Vih mg

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Vih mg

  1. 1. Prise en charge du VIHPrise en charge du VIH Pratique adaptée à la médecine généralePratique adaptée à la médecine générale Rencontres GénéralistesRencontres Généralistes Avril 2010Avril 2010
  2. 2. SommaireSommaire  Cas 1)Cas 1)  Exposition à risque sexuelle et sanguineExposition à risque sexuelle et sanguine  Conception et VIHConception et VIH  Cas 2)Cas 2)  Suivi du patient VIH sous traitementSuivi du patient VIH sous traitement  CAT devant une serologie positiveCAT devant une serologie positive  Cas 3)Cas 3)  Mise en route du tttMise en route du ttt  Infections opportunistes et leur traitementInfections opportunistes et leur traitement  Prise en charge socio-familialePrise en charge socio-familiale
  3. 3. CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1  Madame D., 27 ans, technicienne de laboratoire, vient en consultation à 19h30,Madame D., 27 ans, technicienne de laboratoire, vient en consultation à 19h30, car elle s'est piquée le matin même à 10h. Elle est technicienne dans uncar elle s'est piquée le matin même à 10h. Elle est technicienne dans un laboratoire privé.laboratoire privé.  Elle s'est piquée avec une aiguille à prélèvement provenant d'un containerElle s'est piquée avec une aiguille à prélèvement provenant d'un container utilisé dans la journée. Il s’agit d’une piqûre au doigt sans gant ayant entraînéutilisé dans la journée. Il s’agit d’une piqûre au doigt sans gant ayant entraîné un saignement important.un saignement important.  A noter que dans la journée, une patiente séropositive pour le VIH avaitA noter que dans la journée, une patiente séropositive pour le VIH avait été prélevée. Elle a lavé à l'eau de javel pendant 5 minutes.été prélevée. Elle a lavé à l'eau de javel pendant 5 minutes.  Antécédents :Antécédents :  - hypercholestérolémie traitée par Crestor®- hypercholestérolémie traitée par Crestor® 1) Quelle est l'attitude immédiate à avoir ?1) Quelle est l'attitude immédiate à avoir ? 2) Quels sont les examens à prescrire à la patiente ?2) Quels sont les examens à prescrire à la patiente ? 3 ) Quelles sont les démarches à effectuer et les informations à donner à la3 ) Quelles sont les démarches à effectuer et les informations à donner à la patiente ? Elle a un taux d’AC anti HBs à 240UI/l. (+)patiente ? Elle a un taux d’AC anti HBs à 240UI/l. (+) La patiente a été mise sous traitement post exposition La patiente a été mise sous traitement post exposition  4) Quel est le suivi à programmer ?4) Quel est le suivi à programmer ?
  4. 4. 1) attitude immédiate à avoir ?1) attitude immédiate à avoir ?  -Rappeler la prise en charge lors de l’accident :-Rappeler la prise en charge lors de l’accident :  Réduire le temps de contact en lavant abondamment avec du savon et deRéduire le temps de contact en lavant abondamment avec du savon et de l’eau puis désinfection avec du dakin pendant 5 minutesl’eau puis désinfection avec du dakin pendant 5 minutes (dans les yeux, laver à l'eau ou au sérum physiologique.)(dans les yeux, laver à l'eau ou au sérum physiologique.)  Adresser la patiente en urgence à un service disposantAdresser la patiente en urgence à un service disposant de kits thérapeutiques pour la prévention du VIH.de kits thérapeutiques pour la prévention du VIH.  - Demander informations sur vaccination VHB- Demander informations sur vaccination VHB
  5. 5. 2) examens à prescrire à la patiente ?2) examens à prescrire à la patiente ?  - Sérologie VIH.- Sérologie VIH.  - Sérologie VHC .- Sérologie VHC .  - Sérologie VHB avec dosage des Ac anti HBs si la- Sérologie VHB avec dosage des Ac anti HBs si la patiente a été vaccinée, Ag HBs et Ac anti HBC sipatiente a été vaccinée, Ag HBs et Ac anti HBC si elle ne l'est pas.elle ne l'est pas.
