Seguridad del Paciente en Ginecologia y Obstetricia definiciones y casos

1. Seguridad del Paciente en
Obstetricia y Ginecología
Dr Sergio D Pintos Ruiz – Prof Adj Ginecotocologia Hosp. Pdú
Integrante Comité Seguridad Paciente de COMEPA
JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS
DE LA SOGIU
REGIONAL NORTE -RIVERA
Sábado 8 de Setiembre de 2012
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2. Seguridad del Paciente
ES UNA NUEVA DISCIPLINA en MEDICINA
DEFINICION: reducción del riesgo de ocasionar un
daño innecesario, en los procesos de la asistencia de la
salud , alcanzando mínimos aceptables.
“Primum non nocere”
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3. Seguridad del Paciente
pero… “errare humanum est”
… EL ERROR EXISTE !!!!
UN MITO: la perfeccion,
100% exacto en miles de acciones, NO EXISTE
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4. Publicación: To Err Is Human, building a safer health system
Editores: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S.
Donaldson.
Committee on Quality of Health Care in America
INSTITUTE OF MEDICINE
NATIONAL ACADEMY PRESS
Washington, D.C. 1999
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5. Seguridad del Paciente -
Cifras
En Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año por
incidentes en la SE.PA., cifra que supera las muertes por
accidentes de tráfico, cáncer de mama o SIDA.
 Gran Bretaña, en el NHS arrojó la cifra de 850.000 efectos
adversos anuales (tasa del 10% de pacientes
hospitalizados)
 España. 5.624 pacientes de 24 hospitales –
1.063 (9,3%) eventos adversos
 Australia: 16,6 % eventos adversos
 En tu lugar de trabajo ¿Cuántas internaciones anuales?
Sería el 10 %?
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6. Magnitud del problema
En Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año
por incidentes en la S. del P.,
Equivale a la caida de 2 aviones Boeing 747
por semana= 842
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7. Muertes anuales en USA segun rubros: Asistencia
médica, Accidentes de tránsito, Laborales y de
Aviación
Muertes anuales por
accidentes
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8. Y en nuestro país?.......
No hay cifras
Pero…. a todos nos pasan cosas
Luego veremos algunos ejemplos reales……
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9. CO.SE.PA
 Comité de Seguridad del Paciente
 Obligatorio en todas las instituciones desde
2008 por decreto MSP
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10. Seguridad del Paciente -
Términos
1-Incidente en la Seg. del Paciente, sustituye a “error médico”,
porque la causa está en el sistema y no en el acto médico
2- Evento adverso: cualquier daño imprevisto que se produce durante la
atención médica al paciente, causado por el propio proceso de asistencia (y
no por la enfermedad) y que puede afectar negativamente la salud del
paciente.
3- Evento Centinela: acontecimiento imprevisto, que causa la muerte o
un importante daño físico o psíquico, o el riesgo de padecerlo
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11. Seguridad del Paciente
-Incidente en la Seg. del Paciente, clasificación.
Puede ser: 1- sin daño
2 – con daño: leve
moderado
severo
con muerte
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12. El iceberg
Evento centinela
Eventos con daño
severo, moderado,
leve e incidentes
sin daño
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13. Donde esta la causa de los errores
en la asistencia de pacientes ?
 EN EL SISTEMA y EN LOS PROCESOS
 No se debe enfocar al individuo
 La mayoria de las veces es una sucesion de hechos
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14. El error ocurre, cuando fallan 1, o mas
mecanismos de seguridad
Muere un recién nacido en el hospital en Ferrol (españa) al
suministrársele un medicamento por error, METYLERGONOVINA
que era para la madre, se administra I/V al R.N.
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15. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?
Son fallas del sistema y/o procesos
 • Factores del proceso: fallos organizativos y
operativos en los diferentes pasos del proceso.
 Equipamiento: equipos obsoletos mantenimiento reactivo y
proactivo
 Factores humanos: características de profesionales y
pacientes, fatiga, turnos, formación.
 Fallos en la comunicación !!!presentes en 70 % E Centinelas
 Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario,
 Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la
seguridad
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16. FALLOS EN LA COMUNICACIÓN y
DEL TRABAJO EN EQUIPO
1)Comunicaciòn escrita:
- letra ilegible (metidazol x metamizol x ej)
- escribir en historia de otro paciente (insulina )
2)Comunicación oral:
- cara a cara,
- telefònica, doble verificaciòn
- a traves de una tercera persona
3) Interferencias en la comunicaciòn:
- los telèfonos, principalmente celulares
- la sobrecarga de trabajo (nurse servicio urgencia)
- las situaciones crìticas, emergencias
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17. FALLOS EN LA COMUNICACIÓN
PREVENCION
Técnica preestablecida de comunicación:
S.A.E.R.
S.- situación
A.-antecedente
E.-evaluación
R.- recomendación
Herramienta que promueve el Fondo Nacional de Recursos actualmente

