif...............................................................................................54 III. TROISIEME PROBLEMATIQUE : LA DÉPENDANCE AUX TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (récit 3).........................................................................................55 a) Le récit proposé par un usager de substitutifs : « La dépendance aux traitements de substitution »...............................................................................................................55 b) Les enjeux du récit..................................................................................................57 c) Les convergences et les divergences.......................................................................57 d) Schéma récapitulatif...............................................................................................65 IV. QUATRIEME PROBLEMATIQUE : LES MÉSUSAGES (récit 4)........................66 a) Le récit proposé par un professionnel d'un comptoir d'échanges de seringues : « Les mésusages des traitements de substitution ».....................................................66 b) Les enjeux...............................................................................................................67 c) Les convergences et les divergences.......................................................................68 d) Schéma récapitulatif................................................................................................72 V. CINQUIEME PROBLEMATIQUE : LA RELATION ET LE PARTAGE DES SAVOIRS ENTRE L'USAGER ET LE PROFESSIONNEL (récit 5)............................73 a) Préalable..................................................................................................................73 b) Le récit proposé par un psychiatre en hôpital psychiatrique : « La relation et le partage des savoirs entre l'usager des traitements de substitution, et le professionnel » .....................................................................................................................................75 c) Les enjeux du récit...................................................................................................76 d) Les convergences et les divergences.......................................................................77 e) Schéma récapitulatif................................................................................................82 VI. SIXIEME PROBLEMATIQUE : COMMENT INTERAGIR AVEC L'USAGER DE SUBSTITUTIFS ? (récit 6).......................................................................................83 a) Le récit proposé par un usager de substitutifs : « Le regard des autres par rapport aux usagers de méthadone »........................................................................................83 b) Les enjeux du récit...................................................................................................83 c) Les convergences et les divergences.......................................................................84 d) Schéma récapitulatif................................................................................................90 VII. SEPTIEME PROBLEMATIQUE : POUR QUOI UN CADRE D'INTERVENTION ? (récits 7 et 8)...............................................................................91 a) Le récit proposé par un psychiatre au sein d'un hôpital psychiatrique : « L'absence de Pères ».....................................................................................................................91 Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 6
  7. 7. b) Le récit proposé par un éducateur au sein d'une centre ambulatoire spécialisé : « L'entretien de la toxicomanie par le manque de conscience de certains professionnels »...........................................................................................................92 c) Les enjeux................................................................................................................93 d) Les convergences et les divergences.......................................................................93 e) Schéma récapitulatif..............................................................................................105 VIII. HUITIEME PROBLEMATIQUE : LE TRAVAIL EN RÉSEAU (récit 9).........106 a) Le récit proposé par un pharmacien : « La discontinuité de soins l'a planté »......106 b) Les enjeux du récit.................................................................................................107 c) Les convergences et les divergences......................................................................107 d) Schéma récapitulatif..............................................................................................114 PRE-CONCLUSIONS............................................................................................................115 PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................118 Accepter l'impossibilité de cadres univoques, pour les pratiques de substitution..................118 Soutenir légalement la flexibilité des cadres d'intervention....................................................118 Au niveau de l'interaction avec l'usager, la question du contrat d'intervention......................120 La référence nécessaire au débat sur les normes de qualité....................................................122 Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la formation...................123 Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de l'accompagnement.........125 Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la concertation...............127 Davantage de concertation avec le pharmacien......................................................................129 De la concertation, et non pas de la concentration de soins : le contrôle de la double prescription n'est pas revendiqué............................................................................................130 De la participation à la responsabilisation, des usagers de soins et de leurs proches.............131 Maximiser l'information, pour l'usager de traitements de substitution et ses proches............132 Mener une campagne d'information et de sensibilisation, favorisant une meilleure acceptation des traitements de substitution et de leurs usagers..................................................................134 Rejeter le stigmate, déjà au sein de la relation soignant - soigné............................................134 En plus de la méthadone, les développements permis par la buprénorphine..........................135 Les résultats peu convaincants de la méthadone injectable....................................................136 Les développements permis par la diacétylmorphine.............................................................137 Le développement d'autres modes d'administration...............................................................137 L'usage des morphiniques comme produits de substitution ?.................................................138 Des conditionnements de méthadone différents, permettant une réduction des risques.........139 PARTIE IV : L'INCIDENCE DU PARCOURS CARCERAL SUR LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION....................................................................................................................140 A. Introduction........................................................................................................................141 B. Mise en place de l'analyse en groupe concernant l'incidence du parcours carcéral sur les traitements de substitution......................................................................................................142 Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 7
  8. 8. C. Analyse des récits consacrés à l'incidence du parcours carcéral sur les traitements de substitution..............................................................................................................................144 I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LA MOTIVATION LIEE AU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION, EN ETABLISSEMENT CARCERAL.....................................144 a) Le récit proposé par un médecin en établissement carcéral : « quelles motivations se trouvent derrière la demande de traitement de substitution ? »............................144 b) Les enjeux du récit................................................................................................144 c) Les convergences et les divergences....................................................................145 II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LES DELAIS D'ATTENTE AVANT DE RECEVOIR UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION, A L'ENTREE ET A LA SORTIE DE L'ETABLISSEMENT CARCERAL........................................................154 a) Le récit proposé par un ex-toxicomane, ayant connu un parcours carcéral : « Les délais d’attente trop longs ». ....................................................................................154 b) Les enjeux du récit................................................................................................155 c) Convergences et divergences................................................................................155 PRECONCLUSIONS.............................................................................................................162 PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................163 Soutenir adéquatement chaque perspective pratique..............................................................163 Créer une cellule de soins globale et intégrée, à l'intérieur des établissements carcéraux.....163 Des formations et de la sensibilisation pour le personnel carcéral.........................................164 Des projets de santé globale....................................................................................................164 CONCLUSIONS GENERALES............................................................................................166 LIMITES DE LA RECHERCHE-INTERVENTION.............................................................172 REACTIONS DES PARTICIPANTS A LA LECTURE DE CE RAPPORT........................178 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................187 ANNEXES..............................................................................................................................192 Annexe 1 : Les récits proposés lors des analyses en groupe locales (à Charleroi, Liège, Arlon, Tournai et en Brabant wallon)................................................................................................193 Annexe 2 : Les récits proposés dans le cadre de l'analyse en groupe consacrée à l'incidence du parcours carcéral, sur les traitements de substitution aux opiacés..........................................213 Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 8
