Dokumen tersebut berisi pengumuman Gubernur Kalimantan Tengah tentang penerimaan calon pegawai negeri sipil (CPNS) dari pelamar umum tahun 2013. Dokumen ini menjelaskan syarat-syarat pendaftaran, jenis formasi yang tersedia, dan tahapan seleksi yang akan dilakukan.

1. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
PENGUMUMAN
Nomor : 810/477.1/II.5/BKPP
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor : R/030.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 16 Agustus 2013 perihal Persetujuan
Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, maka dalam rangka
pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2013, Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum
untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Tengah dengan ketentuan sebagai berikut :
I. SYARAT – SYARAT
A. U M U M
1. Warga Negara Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;
6. Berkelakuan Baik;
7. Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
9. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar;
10. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin
penyelenggaran dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;

2. - 2 -
11. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya
Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan
Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di
Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari
Kemendiknas, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan
perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan
telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kemendiknas dengan menyebutkan
tanggal dan nomor keputusannya;
12. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus
mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri
Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan
oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang
kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah
Luar Negeri Departemen Kesehatan.
B. K H U S U S
1. U S I A
a. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi
35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 DESEMBER 2013.
b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu
formasi jabatan dan lebih dari satu daerah/instansi, apabila ditemukan
mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dan lebih dari satu
daerah/instansi maka akan langsung dinyatakan tidak memenuhi
syarat.
2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang
dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir ( Lampiran - I ).
b. Untuk Tingkat Pendidikan D.III / D.IV / S.1 / S.2, Indek Prestasi Kumulatif
(IPK) minimal 2,50.
3. SURAT LAMARAN
a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta
hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar di atas materai Rp. 6000,-
yang ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Tengah, dengan melampirkan :
1) Fotocopy STTB/ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi
pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh
pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002
( Lampiran - II );
2) Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo;
3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja ( AK/I ) yang masih berlaku dari Dinas
Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;
4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (1 lembar);
5) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri
(Lampiran - IV);
6) Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.
b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai
formasi yang tersedia.
c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran - III.

3. - 3 -
d. Formulir Pendaftaran tersedia dan dapat diambil di KANTOR POS terdekat
di seluruh wilayah Provinsi Kalimantan Tengah atau dapat di unduh dari
website Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah dengan alamat :
http://www.kalteng.go.id atau http://www.bkppprovkalteng.net.
e. Surat lamaran dan lampirannya beserta Formulir Pendaftaran digabungkan
dalam Stopmap Snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut :
1). D.III
2). D.IV / S.1
3). Spesialis/S.2
:
:
:
Warna Kuning
Warna Merah
Warna Biru
3
II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN
1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 04 SEPTEMBER 2013
dan berakhir pada tanggal 20 SEPTEMBER 2013 pukul 16.00 WIB diterima di
Kantor Pos Palangka Raya;
2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan hanya
dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA yang dialamatkan kepada :
Yth. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
Up. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Kalimantan Tengah
Jalan Willem A.S. No. 11 Palangka Raya
Di -
PALANGKA RAYA
3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta
KODE INSTANSI PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH: 6700.
4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT
LENGKAP Pelamar.
5. Berkas lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas
lamaran yang ditentukan sebagaimana angka 1 diatas, tidak akan diproses
dan dinyatakan GUGUR.
III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU
TANDA PESERTA UJIAN
1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat
ujian dilaksanakan pada tanggal 26 SEPTEMBER 2013 di Kantor Badan
Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Kalimantan Tengah Jalan
Willem A.S No.11 Palangka Raya.
2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan
diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan
dapat diambil mulai tanggal 30 SEPTEMBER 2013 s/d 02 OKTOBER 2013 pukul
08.00-15.00 WIB di Kantor BKPP Provinsi Kalimantan Tengah Jalan Willem A.S
No.11 Palangka Raya.
3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada
Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA.