  6. 6. 3 ) démarches à effectuer et informations à3 ) démarches à effectuer et informations à donner à la patiente ?donner à la patiente ?  taux d’AC anti HBs à 240UI/l.taux d’AC anti HBs à 240UI/l.  risque de transmission VIH 0,3 %, VHB 0 %, car vaccinée (cerisque de transmission VIH 0,3 %, VHB 0 %, car vaccinée (ce risque monte à 30 % en cas de non-vaccination), VHC 3 %.risque monte à 30 % en cas de non-vaccination), VHC 3 %.  Temps entre utilisation de l’aiguille et la piqure : diminution progressiveTemps entre utilisation de l’aiguille et la piqure : diminution progressive de l’inoculum et coagulation++ : diminution du risque de contaminationde l’inoculum et coagulation++ : diminution du risque de contamination  Déclaration d'accident du travail dans les 24h :Déclaration d'accident du travail dans les 24h : indispensableindispensable pourpour garantir les droits de l'agent blessé.garantir les droits de l'agent blessé.  Préservatifs jusqu’à la fin de la surveillance et don du sang contrePréservatifs jusqu’à la fin de la surveillance et don du sang contre indiqué : 4 moisindiqué : 4 mois
  7. 7. Prise en charge de l’AESPrise en charge de l’AES  Heures ouvrables : Consultations externes dans les hopitaux (centre deHeures ouvrables : Consultations externes dans les hopitaux (centre de dépistage anonymes et gratuits) sans rendez vousdépistage anonymes et gratuits) sans rendez vous  Heures non ouvrables : UrgencesHeures non ouvrables : Urgences  Ttt : Trithérapie (2IN+1IP) pendant 4 semaines à débuter au mieux 4hTtt : Trithérapie (2IN+1IP) pendant 4 semaines à débuter au mieux 4h après l’exposition au plus tard 48haprès l’exposition au plus tard 48h  Si personne source sous ttt ARV : adapter la prophylaxie en fonction desSi personne source sous ttt ARV : adapter la prophylaxie en fonction des résistancesrésistances  Réevauation à 48-96 heures de l’indication du tttRéevauation à 48-96 heures de l’indication du ttt  Préthérapeutique :Préthérapeutique :  NFS,ALAT, amylase ,créat, bHCGNFS,ALAT, amylase ,créat, bHCG  Puis NFS +/-Créat et ALAT /15jrsPuis NFS +/-Créat et ALAT /15jrs
  8. 8. La patiente a été mise sous traitement post exposition La patiente a été mise sous traitement post exposition  Risque et nature deRisque et nature de l’expositionl’exposition Infecté par le VIHInfecté par le VIH De sérologie inconnueDe sérologie inconnue Important :Important : - piqûre profonde,- piqûre profonde, aiguille creuseaiguille creuse,, dispositif intravasculaire (artériel oudispositif intravasculaire (artériel ou veineux)veineux) Prophylaxie recommandéeProphylaxie recommandée Prophylaxie recommandéeProphylaxie recommandée uniquement si personneuniquement si personne source ou situation reconnue àsource ou situation reconnue à risquerisque Intermédiaire :Intermédiaire : - coupure avec bistouri- coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC- piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine- piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec- exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutestemps de contact supérieur à 15 minutes Prophylaxie recommandéeProphylaxie recommandée Prophylaxie nonProphylaxie non recommandéerecommandée Minime :Minime : - autres cas- autres cas - morsures ou griffures- morsures ou griffures Prophylaxie nonProphylaxie non recommandéerecommandée Prophylaxie nonProphylaxie non recommandéerecommandée
  9. 9. 4) Quel est le suivi à programmer ?4) Quel est le suivi à programmer ?  - Sérologie VIH M2 et M4.- Sérologie VIH M2 et M4.  (C'est-à-dire à un mois du ttt puis 3 mois du ttt .. Ainsi qu’à(C'est-à-dire à un mois du ttt puis 3 mois du ttt .. Ainsi qu’à 6 mois du ttt car déclaration d’AT…administratif…)6 mois du ttt car déclaration d’AT…administratif…)  - Sérologie VHC M4 et M6 avec ALAT.- Sérologie VHC M4 et M6 avec ALAT.  - Sérologie VHB : non- Sérologie VHB : non
  10. 10.  5 ans plus tard son mari, éboueur de 42 ans vous consulte, car il s’est écorché5 ans plus tard son mari, éboueur de 42 ans vous consulte, car il s’est écorché la jambe le matin en ramassant les sacs d’ordures dans un quartier de HLM,la jambe le matin en ramassant les sacs d’ordures dans un quartier de HLM, il n’a pas ouvert le sac et l’a directement jeté dans la benne. Il pense queil n’a pas ouvert le sac et l’a directement jeté dans la benne. Il pense que c’était une aiguille.c’était une aiguille.  Pas d’antécédentPas d’antécédent  Concernant ses vaccinations, Il devait aller à la médecine du travail, mais n’aConcernant ses vaccinations, Il devait aller à la médecine du travail, mais n’a pas eu le temps et ne sait pas s’il est à jour.pas eu le temps et ne sait pas s’il est à jour.  5) Quelle est votre attitude immédiate et Quel est le suivi programmé ?5) Quelle est votre attitude immédiate et Quel est le suivi programmé ?
