El abordaje terapéutico de los tumores hepatobiliares malignos: Carcinoma hepatocelular, Colangiocarcinoma y Cáncer de Vesícula Biliar es un paso fundamental a considerar en nuestros pacientes a fin de proveerles a ellos la mejor opción terapéutica para ganar tiempo en decisiones que permitan recibir el tratamiento curativo o paliativo oportuno. Presentamos algunos casos que se han beneficiado de la resección quirúrgica para estos tumores malignos. La cirugía constituye la piedra angular en el tratamiento de estos cánceres sin embargo depende de una buena selección de los pacientes y una rápida referencia hacia un Centro de Referencia en Cirugía Hepatobiliar.

1. ABORDAJE DE TUMORES
HEPATOBILIARES MALIGNOS
Dr. Sergio López Tórrez, MSc,
Unidad Hepatobiliar, Servicio Cirugía General
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G.
Managua, Nicaragua, 2015

2. • Carcinoma hepatocelular
• Colangiocarcinoma
• Intrahepático
• Extrahepático
• Cáncer de Vesícula biliar
ABORDAJE: TUMORES HEPATOBILIARES MALIGNOS

3. • Revisar la Epidemiologia de los cánceres
hepatobiliares en Nicaragua
• Recordar las indicaciones y contraindicaciones
quirúrgicas
• Señalar el abordaje de estos tumores
OBJETIVOS

4. Anatomía Quirúrgica Hepatobiliar
4

5. • Ultrasonido preoperatorio y transoperatorio
• Tomografia de 4 Fases
• Pruebas de función hepática
• Marcadores tumorales:
• Pronósticos o confirmación diagnósticas
• Manejo Multidisciplinario
RESECCION HEPATICA: Consideraciones

6. RESECCION HEPATICA: Consideraciones
1. Conocer la Anatomia Hepatobiliar
2. Selección del paciente:
• PS 0-1, Tumor resecable, Sobrevida > 3 meses
• NO contraindican: Enf. extrahepática y adenopatias
3. Técnicas de transección hepática y hemostasia
4. Anestesia: Mixta, PVC < 5cm y Restricción de líquidos

7. Instrumentos de Resección y hemostasia
Tissue link
Ligasure
Harmonic
Bipolar Kelly
CUSA

8. Hogart-Pringle
Maneuver
Bisegmentectomia
Hepatectomia Lateral Izq.
Hepatectomia izquierda extendida
Hepatectomia derecha
Hepatectomia derecha extendida
Couinaud nomenclature
Hepatectomia izquierda

9. Carcinoma hepatocelular

10. Carcinoma hepatocelular
• 90% de los tumores malignos
• 6ta y 3ra causa de cáncer y de muerte por
cáncer a nivel mundial
• Incidencia:
• 550,000-1,2 millones / año
• Variación geográfica:
• América Latina: 5 casos/100.000 hab./año
• Hombre > Mujer
Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16
Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287
300-400casosen
Nicaragua

11. Factores de Riesgo: Multifactorial
Bruix J Med Clin, 2009;
132 (7): 272-287
Bravi F, Hepatology.
2007;46 (2): 430-5
SI
Protegen
Riesgo
(80%)
Aflatoxina

15. Causas de muerte en Nicaragua
• www.healthmetrics.org

16. Carcinoma hepatocelular
• En Nicaragua: incremento de 211% de
1990-2010
• 2do y 3er cáncer más frecuente en mujeres y
hombres.
• Disponibilidad de alternativas eficaces para el
control y paliación.
• Mortalidad anual casi 100%.

17. TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular
• Cirugía
• Resección hepática
• Trasplante hepático
• Técnicas percutáneas
• Alcoholización
• Ablación con radiofrecuencia
• Quimioembolización
• Otras
Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and
perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469

18. CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
• Mortalidad < 5%
• Valoración Preoperatoria de la función hepática:
• Child-Pugh: A-B y Plaquetas
• Selección del paciente
• Número, tamaño y localización del tumor
• No cirróticos: Sobrevida > 50%
• Pacientes cirróticos (80% CHC)
• Child-Pugh A
• No hipertensión portal
• Bilirrubinas y Plaquetas normales

19. Clasificación del Barcelona Clinic
Liver Cancer (BCLC)
Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338
Sala et al. Sem. Liver Dis 2005
Estadio del Tumor
Performance
Status
Características del
Tumor
Child Pugh
0 (Muy temprano) 0 Nódulo único < 2cm A & B
A (Temprano) 0
Nódulo único < 5 cm,
3 nódulo < cm
A & B
B (Intermedio) 0-1
Grande, múltiples
nódulos
A & B
C (Avanzado) 1-2
invasión vascular,
depósito secundario
A & B
D (Terminal) 3-4 Cualquier forma C

20. 20
Barone C. et al. Multidisciplinary approach for HCC: hepatoloy for the Oncologist. Ann of Oncology 24 (suplement) 2013
Abordaje Terapéutico del
Carcinoma hepatocelular

22. Caso No. 1
• Femenina 65 años
• Ante. etilismo social/fumado
• Cirrosis
• Child-Pugh A (5 puntos)
• Lesión de 9 cm lóbulo Izq.