4. - 4 -
IV. PENYARINGAN / UJIAN
1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :
Tahap I : Seleksi Administrasi.
Tahap II : Ujian Tertulis dengan materi ujian Tes Kompetensi Dasar (TKD)
terdiri dari Tes Intelengensia Umum (TIU), Tes Karakteristik Pribadi
(TKP), dan Tes Wawasan Kebangsaan (TWK).
2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat / Lulus Seleksi Administrasi berhak
untuk mengikuti Ujian Tertulis.
3. Ujian tertulis direncanakan akan dilaksanakan pada hari MINGGU tanggal 03
NOVEMBER 2013.
V. PENGUMUMAN HASIL UJIAN TERTULIS
Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui media cetak dan website Pemerintah
Provinsi Kalimantan Tengah dengan alamat : http://www.kalteng.go.id dan
http://www.bkppprovkalteng.net.
Demikian diumumkan untuk diketahui.
Dikeluarkan di Palangka Raya
pada tanggal 03 September 2013
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
TTD
A. TERAS NARANG, SH

5. - 5 -
LAMPIRAN - I : PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 810/477.1/II.5/BKPP
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi
CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2013 dari Pelamar Umum
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL/
RUANG
ALOKASI
FORMASI
1 2 3 4 5
I. T E N A G A K E S E H A T A N
1. Dokter Umum Dokter Umum III/b 7
2. Apoteker Apoteker III/b 5
3. Bidan D.III Kebidanan II/c 5
4. Perawat D.III Keperawatan II/c 27
S.1 Keperawatan/Ners III/a 5
5. Psikolog Klinis Psikolog III/b 2
6. Radiografer D.IV Teknik Rontsen III/a 2
D.III Radiografer/Teknik Rontsen II/c 3
7. Teknik Elektromedis D.III Teknik Elektromedis II/c 2
S.1 Fisika Medik III/a 1
8. Okupasi Medik D.III Okupasi II/c 1
9. Perekam Medik D.III Rekam Medik II/c 3
10. Nutrisionis D.III Gizi II/c 3
11. Asisten Apoteker D.III Farmasi II/c 6
12. Perawat Anestesi D.III Anestesi II/c 1
JUMLAH FORMASI TENAGA KESEHATAN : 73
II. T E N A G A T E K N I S
1. Penyuluh Pertanian S.1 Budidaya Pertanian III/a 2
S.1 Penyuluh Pertanian III/a 2
2. Penguji Mutu Barang S.1 Fisika III/a 1
S.1 Kimia III/a 1
S.1 Elektro III/a 1
3. Penera S.1 Fisika III/a 2
S.1 MIPA III/a 2
4. Surveyor Pemetaan S.1 Geodesi/Pemetaan III/a 2
S.1 Geografi III/a 1
S.1 Geologi III/a 1
5. Penyelidik Bumi S.1 Geologi III/a 1
6. Mediator Hubungan Internasional S.1 Ekonomi Manajemen III/a 2
S.1 Hubungan Internasional III/a 2
7. Pengendali Dampak Lingkungan S.1 Kesehatan Masyarakat III/a 2
S.1 Kimia (MIPA-Kimia) III/a 1
D.III Kesehatan
Lingkungan/Hiperkes/Sanitasi
II/c 1
D.III Kimia Analis II/c 1
8. Pekerja Sosial S.1 / D.IV Kesejahteraan Sosial III/a 6
9. Analis Potensi Wisata S.1/D.IV Manajemen
Pariwisata/Pariwisata
III/a 2
S.1 Antropologi III/a 1
D.III Pariwisata II/c 1
10. Inspektur Tambang S.1 Pertambangan III/a 2
11. Penata Laporan Keuangan S.1 Akuntansi III/a 20
12. Verifikator Keuangan D.III Akuntansi II/c 13
13. Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan S.1 Teknik Sipil III/a 2

