Choix de la prothèse dans la chirurgie de la
valve aortique
S.Chenik
Hôpital Militaire de Tunis
2èmes journées cardiovascu...
Pas de conflit d’intérêts
Le remplacement valvulaire prothétique
Le rétrécissement aortique +++
L’insuffisance aortique
« Remplacer une valve native...
Le rétrécissement aortique
indications
Le rétrécissement aortique
L’insuffisance aortique
Indications
IA chronique sévère
•patient symptomatique
•Patient asymptomatique
– FE<50%
– Dilatat...
L’insuffisance aortique
indications
Comment choisir une prothèse aortique?
Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristique...
1) Bonne évaluation préopératoire
 Du patient +++
 Du cœur
âge
activité
Gène fonctionnelle
surface corporelle
Comorbidit...
45 à 65 % de la mortalité après RVA est
indépendante de la prothèse
Etude sur 575 pts vétérans USA
Continuité du traitement anticoagulant
Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristique...
2) Connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
Les prothèse mécaniques
Les prothèses biologique...
Un peu d’Histoire
Les prothèses mécaniques
prothèse à bille et à cage
idée inspirée du bouchon de bouteille en 1858
1954, Charles Hufnagel
23 patients traités pour IA
Thromboses ++
Albert Starr et Lowell Edwards
Le 21 Septembre 1960, Starr a
effectué avec succès
remplacement de la valve en
position mitrale , suivi de
l'implantation ...
Prothèses à disque
Prothèses à disque
Medtronic Hall-Kaster
Prosthèses à ailettes
St Jude 1977
SORIN BICARBON
Dans le but de remédier aux inconvénients des valves mécaniques
 1962 : Ross & Boyes effectuées premier remplacement d'un...
Fixation sous haute pression du glutaral
et pose intraannulaire
Bioprothèses de 1ere génération
Medtronic Hancok standart
...
Bioprothèses de 2ème génération
Fixation sous basse pression ou pression nulle et pose supraannulaire
Medtronic Hancock II...
Bioprothèses de 3ème génération
Meilleure résistance
meilleur profil hémodynamique
Traitement anti calcification +++
Perim...
Dans la pratique quotidienne
Quelle prothèse choisir?
Pour le patient idéalement
La prothèse doit
Apporter la guérison
Avoir un fonctionnement normal
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Caractéristiques du substitut valvulaire idéal
Pour le médecin
•Non thrombogène
•Grande durabilité
•Excellent profil hémod...
Dans la pratique quotidienne
Homogreffes
Disponibilité
Difficultés opératoires (réinterventions)
Pour certaines endocardites très délabrantes
Ross
Ross-Konno
 Ne répondent pas aux critères de geste facile
 Réservées aux sténoses aortiques de l’enfant ou aux stén...
Facilement disponible
Aisément implantable
 supériorité hémodynamique probable; mais non clairement
démontré dans les petits anneaux
 Difficiles à poser
Les prothè...
 Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
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Chez certains patients fragiles candidats à un abord mini invasif
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Effective orifice area : EOA
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P Pibarot, J G Dumesnil Heart 2006;92:1022–1029.
Les performances hémodynamiques des prothèses
récentes se valent
L’intêret d’affiner le choix se pose en cas de risque de
mismatch chez certains patients
EOA indexé à la surface corporell...
Utiliser une prothèse avec un EOA plus large
A B C D
 Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
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Non thrombogène
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 Dans la pratique quotidienne
Grande durabilitéNon thrombogène
Détériorations
Réopérations
Accidents thromboemboliques
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Données de la littérature
 Les bioprothèses se dégradent -elles et après quel
délai?
 Les accidents thromboemboliques et...
Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques
Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques
Revue de la littérature
2.405 patients
Mean age 71± 9
 78 ± 2% at 5 years
 55 ± 2% at 10 years
 16 ± 2% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Thora...
2.405 patients
Mean age 71± 9
 98 ± 0.2% at 5 years
 96 ± 1% at 10 years
 67 ± 4% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Tho...
Âge moins de 60ans
 98 ± 1% at 5 years
 90 ± 3% at 10 years
 60 ± 6% at 15 years
 30 ± 8% at 20 years
Age entre 60 et ...
Péricardiques > Porcines
 94% - 89,1% at 10 – 15y
Freedom from:
Valve related deaths
 86% - 78,6% at 10 – 15y
Thrombo-embolism
Bleeding
 84,7% -...
Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie...
« Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »
Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie...
Age idéal pour décider?
Age idéal pour décider?
 < 60 ans
 Ac / Fa
 OK pour
anticoagulant
 > 70 ans
 RS
 CI aux AVK
Profil Mécanique
Profil Biologique
Femme jeune
C...
Conclusions
• Le choix d’une prothèse aortique doit être adapté à
chaque patient, il dépend de l'âge, des comorbidités, de...
« Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »
« A la mémoire de mon oncle Pr Saïd Mestiri, une vie en éveil »
1919-2014
choix des prothèses aortiques cardiaques
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choix des prothèses aortiques cardiaques

  1. 1. Choix de la prothèse dans la chirurgie de la valve aortique S.Chenik Hôpital Militaire de Tunis 2èmes journées cardiovasculaires de La Rabta Hammamet septembre 2014
  2. 2. Pas de conflit d’intérêts
  3. 3. Le remplacement valvulaire prothétique Le rétrécissement aortique +++ L’insuffisance aortique « Remplacer une valve native par une prothèse, c'est remplacer une maladie par une autre » Pr J. ACAR
  4. 4. Le rétrécissement aortique indications
  5. 5. Le rétrécissement aortique
  6. 6. L’insuffisance aortique Indications IA chronique sévère •patient symptomatique •Patient asymptomatique – FE<50% – Dilatation Vg IA Aiguë endocardite infectieuse Dissection IA dans le cadre des maladies annuloectasiantes
  7. 7. L’insuffisance aortique indications
  8. 8. Comment choisir une prothèse aortique?
  9. 9. Choix multifactoriel 1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de son cœur +++ 2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses valvulaires à disposition 3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients opérés (études)
  10. 10. 1) Bonne évaluation préopératoire  Du patient +++  Du cœur âge activité Gène fonctionnelle surface corporelle Comorbidités +++ Prise d’AVK Adhésion à un traitement AVK FE HVG DTS/DTD HTAP Valvulopathie associée coronaropathie
  11. 11. 45 à 65 % de la mortalité après RVA est indépendante de la prothèse Etude sur 575 pts vétérans USA
  12. 12. Continuité du traitement anticoagulant
  13. 13. Choix multifactoriel 1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de son cœur +++ 2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses valvulaires à disposition 3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients opérés (études)
  14. 14. 2) Connaître les caractéristiques des prothèses valvulaires à disposition Les prothèse mécaniques Les prothèses biologiques • Stented • Stentless Les homogreffes et autogreffe
  15. 15. Un peu d’Histoire Les prothèses mécaniques prothèse à bille et à cage idée inspirée du bouchon de bouteille en 1858
  16. 16. 1954, Charles Hufnagel 23 patients traités pour IA Thromboses ++
  17. 17. Albert Starr et Lowell Edwards
  18. 18. Le 21 Septembre 1960, Starr a effectué avec succès remplacement de la valve en position mitrale , suivi de l'implantation par Harken d'une prothèse en position aortique Patient Philip Admundson
  19. 19. Prothèses à disque
  20. 20. Prothèses à disque
  21. 21. Medtronic Hall-Kaster
  22. 22. Prosthèses à ailettes St Jude 1977
  23. 23. SORIN BICARBON
  24. 24. Dans le but de remédier aux inconvénients des valves mécaniques  1962 : Ross & Boyes effectuées premier remplacement d'une allogreffe succès de cadavre  .1964: Duran & Gunning utilisé la première hétérogreffe , une valve aortique porcine –  1965 : Jean- Paul Binet et collègues cinq patients atteints de hétérogreffes mercurochrome- et - formol préservé  1967: Ross introduit autogreffe pulmonaire pour remplacement aortique  1968: Carpentier a montré que le glutaraldéhyde préservait le collagène et donc stabilité améliorée hétérogreffes Prothèses tissulaires
  25. 25. Fixation sous haute pression du glutaral et pose intraannulaire Bioprothèses de 1ere génération Medtronic Hancok standart Carpentier -Edwards porcine Medtronic Hancok modifiée
  26. 26. Bioprothèses de 2ème génération Fixation sous basse pression ou pression nulle et pose supraannulaire Medtronic Hancock II Perimount edwards Pericarbon Sorin
  27. 27. Bioprothèses de 3ème génération Meilleure résistance meilleur profil hémodynamique Traitement anti calcification +++ Perimount magna mitroflow trifecta péricardiques porcines mosaicepic
  28. 28. Dans la pratique quotidienne
  29. 29. Quelle prothèse choisir? Pour le patient idéalement La prothèse doit Apporter la guérison Avoir un fonctionnement normal Procurer une vie normale ou au mieux améliore la qualité de vie Durer toute la vie Sa pose chirurgicale Doit se faire avec une très faible mortalité et morbidité Ne doit pas provoquer des lésions au reste du système cardiovasculaire Hospitalisation courte Prix abordable Peut être posée par voie percutanée
  30. 30. Caractéristiques du substitut valvulaire idéal Pour le médecin •Non thrombogène •Grande durabilité •Excellent profil hémodynamique •Facilement implantable •Aisément disponible Harken DE. Heart valves: ten commandments and still counting. Ann Thorac Surg 1989;48 (suppl 3):S18-19.
