1. BUPATI GUNUNG MAS
PENGUMUMAN
Nomor : 800/ 559 /BKD/II/2013
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :
R/116.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 26 Agustus 2013 perihal Persetujuan Rincian
Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, maka dalam rangka
pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2013,Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum
untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Gunung Mas dengan ketentuan sebagai berikut :
I. SYARAT – SYARAT
A. U M U M
1. Warga Negara Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;
6. Berkelakuan Baik;
7. Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Negeri dan /atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin
penyelenggaran dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;
2. -2-
10. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya
Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan
Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di
Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari
Kemendiknas, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan
perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan
telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kemendiknas dengan menyebutkan
tanggal dan nomor keputusannya;
11. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus
mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri
Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan
oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang
kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah
Luar Negeri Departemen Kesehatan.
B. K H U S U S
1. U S I A
a. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35
(tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 DESEMBER 2013.
b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu
formasi jabatan dan atau lebih dari satu daerah/instansi, apabila
ditemukan mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dan atau lebih dari
satu daerah/instansi, maka akan langsung dinyatakan tidak memenuhi
syarat dalam seleksi administrasi.
2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang
dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir (Lampiran - I).
b. Untuk Tingkat Pendidikan D.III / D.IV / S.1 / S.2, Indek Prestasi Kumulatif
(IPK) minimal 2,50.
3. SURAT LAMARAN
a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta
hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp. 6000,-
yang ditujukan kepada Bupati Gunung Mas, dengan melampirkan :
1) Fotocopy STTB / ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan
disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002
tanggal 17 Juni 2002( Lampiran-II );
2) Pasphoto berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo;
3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja ( AK/I ) yang masih berlaku dari Dinas
Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;
4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1 (satu)
lembar yang telah dilegalisir;
5) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri
(Lampiran - IV);
6) Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.
b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai
formasi yang tersedia.
3. -3-
c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran-III.
d. Formulir Pendaftaran dapat diambil di Kantor POS dan dapat di unduh dari
website Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan alamat : http://www.
gunungmaskab.go.id.
e. Surat lamaran dan lampirannya beserta Formulir Pendaftaran digabungkan
dalam Stopmap Snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut :
1). D.III
2). S.1/S.2
:
:
Warna Kuning
Warna Merah
II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN
1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 04 SEPTEMBER 2013
dan berakhir pada tanggal 20 SEPTEMBER 2013 pukul 16.00 WIB diterima
di Kantor Pos Kuala Kurun;
2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan
dikirimkan melalui Kantor POS yang dialamatkan kepada :
Yth. BUPATI GUNUNG MAS
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Gunung Mas
Jl. Pangeran Diponegoro III No.02
Di-
KUALA KURUN
3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta
KODE INSTANSI : 6707
4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT
LENGKAP Pelamar.
5. Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas
lamaran yang ditentukan sebagaimana tercantum dalam resi pengiriman/stempel
pos, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.
III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU
TANDA PESERTA UJIAN/TEST
1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat
ujian dilaksanakan pada tanggal 24 SEPTEMBER 2013 di Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunung Mas, Jalan Pangeran Diponegoro III
No.02 Kuala Kurun.
2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan
diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan dapat
diambil mulai tanggal 25 SEPTEMBER 2013 s/d 27 SEPTEMBER 2013
pukul 08.00-15.00 WIB di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunung Mas
Jl. Pangeran Diponegoro III No.02 Telp/Fax (0537) 3032763
3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada
Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA.
4. -4-
IV. PENYARINGAN / UJIAN
1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :
Tahap I : Seleksi Administrasi.
Tahap II : Ujian Tertulis dengan materi ujianTes Kompetensi Dasar (TKD)
terdiri dari Tes Pengetahuan Umum, Tes Bakat Skolastik dan Tes
Skala Kematangan.
2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat/Lulus Seleksi Administrasi berhak
untuk mengikuti Ujian Tertulis.
3. Ujian tertulis direncanakan akan dilaksanakan pada hari MINGGU
tanggal 03 NOVEMBER 2013.