  9. 9. Annexe 3 : Exemple de guide-lines concernant la substitution..............................................216 Annexe 4 : Premier exemple de contrat d'intervention...........................................................228 Annexe 5 : Deuxième exemple de contrat d'intervention.......................................................231 Annexe 6 : Présentation du Projet TADAM (Traitement Assisté à la Diacétylmorphine).....233 Annexe 7 : Présentation de la spin-off dédiée à la Méthode d'Analyse en Groupe................238 NOTES....................................................................................................................................241 Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 9
  10. 10. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 10
  11. 11. PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 11
  12. 12. A. Introduction En vingt ans de pratique des traitements de substitution aux opiacés en Région Wallonne, de nombreux constats ont été réalisés, et de nombreux questionnements ont été relayés à la Fedito Wallonne, que ces questionnements aient porté sur l'évolution des objectifs et des représentations, ou encore sur celle des usages faits de ces traitements, autant dans le chef des praticiens que des usagers. C'est suite à l'explosion du phénomène drogues que ces premiers traitements sont apparus largement, notamment en Région Wallonne. Certains percevaient alors la méthadone comme un médicament nécessaire à la personne, alors que d’autres étaient choqués que le secteur socio-sanitaire en vienne à prescrire une drogue ; certains la percevaient comme diamétralement contraire à l’héroïne, alors que d’autres en soulignaient les caractéristiques et effets similaires (Stengers & Ralet, 1991 ; Gomart, 2002 ; Coppel, 2002 ; Pelc et al., 2005 ; Valentine, 2007). Une bataille juridique fut menée. Si la Conférence de Consensus de 1994 dépénalisa les pratiques, il fallut très vite aller plus loin : modifier la loi de 1921 ; légaliser les traitements de substitution par la loi de 2002 ; réglementer les pratiques, ou du moins tenter de le faire, par l'arrêté royal du 19 mars 2004, puis par celui du 6 octobre 2006, dont les arrêtés d'application ne sont toutefois pas encore promulgués. Les traitements de substitution semblent en fait en constante évolution ; les pratiques paraissent constamment en avance sur les normes légales ; et les débats semblent loin d'être éteints. Malgré donc les vingt ans de pratique de la substitution aux opiacés en Région Wallonne, son principe même semble encore et toujours l'objet d'incertitudes. L'objectif est-il l'abstinence ? La maintenance ? La réduction des risques ? A quel cadre d'intervention doivent répondre les traitements de substitution ? A ce jour, aucune recherche, ni aucune norme légale n'ont apporté de clarifications substantielles. Les questionnements s'inscrivent aussi dans le détail : comment pratiquer ces traitements de substitution, au quotidien ? Quelle fréquence dans la prescription et la délivrance ? Par quels professionnels ? En concertation, ou non ? Avec quelle mesure dans le contrôle ? Et puis déjà, avec quelle molécule, alors que la buprénorphine s'est ajoutée à la méthadone, et que la diacétylmorphine (appelée parfois « héroïne pharmaceutique ») apparaît en projet-pilote ? Multitude de questionnements, donc... Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 12
  13. 13. Pourtant, beaucoup a déjà été écrit sur le sujet, et il est tout à fait aisé de trouver des résultats issus de recherches quantitatives ou qualitatives, menées par la Politique Scientifique Fédérale, des universités, des réseaux de soins, des associations,... Nous pouvons donc constater que 1) de multiples recherches sur les traitements de substitution ont déjà été menées, et que 2) malgré ces recherches, et malgré les vingt ans de pratique du secteur en la matière, de nombreuses questions restent en suspens. La Fedito Wallonne a dès lors saisi l'opportunité de subsides PST3, pour tenter d'apporter un éclairage et des propositions en la matière, par le biais d'une recherche-action particulière, de par la méthode de recherche utilisée, à savoir celle de l'analyse en groupe. L’hypothèse émise était que cette méthode de recherche-action allait permettre l'émergence de perspectives nouvelles. L'analyse en groupe cherche à réunir les personnes actives dans un même champ, mais à partir de positions diverses, voire opposées. Pour la question qui nous a occupé, il s'agissait de réunir les acteurs des traitements de substitution, à savoir médecin, psychiatre, pharmacien, psychologue, assistant social,... et usager ! Si l'analyse en groupe vise à réunir des acteurs inscrits dans un même champ, mais dans des positions diverses, c'est parce qu'elle s'intéresse tout d'abord aux convergences et aux divergences existant entre ces derniers. En d'autres mots, il s'agit de mieux cerner ce sur quoi les différents acteurs s'accordent, et ce sur quoi ils ne s'accordent pas. L'intérêt réside dans le fait que les traitements de substitution impliquent une certaine collaboration entre professionnels et usagers. Or, cette collaboration ne peut être optimale, tant qu'il n'y a pas reconnaissance commune des points d'accords et de désaccords existant entre les différents acteurs du champ de la substitution. L'analyse des convergences et des divergences permettra donc justement d'entendre le point de vue de tout un chacun concerné par les traitements de substitution, et éventuellement d'aider à la construction de nouveaux points d'accords et de collaboration entre ces derniers. En dernier lieu, cette méthode de recherche-action permet aux groupes constitués d'acteurs divers, de tenter de s'entendre sur des perspectives pratiques et consensuelles entre eux. A l'analyse correspond donc un moment pratique, de tentative de créations de nouveaux points d'accords. Concrètement, aux débuts de l'analyse en groupe, nous ne nous entendrons peut-être pas forcément sur le rôle et la responsabilité du pharmacien, dans le cadre des traitements de substitution. Néanmoins, nous accepterons d'en parler, et d'écouter les points de vue du pharmacien, du médecin, de l'usager, et de toute autre personne concernée par le traitement. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 13
  14. 14. Ce faisant, nous cernerons mieux les perceptions de l'autre, et nous serons mieux compris dans les nôtres. Par cet échange de points de vue, nous serons peut-être d'accord sur davantage de points. Nous ne serons que rarement d'accord sur tout, mais nous saurons du moins pourquoi nous ne sommes pas d'accord sur tout. Éventuellement, nous pourrons même tenter de trouver de nouveaux points d'accords, de nouvelles perspectives faisant consensus. Pour reprendre l'exemple donné, nous pourrons par exemple écrire des propositions concrètes quant à la position que devrait occuper le pharmacien dans les traitements de substitution. En ce qui concerne les recherches menées autour des questions d'assuétudes, cette méthode de recherche-action pose alors une déclinaison particulière, à savoir la pleine participation d'(ex-)usagers d'opiacés aux analyses. Soyons honnêtes : il est indéniable que la parole des (ex-)usagers de substitutifs est déjà prise en compte dans certains dispositifs. Cela fait déjà longtemps que certaines associations, et certains comités soulignent et défendent la citoyenneté de l'usager de drogues, ses choix, son image et ses droits. D'un point de vue clinique, le (re)centrage sur l'usager de soins est de plus en plus marqué. Et ces dernières années, dans l'interaction entre le professionnel et l'usager, la relation entre les deux s'est horizontalisée, et la parole du second est apparue de plus en plus éclairante au premier. Mais du point de vue de la recherche, la parole de l'usager de soins est encore souvent réduite à la « simple » source d'informations. Cela tient peut-être à la posture classique (et dépassée ?) du sociologue, distant du terrain : il tient alors son rôle, lorsqu'il interviewe l'usager de drogues et/ou de soins, et qu'il se retranche ensuite derrière son ordinateur et ses outils théoriques, pour en extraire son analyse. Si l'exercice est digne d'un certain intérêt, il est un fait qu'à la posture du sociologue distant, se substitue peu à peu celle du sociologue impliqué, cette dernière allant souvent de pair avec la pleine reconnaissance de la capacité d'analyse des « acteurs ». En clair, usagers de drogues et/ou de soins ne seront plus de « simples » sources d'informations : ils seront aussi sources d'analyses et de réflexions. Le sociologue ne sera plus le seul à poser un regard « réfléchi » sur le phénomène social : son regard sera intégré parmi ceux des personnes prenant une part active à la recherche. Les différents regards seront certainement nuancés, différents, parfois même opposés, et il n'y aura rien de plus logique, puisque nous ne parlons jamais qu'à partir d'où nous sommes : un médecin, un pharmacien et un usager de substitutif n'auront pas un regard univoque sur ces traitements de substitution. Chacun parlera à partir de son vécu, de son expérience, ou de son Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 14
  15. 15. diplôme ; bref, de sa propre subjectivité. Il en ira de même pour le sociologue, impliqué maintenant dans le phénomène étudié. Son regard ne sera plus perçu comme objectif et neutre, mais subjectif et revendiqué comme tel. A une objectivité à laquelle il ne croira plus, il invoquera une subjectivité réaliste, modeste, et humble. Dans ce contexte, les personnes et le chercheur deviennent co-constructeurs de l'analyse : ils posent des regards convergents et divergents sur un même phénomène, à savoir les traitements de substitution aux opiacés. Ce rapport de recherche-action est donc le fruit de rencontres, entre personnes diverses, toutes concernées par les traitements de substitution en Région Wallonne. Ces lignes tentent de résumer ce que chacun aura voulu exprimer et mettre en débat. L'objectif, atteint ou non, aura été d'esquisser l'état actuel de ces débats sur les traitements de substitution ; de rendre compte des représentations divergentes et convergentes entre les personnes ayant participé à la démarche ; et de trouver des perspectives pratiques pour minimiser les divergences, et maximiser les convergences entre ces acteurs. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 15