  11. 11. 5) attitude immédiate et suivi?5) attitude immédiate et suivi?  Déclaration de l’AT et information de la médecine du travail.Déclaration de l’AT et information de la médecine du travail.  Le rassurer : Risque de contamination par le VIH quasi nul (probablementLe rassurer : Risque de contamination par le VIH quasi nul (probablement pas une aiguille creuse, coagulation du sang )et faible pour les autres viruspas une aiguille creuse, coagulation du sang )et faible pour les autres virus mais non négligeablemais non négligeable  Mise à jour DTP.Mise à jour DTP.  Bilan initial comprenant : Sérologie VHB avec Ag HBs et AC antiHBc,Bilan initial comprenant : Sérologie VHB avec Ag HBs et AC antiHBc, VIH, VHC et ALAT.VIH, VHC et ALAT.  Suivi : Sérologie VIH à 1 mois puis 3 mois, Sérologie VHC à 1 mois, 3Suivi : Sérologie VIH à 1 mois puis 3 mois, Sérologie VHC à 1 mois, 3 et 6 mois avec ALAT, Sérologie VHB : pas si on le vaccine ; sinon à 6et 6 mois avec ALAT, Sérologie VHB : pas si on le vaccine ; sinon à 6 moismois
  12. 12.  Mme D revient vous voir car en cours de séparation avec son mari, elleMme D revient vous voir car en cours de séparation avec son mari, elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 3 jours avec un hommea eu un rapport sexuel non protégé il y a 3 jours avec un homme caucasien rencontré lors d’une soirée un peu arrosée au Paradisio aveccaucasien rencontré lors d’une soirée un peu arrosée au Paradisio avec ses copines, elle ne sait pas si elle va le revoir et n’ose pas l’appeler.ses copines, elle ne sait pas si elle va le revoir et n’ose pas l’appeler.  Elle prend la pilule.Elle prend la pilule.  Elle vient vous voir en consultation car elle a entendu parler d’unElle vient vous voir en consultation car elle a entendu parler d’un traitement et s’interroge pour les risques.traitement et s’interroge pour les risques.  6) Que lui expliquez-vous pour le traitement ?6) Que lui expliquez-vous pour le traitement ?  7) Quel bilan et suivi prévoyez-vous ?7) Quel bilan et suivi prévoyez-vous ?
  13. 13. 6 ) Indication du traitement6 ) Indication du traitement 7 ) Suivi Bio7 ) Suivi Bio  6)6) Pas de traitement anti-VIH pour 2 raisons :Pas de traitement anti-VIH pour 2 raisons :  a) homme appartenant à une communauté à faible risque.a) homme appartenant à une communauté à faible risque.  b) délai supérieur à 48h : pas d’intérêt du traitement.b) délai supérieur à 48h : pas d’intérêt du traitement.  Vérifier le type de rapport, examen gyneco : absence de plaie /Vérifier le type de rapport, examen gyneco : absence de plaie / Ulcération / Infection génitale..Ulcération / Infection génitale..  7)7)  Bilan ini :Bilan ini : Sérologie VIH, VHB, TPHA VDRL, ß-HCG proposéSérologie VIH, VHB, TPHA VDRL, ß-HCG proposé en cas de doute de l’efficacité de la contraception.en cas de doute de l’efficacité de la contraception.  Suivi :Suivi :  Contrôle M1 et M3 pour VIH, VHC : pas de risque par rapport sexuel sauf siContrôle M1 et M3 pour VIH, VHC : pas de risque par rapport sexuel sauf si plaie ++, VHB à M3 si non vaccinée (Ac anti Hbc)plaie ++, VHB à M3 si non vaccinée (Ac anti Hbc)  TPHA VDRL à M1 et chlamydia.TPHA VDRL à M1 et chlamydia. 8) Préservatifs8) Préservatifs