  31. 31. Dans la pratique quotidienne
  32. 32. Homogreffes Disponibilité Difficultés opératoires (réinterventions) Pour certaines endocardites très délabrantes
  33. 33. Ross Ross-Konno  Ne répondent pas aux critères de geste facile  Réservées aux sténoses aortiques de l’enfant ou aux sténoses aortiques complexes
  34. 34. Facilement disponible Aisément implantable
  35. 35.  supériorité hémodynamique probable; mais non clairement démontré dans les petits anneaux  Difficiles à poser Les prothèses stentless
  36. 36.  Dans la pratique quotidienne Facilement disponible Aisément implantable
  37. 37. Prothèses suturless Chez certains patients fragiles candidats à un abord mini invasif Gain de temps non démontré Nécessitent un clampage aortique Chères TAVI Intuity 3f perceval
  38. 38.  Dans la pratique quotidienne Facilement disponible Aisément implantable Grande durabilité Non thrombogène Excellent profil hémodynamique
  39. 39. Effective orifice area : EOA EOA GOA Geometric orifice area: GOA
  40. 40. P Pibarot, J G Dumesnil Heart 2006;92:1022–1029.
  41. 41. Les performances hémodynamiques des prothèses récentes se valent
  42. 42. L’intêret d’affiner le choix se pose en cas de risque de mismatch chez certains patients EOA indexé à la surface corporelle +++ EOAi ≤ 0,85 cm2 / m2 0,65≤EOA i≤ 0,85 cm2 / m2 : mismatch modéré EOAi ≤0,65 cm2 / m2 : mismatch sévère P Pibarot, J G Dumesnil 2006
  43. 43. Utiliser une prothèse avec un EOA plus large A B C D
  44. 44.  Dans la pratique quotidienne Facilement disponible Aisément implantable Grande durabilité Non thrombogène Excellent profil hémodynamique
  45. 45.  Dans la pratique quotidienne Grande durabilitéNon thrombogène Détériorations Réopérations Accidents thromboemboliques Accidents hémorragiques
  46. 46. Données de la littérature  Les bioprothèses se dégradent -elles et après quel délai?  Les accidents thromboemboliques et les hémorragies sont-elles aussi fréquentes pour les prothèses mécaniques en position aortique?
  47. 47. Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques
  48. 48. Etude randomisée 107 PM VS 107 BP aortiques
  49. 49. Revue de la littérature
  50. 50. 2.405 patients Mean age 71± 9  78 ± 2% at 5 years  55 ± 2% at 10 years  16 ± 2% at 20 years Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
  51. 51. 2.405 patients Mean age 71± 9  98 ± 0.2% at 5 years  96 ± 1% at 10 years  67 ± 4% at 20 years Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
  52. 52. Âge moins de 60ans  98 ± 1% at 5 years  90 ± 3% at 10 years  60 ± 6% at 15 years  30 ± 8% at 20 years Age entre 60 et 70 ans  99 ± 0,3% at 5 years  95 ± 1% at 10 years  90 ± 3% at 15 years Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
  53. 53. Péricardiques > Porcines
  54. 54.  94% - 89,1% at 10 – 15y Freedom from: Valve related deaths  86% - 78,6% at 10 – 15y Thrombo-embolism Bleeding  84,7% - 76,1% at 10 – 15y Valve Thrombosis  99,8% - 99,6% at 10 – 15y Endocarditis  97,7% - 97,5% at 10 – 15y Freedom fom reoperation 97,6% at 15 y,ears Azarnouch K et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010
  55. 55. Réflexions Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins que le sujet est âgé. mais l'espérance de vie augmente Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes, résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet âgé, Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité. La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix, seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite, sans obliger a fixer un âge limite
  56. 56. « Une prothèse pour un patient Une prothèse pour la vie »
  57. 57. Réflexions Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins que le sujet est âgé. mais l'espérance de vie augmente Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes, résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet âgé, Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité. La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix, seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite, sans obliger a fixer un âge limite
  58. 58. Age idéal pour décider?
  59. 59. Age idéal pour décider?
  60. 60.  < 60 ans  Ac / Fa  OK pour anticoagulant  > 70 ans  RS  CI aux AVK Profil Mécanique Profil Biologique Femme jeune Conditions sociales précaires Faible risque de réopération l’indication est individuelle discussion entre patient cardiologue et chirurgien
  61. 61. Conclusions • Le choix d’une prothèse aortique doit être adapté à chaque patient, il dépend de l'âge, des comorbidités, de son activité et donc de l’espérance de vie. • Le patient doit participer à ce choix en étant informé des avantages et des inconvénients de chaque prothèse, • Il reste que de nos jours les Bioprothèses péricardiques de 3ème génération dont la durabilité et les performances ont beaucoup progressé, sont de plus en plus utilisées au détriment des prothèses mécaniques, • Les prothèses mécaniques restent un choix raisonnable avant l'âge de 60 ans
  62. 62. « Une prothèse pour un patient Une prothèse pour la vie »
  63. 63. « A la mémoire de mon oncle Pr Saïd Mestiri, une vie en éveil » 1919-2014

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