  16. 16. B. Bref historique des traitements de substitution en Région Wallonne. De manière schématique, on dira que le traitement de substitution pour personnes dépendantes de la consommation de substances dites addictives, consiste à remplacer la substance impliquée dans le lien de dépendance, par une autre qui, soit, présente des avantages médicaux, soit limite les risques engendrés par la consommation de la première substance, soit encore permet au médecin d’avoir une meilleure maîtrise de la situation, en vue de permettre d’autres actes de soins. Quoi qu’on puisse penser, ce dispositif de soins semble déjà ancien, puisqu'à la fin du XIXème siècle, l’héroïne fut notamment commercialisée comme produit de substitution pour sevrer les morphinomanes (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al., 2005). Parmi les traitements de substitution pour personnes dépendantes aux opiacés, la méthadone paraît être le produit le plus communément utilisé, que ce soit en Belgique ou dans la plupart des pays pratiquant ces traitements (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005, Denis et al., 2001). La méthadone est un opiacé synthétique mis au point par des chimistes allemands à la fin des années 1930, dans le cadre de recherches militaires visant la production d’analgésiques plus puissants et moins coûteux que la morphine, en préparation à la seconde guerre mondiale. Toutefois, les essais cliniques s’étant avérés peu concluants, elle sera écartée, et le brevet tombera aux mains des américains à la libération. Ce n’est qu’en 1964 que Dole et Nyswander la redécouvrent et en font un produit de substitution pour le traitement des héroïnomanes (Pelc et al., 2005). Dans les années 70, le phénomène-drogue prend de l’ampleur dans nos pays d’Europe Occidentale, et les gouvernements adoptent un à un des législations répressives encadrées par des conventions internationales. En Belgique, toutefois, quelques médecins entament des traitements expérimentaux de substitution avec certains patients toxicomanes. Ce ne l'est qu'au prix de vives polémiques, puisque la loi de 1921 interdit « la fabrication, la détention, la vente, l’offre en vente, la délivrance ou l’acquisition à titre onéreux ou à titre gratuit de substances stupéfiantes, sans autorisation du Ministre compétent ». Une application stricte de celle-ci empêche donc la pratique des traitements de substitution (Pelc et al., 2005). Concrètement, c'est d'abord à Bruxelles que certains feront face à cette illégalité, avant que ces traitements ne s'étendent en Wallonie, puis en Flandres (Ledoux et al., 2005). On assiste alors à une bataille administrativo-juridique, prenant place dans les années 80, et ce surtout au sein du corps médical. Le débat est d’autant plus virulent, que le virus du SIDA se développe simultanément, et que de nouvelles approches, comme la réduction des Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 16
  17. 17. risques, voient le jour. Les traitements de substitution sont d’ailleurs souvent identifiés comme dispositif particulier de la réduction des risques, puisqu’ils limitent concrètement le recours aux injections, vecteur parmi d’autres de la transmission de l’épidémie (Pelc et al., 2005). Mais il n'empêche : de plus en plus d'initiatives se prennent. Ainsi, au début des années 90, un réseau de médecins généralistes, avant tout issus d'institutions, s’organise, et se baptise « Réseau ALTO » pour « Alternative à la Toxicomanie » (Denis et al., 2001). de manière concomitante, le centre liégeois Alfa constitue une approche pluridisciplinaire à l'égard de la toxicomanie et de la substitution. Un compromis est finalement trouvé en 1994, lors de la Conférence de Consensus : la Justice cesse d’appliquer la loi lorsqu’il s’agit de traitements de substitution, et s’en remet aux autorités médicales appliquant les recommandations de cette Conférence. Tout médecin se conformant aux recommandations peut donc user des traitements de substitution pour des patients toxicomanes. La pratique se développe alors à grande échelle, avec d’indéniables succès en termes de Santé Publique (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al. 2005 ; Denis et al., 2001) En 1995, dans son « Programme d’Action Toxicomanie-Drogue » (ou « programme en 10 points »), le Gouvernement fédéral préconise la création de « Maisons d’Accueil Socio- Sanitaire pour usagers de drogues » (MASS), centres de soins « à bas seuil » où la pratique des traitements de substitution est soulignée comme une méthode privilégiée (Pelc et al., 2005). En 2002, une loi modifiant celle de 1921 reconnaît légalement la pratique de ces traitements : « on entend par traitement de substitution tout traitement consistant à prescrire, administrer ou délivrer à un patient toxicomane des substances stupéfiantes sous forme médicamenteuse, visant, dans le cadre d’une thérapie, à améliorer sa santé et sa qualité de vie, et à obtenir si possible le sevrage du patient »i (Pelc et al., 2005). L'Arrêté Royal du 19 mars 2004 tente, une première fois, de réglementer la pratique des traitements de substitution ; l'Arrêté du 6 octobre 2006 vise à approfondir cette voie, sans toutefois que ses Arrêtés d'application n'aient encore été publiés. Quel en était le projet ? Tout d'abord, les médicaments de substitution y étaient définis strictement : ils consistaient en la méthadone et la buprénorphine. Ensuite, les médecins suivant plus de deux patients se devaient de respecter des recommandations scientifiques, de veiller au suivi psychosocial, et de suivre un certain nombre de règles quant à la tenue du dossier médical. Ils devaient suivre ou avoir suivi une formation, pendant ou après leurs Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 17
  18. 18. études, ou prouver qu'ils avaient acquis une expérience suffisante en la matière. (Lamy D., 2007) Une dernière disposition de l'Arrêté de 2006 visait à l’enregistrement et au traitement des données des prescriptions de substitutifs. L'objectif était aussi bien scientifique et épidémiologique, que de surveillance en cas de double prescription. Les médecins se voyaient donc obligés de s'enregistrer eux-mêmes auprès de centres spécialisés (centres agréés et services hospitaliers), de réseaux (comprenant des médecins et veillant à l'accompagnement psychosocial du patient et à la formation continue des professionnels), ou de centres d'accueil pour toxicomanes (pluridisciplinaires, avec au moins deux médecins, un travailleur social, et un psychiatre ou un psychologue). Cette disposition n'a jamais été effective, l’Institut Pharmaco-Epidémiologique Belge (IphEB) n'ayant aucun cadre légal lui permettant de signaler l’identité des médecins et des patients concernés par les « doublons », aux Commissions Médicales Provinciales (Lamy D., 2007 ; Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005). Le dernier développement en date, et certainement non des moindres, est la mise sur pied du projet-pilote TADAM, pour « Traitement Assisté par Diacétylmorphine ». Ce projet fait suite à de vieux débats, et à une étude de faisabilitéii menée il y a quelques années. Il a pour objectif de comparer, sur une période de douze mois, l'avantage de la diacétylmorphine par rapport à la méthadone, pour des personnes dépendantes ne trouvant pas satisfaction auprès des traitements existant actuellement (Journée d'étude de la Liaison Antiprohibitionniste, « Peut-on promouvoir le droit à la santé sans enfreindre la loi ? », 20 octobre 2009). Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 18
  19. 19. PARTIE II : METHODOLOGIE Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 19
  20. 20. A. Présentation de la méthode de l'analyse en groupe Le postulat fondamental sur lequel repose la méthode de l'analyse en groupeiii , est celui de l'incertitude dans laquelle vit l'individu contemporain. Loin des certitudes ordonnées des classes sociales, nous vivons à présent : • des trajectoires sociales désajustées ; • des inégalités sociales dépassant le strict socio-économique et culturel, pour s'étendre à l'identité même de l'individu, lorsque tout dépend de ce que chacun dispose pour construire sa vie, affirmer son identité, et être reconnu par les autres ; • une complexification des critères et des exigences pour participer à l'échange social, générant non plus une classe de dominés, mais l'exclusion de multiples individus ; • des individus qui deviennent, chacun, l'unité de reproduction de la sphère sociale. Dans ce contexte, dans ces désordres et désajustements en cascade, émerge un sujet réflexif. Puisqu'il n'y a plus de cadre normatif sécurisant et stable, l'individu est tenu d'élaborer des réponses adéquates. « Dès lors qu'il y a rupture par rapport aux évidences culturelles, dès lors aussi qu'il y a pluralité de références en concurrence, dès lors enfin que les représentations sociales a priori perdent de leur effectivité (prétention à la vérité) et de leur normativité (prétention à la validité), un espace réflexif, de choix éthique et instrumental, s'ouvre au sujet. […] Dans la société contemporaine, les individus tendent par conséquent à développer un rapport davantage décentré, réflexif et procédural au monde. »iv Ces évolutions ont des incidences radicales sur l'action publique, où on observe depuis maintenant trois bonnes décennies, la multiplication de dispositifs destinés à des publics désignés comme déviants, comme les usagers de drogues. Dans ce champ particulier, on observe ainsi une multiplication d'intervenants impliqués dans la gestion du phénomène drogues. Cette multiplication d'intervenants se cristallisera même autour de dossiers individuels, réunissant souvent médecin, psychologue, psychiatre, assistant social, éducateur, assistant de justice, administrateur de biens, voire le propriétaire de l'appartement dont le payement du loyer subit des retards, etc. Dans ces dispositifs complexes, les « proches » ont de plus en plus souvent une place reconnue, qu'ils soient compagnon ou compagne, enfants, parents, amis, voire entraîneur du club de sport fréquenté par la personne, comme le propose la clinique de concertation. « Concertation », donc, de plus en plus poussée, avec le travail en réseaux. La décision s'horizontalise, et même la contrainte se négocie, individuellement, au cas par cas. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 20
  21. 21. L'usager est alors inscrit dans un projet individualisé, dont il est co-producteur et co- responsable. Autonomie et auto-détermination deviennent des maîtres-mots, voire des injonctions, dans le cadre de « projets professionnels », de « projets de formation », de « projets thérapeutiques ». Ces mutations imposent de nouvelles méthodes de recherche en sociologie, permettant d'appréhender les problèmes et enjeux sociaux de notre époque. La méthode d'analyse en groupe propose donc de se baser sur la co-production sociale d'analyses émises par des acteurs aux positions et aux points de vue divergents. En effet, puisque c'est dans le jeu des interactions, des relations et des rapports sociaux entre acteurs que vont se (re)construire les réalités sociales, c'est dans ce jeu reconstitué qu'elles seront débattues, discutées et analysées. Le participant à l'analyse en groupe est donc un sujet, non plus informatif comme dans d'autres dispositifs de recherche, mais réflexif, mettant en oeuvre ses compétences pratiques, mais aussi ses capacités critiques. L'analyse en groupe va donc tenter d'établir des conditions de débat, permettant cette analyse réflexive, en réinscrivant le sujet dans son espace social : concrètement, en le réinscrivant dans un groupe constitué de personnes assumant des rôles auxquels il se confronte au quotidien. « En transposant en son sein, par-delà la dynamique du groupe, le système des rapports sociaux (professionnels, institutionnels) dont chacun est partie prenante, l'analyse en groupe permet à chacun de questionner et d'analyser les rapports sociaux qu'il entretient avec ces différents interlocuteurs. »v La coopération conflictuelle entre acteurs différents inscrits dans un même champ, en l'occurrence celui des traitements de substitution, est donc à la base de l'analyse en groupe. Celle-ci se voudra d'abord un dispositif associant les acteurs concernés à la construction de l'analyse sociologique de leurs expériences et de leurs pratiques. Car premièrement, leur compétence pratique est irremplaçable, et, s'ils ne disent pas la vérité, ils disent des vérités que nul autre ne pourrait dire. Car deuxièmement, leur connaissance est également réflexive, construite et critique. Le pari est donc d'organiser la confrontation d'interprétations divergentes, au sein d'un groupe constitué de praticiens et de chercheurs, pour arriver à une connaissance scientifique du phénomène étudié. L'approche sera alors inductive. Loin des hypothèses générales du chercheur, nous partirons des expériences des acteurs : au plus proche des pratiques et des questionnements du quotidien, nous nous baserons sur le récit détaillé d'une expérience vécue par les différents participants. Et c'est en nous penchant largement sur un ou plusieurs de ces récits, que les différents participants pourront donner leurs interprétations, convergentes et divergentes, de Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 21