  14. 14.  La patiente après son divorce, refait sa vie avec ce nouveau compagnon. Il estLa patiente après son divorce, refait sa vie avec ce nouveau compagnon. Il est séropositif et traité. La patiente n’a désormais que des rapports protégés avecséropositif et traité. La patiente n’a désormais que des rapports protégés avec lui. Son contrôle sérologique à 6 mois était négatif. Elle désire une grossesselui. Son contrôle sérologique à 6 mois était négatif. Elle désire une grossesse avec ce nouveau compagnon. Ils viennent tous les deux en consultation pouravec ce nouveau compagnon. Ils viennent tous les deux en consultation pour vous demander si cela peut s’envisager et comment.vous demander si cela peut s’envisager et comment.  9) Que répondez vous ?9) Que répondez vous ?  10) Si à l’inverse, elle était séropositive sous traitement et le mari séronégatif,10) Si à l’inverse, elle était séropositive sous traitement et le mari séronégatif, qu’auriez vous répondu ?qu’auriez vous répondu ?  11)11) Spécificité du suivi lors de la grossesse Spécificité du suivi lors de la grossesse 
  15. 15. 9) Conception chez l’homme VIH +9) Conception chez l’homme VIH +  Suivi pluridisciplinaire avec l’infectiologue et leSuivi pluridisciplinaire avec l’infectiologue et le gynécologue :gynécologue :  la grossesse est envisageable par procréation médicalementla grossesse est envisageable par procréation médicalement assistée pour éviter la contamination par voie sexuelle :assistée pour éviter la contamination par voie sexuelle : adresser les personnes qui souhaitent procréer à uneadresser les personnes qui souhaitent procréer à une consultation préconceptionelle spécialisée :consultation préconceptionelle spécialisée :  prélèvement de sperme, lavage puis insémination intra-utérineprélèvement de sperme, lavage puis insémination intra-utérine
  16. 16. 10) Conception chez la femme VIH+10) Conception chez la femme VIH+  Conseiller et expliquer l’auto-insémination chez la femmeConseiller et expliquer l’auto-insémination chez la femme infectée par le VIH pour prévenir l’infection d’uninfectée par le VIH pour prévenir l’infection d’un partenaire séronégatif (risque de transmission jamaispartenaire séronégatif (risque de transmission jamais nulle même si CV indétectable car peu persister dans lenulle même si CV indétectable car peu persister dans le sperme)sperme)  Surtout dès le projet d’enfant, choisir les antirétrovirauxSurtout dès le projet d’enfant, choisir les antirétroviraux compatibles avec une grossessecompatibles avec une grossesse (Inhibiteur de protéases(Inhibiteur de protéases avec le plus long recul)avec le plus long recul)
  17. 17. 11) Grossesse et VIH11) Grossesse et VIH  Interet du Traitement en prévention de la transmissionInteret du Traitement en prévention de la transmission materno-fœtal : Taux de transmission de 16% à 0,3%materno-fœtal : Taux de transmission de 16% à 0,3% quand CV indetectablequand CV indetectable  Trithérapie à débuter à la fin du 2eme trimestreTrithérapie à débuter à la fin du 2eme trimestre  Ou poursuite de la trithérapie +/- modification si tttOu poursuite de la trithérapie +/- modification si ttt tératogènes si patiente déjà sous ttttératogènes si patiente déjà sous ttt  Césarienne programmée au 8eme mois si CV > 400Césarienne programmée au 8eme mois si CV > 400 copies/mlcopies/ml  Allaitement maternel C.IAllaitement maternel C.I
  18. 18. Cas clinique N°2Cas clinique N°2  Mr S. 25 ans consulte pour un rapport sexuel nonMr S. 25 ans consulte pour un rapport sexuel non protégé la veille. Rapport homosexuel anal intrusif etprotégé la veille. Rapport homosexuel anal intrusif et réceptif et oro-génital, avec un partenaire occasionnel.réceptif et oro-génital, avec un partenaire occasionnel. Lui n’a pas de partenaire fixe et l’autre non plus.Lui n’a pas de partenaire fixe et l’autre non plus.  Pas de notion d’infection génitale ou de lésion.Pas de notion d’infection génitale ou de lésion.  Personne source rencontrée sur internet : pas dePersonne source rencontrée sur internet : pas de coordonnées.coordonnées.  Conduite à tenir dans l’immédiat ?Conduite à tenir dans l’immédiat ?