V. PENGUMUMAN HASIL UJIAN TERTULIS
Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui Papan Pengumuman
dan website Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan alamat:
http//www.gunungmaskab.go.id
Demikian diumumkan untuk diketahui.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
Pada tanggal : 03 September 2013
BUPATI GUNUNG MAS
HAMBIT BINTIH
5. LAMPIRAN - I : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS
NOMOR : 800 / 559 / BKD /II/2013
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN JUMLAH ALOKASI FORMASI
CPNS DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL
RUANG
ALOKASI
1 2 3 4 5
JUMLAH SELURUHNYA 159
I TENAGA GURU 82
A Guru SD Negeri 31
1 Guru Kelas S.1 PGSD III/a 19
2 Guru Agama Islam S.1 PAI + A.IV III/a 2
3 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 4
4 Guru Agama Hindu
S.1 PGAHK + A.IV
III/a 2
5 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 4
B Guru SMP Negeri 29
6 Guru Agama Islam S.1 PAI + A.IV III/a 1
7 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 3
8 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 2
9 Guru PPKN S.1 PPKn + A.IV III/a 2
10 Guru Bahasa Indonesia S.1 Pend. Bhs dan Sastra Indonesia + A.IV III/a 2
11 Guru Matematika S.1 Pend. Matematika + A.IV III/a 3
12
Guru Sejarah Nasional &
Umum
S.1 Pend. Sejarah Nas & Umum + A.IV III/a 1
13 Guru Fisika S.1 Pend. Fisika + A.IV III/a 2
14 Guru Biologi S.1 Pend. Biologi + A.IV III/a 3
15 Guru Bahasa Inggris S.1 Pend. Bhs. Inggris + A.IV III/a 4
16 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 3
17 Guru BP/BK S.1 Bimb. Konseling + A.IV III/a 2
18 Guru TIK
S.1 Tek. Informatika dan Komp/Tek.
Pendidikan + A.IV
III/a 1
C Guru SMA Negeri 14
19 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 2
20 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 1
21 Guru Sosiologi S.1 Pend. Sosiologi + A.IV III/a 2
22 Guru Kimia S.1 Pend. Kimia + A.IV III/a 2
23 Guru Biologi S.1 Pend. Biologi + A.IV III/a 1
24 Guru Bahasa Inggris S.1 Pend. Bhs. Inggris + A.IV III/a 2
25 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 2
26 Guru TIK
S.1 Tek. Informatika dan Komp/Tek.
Pendidikan + A.IV
III/a 2
6. 1 2 3 4 5
D Guru SMK Negeri 8
27 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 1
28 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 1
29 Guru Matematika S.1 Pend. Matematika + A.IV III/a 1
30 Guru Sejarah Nas & Umum S.1 Pend. Sejarah Nas&Umum + A.IV III/a 1
31 Guru Fisika S.1 Pend. Fisika + A.IV III/a 1
32 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 1
33 Guru Budidaya Perairan S.1 Budidaya Perairan + A.IV III/a 1
34 Guru Budidaya Ternak
S.1 Perikanan Jurusan Teknologi Hasil
Perikanan + A.IV
III/a 1
II TENAGA KESEHATAN 51
1 Dokter Umum Dokter Umum III/b 3
2 Dokter Gigi Dokter Gigi III/b 1
3 Perawat S.1 Keperawatan & Ners III/a 2
D.III Keperawatan II/c 16
4 Bidan D.III Kebidanan II/c 11
5 Apoteker Apoteker III/b 1
6 Asisten Apoteker D.III Farmasi II/c 8
7 Pranata Lab. Kesehatan D.III Analis Kesehatan II/c 2
8 Radiografer D.III Radiologi/Rontgen II/c 1
9 Rekam Medik D.III Teknisi Elektro Medik II/c 1
10 Sanitarian D.III Kesehatan Lingkungan II/c 3
11 Nutrisionis D.III Gizi II/c 2
III TENAGA TEKNIS 26
1 Penyuluh Pertanian S.1 Sosek Pertanian/Agribisnis III/a 2
2 Penyuluh Perikanan D.III Teknisi Budidaya Perikanan II/c 1
3 Penyuluh KB S.1 Sosiologi III/a 1
4 Penyuluh Perindag S.1 Eko. Manajemen III/a 2
5
Pengawas
Ketenagakerjaan
S.1 Ilmu Hukum III/a 2
6 Penata Laporan Keuangan S.1 Eko. Akuntansi III/a 5
7 Pengelola Data Pajak S.1 Akutansi dan Perpajakan III/a 1
8 Analis Lingkungan
S.2 Pengelolaan Sumberdaya Alam dan
Lingkungan (PSAL)
III/b 1
9 Pamong Budaya S.1 Pariwisata III/a 1
D.III Perhotelan II/c 1
7. 1 2 3 4 5
10 Inspektur Ketenagalistrikan S.1 Teknik Elektro/Tegangan Tinggi III/a 1
11 Analis Kebutuhan Aset S.1 Ekonomi Akutansi III/a 3
12
Pengawas Tata Bangunan
dan Perumahan
S.1 Teknik Arsitektur III/a 2
13 Inspektur Tambang S.1 Teknik Pertambangan III/a 1
S.1 Geologi III/a 1
14
Pengawas Jalan dan
Jembatan
S.1 Teknik Sipil III/a 1