  22. 22. « ce qui s'est passé » et de ce qui explique. Ces convergences et divergences illustrent un fait : c'est que tous les participants ne seront probablement pas d'accord sur tout. Ainsi donc, les différents acteurs d'un même champ, de par leurs positions individuelles dans ce champ, ont difficilement accès à un consensus général sur les divers enjeux de ce champ. Le conflit, des idées du moins, est au centre de ces collaborations, intrinsèquement, et quotidiennement. En conséquence, pour mener à bien une analyse en groupe, cinq principes doivent absolument être (tentés d'être) respectés : • le principe de la publicité de la discussion, dans le sens où l'entièreté des débats se déroulent avec les participants, et que même le rapport de recherche est passé au feu des critiques de ces derniers ; • le principe de liberté et d'égalité des participants au débat : chaque participant a une égale compétence à faire valoir son point de vue, tout aussi vrai et respectable que tout autre point de vue de tout autre participant ; • le principe de l'argumentation, puisque c'est sur l'argumentation rationnelle, et non par exemple sur tout argument d'autorité, que se construira la progression de la connaissance ; • le principe du consensus, dans le sens où il ne s'agit pas d'être d'accord sur tout, mais d'être d'accord sur nos points d'accords et de désaccords ; • le principe de la réversibilité et de l'illimitation des débats, dans le sens où tout nouvel argument doit entraîner la remise en question de l'accord. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 22
  23. 23. B. Concrètement, les étapes de l'analyse en groupe. L'analyse en groupe se concrétise par la réunion de 8 à 12 participants, représentatifs des différents rôles intervenant dans la gestion des problématiques évoquées, en l'occurrence la substitution aux opiacés. Ce sont bien ces personnes qui opèrent l'analyse, le chercheur étant avant tout garant du processus méthodologique. La première étape consiste en la proposition de récits : chaque participant est amené à résumer une expérience, qu'il a connue personnellement, et qui préfigure, selon lui, des enjeux propres au champ ou à la question étudiée. L'essentiel, à ce stade, est de se baser sur des faits passés, et non pas sur des interprétations. A chaque récit est adjoint, par le groupe, un titre à consonance mnémotechnique, avec un prénom d'emprunt et quelques mots résumant la « scène » : par exemple, « Michel, ou La double prescription de méthadone ». Sont ensuite choisis les récits sur lesquels se porteront les analyses ; généralement, un vote est organisé, avec éventuellement, au préalable, des regroupements de récits jugés proches, et dès lors suffisamment répétitifs. Le narrateur du récit choisi, le répète, cette fois-ci avec davantage de détails, et en en soulignant les enjeux qu'il y a décelés : « ce qui est important, dans cette histoire, c'est que... ». Les détails de l'expérience vécue sont affinés, notamment par des questions d'informations, posées par les autres participants. Enfin vient le temps des interprétations et des pré-analyses. Chacun à son tour, les différents participants sont invités à donner leur lecture explicative du récit. Il ne s'agit pas de donner des arguments d'autorité, ni de jugements de valeur, mais bien de réflexions argumentées rationnellement. Suite à un premier tour de table, le narrateur est invité à réagir aux premières interprétations données par les autres participants. Eventuellement, nous prendrons le temps de revenir au récit, et de reposer des questions d'informations. Un second tour de table prend alors place, suivant les mêmes consignes, si ce n'est qu'on encourage les participants à prendre position par rapport aux interprétations données par les autres. Le narrateur réagit à nouveau. Lorsque ce matériau est réuni, le chercheur l'organise en convergences et en divergences. Encore une fois, il s'agit, non pas de se mettre d'accord sur le contenu, mais sur une formulation conjointe de ces convergences et divergences. Les participants doivent y reconnaître l'essentiel de ce qu'ils ont dit. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 23
  24. 24. A partir de cette organisation des divergences et des convergences, les questions-clés qui émergent sont restructurées sous formes de problématiques à creuser, éventuellement avec l'aide d'apports théoriques. Les chercheurs peuvent alors proposer des grilles de lecture théoriques, jugées pertinentes pour alimenter l'analyse. Enfin, à partir de la problématique identifiée, puis analysée, le groupe s'attelle au dégagement de perspectives pratiques, permettant éventuellement, si non de résoudre, du moins de réduire la portée de ces problématiques. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 24
  25. 25. C. L'intérêt de la méthode d'analyse en groupe, pour le champ des assuétudes La méthode d'analyse en groupe repose sur le principe de l'échange de points de vue, entre acteurs différents, impliqués dans un même champ. Cette méthode s'est avérée utile pour le sujet qui nous occupe, puisque les traitements de substitution impliquent forcément la coopération entre diverses personnes – par exemple, un médecin, un pharmacien, et un usager, mais aussi éventuellement un psychologue, un assistant social, des proches, ... Elle s'est avérée d'autant plus utile que, forcément, entre usager, médecin, pharmacien, psychologue, assistant social, proche, ..., la vision du traitement de substitution n'est pas univoque ; les points de vue concernant la méthadone ou la buprénorphine divergent ; l'avis même de l'intérêt d'une substitution peut être différent. Comment donc favoriser l'entente et la compréhension entre des professionnels, entre des non professionnels, et entre des professionnels et des non professionnels, autour des traitements de substitution ? Cette question s'inscrit quotidiennement au centre des pratiques de substitution. Nous l'avons donc aussi inscrite dans cette recherche-action. La méthode d'analyse en groupe nous a en effet permis de mener à bien une évaluation des représentations et des pratiques, et une ébauche de perspectives pratiques, tout cela avec un regard potentiellement novateur sur les débats. L'évaluation, tout d'abord, n'a pas consisté en de nouvelles statistiques ou de nouveaux entretiens individuels ou de groupes : des recherches de ce genre ont déjà été menées, et il n'était pas opportun de les répéter. Notre évaluation a donc eu pour but de recenser des questionnements au travers d'une bonne cinquantaine d'expériences vécues ; d'en étudier certains en profondeur ; et d'ébaucher des perspectives pratiques, comme réponse directe aux analyses approfondies. L'analyse en groupe a pu donner d'intéressantes perspectives à ce recensement, puisqu'elle a permis de faire pleinement participer le terrain associatif : en le faisant réagir ; en l'amenant à partager ses difficultés, ses doutes, et ses incertitudes ; en lui donnant l'occasion d'échanger, et de mettre son avis en question, en balance, en discussion avec les autres professionnels. Ce sont donc bien les intervenants qui ont mené les analyses ; qui se sont positionnés les uns par rapport aux autres ; qui n'ont pas été d'accord sur tout, mais du moins sur ce qui les rapprochait et les distinguait. L'analyse en groupe s'est avérée d'autant plus pertinente, qu'elle a permis d'ouvrir les groupes de discussion et d'analyse, à des usagers ou ex-usagers de substitutifs. Le dispositif est alors devenu novateur par rapport à d'autres recherches sur le sujet, car il a permis, non Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 25
  26. 26. seulement la prise en compte de l'avis de l'usager de soins, déjà réalisé ailleurs, mais en outre la confrontation de son avis avec celui d'autres acteurs du champ de la substitution. Les différents points de vue ont donc été en discussion, car tous ceux qui les ont donnés avaient une expertise et une capacité d'analyse. Expertises, certes, différentes, entre un médecin qui prescrit le traitement de substitution, et celui qui en fait usage ; mais expertises néanmoins intéressantes, puisque complémentaires entre elles. En conséquence, les échanges auxquels ces experts se sont prêtés ne sont rien d'autre que des représentations, des manières de voir, de percevoir et d'aborder les traitements de substitution. Il ne s'agit nullement de rendre compte d'une vérité, le postulat de cette recherche étant justement que « la » vérité concernant les traitements de substitution n'existe pas. Au contraire, ce qui prévaut, c'est une multitude de vérités, tantôt convergentes, tantôt divergentes, entre ces différents experts. Que les participants aux analyses en groupe en question soient, de longue date, des professionnels de ces traitements ; qu'ils en soient usagers ; ou encore qu'ils aient en réalité un rapport plus distant à l'égard de ces traitements ; nous parlerons de représentations et de perceptions, égales les unes avec les autres, sans hiérarchie ni caractère « plus vrai » que d'autres. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 26
  27. 27. PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION WALLONNE Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 27