6. 14. Pengawas Tata Bangunan dan
Perumahan
S.1 Arsitektur III/a 2
15. Perancang Peraturan Perundang-
Undangan
S.1 Hukum III/a 4
16. Pranata Komputer S.1 Komputer III/a 18
S.1 Jaringan Komputer III/a 1
S.1 Sciene Komputasi III/a 1
S.1 Informatika III/a 3
17. Analis Potensi Pendapatan Daerah S.1 Ekonomi III/a 5
18. Analis Sumber Daya Alam S.1 Pertambangan III/a 1
S.1 Kehutanan III/a 1
S.1 Budidaya Pertanian III/a 1
19. Auditor S.1 Akuntansi III/a 1
S.1 Komputer III/a 1
S.1 Hukum III/a 1
20. Pranata Humas S.1 Bahasa Inggris / Sastra Inggris III/a 1
S.1 Ilmu Komunikasi III/a 1
21. Penerjemah S.1 Bahasa Inggris / Sastra Inggris III/a 1
22. Analis Pajak S.1 Akuntansi / S.1 Perpajakan III/a 4
23. Pengawas Sistem Transportasi Darat D.IV Transportasi Darat III/a 1
24. Pengawas Sistem Transportasi Udara D.III Manajemen Transportasi Udara II/c 1
25. Pengawas Sistem Keselamatan Pelayaran D.III LLASD II/c 1
26. Tenaga Pembenihan Ikan S.1 / D.IV Budidaya Perikanan III/a 2
27. Instruktur Ketenagakerjaan S.1 Teknik Mesin III/a 1
S.1 Teknik Elektro III/a 1
28. Penyusun Bahan Anjab S.1 Administrasi Negara III/a 2
29. Pengawas Budidaya Perkebunan S.1 Budidaya Pertanian III/a 1
30. Pengawas Hama dan Penyakit Tanaman
Perkebunan
S.1 Hama dan Penyakit Pertanian III/a 1
31. Analis Pengembangan Produksi Tanaman
Perkebunan
S.1 Pertanian III/a 1
32. Penyuluh Koperasi S.1 Ekonomi III/a 2
33. Pelatih Dayung
SLTA + Peraih Medali Untuk Provinsi
Kalimantan Tengah
II/a 6
34. Pelatih Panahan
SLTA + Peraih Medali Untuk Provinsi
Kalimantan Tengah
II/a 1
35. Pelatih Atletik
SLTA + Peraih Medali Untuk Provinsi
Kalimantan Tengah
II/a 1
36 Pelatih Sepak Takraw
SLTA + Peraih Medali Untuk Provinsi
Kalimantan Tengah
II/a 2
37 Pelatih Tinju
SLTA + Peraih Medali Untuk Provinsi
Kalimantan Tengah
II/a 1
JUMLAH FORMASI TENAGA TEKNIS : 144
JUMLAH FORMASI SELURUHNYA : 217
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
TTD
A. TERAS NARANG, SH

7. - 7 -
LAMPIRAN - II : PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 810/477.1/II.5/BKPP
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH / STTB
NO JENIS PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTOCOPY
1 2 3 4
1 SD, SLTP, SMU / SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
- KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
- KEPALA/KABAG/KABID/KASUB
DIN ATAU YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR / PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5 PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
6 PTS AGAMA HINDU /
BUDHA /
KRISTEN / KATOLIK
KETUA / DIREKTUR URUSAN
DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN
AGAMAYANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
/ KOTA DAN DIREKTUR
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI /
PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI
/ PT KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA /
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT
YANG BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT / KABID YANG
BERKOMPETEN
 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim
Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama /
Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan
oleh Kopertis.
 Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan
Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan
Nasional.
 Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen
tanda tangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen tanda
tangan, dinyatakan tidak berlaku.

8. - 8 -
LAMPIRAN - III : PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 810/477.1/II.5/BKPP
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
CONTOH SURAT LAMARAN
.…………..……., …… September 2013
K e p a d a
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
di -
PALANGKA RAYA.
Perihal : Mohon diterima menjadi
CPNS Daerah Provinsi
Kalimantan Tengah.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. A g a m a :
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / :
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar :
g. Alamat lengkap :
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar;
b. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
c. Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja yang
menerbitkan sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
e. Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,
Meterai
(…………………….)
Catatan : Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam
dan ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai Rp. 6000,-
Materai
6000

9. - 9 -
LAMPIRAN - IV : PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 810/477.1/II.5/BKPP
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. A g a m a :
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / :
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar :
g. Alamat lengkap :
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab
serta tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggup
bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta
tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun
masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya
bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta
rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya,....... September 2013,
Yang membuat pernyataan,
(…………………….)
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
(.......................................)
Materai
6000