23. Caso No. 2
• Masc. 72 años EB
• Hígado sano
• Agenesia del lóbulo izq
• Masa incidental 10 cm
• Resección segmento VI
• Sin Complicaciones
posquirúrgicas
Sobrevida: 18 meses

24. Caso No. 3
Femenina de 20 a AR
Buen estado general
Dolor abdominal
US y TAC: lesión de 10 cm
segmentos II-IV
Cirugía:
Hepatectomia izquierda
Carcinoma hepatocelular Fibrolamelar
Sobrevida: 3 años

25. Hepatectomia Lateral
Pieza Quirúrgica: Carcinoma
hepatocelular bien diferenciado
Con N 1/3 positivos
Caso No. 4
• Masculino 30 años
• Hepatitis B positivo y con
alta carga viral
• Sin opciones de
tratamiento antiviral
• Masa incidental de 14 cm

26. Hepatectomia Derecha
Pieza Quirúrgica: Carcinoma hepatocelular
pobremente diferenciado
Caso No. 5
• Femenina 70 años, Sin Hepatopatia
• Masa incidental

27. Caso No. 6
• Julio 2014
• Masc. 19 años
• Hepatitis B positivo
• Lesión en segmento 5: 9 cm
• Hepatocarcinoma
moderadamente diferenciado
• Márgenes libres

28. Caso No. 6
• Recurrencia Feb. 2015
• Hepatitis B positivo con carga viral < 1000 U
• Lesión en segmento V-VII: 7 x 6 cm

30. Caso No. 6
• Resección de los
segmentos 5,6 y 7

31. Colangiocarcinoma

32. • 2do tumor más frecuente en el hígado
• CC Intrahepático:165 veces
• 10% - 15%
• CC Extrahepático: 14%
• VEGF/MUC5AC, Akt2, CK8, annexin
• Diferente ruta carcinogénica
• Incidencia 0.8-1.2 x 100,000 hb
32
Olnes MJ et al.Oncology 2004, 66
He XR. et al. Chin Med Sci J 2008;23
Colangiocarcinoma
50-100casosenNicaragua

33. • Infecciones parasitarias
• Opisthorcis viverrini
• Clonorchis sinensis
• Congénitas
• Quistes del cístico
• Enfermedad de Caroli
• Fibrosis hepática
• Agente químico
• Tarotrast, Dioxina, Nitrosaminas
• Asbestos
• Medicamentos
• Anticonceptivos orales
• Isoniazida
• Factores de riesgo general
• > 64 a
• Fumar
• Obesidad
• Diábetes
• Post-quirúrgico
• Anastómosis bilioentéricas
• Enfermedades inflamatorias crónicas
• Colangitis esclerosante primaria
• Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental)
• Hepatitis B y C
• V I H
• Cirrosis hepática
• Genes cagA y cagE del H. pylori
Boonyanugomol W. et al. HPB, 2012, 14
Factores de riesgo: Colangiocarcinoma

34. • Laboratorio y marcadores tumorales:
• Raramente diagnóstico
• Bilirrubinas
• Fosfatasa alcalina y Gamma glutamiltransferasa
• Hipoalbuminemia y prolongación del TP
• CA 19-9: 20 U/mL -100U/mL
• CEA: 5,2 ng/mL
Charatcharoenwitthaya P. Hepatology 2008;48
Colangiocarcinoma

35. Colangiocarcinoma
• Clasificación anatómica del Colangiocarcinoma
Klatskin G. Am J Med 1965;38
Bismuth H. Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140

36. Colangiocarcinoma
Propuesta de estadiaje para Colangiocarcinoma hiliar (MSKCC)
Estadio Criterio
T1
Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a
las ramas secundarias
T2
Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a
las ramas secundarias e infiltración de la vena porta con/sin atrofia
lóbulo ipsilateral
T3
Tumor que envuelve la confluencia con extensión bilateral a las
ramas 2rias, o extensión unilateral a las ramas secundarias con
inflitración de la vena porta contralateral, o extensión unilateral a las
ramas 2rias con atrofia del lóbulo contralateral, o infiltración a la vena
porta principal
Nathan H. et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16
Jarnagin WR. Shoup M. Surgical Management of cholangiocarcinoma. Sem Liv Dis 2004;24

37. Colangiocarcinoma
• Resección Quirúrgica
• Es la única potencial cura para CC
• La media de sobrevida en pacientes
irresecables es 6 a 12 meses
• Colangiocarcinoma distal es más resecable

38. Colangiocarcinoma
• Criterios de irresecabilidad
• Invasión local del tumor:
• Compromiso hepático bilateral hasta las ramas 2rias
• Infiltración a la vena porta principal
• Extensión hasta las ramas 2rias con infiltración/oclusión de
la v. porta o arteria contralateral
• Atrofia hepática con extensión a las ramas secundarias y
vasos contralaterales.
• Enfermedad sistémica:
• Metástasis ganglionar paracavo-aórticos
• Metástasis a distancia
Nathan H. et al. Ann Surg Oncol 2009;16
Jarnagin WR. Shoup M. Sem Liv Dis 2004;24

39. Caso No. 7
• Fem. 64 a CV
• Masa incidental
• Biopsia: adenocarcinoma
• Disconfort abdominal
Hepatectomia izquierda

40. Sobrevida Colangiocarcinoma intrahepático
• Resección hepática Derecha/Izquierda con resección del segmento
I, y reconstrucción biliodigestiva
• Linfadenectomia??