  28. 28. A. L'hypothèse des différences locales Nous avons choisi d'appliquer l'analyse en groupe, en cinq endroits de la Région Wallonne. Nous avons en effet fait l'hypothèse qu'il pouvait exister des différences locales, influençant des pratiques et des représentations divergentes, en termes de traitements de substitution aux opiacés. Concrètement, les analyses en groupe ont été organisées : • dans deux grandes villes, au sein desquelles le réseau spécialisé nous a semblé large et diversifié, en l'occurrence Liège et Charleroi ; • dans deux villes moyennes, avec un réseau de soins moins dense et moins diversifié, en l'occurrence Tournai et Arlon. Ces deux villes pouvaient en outre nous faire accéder à d'éventuelles particularités transfrontalières ; • et dans une région défavorisée en termes de services spécialisés, en l'occurrence la province du Brabant wallon. Pour chaque terrain, il s'est agi de réunir un groupe de 8 à 12 personnes, concernées par les traitements de substitution, que ces personnes soient reconnues comme professionnels ou non. L'essentiel était que ces groupes soient diversifiés du point de vue de leurs participants, tant en termes d'origines institutionnelles, que de profils professionnels, et d'expériences personnelles. Le but était bien de maximiser la richesse des échanges, en multipliant les points de vue potentiellement divergents. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 28
  29. 29. B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre réunions En chaque endroit, nous avons cherché à mener quatre réunions : • La première réunion avait pour but d'expliquer largement la démarche, la méthode de l'analyse en groupe, et le cadre de la réunion que cette méthode impliquait. Les différents participants étaient par la suite appelés à proposer le récit d'une expérience 1) qu'ils avaient personnellement vécue, en tant que professionnel ou usager, 2) qui concernait les traitements de substitution, et 3) qui était, à leurs yeux, illustratrice de questionnements qu'ils proposaient d'analyser. Cette première réunion se clôturait par le vote de deux récits sur lesquels chaque groupe allait se pencher. • La deuxième réunion visait à l'analyse du premier récit choisi. • La troisième réunion visait à l'analyse du second récit choisi. • Lors de la quatrième réunion, le chercheur rendait compte du résumé des analyses menées lors des deuxième et troisième réunions. Les participants avaient alors l'occasion de confirmer s'ils se « retrouvaient » dans la synthèse présentée. Leur feed- back permettait au chercheur d'éventuellement corriger ou nuancer sa synthèse. Enfin, le groupe était invité à se pencher sur des perspectives pratiques, la question posée devenant alors : étant donné les problématiques propres aux traitements de substitution que vous avez identifiées par vos récits, et étant donné les analyses que vous en avez faites lors des deux réunions suivantes, quelles seraient les perspectives pratiques permettant de réduire la portée de ces difficultés ? Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 29
  30. 30. C. Les quatre réunions sont organisées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai Ces analyses en groupe ont pu être tenues dans les villes de Charleroi, Liège, Arlon et Tournai. Ainsi, ont pris part aux groupes : • de Charleroi : 7 professionnels et 2 (ex-)usagers de substitutifs ; • de Liège, 9 professionnels et 3 (ex-)usagers ; • d'Arlon, 10 professionnels et 3 (ex-)usagers ; • de Tournai, 6 professionnels et 1 usager. Si le groupe de Tournai n'a réuni que 7 personnes, la principale raison fut d’ordre clinique ou déontologique, à savoir la difficulté ressentie par certaines institutions, par rapport à la possibilité que le groupe réunisse d'une part un intervenant, et d'autre part un usager connu de cet intervenant ou de l'institution dans laquelle il travaille. Concrètement, le risque était de voir cet usager y tenir un discours différent de celui tenu dans une relation singulière. Qui plus est, la démarche a posé question quant au secret de la confidence, ou à l'éventuel malaise ressenti par l’usager face à son thérapeute passé, présent ou futur. Il est ici important de noter que ce type de questionnement, forcément légitime, a pris place au sein de plusieurs institutions, dont certaines ayant finalement accepté de prendre part à la démarche. A cet égard, la Fedito Wallonne avait d'emblée reconnu à ses membres la liberté de participer ou non à ce processus de recherche-action, en fonction de leurs dynamiques propres et de leurs contextes particuliers d’intervention. Néanmoins, en ce qui concerne le groupe de Tournai, d’autres difficultés, nettement plus pratiques, ont expliqué le nombre réduit de participants, à savoir : • le désistement d’un professionnel pour des raisons organisationnelles ; • l'impossibilité d'inviter l'institution par laquelle le chercheur avait pu entrer en contact avec l'usager participant ; • la faible densité du réseau social et de santé, concerné par les traitements de substitution. Ce groupe de Tournai a néanmoins pu amener un propos particulier, notamment par le fait que l'absence de certains intervenants spécialisés, était partiellement compensée par la présence d'intervenants généralistes, moins habitués aux débats concernant la substitution, mais ayant justement amené des points de vue différents de ceux entendus généralement. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 30
  31. 31. D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramassée en une seule réunion L'analyse en groupe n'a par contre pas pu être tenue en quatre réunions, en province du Brabant wallon. Cela ne s'explique certainement pas par manque de professionnels et d'institutions intéressés par cette recherche-action : lors de la première prise de contacts, cet intérêt a été confirmé par plus de onze d'entre eux, ces derniers regroupant des services de santé mentale, des hôpitaux généraux et psychiatriques, des soins psychiatriques à domicile, des médecins en cabinet privé ou en maison médicale, et des services communaux au sein desquels un projet était spécifiquement dédié aux assuétudes, en plus d'une personne usagère de substitutifs. Le temps a toutefois posé problème, puisque parmi les professionnels et institutions contactés, seuls un médecin généraliste, un hôpital psychiatrique, et un service communal pouvaient se libérer pour les quatre réunions nécessaires au processus. Un nombre important de services, dont certains peuvent être reconnus comme des acteurs majeurs de la substitution en Brabant wallon, ne pouvaient donc y consacrer le temps nécessaire. Comment l'expliquer ? Sans doute par le manque de structures spécialisées, et disposant de suffisamment de moyens financiers et humains. En Brabant wallon, en effet, ce sont d'abord des institutions généralistes qui prennent en charge les traitements de substitution, ces derniers ne constituant qu'une de leurs nombreuses missions. D'aucuns relèvent d'ailleurs que c'est justement cette intégration des soins liés aux assuétudes, dans une offre de soins généraliste, qui pourrait constituer la plus-value propre au Brabant wallon. On aurait donc tort de conclure que les assuétudes aux opiacés ne sont pas prises en charge dans cette province. Indéniablement, il y a un phénomène d'attraction par les réseaux institutionnels de Charleroi et de Bruxelles. La personne suivant un traitement de substitution et ayant participé au groupe du Brabant wallon, l'a expliqué par le manque de connaissance d'adresses où le traitement de substitution est possible, et le désir d'anonymat. Néanmoins, il existe bel et bien des usagers consultant en Brabant wallon, et pour qui il n'est nullement question de se rendre à Bruxelles ou à Charleroi pour recevoir leur traitement de substitution. Ainsi, la personne sous traitement de substitution est à présent revenue consulter en Brabant wallon, suite à une relation de soins insatisfaisante avec son ancien médecin, et au désir de ne plus faire la navette jusqu'à Bruxelles pour chaque prescription. Ainsi donc, les carences du Brabant wallon en termes de services spécialisés n'engendrent pas une absence de traitements de substitution. Au contraire, ces traitements prennent place au sein de services généralistes, tels que des maisons médicales, des services Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 31
  32. 32. de santé mentale, etc. Il y avait donc, dans le Brabant wallon, matière à analyse en groupe. Si celle-ci ne pouvait être conduite en quatre réunions, il s'agissait alors d'en revisiter la méthodologie. Concrètement, nous avons donc concentré le processus en une seule réunion. Pour ce faire, nous nous sommes limités à une et une seule expérience vécue, les différents participants étant invités à proposer leurs récits respectifs avant la tenue de cette réunion. De ces propositions, le chercheur en a sélectionné une, selon qu'elle semblait la plus complémentaire aux problématiques déjà étudiées à Charleroi, Liège, Arlon et Tournai. La réunion en Brabant wallon s'est alors déroulée en trois temps : • récit de l'expérience vécue sélectionnée par le chercheur ; • analyse de cette expérience par les participants, en un tour de table ; • émergence de perspectives pratiques, dès le second tour de table et lors du débat ouvert qui s'en est suivi. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 32
  33. 33. E. Institutions et profils ayant pris part aux différentes analyses en groupe Les différents groupes ont permis de réunir des profils de participants très différents. Pour rappel, la diversité des profils était à la base de rencontres potentiellement riches. Ainsi, pour l'ensemble du processus, nous avons réuni : • trois comptoirs d'échange de seringues, représentés par trois éducateurs sociaux ; • deux services d'éducateurs de rue, représentés par deux éducateurs sociaux ; • cinq centres ambulatoires, représentés par deux psychologues, et trois éducateurs sociaux ; • cinq maisons médicales, représentées par quatre médecins et un kinésithérapeute ; • quatre médecins généralistes en cabinet privé, dont trois médecins Alto, et dont un pratique en Wallonie et dans le nord de la France ; • un psychothérapeute en cabinet privé ; • deux pharmaciens ; • deux maisons d'accueil socio-sanitaires, représentées par un psychologue et un éducateur social ; • un centre de crise, représenté par un psychologue ; • trois services de santé mentale, représentés par deux psychologues et un psychiatre ; • un service psychiatrique en clinique, représenté par un responsable infirmier ; • deux services spécialisés en hôpital psychiatrique, représentés par une psychologue et un psychiatre ; • un service PTCA (Patients présentant des Troubles du Comportement et/ou Agressifs) pour personnes associant une assuétude, en hôpital psychiatrique, représenté par un psychiatre ; • deux communautés thérapeutiques, représentées par une responsable des admissions et un directeur thérapeutique ; • un service de soins psychiatriques à domicile, représenté par une infirmière psychiatrique ; • trois maisons d'accueil, représentés par deux éducateurs sociaux et une coordinatrice ; • huit usagers « actifs » de produits de substitution ; • deux anciens usagers de produits de substitution. Ainsi donc, parmi les professionnels, les fonctions suivantes ont été représentées : pharmacien ; médecin généraliste, issu de cabinet privé ou de maisons médicales ; psychiatre ; Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 33
  34. 34. infirmier, dont infirmier psychiatrique ; kinésithérapeute, ayant représenté une maison médicale ; assistant social ; éducateur ; psychologue ; psychothérapeute. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 34