  19. 19. 1) Bilan relation sexuelle à risque1) Bilan relation sexuelle à risque  Personne à risque (communautéPersonne à risque (communauté homosexuelle : prévalence supérieure à 1%)homosexuelle : prévalence supérieure à 1%) donc nécessité de traitement préventif ARVdonc nécessité de traitement préventif ARV  Demander à la personne d’essayer de contacterDemander à la personne d’essayer de contacter la personne source (et pour elle-même aussi)la personne source (et pour elle-même aussi)  Cf ci dessusCf ci dessus
  20. 20.  Le patient est mis sous trithérapie 48h, puis revu enLe patient est mis sous trithérapie 48h, puis revu en consultation. Finalement le patient a réussi à recontacterconsultation. Finalement le patient a réussi à recontacter son partenaire d’un soir. Il lui a montré des résultatsson partenaire d’un soir. Il lui a montré des résultats pour le VIH, il était négatif il y a 1 mois, il est vaccinépour le VIH, il était négatif il y a 1 mois, il est vacciné contre l’Hépatite B et négatif pour le VHC.contre l’Hépatite B et négatif pour le VHC.  Le patient vous demande s’il y aura un suiviLe patient vous demande s’il y aura un suivi ultérieur et quels sont les risques ?ultérieur et quels sont les risques ?
  21. 21. 2) Evaluation du risque2) Evaluation du risque  Sérologie VIH à 6 semaines.Sérologie VIH à 6 semaines.  VHB : proposer vaccination.VHB : proposer vaccination.  VHC : pas de risque.VHC : pas de risque.  TPHA-VDRL à 1 mois.TPHA-VDRL à 1 mois.  Le contrôle à 6 semaines est négatif. Le patient partLe contrôle à 6 semaines est négatif. Le patient part travailler en Espagne (où il a de nouveau plusieurstravailler en Espagne (où il a de nouveau plusieurs rapports à risque). Il revient en France 1 an après etrapports à risque). Il revient en France 1 an après et vous demande un test de dépistage. Vous le prescrivez etvous demande un test de dépistage. Vous le prescrivez et celui-ci revient positif. Vous le revoyez en consultation.celui-ci revient positif. Vous le revoyez en consultation.
  22. 22. 3) Bilan d’une 13) Bilan d’une 1èreère sérologie +sérologie +  Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale,Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale, relationnelle, sexuelle, statut virologique du partenaire, activitérelationnelle, sexuelle, statut virologique du partenaire, activité professionnelle, conditions de ressources, de logement,professionnelle, conditions de ressources, de logement, couverture socialecouverture sociale  Conduites à risque : pratiques sexuelles, usage de drogues IVConduites à risque : pratiques sexuelles, usage de drogues IV  Conduites addictives : consommation excessive d’alcool,Conduites addictives : consommation excessive d’alcool, consommation de tabac ou de substances psycho-activesconsommation de tabac ou de substances psycho-actives  Recherche d’événements potentiellement liés à l’infection par leRecherche d’événements potentiellement liés à l’infection par le VIH (zona, tuberculose, candidose, amaigrissement, etc.)VIH (zona, tuberculose, candidose, amaigrissement, etc.)  AntécédentsAntécédents  Contrôle du carnet de vaccinationsContrôle du carnet de vaccinations  Symptômes, notamment respiratoires, digestifs, psychiatriques.Symptômes, notamment respiratoires, digestifs, psychiatriques.
