1. La gabapentine dans le
traitement médicamenteux
de l’algodystrophie
LCA
Rééducation
fonctionnelle

2. Présentation de l’étude
 Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes
de 3 semaines
 Etude de l’effet d’un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les
patients atteint d’algodystrophie
 Inclusion de 58 patients
 Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d’une efficacité
sur les troubles sensitifs
 Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement
 Références de l’article
 Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/
 Mot clé : Algodystrophy Gabapentin
 Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1
[ISRCTN84121379]
 Article uniquement en anglais

3. Sommaire
 1- Importance du thème
 2- Hypothèse des auteurs
 3- Méthodologie de l’enquête
 4- Population étudiée
 5- Analyse en intention de traiter
 6- Critères de jugement
 7- Analyse statistique
 8- Règles éthiques
 9- Biais relevés et manquants
 10- Structure de la discussion
 11-Pertinence des résultats
 12- Conclusion de l’étude

4. 1- Importance du thème
 N’ a pas été argumenté dans le texte
 Oui car il s’agit d’une pathologie
 Fréquente
 Chronique
 Handicap
 Cout économique
 Peu d’études antérieures sur le sujet

5. 2- Hypothèses des auteurs
 Enoncée dans l’intro :
 Recherche d’un effet antalgique de la gabapentine
dans l’ algodystrophie (CRPS 1)
 S’appuie sur
 Des données cliniques anecdotiques
 L’efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs
d’origine neuropathique

6. 3- Méthodologie de l’enquête
 Type d’essai :
 Essai thérapeutique randomisé en cross over contre
placebo et en double insu
 Adaptation au type d’essai :
 OUI car
 Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en
évidence l’efficacité d’un traitement
 Cross over : Chaque patient est son témoin
 Douleur plus facilement comparable

7. 3- Méthodologie de l’enquête
 Durée de suivi :
 2 mois
 Evaluation à 3, 5 et 8 semaines de la randomisation
 Pas d’argumentation pour cette durée
 Pas de suivi à long terme

8. 4- Population étudiée
 Sélection
 Choix des effectifs
 Critères d’inclusion et d’exclusion
 Existence de sous groupes

9. A- Sélection de la population
 Base de donnée des patients récemment
diagnostiqués (dernières années)
 A l’hôpital de Maastricht
 Correspondant aux critères diagnostiques de l’IASP
(Internationale Association for the Study of Pain)

10. B- Choix des effectifs
 N’est pas argumenté dans le texte
 Effectif initialement randomisé :
 58 patients soit 29 dans chaque groupe
 Effectif réduit = Puissance statistique faible
 Etude unicentrique
 Limite l’effectif, augmente le risque de biais

11. C- Critères d’inclusions/exclusions
 Critères d’inclusion
 Age entre 18 et 75
ans
 Douleur cotée à
l’EVA > 3/10
 Critères d’exclusion
 Autres maladies susceptibles
de faire courir un risque lors de
l’étude
 Infection active, Grossesse,
Diabète, Insuffisance hépatique
ou rénale
 Autre Syndrome douloureux
chronique
Clairement précisés dans le
texte

12. D- Définition de sous-groupes
 Aucun sous-groupe défini
 Pourtant mention d’un sous groupe à la fin de
l’étude
 Caractéristiques non étudiés

13. 5- Analyse en intention de traiter
 Définition :
 Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils
ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole,
afin d'éviter un biais d'attrition, c’est-à-dire une « disparition » de l'étude
de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de
tolérance.
 Nombre d’abandons :
 12 sur 58 patients soit 20,6 % car :
 Effets indésirables
 Maladie
 Perdu de vue
 Reprise de la conduite
 Départ en vacances
 Raisons personnelles
 Début d’un autre traitement

14. 5- Analyse en intention de traiter
 Il ne s’agit pas d’une analyse en intention de
traiter mais d’une analyse per protocole
 Car les abandons sont exclus de l’analyse
 Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité
 Expose à de nombreux biais notamment :
 Comparabilité des deux groupes
 Impact des effets indésirables

15. 6- Critères de jugement et
objectifs de l’étude
 Critère de jugement principal : La douleur
 Toujours difficile à évaluer
 Choix d’échelles pour la quantifier :
 Perception globale de l’effet du traitement (7 items)
 Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10
items)

Evaluation des allodynies (9 aires)
 Utilisation d’antalgiques supplémentaires
 Handicap dans la vie courante (10 items)

16. 6- Critères de jugement et
objectifs de l’étude
 Critères de jugements secondaires :

Evaluation de la sensibilité (9 aires)
 Troubles végétatifs (3 items)
 N’étaient pas définis dans les objectifs initiaux de
l’étude

17. 7- Cohérence de l’analyse
statistique
 Tests utilisés :
 Nombreux car nombreuses variables étudiés
 Régression linéaire
 Test de R Pearson
 Test de Mann Whitney
 Test du Khi 2
 Test de Student
 Semblent adaptés à l’étude
 Valeur seuil de significativité
 Valeur habituelle
 Alpha = 0,05
 Pas de risque Beta défini

18. 8- Règles éthiques
 Etude
 Respectant la déclaration d’Helsinki concernant les
recherches sur les humains
 Approuvée par le bureau de surveillance de l’hôpital
universitaire de Maastricht
 Modalités d’information des patients non
précisées
 Indépendance entre investisseurs et
médecins

19. 9- Biais relevés et manquants
 Biais relevés
 Manque d’aveugle
 Biais manquants
 Biais d’attrition
 car pas d’analyse en intention de traiter
 Biais de sélection
 de Bergson

20. 10- Structure de la discussion
 Cohérente et bien construite
 Effet de la gabapentine sur la douleur
 Référence dans la littérature
 Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs
 Référence dans la littérature
 Beaucoup d’imprécisions

21. 11- Pertinence des résultats
 A- Puissance statistique
 B- Conséquence pour la pratique clinique
 C- Niveau de preuve

22. 11-Pertinence des résultats
 A- Puissance statistique
 Etude unicentrique = faible puissance stat
 Car effectif réduit
 Etude multicentrique préférable
 B- Niveau de preuve
 Niveau de preuve 2
 Etude randomisée en double aveugle
 Mais faible effectif

23. 11- Pertinence des résultats
 C- Conséquences pour la pratique clinique
 Pas d’analyse en intention de traiter
 Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque
 Donc pas d’application possible pour la
pratique

24. 12- Conclusion de l’étude
 Pas d’effet de la gabapentine sur la douleur
 Mention d’un sous groupe mais n’est pas défini
 Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité
 Mais pas d’analyse en intention de traiter donc difficile de conclure
 Négligence des effets secondaires
 Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2
 Mais carence dans la méthodologie
 Pas de possibilité d’utilisation en pratique clinique
 Possibilité d’autres études
 De préférence multicentrique
 Portant sur les troubles de la sensibilité
 Portant sur le « sous groupe » chez qui un effet a été observé

25. Fin