  35. 35. F. INTRODUCTION A LA PARTIE ANALYTIQUE Jamais, lors des analyses en groupe, le principe même des traitements de substitution n'a été remis en question : la substitution semble s'imposer comme une modalité de soins ayant bel et bien sa place dans le paysage des offres en Région Wallonne. Il n'en reste pas moins que les questionnements à l'égard des traitements de substitution sont nombreux et diversifiés. Et les réponses amenées à ces questions n'en sont pas moins nombreuses et nuancées. Bien entendu, il existe des « lieux communs », des points d'accord entre personnes concernées par les traitements de substitution. Mais il persiste aussi des « zones grises », là où les avis divergent, et où les consensus sont encore à bâtir. Concrètement, les différents groupes ont donné lieu à l'analyse de 9 expériences vécues. Les enjeux sous-jacents à ces dernières sont détaillés dans le tableau ci-après : Titre donné à l'expérience analysée Enjeux sous-jacents à cette expérience Question posée Au sein du chapitre consacré aux analyses, cette expérience renvoie au point... : 1er récit « Les hausses et les baisses dans les dosages » Le traitement de substitution vise-t-il le sevrage, la stabilisation, la maintenance ou la réduction des risques ? Quels objectifs doivent être poursuivis par les traitements de substitution aux opiacés ? Point G., I : Les objectifs des traitements de substitution 2ème récit « David ou Jack Daniels » Dans la pratique, certains usagers mènent des substitutions avec d'autres produits que la méthadone ou la buprénorphine, comme par exemple à l'alcool Quels produits doivent être entendus comme produits de substitution ? Point G., II : Les produits de substitution 3ème récit « La dépendance aux traitements de substitution » Des patients sous traitements de substitution développent une dépendance à ces derniers. Comment réagir face aux dépendances aux traitements de substitution ? Point G., III : La dépendance aux traitements de substitution 4ème récit « Les mésusages des traitements de substitution » L'usage des produits de substitution n'est pas toujours effectué tel qu'ils sont prescrits : façon de se procurer le produit, fréquences et voies Comment réagir face aux mésusages des traitements de substitution ? Point G., IV : Les mésusages des traitements de substitution Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 35
  36. 36. d'administration, … 5ème récit « Les enjeux de la relation entre l'usager, et le professionnel et l'institutionnel » La relation (égalitaire >< inégalitaire) entre le professionnel et l'usager, et le partage des savoirs entre eux deux, peuvent déterminer un cadre d'intervention spécifique. Comment définir la relation entre, d'une part, l'usager de traitements de substitution, et d'autre part, le professionnel et l'institutionnel ? Point G., V : La relation et le partage de savoirs entre usager et professionnel 6ème récit « Le regard des autres par rapport aux usagers de méthadone » L'usager de traitement de substitution peut souffrir des jugements portés à l'encontre des usagers de drogues. Comment interagir avec l'usager de traitements de substitution ? Point G., VI : Comment interagir avec l'usager de traitements de substitution ? 7ème récit « L'absence de Pères » Certains usagers de traitements de substitution souffrent d'un manque de Pères, manque auquel doivent parfois suppléer les intervenants. Comment remettre du cadre, alors que le Père est souvent absent de la vie de l'usager de traitements de substitution ? Point G., VII : Pour quoi un cadre d'intervention ? 8ème récit « L'entretien de la toxicomanie par le manque de conscience de certains professionnels » Les traitements de substitution imposent la mise sur pieds d'un cadre d'intervention, mais ce cadre peut être l'objet de divergences entre les différents professionnels Comment collaborer entre professionnels actifs autour d'un même patient ? 9ème récit « La discontinuité des soins l'a planté » Entre les différents professionnels impliqués, des « trous » dans la concertation peuvent mettre les traitements de substitution en péril. Comment collaborer entre professionnels actifs autour d'un même patient ? Point G., VIII : Le travail en réseau Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 36
  37. 37. G. LES ANALYSES DE RECITS I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (récit 1) Pour quoi, tout d'abord, vouloir recourir aux traitements de substitution ? Dans un but de sevrage, à terme ? Ou dans un but de stabilisation, de maintenance, voire simplement de réduction des risques ? Un récit consacré aux hausses et aux baisses dans les dosages, nous a permis d'échanger les points de vue à ce propos. a) Le récit proposé par un professionnel d'une maison d'accueil : « Les hausses et les baisses dans les dosages » « Dans le cadre des maisons d'accueil, la première histoire qui me vient à l'esprit, c'est celle-ci : on avait eu quelqu'un qui prenait de la méthadone depuis 15 ans. Ca, ça m'avait quand même fortement interpellé. Et en fait, c'est quelqu'un qui parvenait à vivre de manière normale, entre guillemets. Mais une chose à propos de laquelle j'avais aussi été un petit peu étonné, c'est qu'en fonction des événements de la vie, les dosages changeaient. Donc, on est bien, on diminue ; on a un peu de soucis, on remonte. Et sa vie était un peu axée là-dessus. Ca faisait 15 ans, comme ça... Et dans l'idée qu'on se fait, nous intervenants, de la méthadone, j'étais assez étonné que... Normalement, l'idée, c'est qu'on diminue pour pouvoir arrêter, et ici, pas d'arrêt : ça permettait de vivre. La substitution, c'était vraiment vivre une vie normale. Là, on peut aller travailler, on peut faire des tas de choses... Mais l'hypothèse d'arrêter, je ne la sentais pas. Ca faisait 15 ans, c'est déjà un sacré trajet. Et on ne voyait pas qu'il y avait un arrêt qui était programmé, en tout cas. Ce n'était qu'une béquille artificielle, mais permanente, pour quelqu'un qui ne saurait jamais s'en passer. Mais en même temps, moralement, ça lui permettait de pouvoir... Je ne me rappelle plus s'il faisait une formation ou quoi, mais il pouvait faire des choses, et vivre d'une manière plus ou moins classique. Ce qui m'interpellait, c'est l'idée qu'on se fait d'un substitut, qui est censé prendre la relève, et contrairement à d'autres drogues, pouvoir diminuer au fil du temps au résultat qui est Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 37
  38. 38. escompté, c'est de s'en passer, sans drogues et sans substitut. Et là, ce n'était pas du tout envisagé. » b) Les enjeux du récit A la base même des débats concernant les traitements de substitution, apparaît la question des objectifs recherchés. Sevrage, stabilisation, maintenance ou réduction des risques ? Et d'ailleurs, quelles réalités recouvrent ces notions ? C'est clairement une des questions les plus cruciales des traitements de substitution, non seulement parce que la définition de ces objectifs se repose lors de chaque nouveau traitement, voire à chaque nouveau rendez-vous de la personne avec son médecin, mais aussi parce que l'incertitude liée aux objectifs de la substitution sert ou dessert l'argumentaire à propos de cette dernière. c) Les convergences et les divergences Derrière la question des objectifs recherchés par les traitements de substitution, apparaît en fait assez vite la diversité des attentes exprimées par les usagers de ces traitements. Ainsi, certains professionnels identifient plusieurs types de population : « ceux qui viennent pour décrocher, ce qui constitue une très grande demande ; ceux qui sont en phase de stabilisation, donc à faible dose, mais inscrits dans la durée ; ceux qui viennent pour un produit d'appoint, qui n'ont pas arrêté l'héroïne, et avec lesquels la relation est plus difficile. » En conséquence, certains participants aux analyses en groupe accolent aux traitements de substitution, un objectif de sevrage : sevrage, d'abord à l'égard des opiacés de rue, et puis ensuite à l'égard du substitutif lui-même. On parle alors de « soigner la personne ». D'autres termes usités sont la « guérison » et l' « abstinence ». A l'encontre de cette première idée, certains participants ont souligné que l'abstinence ne pouvait constituer l'objectif unique de la substitution. Plaçant ces traitements sous le vocable de la réduction des risques, ils soulignent que l'objectif est déjà largement atteint, lorsque la personne s'éloigne des opiacés de rue, diminue ses mésusages et ses risques Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 38
  39. 39. d'overdose et d'infections. Pour ces derniers donc, la réduction des risques constitue déjà le premier objectif des traitements de substitution. Il est en outre opportun de souligner que la réduction des risques, généralement perçue sous l'angle socio-sanitaire par les participants à la démarche, se décline aussi, selon certains professionnels, par des paramètres liés à la réduction de la criminalité : « La réduction des risques, c’est déjà un objectif. S’il a sa méthadone début du mois et que ça l’empêche d’agresser des dames, c’est bien aussi. » Divergence : La première divergence à noter concernant les traitements de substitution, est donc celle des objectifs qu'ils poursuivent. Entre « abstinence » et « réduction des risques », en passant sans doute par la « maintenance » et la « stabilisation », les avis concernant ce qui est recherché par la substitution divergent, voire s'opposent. C'est pour cela que nous pourrions parler d'incertitudes, concernant les objectifs des traitements de substitution : ces derniers, en soi, ne semblent pas clairs et univoques pour tous. Néanmoins, les participants aux analyses s'entendent pour dire que cette diversité des usages faits des produits de substitution, impliquant des traitements à géométrie variable, constitue, en soi, une plus-value. Entre institutions à bas et à haut seuil d'exigence, travaillant à la stabilisation ou au sevrage, les usagers de substitutifs gagnent à avoir le choix des soins qui leur conviennent le mieux, à un moment donné de leur trajectoire de vie. Cette diversité dans l'offre de soins de substitutions implique des discussions sur les cadres d'intervention : plus ou moins stricts, plus ou moins laxistes. Nous étudierons davantage ce point plus loin, mais d'ores et déjà, on peut dire que, les uns prônent un cadre d'intervention rigoureux, assorti d'une politique de sanctions, alors que d'autres cherchent à faire preuve d'empathie, y compris à l'égard du mésusage. Cette diversité des objectifs des traitements de substitution constitue forcément une difficulté à laquelle les praticiens se confrontent au jour le jour. La meilleure réponse à cette dernière, semble être le choix du patient. L'analyse en groupe a été l'occasion de l'expression de cette convergence, entre tous les participants : ce sont avant tout les objectifs du patient qui importent, et non pas les objectifs du traitement de substitution. L'essentiel est donc de voir ce que le patient pourrait en faire : atteindre l'abstinence ? Se limiter à une substitution aux opiacés de rue, cette substitution étant Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 39