  23. 23. 3) Bilan bio d’une 13) Bilan bio d’une 1èreère sérologie +sérologie +  Examens immunovirologiques :Examens immunovirologiques :  Sérologie VIH de confirmation (Western blot) précisant le type VIH 1 ou VIHSérologie VIH de confirmation (Western blot) précisant le type VIH 1 ou VIH 22  Typage lymphocytaire CD4/CD8 ;Typage lymphocytaire CD4/CD8 ;  ARN VIH 1 plasmatique (charge virale VIH) ou VIH 2 ;ARN VIH 1 plasmatique (charge virale VIH) ou VIH 2 ;  Génotypage VIH (test génotypique de résistance aux antirétroviraux, sous-typeGénotypage VIH (test génotypique de résistance aux antirétroviraux, sous-type viral).viral).  Examens biologiques :Examens biologiques :  NFS plaquettes, Créatininémie , TP, TCA , Transaminases (ASAT, ALAT),NFS plaquettes, Créatininémie , TP, TCA , Transaminases (ASAT, ALAT), gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine , Lipase , Glycémie à jeun,gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine , Lipase , Glycémie à jeun, Exploration d’une anomalie lipidiqueExploration d’une anomalie lipidique  Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)  Recherche de comorbidités :Recherche de comorbidités :  Marqueurs de l’hépatite B (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) ;Marqueurs de l’hépatite B (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) ;  Sérologie de l’hépatite C (anticorps anti-VHC), de l’hépatite A ;Sérologie de l’hépatite C (anticorps anti-VHC), de l’hépatite A ;  Sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et du CMV ;Sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et du CMV ;  (Frottis cervico-vaginal systématique chez la femme)(Frottis cervico-vaginal systématique chez la femme)
  24. 24. 3) Bilan bio d’une 13) Bilan bio d’une 1èreère sérologie +sérologie +  Autres examens parfois justifiés :Autres examens parfois justifiés :  Radio thoracique si antécédents respiratoires, exposition tuberculeuse, CD4 < 200/mm3, symptômesRadio thoracique si antécédents respiratoires, exposition tuberculeuse, CD4 < 200/mm3, symptômes chez un fumeurchez un fumeur  ECG si facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CVS)ECG si facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CVS)
  25. 25. 4) Le traitement ARV4) Le traitement ARV  Tri-thérapie = associationTri-thérapie = association - 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse INTI + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par- 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse INTI + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir IP/r : 2 INTI + 1 IP/rle ritonavir IP/r : 2 INTI + 1 IP/r - ou 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques INTI + 1 inhibiteur non nucléos(t)idique INNTI1 : 2 INTI + 1- ou 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques INTI + 1 inhibiteur non nucléos(t)idique INNTI1 : 2 INTI + 1 INNTI.INNTI. - à vie- à vie  Objectifs du traitement :Objectifs du traitement : - Charge virale indétectable < 50 copies/mL- Charge virale indétectable < 50 copies/mL au bout de 6 mois +++ (si négatif : doser médicament + étude desau bout de 6 mois +++ (si négatif : doser médicament + étude des resistances)resistances) - Taux de CD4 > 500- Taux de CD4 > 500 - représentation du train- représentation du train  Surveillance :Surveillance : - en coordination avec le spécialiste qui le suit (1 fois par an)- en coordination avec le spécialiste qui le suit (1 fois par an) - surveillance CD4 + CV- surveillance CD4 + CV - surveillance des comorbidités- surveillance des comorbidités  Importance de l’observance pour 2 raisons :Importance de l’observance pour 2 raisons : - conditions indispensables à une efficacité parfaite du ttt- conditions indispensables à une efficacité parfaite du ttt - risque d’apparition de résistance- risque d’apparition de résistance  Information quant aux risques de transmissionsInformation quant aux risques de transmissions = protection pour tout= protection pour tout rapport (même sous traitement ARV efficace) !rapport (même sous traitement ARV efficace) !  Apprendre au patient les signes d'alerteApprendre au patient les signes d'alerte devant le conduire à recourir rapidement audevant le conduire à recourir rapidement au médecin.médecin.