41. Caso No. 8
• Fem. 29 años GW
• Colelitiasis y colecistectomia
hacia 30 días
• Ictericia
• Colangiocarcinoma hiliar
Hepatectomia derecha, resección del caudado con
linfadenectomia y anastomosis hepatoyeyunal

42. Sobrevida Colangiocarcinoma del hilio hepático
• Escisión de la vía biliar extrahepática, con
Linfadenectomia regional, Colecistectomia y
Hepatectomia parcial resección del segmento I

43. Sobrevida Colangiocarcinoma distal
• Resecabilidad hasta 90% de estos tumores
• Resección simple 10% sobrevida
• Duodenopancreatectomia (Whipple)/Hepatectomia parcial

44. 44
TAC Tórax-
Abdomen, CA 19-9
HiliarIntra-Hepático
Resecable
Drenaje biliar
y/o
Embolización
vena porta
Pre Op
Colangiocarcinoma
Distal/Extrahepático
Irresecable/
Metástasico
Cirugía
Hepatectomia
Biopsia + QTx
Paliativa
Cirugía Hepatectomia +
resección de la Vía Biliar Cirugía-Whipple
Irresecable/
Metástasico
Stent percutáneo
+Biopsia + QTx
Paliativa
Potencial
resecable
Resecable Irresecable/
Metástasico
DC
enfermedad
inflamatoria/
Eco-
endoscopia
Cuidados
Paliativos

45. Cáncer de Vesícula Biliar

46. • Sexto cáncer más frecuente
• Cáncer más frecuente de la Vía biliar
• Pronóstico muy pobre
• Incidencia en aumento
Cáncer de Vesícula Biliar

47. FACTORES DE RIESGO
Cáncer de Vesícula Biliar
Factor de Riesgo Riesgo relativo
Litiasis vesicular 3.01-23.8
Tamaño de litiasis
2.0-2.9 cm 2.4
> 3.0 cm 9.2-10.1
Duración
5-19 años 4.9
>20 años 6.2
IMC Hombre Mujer
30.0-34.9 1.8 2.1
Infección
Tifoidea crón. y
paratifoidea
12.7-167
Helicobacter bilis 2.6-6.5

48. • Estadio I:
• Colecistectomia simple (ST 40%-90% 5 años)
• T2:
• Colecistectomia extendida con linfadenectomia hilio
hepático (ST 35% - 90%)
• T3 y T4:
• Resección en bloque: Hepatectomia + linfadenectomia +
Resección de la VB extrahepática (ST 36% 5 años)
Cáncer de Vesícula Biliar

49. • La re-resección del Cáncer incidental de vesícula biliar
ofrece la única cura, pero su eficacia depende de la
extensión de la enfermedad encontrada al momento de la
reintervención.
• La presencia de enfermedad residual se correlaciona con
el estadio tumoral.

50. Fem. 62 a CV
Colelitiasis
Adenocarcinoma de
Vesícula biliar que se
extiende hasta la serosa
3 semanas post
Coleconv
Hepatectomia de los
segmentos IVb y V
Linfadenectomia
Resección y
reconstrucción de la Vía
biliar extrahepática con
hepaticoyeyunostomia
Caso No. 9

51. 51
Hallazgo postoperatorioHallazgo intraoperatorio
Resecable
Cáncer de Vesícula Biliar
Diagnóstico Preoperatorio
Irresecable/
Metástasico
Resección en
bloque +
Linfadenectomia
T1a
Márgenes
libres
Biopsia + QTx
TAC +
CA 19-9
Laparoscopia
T1b o > o márgenes
positivos o no
evaluables
QTx
Paliativa
Equipo con
Experiencia
Equipo sin
Experiencia
Cerrar y referir
a Centro con
experiencia
Seguimiento
T1b o >
Márgenes
no evaluables
Resección en
bloque +
Linfadenectomia
T1a/
Pólipo
T1b o > Metástasis
Resección en
bloque +
Linfadenectomia
Colecistectomia
+ congelación

52. 1) El tratamiento Oncológico de los tumores primarios malignos del
Hígado:
• Carcinoma hepatocelular
• Colangiocarcinoma
• Cáncer de la Vesícula biliar
• CIRUGIA: hepatectomia o resección del árbol biliar,
duodenopancreatectomia
2) La Cirugía de resección hepática es un procedimiento complejo
pero seguro con resultados eficaces
3) La selección del paciente debe realizarse bajo el abordaje
MULTIDISCIPLINARIO
Conclusiones

54. Muchas Gracias
slideshare: Centro de Prevención de Cáncer
y Enfermedades Hepatobiliares
sermanloto@yahoo.com
+505-8909-0203