  40. 40. éventuellement à prendre à vie ? Constituer un premier levier d'actions, permettant une certaine maintenance de la personne, et un accès plus aisé à un suivi psycho-médico-social stabilisé ? Cela peut peut-être expliquer le fait que la « dose d'équilibre » n'ait jamais été définie, lors des différentes analyses en groupe : c'est une notion tellement individuelle, qu'il est sans doute impossible de l'évaluer. Mais quoi qu'il en soit, et c'est forcé, la dose d'équilibre est celle par laquelle un traitement peut engranger des succès en rapport aux objectifs qui lui sont donnés. Convergence : D'après les participants à l'analyse en groupe, peu importe la diversité des objectifs des traitements de substitution : ce qui comptera, c'est avant tout ce que la personne pourra en faire. A cet égard, la diversité des objectifs des traitements de substitution apparaît comme une chance, en regard de la diversité des publics des usagers, et de leurs attentes. La dose d'équilibre, à chaque fois différente de personne à personne, et de traitement à traitement, constituera le levier nécessaire à l'atteinte des objectifs prédéfinis. La situation est néanmoins plus complexe, lorsque la personne n'est pas en demande d'aide : d'après ce que nous venons de souligner, les participants s'accordent pour respecter le libre choix de la personne. Mais le respect de ce libre arbitre pose question, lorsqu'il s'agit d'une non demande de soins, alors que la personne semble en avoir objectivement besoin. C'est d'ailleurs le cas dans le quatrième récit étudié : dans des cas de forts mésusages, faut-il intervenir ou non, sachant que la personne n'est pas demandeuse d'aide ? Lorsque les professionnels de soins sont réduits à un rôle « palliatif », comme l'ont appelé les participants à l'analyse, jusqu'où doivent-ils aller ? Notons bien que ces questions n'ont pas amené de réponses : les participants à l'analyse en groupe ont gardé la question ouverte. Convergence : Le choix du patient ne résout toutefois pas tous les dilemmes, lorsque ce dernier ne formule aucune demande d'aide. Lorsque les professionnels sont « réduits » à une fonction palliative, ils se posent des questions sur les limites professionnelles jusqu'où ils peuvent et doivent agir. Ces questions n'ont reçu aucune réponse. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 40
  41. 41. Rien de neuf, sans doute, à ce stade, et encore moins pour les initiés à la substitution, qui vivent ces premières analyses dans leurs pratiques quotidiennes. Ces premiers constats, basiques, auront pourtant des répercussions cruciales sur les pratiques, et même plus spécifiquement sur les cadres d'intervention et les dosages. Penchons-nous spécifiquement sur les dosages, puisque c'est sur ce sujet que se sont centrés les débats autour du récit « Les hausses et les baisses dans les dosages ». Certains participants refusent catégoriquement les fluctuations de dosage. Relisons le récit, et rappelons-nous que celui qui l'a proposé était intrigué par le fait que l'objectif d'abstinence ne soit pas recherché par une diminution constante du dosage de substitutif. Plusieurs participants à la démarche se sont accordés là-dessus : entamer un traitement de substitution, c'est faire le deuil de sa vie précédente et des moments d'euphorie qu'elle procurait, lorsqu'il était question, selon certains participants, de fuir la réalité, les difficultés, le stress, etc. Entamer un traitement de substitution, c'est donc viser l'abstinence, et respecter le dosage appelé à diminuer à un rythme régulier. Dans ce contexte, la personne doit faire d'importants sacrifices : pour maximiser les chances de réussite du traitement de substitution, visant à l'abstinence d'opiacés de rue, il lui faut « une volonté de fer », et être prêt à changer radicalement son réseau social, voire son mode de vie : son quotidien n'étant plus centré sur le produit, il est nécessaire de retrouver des vecteurs permettant une réorientation des projets. Le soutien des proches et de la famille est crucial à ce stade. A ce premier positionnement, s'oppose un autre, revendiqué comme plus pragmatique : parce que si ces supporteurs se refusent à désirer les fluctuations de dosage, ils sont néanmoins prêts à les accepter. La réalité et la pratique, disent-ils, leur ont enseigné que tout le monde est loin de pouvoir atteindre l'abstinence ; que s'il peut y avoir diminution du dosage sur le long terme, cette évolution ne peut s'envisager qu'au rythme du patient, en prenant notamment en compte ses difficultés et ses craintes ; que pour répondre à ces craintes, il arrive effectivement que le patient demande à son prescripteur une augmentation de son dosage de substitutif, et que face à cette demande, le médecin peut avoir des difficultés à ne pas l'entendre... Divergence : Une seconde divergence apparaît donc ici, quant à l'acceptation des fluctuations dans les dosages. Certains participants s'appuient sur un objectif de sevrage, pour n'accepter qu'un dosage évoluant uniquement dans le sens de la réduction ; d'autres invoquent une réalité difficile et complexe, pour expliquer le fait Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 41
  42. 42. qu'ils sont prêts à accepter certaines augmentations de dosage. Tous les participants s'entendent néanmoins pour reconnaître l'innocuité de l'augmentation du dosage, pour un traitement déjà stabilisé : en soi, cette augmentation n'a pas de plus-value physique. C'est forcément vrai lorsqu'il y a déjà saturation des récepteurs cérébraux : à ce moment, augmenter ne change rien. C'est aussi vrai, lorsque l'augmentation du dosage s'avère mineure, de l'ordre de quelques milligrammes. Et pourtant, il n'est pas rare que des professionnels soient mis face à ce genre de demande d'augmentation de dosages, sans que cette augmentation n'amène une quelconque modification sur l'état physique du patient. Comment, alors, l'expliquer ? Les participants à cette analyse en groupe invoquent, tous, une explication « psychologique », comme la peur de la rechute et le besoin de se rassurer. Puisque l'explication psychologique l'emporte, les participants à l'analyse pensent que la concertation entre professionnels peut aider, lorsqu'il y a demande d'augmentation du dosage. Le recours à un psychologue permettrait par exemple de mieux cerner l'attente de l'usager de substitutifs ; et de manière générale, l'aide d'un tiers permettrait peut-être de trouver d'autres solutions, en évitant les augmentations de dosage. Convergence : Hors saturation, l'augmentation du dosage n'entraîne un effet, que si cette augmentation est suffisamment importante. Lorsque cette augmentation n'est de l'ordre que de quelques milligrammes, l'usager ne ressentira presque aucun changement. C'est donc avant tout des facteurs autres que physiques, qui expliquent la demande, parfois exprimée, d'une augmentation du dosage de quelques milligrammes. A cette demande, une solution intéressante pourrait être de faire appel à un tiers, permettant éventuellement de mieux cerner l'attente de l'usager et/ou de trouver des alternatives à l'augmentation de dosage. On pourra juger cela étonnant, mais les participants à l'analyse en groupe se sont polarisés en deux groupes, lorsqu'il s'est agi de savoir ce qui se cachait derrière cette raison « psychologique », pour demander une augmentation infime du dosage : les uns, en l'occurrence les trois (ex-)usagers de substitution qui étaient présents, ont dénoncé une très probable consommation d'opiacés de rue, à la base de cette demande. Les autres, à savoir tous Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 42
  43. 43. les professionnels, ont plutôt voulu croire en une explication basée sur la situation que vit la personne, et son éventuel malaise passager, cette demande d'augmentation du dosage étant alors le signe d'un manque de soutien. D'après certains professionnels, cela est d'autant plus probable, que l'usager de substitutifs s'auto-examine toute la journée : s'observant de manière quasiment « obsessionnelle » (sic), la peur de la rechute le hante constamment. On peut croire qu'une rechute dissimulée et un manque de soutien sont complètement cumulables : l'un ne s'oppose pas forcément à l'autre. Mais le fait est que, lors de cette analyse en groupe, il y a bel et bien eu divergence sur l'explication à donner à ce besoin psychologique d'augmenter, très petitement, le dosage. Cette divergence doit donc être rendue. Ce rendu est d'autant plus nécessaire que cette divergence a, elle-même, fait l'objet de commentaires : alors que les professionnels se réfèrent à des schémas explicatifs largement compréhensifs, les (ex-)usagers de drogues semblent sévères et sans concessions à leur propre égard. Ces derniers le reconnaissent eux-mêmes : ils sont déjà largement discrédités au quotidien, disent-ils. En réaction, il est normal qu'ils deviennent durs avec eux-mêmes. Notons enfin que, forcément, il peut s'agir d'une caractéristique propre aux (ex-)usagers de drogues ayant pris part à la démarche, c'est-à-dire des (ex-)usagers déjà en contact avec les soins, dont deux sous traitements de substitution, suffisamment stabilisés pour qu'ils soient aptes à assister à plusieurs réunions de trois bonnes heures, etc. D'autres usagers de substitutifs auraient pu réagir différemment... Divergence : Derrière l'explication « psychologique » au désir récurrent de vouloir augmenter son dosage, même de quelques milligrammes, se cache en fait une divergence entre (ex-)usagers de drogues et professionnels : les premiers basent l'explication sur une rechute dissimulée ; les seconds tentent plutôt de trouver des raisons dans un soutien qui ne serait pas suffisant pour la personne. Si on peut juger, extérieurement, que ces deux raisons ne sont pas exclusives, il est un fait que la divergence oppose le schème dénonciateur des (ex-)usagers de drogues présents à cette analyse, au schème explicatif et empathique des professionnels de soins. Entre explications physiques et psychologiques, il y a apparition d'une controverse au sein des participants aux analyses en groupe, lorsque le patient reçoit de faibles dosages de substitutifs, et a fortiori, lorsqu'il n'est pas à saturation. Selon certains en effet, le manque Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 43
