PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
1. Milano, 21-22 marzo 2014
TUBERCOLOSI E AIDS: DUE STORIE PARALLELE
Le multiresistenze
della tubercolosi
G. Besozzi
2. Anche nel paziente immunocompetente, la
multiresistenza trasforma una malattia
curabile in una condizione pericolosa per la
vita "Today in the developing world,
multidrug-resistant TB is usually a death
sentence." (M.Iseman).
4. TBMDR = TUBERCOLOSI MULTIRESISTENTE
Il ceppo che la caratterizza
presenta resistenze ad almeno
Rifampicina e Isoniazide
MDR
5. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive
Resistance to Second-Line Drugs --Worldwide, 2000--2004
March 24, 2006 / 55(11);301-305
To assess the frequency and distribution of extensively drug-
resistant (XDR) TB cases,* CDC and the World Health Organization
(WHO) surveyed an international network of TB laboratories
Assisting MDR TB treatment programs worldwide, the committee
encountered reports of multiple cases of TB with resistance to virtually
all SLDs
In 2000, the Stop TB Partnership's Green Light Committee was
created to increase access to SLDs worldwide while ensuring their
proper use to prevent increased drug resistance
6. TBXDR = TUBERCOLOSI ESTREMAMENTE
RESISTENTE
Il ceppo che la caratterizza
presenta resistenze ad almeno
Rifampicina e Isoniazide, e resistenze ai
chinolonici e iniettabili
XDR
8. Drug resistance is divided into two types:
1) primary resistance: occurs in persons who do not have a
history of previous treatment; these persons are initially
infected with resistant organisms.
2) secondary (or acquired) resistance: occurs during therapy for
tuberculosis, either because the patient was treated with an
inadequate regimen or because the patient did not take the
prescribed regimen appropriately.
9. Il bersaglio batteriologico
Carica bacillare
Macrofagi
(fagocitosi) ≅
105
Granuloma e
caseosi ≅ 105
Caverna aperta
(>>O2 > CO2) ≅ 108-109
Tassi di mutazione naturali
Multiresistenza naturale: X gli esponenti dei tassi di mutazione alle singole sostanze
RMP ≅ 10-8-10-10
EMB ≅ 10-6-10-7
SM ≅ 10-5-10-8
PZ ≅ 10-3
Acocella G., 1993
INH: 10-8 – 10-9
11. Estimated
number of cases
Estimated
number of deaths
1.3 million
(range: 1.3–1.6 million)
8.6 million
(range: 8.3–9.0 million)
450,000
(range: 460,000–790,000)
All forms of TB
Multidrug-resistant
TB (MDR-TB)
HIV-associated TB 1.1 million (13%)
(range: 1.0–1.2 million)
320,000
(range: 400,000–460,000)
The Global Burden of TB -2012
about 170,000
0–24
25–49
50–99
100–299
300 and higher
No estimate available
16. La prevenzione
Ø Poiché la terapia delle forme multiresistenti ha
un outcome del tutto insoddisfacente, la
prevenzione delle multiresistenze assume una
importanza fondamentale
Ø L’unico modo per prevenire le multiresistenze
è: trattare correttamente la tubercolosi
farmaco-sensibile
18. LA DIAGNOSI
Ø Necessario laboratorio di III livello
Ø Difficoltà intrinseche alle metodiche di
laboratorio
Ø Centralizzare i casi
Ø Comunicazione costante laboratorio/
clinico
19. LA TERAPIA
Ø Scarso numero di farmaci
Ø Farmaci difficilmente reperibili
Ø Terapie lunghe e difficoltose
Ø Effetti collaterali più frequenti
Ø Tossicità più elevata
Ø Outcome insoddisfacente
21. R R R R S S R S R S
R R R R R R S R R R
R R R R R R S R R S
R R R R R S S R R R
S R R R R R R R S R
R R R R R S S R S S
S R R R S R R R S R
R R R R R S R R S R
R R R R R S S R S S
S R R R R S S R S R
R R R R R S S R S R
R R R R S S S R S R
S R R S R S R R S R
R R R R S R R R S R
S R R R S S S R S R
SM INI RMP ETB PZA CH ETH
CIC
L AK PAS
Ceppi isolati a Sondalo nel terzo trimestre 2008
22. Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
Ø Informazione/formazione adeguata del
paziente
Ø Completa e accurata raccolta
anamnestica
Ø Quali farmaci usare
Ø Quanti farmaci usare
Ø Per quanto tempo
Ø Dove trattare il paziente
23. Raccomandazioni per disegnare un
trattamento per MDR-TB
Impiegare almeno 5 farmaci a cui il ceppo sia sensibile. Ove possibile
privilegiare farmaci di prima linea: Z, E
Considerare la via parenterale per farmaci per i quali vi sia sensibilità
(aminoglicosidi, capreomicina).Continuare la somministrazione per > 6
mesi dopo la conversione della coltura
Usare un chinolone
Aggiungere un batteriostatico di seconda linea per giungere a 5 farmaci. Tra
i farmaci di questa categoria, preferire ETH/Pt e CS per la loro efficacia,
la notorietà degli effetti collaterali e il loro costo. Impiegare PAS in caso
di resistenze elevate
Altri farmaci
Se il regime scelto non arriva a 5 farmaci considerare altri agenti quali
Amx/Clav. e Clofazimina in funzione delle condizioni cliniche, della
carica batterica, del grado di resistenza e di altri fattori.
Mukherjee J.S. et Al. 2004
24. L’errore medico più frequente nella
genesi della TB MDR è rappresentato
dall’inserimento di un singolo farmaco
ad una terapia che sta fallendo.
26. MDR e XDR
Al di là delle definizioni, l’outcome di
questi pazienti è subordinato:
Ø al numero dei farmaci a disposizione,
Ø alla loro potenza,
Ø agli effetti collaterali,
Ø alla compliance,
Ø alle patologie associate,
Ø alla esperienza delle strutture di cura
27.
28.
29. Prevenire è più facile
Ø Il trattamento è complesso e l’outcome
povero
Ø I tassi di mortalità sono molto elevati
Ø I costi sono altissimi
Ø L’approvigionamento dei farmaci è
difficoltoso
Ø La prevenzione delle resistenze è
affidata alla corretta terapia del caso
sensibile
Ø Formazione della classe medica
30. Un problema etico
La gestione dei pazienti “cronici”, con espettorato positivo,
con prognosi infausta ma a “lungo termine” in cui non
abbiamo attualmente farmaci per controllare la malattia,
pone rilevanti problemi di salute pubblica e di ordine etico:
Ø Ricovero coatto?
Ø Dove?
Ø Per quanto tempo? Per tutta la vita?
Ø Possiamo segregare per anni questi pazienti in camere a
pressione negativa?
Ø O forse dobbiamo pensare altro? Così come è stato fatto
in epoca pre-antibiotica?
31. I pazienti affetti da TB-MDR che non raggiungono la
negativizzazione, pongono rilevanti problemi di salute pubblica.
Essi devono essere isolati in quanto vi è il rischio che
trasmettano una malattia incurabile. Una loro prolungata
ospedalizzazione comporta problemi etici, economici e realizza
un’occasione difficilmente controllabile di diffusione nosocomiale
della malattia. D’altra parte, la quarantena dei pazienti nelle loro
abitazioni, che costituirebbe un potenziale rimedio alla diffusione
della malattia, è raramente possibile. In qualsiasi modo attuato,
l’isolamento dei pazienti multiresistenti non può che amplificarne
l’emarginazione
34. CONCLUSIONI
Ø Le multiresistenze sono state create dall’uomo
Ø le multiresistenze rappresentano una
emergenza nell’emergenza.
Ø Le multiresistenze possono essere prevenute
Ø La multiresistenza deve essere gestita come
“malattia rara” e come tale affrontata.
Ø I pazienti cronici devono essere diversamente
trattati e isolati
35. Come dicono e’ fisici dello etico, che nel principio del
suo male è facile a curare e difficile a conoscere, ma,
nel progresso del tempo, non l’avendo in principio
conosciuta né medicata, diventa facile a conoscere e
difficile a curare.
N. Machiavelli, Il Principe