18. Seguridad del Paciente
 Como trabaja ésta herramienta?
1- PREVENCION – por medio de la Gestión de Riesgos
Describir los procesos, detectar donde pueden fallar y establecer
mecanismos que impidan el fallo.(pensar ejemplos)
2- Análisis de los Incidentes en la Seguridad del Paciente
para esto se necesita que el personal Reporte los Incidentes
Con esos reportes: Analizarlos
Realizar acciones correctivas
Chequear que funcionen
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19. Seguridad del Paciente –
1)Prevención
Ejemplo 1 –Listas de verificación:
* en cirugía ó CHECK LIST
• material reanimación neonatal
Ejemplo 2 – Procedimientos escritos por ejemplo
Manejo de compresas gasa y mechas en sala de Operaciones
Ejemplo 3- Barreras físicas: llave alimentacion parenteral no
permite que calce sonda alimentación enteral
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20. Seguridad del Paciente
Cultura de Seguridad:
en la cual se potencie y se agradesca el reporte de Incidentes.
Y en la cual no se culpe, ni se pene al individuo ó al servicio.
Este sistema es para mejorar y no para culpar y penar;
salvo clara demostración de negligencia o premeditaciòn.
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21. Seguridad del Paciente
2)Análisis de Eventos Centinelas
 Equipo multidisciplinario
Seguridad del Paciente es un SISTEMA PROACTIVO
BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION
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22. Análisis de Causa Raíz (A.C.R.)
 entrevistas con involucrados
 análisis de la historia clínica
 consultas con especialistas o jefes
 Elaboración de esquemas:
- línea del tiempo
- espina de pescado
- Protocolo de Londres
Reunión con Alta Dirección y Servicios
Plan de disminución de riesgos

23. Caso 1
 38 años, dolor pelvico crónico, tumoracion quística pelviana 6x 7
cms con tabiques finos, CA 125= 8,4
 Videolaparoscopia: hidrosalpinx con multiples adherencias, se
convierte a laparotomia, MIU, extirpacion completa, cirugía con
muchas dificultades.
 Postoperatorio: intenso dolor hipogastrico, no calma con Dioxadol,
Ketofen
 48 hrs, distendida, persiste dolor muy intenso, vomitos
 Ecografia y Rx nada en particular, mejora
 Dia 5: fiebre TAC- oblitoma, con caracteristicas de compresa
 Reintervencion: se extrae compresa, buena evolución.
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24. Cuerpos extraños postcirugías
COMPRESA
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25. Linea del tiempo
Laparoscopia
operatoria
Cambio de reintervención
turno Postoperatorio
Circulantes complicado
Retencion
de cuerpo
Hr 11y 30 dia 2 día 5
extraño en
abdomen
Conteo final
exacto Rx Abd
Conversion a
Eco Abd
Laparotomia

26. Ingreso Anestesia Problemas de Aparatos
Comunicación
Circulante/Inst
rumentista
Retencion de
cuerpo extraño
en abdomen
No hay planilla
precodificada Recuento
compresas, gasa y mechas
Policlinica
I.Q. No hay protocolos manejo
de Material Blanco block

27. Análisis de las barreras
Que barreras había? Funcionaron las Porqué fallaron las Impacto del fallo de Recomendaciones
barreras existentes’ barreras’ la barrera.Fue un
SI o NO factor causal del
evento?
…”el saber de los CAMBIO DE
años” NO TURNO SI PROTOCOLOS
ESCRITOS
…”la costumbre de INSUFICIENTE
hacerlo”… NO SI PLANILLA
REGISTRO
…”supervisión”.. INEFICAZ COMUNICACION
NO SI ESTANDARIZADA
La Enfermera Circulante cometió el error de decir “conteo exacto”,
PERO EL SISTEMA y LOS PROCESOS NO DABAN GARANTIA NINGUNA,
AHÍ ES DONDE SE DEBE TRABAJAR