  44. 44. physique n'existe pas à petites doses : seule agit alors une crainte, de l'ordre, donc, du psychologique. L'exemple-type est celui de l'usager, à dosage réduit, qui oublie de prendre son traitement, mais qui panique lorsqu'il s'aperçoit qu'il a oublié de le prendre... Mais cette idée a été battue en brèche par d'autres participants, selon lesquels le manque physique est tout aussi important à petits qu'à hauts dosages. Selon ces personnes, que l'on soit à 20 ou 100 mg de méthadone n'y change rien. Le corps en aurait besoin, et on ne pourrait se satisfaire d'une explication qui ne se voudrait que psychologique. L'explication fondamentale se situerait même dans une « substitutivo-dépendance », une dépendance très forte au produit de substitution, et telle que le psychologique ne pourrait tout expliquer. Un récit allant dans ce sens avait d'ailleurs été proposé pour une analyse en groupe : « En fait, nous, on suit une personne qui a plusieurs années de toxicomanie derrière elle. Et ça fait aussi plusieurs années qu'elle prend des traitements de substitution, et qu'elle regrette un peu d'avoir pris ces traitements de substitution, parce qu'elle se dit que si elle n'avait jamais commencé, elle n'aurait jamais accroché. Et quand elle nous parle de traitements de substitution, elle nous dit que c'est la pire des drogues qui pouvait l'accrocher. Limite, aujourd'hui, elle ne sait plus décrocher. Elle a un seuil très bas de méthadone, de quelques milligrammes de méthadone, et n'arrive pas à décrocher le dernier seuil, de peur de retomber dedans. Et donc, voilà, je veux savoir comment on doit se placer, comment on doit accompagner cette personne, pour qu'elle ait moins peur, ou pour lui mettre des balises, ou... » Divergence : Une autre divergence émerge pour les usagers de substitutifs, à faible dose. Pour les participants aux analyses en groupe, en effet, il n'est pas clair que le besoin de ces faibles doses soit uniquement psychologique, ou s'il allie aussi un besoin physique, voire addictif, du produit de substitution. Quelques notions issues de la littérature, concernant la dose d'équilibre : La dose d'équilibre n'a donc pas été définie ni chiffrée lors des analyses en groupe. Que sait-on, donc, de cette dose d'équilibre ? On pourrait se satisfaire d'une définition a minima, selon laquelle la dose d'équilibre est le seuil juste au-dessus duquel la personne ne ressent plus le manque... Mais cette définition ne serait pas satisfaisante, parce que, clairement, d'autres facteurs que le manque, entrent en jeu. D'abord, l'objectif même du traitement de substitution entraînera des dosages différents : Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 44
  45. 45. ainsi, on sait que les dosages de méthadone sont, en moyenne, plus élevés lorsque l'objectif se rapproche de la réduction des risques, et plus faible lorsque la visée est davantage le sevrage. Ces dosages seront en outre d’autant plus faibles que le médecin accordera de l’importance à l’objectif de l’abstinence, alors qu’ils seront d’autant plus élevés que le médecin accordera de l’importance à l’objectif de réduction des risques socio-sanitaires (Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005). Cela paraît trivial, mais cela est révélateur du fait qu'il n'y a alors aucune référence au manque. Ensuite, et plus fondamentalement, on voit d'importantes différences régionales concernant ces dosages de méthadone. La diversité est déjà importante à l'échelle du pays, où les dosages de méthadone évoluent de 1 à 400 mg, les dosages aux alentours de 40 et 50 mg étant les plus souvent rencontrés. Qui plus est, on note un dosage moyen assez bas en Flandre (37,86 mg) comparativement à la Wallonie (45,93 mg) et à Bruxelles (65,06 mg). Par rapport à ces taux, le dosage régulier moyen recommandé au niveau international est compris entre 60 et 100 mg (Canarelli et Coquelin, 2009). Mais quels sont les arguments pour des doses d'équilibre à 400 mg ? Les explications qui y ont été données, sont qu'un tel dosage éviterait la prescription conjointe de benzodiazépines. Cependant, certains invoquent alors des risques sérieux d’arythmies cardiaques, ou « torsades de pointe » (Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al., 2005). Plus généralement, cette hypothèse selon laquelle un haut dosage de méthadone permettrait d'éviter la prescription conjointe de benzodiazépines, ne semble pas confirmée par la littérature internationale. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 45
  46. 46. d) Schéma récapitulatif Tout au long de ce rapport, le lecteur pourra trouver, à chaque fin de chapitre, un schéma récapitulatif. Ce schéma se construira petit à petit, et pièce par pièce, pour, in fine, reprendre l'ensemble des problématiques identifiées par les participants aux analyses en groupe. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 46 Usager Traitement Substitution Pblm 1: Incertitude des objectifs Problématiques liées aux produits de substitution
  47. 47. II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (récit 2) Ainsi donc, les objectifs des traitements de substitution, et les dosages adéquats semblent variables et incertains. Et à dire vrai, cette incertitude semble être caractéristique de ces traitements de substitution : on le verra, les controverses ne concernent pas seulement les objectifs et les dosages. Les produits eux-mêmes sont l'objet de controverses. Nous pouvons identifier plusieurs raisons à cela. D'abord, il existe plusieurs molécules reconnues comme possibles substitutifs : en Région Wallonne, si la plus commune est la méthadone, la buprénorphine apparaît de plus en plus souvent dans les pratiques. Cette molécule est disponible sous différents conditionnements médicamenteux, en l'occurrence le Subutex (haut dosage), le Te mgésic (bas dosage), et plus récemment le Suboxone, ce dernier dissuadant davantage de l'injection. Une troisième molécule apparaît à présent, en l'occurrence la diacétylmorphine, communément appelée « héroïne pharmaceutique ». Elle fait l'objet d'un projet-pilote, dénommé TADAM, pour Traitement Assisté à la DiAcétylMorphine, dont on trouvera une présentation en annexe. Si ces trois molécules sont reconnues légalement comme produits de substitution, certains participants aux analyses ont proposé comme perspective pratique, un élargissement de la pharmacopée pouvant être utilisée dans les traitements de dépendance aux opiacés. Du reste, il s'avère que dans les usages quotidiens, de nombreuses substances peuvent effectivement être utilisées comme produits de substitution. a) Le récit proposé par un ex-polytoxicomane, usager de méthadone : «David ou Jack Daniels» – Ma copine est partie en vacances. On était toxicomanes tous les deux. Je me suis dit : « c'est le bon moment pour arrêter, le temps qu'elle parte ». Elle est partie deux semaines. En une semaine, j'étais sevré de l'héro, mais j'étais accro à l'alcool. Après, je ne prenais plus d'héro, et ça a duré presque un an. Mais je buvais un litre, puis un litre et demi, puis deux litres... On augmente les doses. Mais je ne prenais plus de l'héro. Jusqu'au jour où j'en ai repris. Et alors, je ne buvais plus. – Et l'enjeu qui se trouve derrière là, ce que tu disais tout à l'heure, c'est... Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 47
  48. 48. – L'enjeu, c'est fuir la réalité. – Oui, mais ce que tu disais aussi, préalablement au récit, c'est qu'il y a d'autres produits de substitution, que la méthadone et autres... Que l'alcool, ici, peut jouer comme produit de substitution... – Oui, mais c'est fuir la réalité, l'ennui de manière générale. Il y a des gens qui l'auraient fait avec autre chose que du whisky. b) Les enjeux du récit La question sous-jacente à ce récit est de savoir si, pour notre analyse, nous devons restreindre les produits de substitution aux opiacés à la méthadone, la buprénorphine, et la diacétylmorphine, ou si nous pouvons en inclure d'autres, bel et bien utilisés dans la pratique des usagers d'opiacés tentant de « s'auto-substituer », comme l'alcool. Les participants à cette analyse en groupe ont donc cherché à répondre à cette question, en étudiant en profondeur le récit en question. Cette analyse a aussi été l'occasion de dégager des ressemblances et des dissemblances entre substitutifs, drogues, alcool, médicaments, etc. c) Les convergences et les divergences A la demande d'amener un récit centré sur les traitements de substitution, l'extrême majorité des participants ont référé à une anecdote au sein de laquelle ne régnait autre... que la méthadone. Par excellence, la méthadone est la molécule utilisée dans les traitements de substitution. C'est apparemment l'étalon, le référent fondamental. Dans les pratiques des professionnels, force est de reconnaître son succès : en Belgique, quand on parle de traitements de substitution, on parle le plus souvent de méthadone. Les participants aux analyses en groupe s'entendent là-dessus : d'un point de vue toxique, la méthadone, tant qu'elle est utilisée adéquatement et par des usagers réguliers d'opiacés, n'est pas un produit dangereux, et ce même si des effets secondaires sont possibles, comme des constipations et des retards d'éjaculation. En outre, les participants s'entendent sur ses apports en termes de réduction des risques, puisque la méthadone a permis de limiter largement les overdoses, et les propagations de virus tels le HIV et les hépatites. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 48
  49. 49. Qui plus est, d'un point de vue social, la méthadone et les traitements de substitution en général, permettent éventuellement la stabilisation de l'existence des usagers d'opiacés, cette stabilisation pouvant se décliner notamment par un emploi, un logement, de nouvelles relations sociales, etc. Cette stabilisation est parfois tellement forte, que certains usagers de molécule de substitution semblent n'avoir nul besoin d'un quelconque suivi psychosocial. Néanmoins, les professionnels nuancent : la stabilisation n'est pas la conséquence univoque de la substitution. Certains usagers utilisent la méthadone pour se défoncer occasionnellement, à défaut d'opiacés de rue, et d'autres ont des trajectoires éminemment complexes. Ce ne sont donc pas tous les usagers, mais une bonne part d'entre eux, qui atteignent une certaine stabilisation, grâce à la substitution. Convergence : En Belgique, la méthadone est l'étalon fondamental des produits de substitution, et ce notamment grâce au fait de sa toxicité réduite, et des importants bénéfices qu'elle a apportés en termes de réduction des risques et de stabilisation. Si effectivement certains usagers de substitutifs en font usage dans un objectif de « défonce », et si certains connaissent des trajectoires complexes, les participants sont unanimes pour reconnaître une possible stabilisation grâce à la méthadone et aux produits de substitution en général. Jamais, d'ailleurs, aucun participant aux diverses analyses en groupe n'a remis en question le principe même des traitements de substitution, et l'usage de la méthadone. Ces modalités de traitement semblent ainsi inscrites irrémédiablement dans l'horizon des soins liés à la consommation d'opiacés. Certains professionnels regrettent toutefois le focus mis sur la méthadone : d'un point de vue pharmacologique, nous gagnerions à nous intéresser à d'autres molécules, bel et bien existantes et disponibles. La méthadone n'est qu'un agoniste parmi d'autres, et certains pourraient se révéler plus adéquats. Divergence : Certains intervenants se satisfont donc de la méthadone, comme substitutif fondamental ; d'autres, par contre, revendiquent une pharmacopée plus étendue, ne se limitant même pas aux méthadone, buprénorphine et diacétylmorphine, mais intégrant davantage encore d'agonistes aux opiacés. Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacés, 2010, Page 49

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