  26. 26. 5)Effets indésirables à court terme5)Effets indésirables à court terme  Dans les 2 premiers moisDans les 2 premiers mois  Allergie et hypersensibilité (Viramune)Allergie et hypersensibilité (Viramune)  Signes généraux : asthénie, céphalées, anorexieSignes généraux : asthénie, céphalées, anorexie  Troubles digestifs ++ (AP ++) : nausées, vomissements,Troubles digestifs ++ (AP ++) : nausées, vomissements, diarrhéediarrhée  Neuro…Neuro…  Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
  27. 27. 5) Effets secondaires à lg terme5) Effets secondaires à lg terme  Cardio-vasculaire ++ et neuropathieCardio-vasculaire ++ et neuropathie = exercice physique = exercice physique adapté, conseils nutritionnels et aide au contrôle desadapté, conseils nutritionnels et aide au contrôle des consommations de tabac et alcool, normalisation du bilan glucido-consommations de tabac et alcool, normalisation du bilan glucido- lipidiquelipidique  Anomalies de la répartition des graisses (lipodystrophies)Anomalies de la répartition des graisses (lipodystrophies) ::  + lipoatrophie : joues creuses, veines saillantes+ lipoatrophie : joues creuses, veines saillantes  + ou lipohypertropphie : hypertrophie tronculaire et abdominale+ ou lipohypertropphie : hypertrophie tronculaire et abdominale  Toxicité mitochondriale :Toxicité mitochondriale :  asthénie inexpliquée, fatigabilité à l’effort, AEG, dyspnée, myalgies, troublesasthénie inexpliquée, fatigabilité à l’effort, AEG, dyspnée, myalgies, troubles digestifs ou élévation des transaminases et des CPK, insuffisance rénale,digestifs ou élévation des transaminases et des CPK, insuffisance rénale, traduisant une acidose métabolique, notamment liée aux INTItraduisant une acidose métabolique, notamment liée aux INTI  confirmation = dosage des lactatesconfirmation = dosage des lactates  Vieillissement prématuréVieillissement prématuré
  28. 28. 6) Risque à dépister6) Risque à dépister  Mauvaise observance = risque de résistances = risqueMauvaise observance = risque de résistances = risque d’infections opportunistes par chute des CD4d’infections opportunistes par chute des CD4  Risque élevé de néoplasie (cutanée, col de l’utérus, cancerRisque élevé de néoplasie (cutanée, col de l’utérus, cancer anal…), de lymphomeanal…), de lymphome  Maladie de KaposiMaladie de Kaposi  Facteur de risque cardio-vasculaire majeurFacteur de risque cardio-vasculaire majeur  Neuropathie périphériqueNeuropathie périphérique  DémenceDémence  Contamination sexuelle : préservatif car seul barrageContamination sexuelle : préservatif car seul barrage efficace à 100% ; risque toujours présent même sousefficace à 100% ; risque toujours présent même sous traitement ARV efficace !traitement ARV efficace !
  29. 29. Cas clinique N° 3Cas clinique N° 3  Mr R. âgé de 40 ans est adressé dans le service où vous êtes interne.Mr R. âgé de 40 ans est adressé dans le service où vous êtes interne. Il est adressé pour bilan de fièvre, sueurs, altération de l’état généralIl est adressé pour bilan de fièvre, sueurs, altération de l’état général avec perte de poids > 10 kg évoluant depuis plusieurs mois.avec perte de poids > 10 kg évoluant depuis plusieurs mois.  Ancien de la marine, il est marié et a 2 enfants. Pas d’antécédentsAncien de la marine, il est marié et a 2 enfants. Pas d’antécédents particuliers.particuliers.  Cliniquement, le patient est amaigris, asthénique, et vous retrouvezCliniquement, le patient est amaigris, asthénique, et vous retrouvez de multiples adénopathies centimétriques palpables en cervical,de multiples adénopathies centimétriques palpables en cervical, axillaire droit et gauche et inguinal droit.axillaire droit et gauche et inguinal droit.
  30. 30. 1) Etiologies1) Etiologies  Pathologie néoplasique : lymphome, autresPathologie néoplasique : lymphome, autres hémopathies, néoplasiehémopathies, néoplasie  Pathologies infectieuses : tuberculose, endocarditePathologies infectieuses : tuberculose, endocardite infectieuse, autreinfectieuse, autre  VIHVIH
  31. 31. 2) Annonce d’une 12) Annonce d’une 1èreère séro +séro +  en présence du patient seulen présence du patient seul  1ère sérologie VIH positive1ère sérologie VIH positive  mais risque de faux positifs d’où nécessité demais risque de faux positifs d’où nécessité de prélever une nouvelle sérologie avec Western Blotprélever une nouvelle sérologie avec Western Blot  dans ce contexte, on prélève CD4 + CVdans ce contexte, on prélève CD4 + CV  demander si conduite à risque, toxicomanie, AESdemander si conduite à risque, toxicomanie, AES