28. Plan de mejoras para disminuir riesgo
de oblitomas y sus complicaciones
Tema Causa Plan/Estrategias de Reducción de Responsable Plazo Medición Estado
Directa o Riesgos
Común
1.Recuento de C 1- Escribir el proceso completo Nurse y
material desde preparacion de paquetes, Medico 1 mes
blanco antes de hasta recuento final de compresas, encargados de
finalizar I.Q. gasas y mechas block
(ver diapo siguiente)
2- establecer un solo lugar donde
registrar el conteo Idem
3- reuniones con personal
Idem
2 meses
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29. Plan de mejoras para disminuir
riesgo de oblitomas
1. Preparación de paquetes
2. Entrega y registro de compresas, gasa y mechas
antes y durante la IQ
3. En caso de cambio de personal durante I.Q.
4. Recuento final de material blanco
5. Procedimientos ante la falta de 1 compresa, gasa o mecha
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30. Caso 2
 35 años , primigesta, 35 semanas, pre-eclampsia severa, TdeP
 Se inicia sulfato de Mg 4 grs en bolo y 2 grs hora
 S.F.A. , se realiza cesárea, RN apgar 7/9
 Continua con SMg++ dosis mantenimiento y en sala de
recuperación presenta una convulsión, por lo que el médico
indica: 2 grs SMg++ I/V en bolo
 PARO CARDIACO a los pocos minutos de recibir ésta inyeccion
 Reanimacion exitosa, paciente en coma por 1 semana en CTI
 Se recupera con deficits neurologicos
 Error dilucion SMg++, se le administraron 20 grs, en vez de 2 grs
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31. -Línea del tiempo del caso
Reanimacion Ingreso a CTI
Cesarea P.C.R.
Convulsión
Ingreso
Internación
Poner fechas y horas correspondientes
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32. Esquema de Ishikawa
(ó espina de pescado)
Ingreso Anestesia Comunicacion Aparatos
P.C.R. en
postoperatorio
medicacion
Policlinica
Area Personal
I.Q. PostOperatorios
enfermeria
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33. Seguridad del Paciente
Reporte obligatorio en USA en casos
de Eventos Centinelas:
1- muertes no causadas por la enfermedad
2- muertes maternas
3-muertes perinatales
4- muerte vinculada a inmovilización (TEP)
5- muerte o lesión vinculada a respiradores
6- cirugía de sitio ó paciente equivocado
7- cuerpo extraño tras I.Q
8- evento relacionado a Anestesia
9- errores de medicación con daño moderado/severo
10- pérdida de miembro, organo o función
11- error de transfusión
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34. Seguridad del Paciente
Reporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas
12-eventos por falla de equipos
13- Suicidio de paciente internado
14- Entrega de bebe a familia equivocada
15- Robos de bebés
16- Fuga de pacientes
17- Violación/homicidio de pacientes internados
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35. Error en Medicina – Estadísticas de EVENTOS CENTINELAS
en USA- 1995 a 30 junio 2010 – TOTAL 6923 reportes
 Tipo de evento Centinela Nº % En 15 años
 Sitio quirúrgico equivocado 921 13,3%
 Suicidio 816 11,6%
 Complicación de I.Quir. (in ó post) 749 10,8%
 Retraso en tratamiento 592 8,6%
 Error en medicación 554 8,0%
 Caída de pacientes 450 6,5%
 Retención cuerpo extraño en I.Q 383 5,5%
 Homicidio, violacion, asalto 263 3,8%
 Muerte perinatal 217 3,1%
 Muerte de paciente/lesiones “in restraints” 202 2,9%
 Error transfucional 148 2,1%
 Infecciones intrahospitalarias 148 2,1%
 Evento por fallo en equipamiento médico 138 2,0%
 Incendio 105 1,5%
 Relacionado a la Anestesia 102 1,5%
 Fuga de paciente 102 1,5%
 Muerte materna 95 1,4%
 Ventilador muerte/lesiones 64 0,9%
 Secuestro 32 0,5%
 Neonato entregado a familia errónea 9 0,1%
Tomado de: “ The Joint Comisión Accreditation of Healthcare Organizations” de USA-
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36. Recordemos!!!!!
Cada uno de los que estamos en ésta sala:
ES
FUE o
SERA
paciente un día
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37. Y como dice el colega…..
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38. Isla Caridad frente a Paysandú
Muchas gracias
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