Kuala Kurun, 03 September 2013
BUPATI GUNUNG MAS
HAMBIT BINTIH
8. LAMPIRAN - II : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS
NOMOR : 800 / / BKD /II/2013
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH / STTB
NO JENIS PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTOCOPY
1 2 3 4
1 SD, SLTP, SMU / SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
- KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
- KEPALA/KABAG/KABID/KASUB
DIN ATAU YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR / PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5 PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
6 PTS AGAMA HINDU /
BUDHA /
KRISTEN / KATOLIK
KETUA / DIREKTUR URUSAN
DANDIREKTUR BIMAS URUSAN
AGAMAYANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA/KAKANDEP AGAMA
KAB/KOTA DAN DIREKTUR
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI /
PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI
/ PT KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA /
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT
YANG BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT / KABID YANG
BERKOMPETEN
Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim
Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur
bagi pendidikan keagamaan.
Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas
Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen
tanda tangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen tanda
tangan, dinyatakan tidak berlaku.
9. LAMPIRAN - III : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS
NOMOR : 800 / / BKD /II/2013
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
CONTOH SURAT LAMARAN
.…………..……., ……September 2013
K e p a d a
Yth. Bapak Bupati Gunung Mas
di -
KUALA KURUN.
Perihal : Mohon diterima menjadi
CPNS Daerah Kabupaten
Gunung Mas.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggallahir :
c. JenisKelamin :
d. A g a m a :
e. PendidikanTertinggi / Jurusan / :
Tahun Lulus
f. FormasiJabatan yang dilamar :
g. Alamat lengkap :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Gunung Mas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar;
b. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
c. Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja
sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu)
lembar;
e. Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,
Meterai 6000
(…………………….)
Catatan : Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta
hitam dan ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai Rp. 6000,-
10. LAMPIRAN - IV : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS
NOMOR : 800 / / BKD /II/2013
TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. A g a m a :
e. PendidikanTertinggi / Jurusan / :
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar :
g. Alamat lengkap :
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Gunung Mas, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta
tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas, Saya bersedia dan sanggup bekerja
sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh)
tahun masa kerja sejak menjadi PNS.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya
bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua puluh lima juta
rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………………,....... September 2013,
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
(…………………….)
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
(.......................................)
11. UntukPelamardarlUmum
l. NamaLengkap
2. Tempat/tgl lahlr
3. Alamat lengkap scsual KTP
a.
5.
Jeic Kelamln
Instanolyangdllamar
6. Wilayah yang dilamar
7. tabatan formasl yang dllamar
8. Pendidlkanterakhir/Tahun lulus
L Jurusan
10. NamaSekolah/AkademUPTN/PTSterakhlr
Prla/Wanlta r)
PEMERINTTAHIqBUPATENGUTIUIIGMAS
: I(ABUPATE{ GUNUNGMAS
kodedllslpetugas
kodedllslpehrgas
1t. Alamat Sekolah/Akademi/ PTN/PTSterakhlr
C-atatan
') C-oretyangtidakperlu
") untukpendidlkanSD,SLTP,
danSLTAtldak perludltst Pasphoto
3x4
2013
TandaTangan Pelamar,