  32. 32. 3) CD4 < 200: étiologies3) CD4 < 200: étiologies  Tuberculose (à radio normale)Tuberculose (à radio normale)  PneumocystosePneumocystose  ToxoplasmoseToxoplasmose  CMV:CMV:  Cholangite à CMVCholangite à CMV  Retinite à CMVRetinite à CMV  Diarrhée à CMVDiarrhée à CMV  Mycobactérie atypique (cholestase + fièvre)Mycobactérie atypique (cholestase + fièvre)  CryptococcoseCryptococcose  LEMP (Papovavirus)LEMP (Papovavirus)  LMNHLMNH = Hospitalisation +++= Hospitalisation +++
  33. 33. 4) Bilan intra familiale?4) Bilan intra familiale?  information uniquement du patient ; c’est le patient quiinformation uniquement du patient ; c’est le patient qui décide d’informer sa femme de la séropositivitédécide d’informer sa femme de la séropositivité  informer du risque de transmission du VIH à sa femmeinformer du risque de transmission du VIH à sa femme donc à ces enfantsdonc à ces enfants  évaluer le risque : sexualité ? autre(s) partenaire(s) ?évaluer le risque : sexualité ? autre(s) partenaire(s) ?  proposer de l’assister s’il le souhaite lors de l’annonce àproposer de l’assister s’il le souhaite lors de l’annonce à sa femmesa femme  si femme informée, proposer dépistage sérologique ; sisi femme informée, proposer dépistage sérologique ; si positif : l’étendre aux enfantspositif : l’étendre aux enfants
  34. 34. 5) Interaction médicamenteuse5) Interaction médicamenteuse  attention IPP +++ (problème avec AP !)attention IPP +++ (problème avec AP !)  neuroleptiques, anxiolytiquesneuroleptiques, anxiolytiques  antibiotiques (macrolides..)antibiotiques (macrolides..)
  35. 35. 6) Qui prescrit le ttt ARV ?6) Qui prescrit le ttt ARV ?  Initiale par médecin spécialisteInitiale par médecin spécialiste  renouvelé par médecin traitantrenouvelé par médecin traitant
  36. 36. 7) Quand introduire un ttt ARV ?7) Quand introduire un ttt ARV ?  Chez séropositif avec CD4 < 350-500Chez séropositif avec CD4 < 350-500  Chez séropositif avec CV très importante ou cinétiqueChez séropositif avec CV très importante ou cinétique des CD4 rapidedes CD4 rapide  La prise en charge initiale des patients symptomatiquesLa prise en charge initiale des patients symptomatiques et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 constitue une triple urgence thérapeutique : traitementconstitue une triple urgence thérapeutique : traitement d’une infection opportuniste éventuelle, mise en placed’une infection opportuniste éventuelle, mise en place immédiate de traitements prophylactiques et au plus tôtimmédiate de traitements prophylactiques et au plus tôt d’un traitement antirétroviral.d’un traitement antirétroviral.
  37. 37. 8) Quand introduire un ttt ARV ?8) Quand introduire un ttt ARV ?  Chez séropositif avec CD4 < 350-500Chez séropositif avec CD4 < 350-500  Chez séropositif avec CV très importante ou cinétiqueChez séropositif avec CV très importante ou cinétique des CD4 rapidedes CD4 rapide  La prise en charge initiale des patients symptomatiquesLa prise en charge initiale des patients symptomatiques et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 constitue une triple urgence thérapeutique : traitementconstitue une triple urgence thérapeutique : traitement d’une infection opportuniste éventuelle, mise en placed’une infection opportuniste éventuelle, mise en place immédiate de traitements prophylactiques et au plus tôtimmédiate de traitements prophylactiques et au plus tôt d’un traitement antirétroviral.d’un traitement antirétroviral.
  38. 38. 7) Vaccination et séropositivité ?7) Vaccination et séropositivité ?  Chez séropositif avec CD4 < 350-500Chez séropositif avec CD4 < 350-500  Chez séropositif avec CV très importante ou cinétiqueChez séropositif avec CV très importante ou cinétique des CD4 rapidedes CD4 rapide  La prise en charge initiale des patients symptomatiquesLa prise en charge initiale des patients symptomatiques et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 constitue une triple urgence thérapeutique : traitementconstitue une triple urgence thérapeutique : traitement d’une infection opportuniste éventuelle, mise en placed’une infection opportuniste éventuelle, mise en place immédiate de traitements prophylactiques et au plus tôtimmédiate de traitements prophylactiques et au plus tôt d’un traitement antirétroviral.d’un traitement antirétroviral.
  39. 39. Prise en charge du VIHPrise en charge du VIH  Guide de l’HAS: infection par le VIH – déc. 2007Guide de l’HAS: infection par le VIH – déc. 2007  Infection VIH Memento thérapeutique 2009 edInfection VIH Memento thérapeutique 2009 ed DouinDouin

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