1. T B tra ospedale e territorio
F. Fiorentini
Forlì

2. Gestione di una malattia
* Fase diagnostica
* Fase terapeutica

3. La TB è malattia ad andamento prevalentemente
cronicizzante
Raramente si manifesta in modo “ iper acuto”
La diagnosi può essere fatta “tranquillamente” anche
in ambito ambulatoriale
Fase diagnostica

4. Fase terapeutica
Per una malattia che richiede “mesi” di terapia
la sede ideale per la gestione è quella
ambulatoriale

5. Si calcola in Italia che circa il 60% dei
pazienti vengano trattati “solo”
ambulatorialmente

6. Indicazioni “tradizionali” al ricovero
per TB

7. • IL TRATTAMENTO OSPEDALIERO OFFRE MIGLIORI RISULTATI
• I PAZIENTI COOPERANO MEGLIO
• E’ PIU’ FACILE EDUCARE I PAZIENTI SULLA MALATTIA
• SI E’ PIU’ SICURI CHE PRENDANO LE MEDICINE
• LA TOSSICITA’ DA FARMACI PUO’ ESSERE GESTITA MEGLIO
• I PAZIENTI SONO ISOLATI E QUINDI NON SONO PIU’
PERICOLOSI PER I FAMILIARI E GLI ALTRI
Indicazioni “tradizionali” al ricovero
per TB

8. > Vi è un solido “corpo di evidenze” che il trattamento
ambulatoriale è altamente efficace e non inferiore al
trattamento ospedaliero
> la cooperazione dei malati ricoverati non è migliore rispetto
a quella dei malati ambulatoriali
> è dubbio se i pazienti ricoverati siano meglio “educati” e
rassicurati rispetto ai malati ambulatoriali
> il ricovero “per se “ non garantisce la regolare assunzione
dei farmaci
> se occasionalmente si dovesse presentare tossicità da
farmaci questa può essere gestita anche a domicilio
K.TOMAN
Tubercolosis:
what is the place of sanatorium
and hospital treatment today
WHO 1979
Indicazioni “tradizionali” al ricovero
per TB

9. I PAZIENTI SONO
“ ISOLATI ”
E QUINDI
NON SONO PIU’ PERICOLOSI
PER I FAMILIARI E GLI ALTRI

10. ESCREATO BK POSITIVO
Nel classico studio Madras non vi fu
differenza di conversione tubercolinica fra
i “contatti” dei malati ricoverati e dei
malati trattati domiciliarmente
i “contatti” tubercolino negativi dei trattati
a domicilio non ammalarono in maggior
misura rispetto ai contatti dei ricoverati in
ospedale
K.TOMAN

11. la maggior parte dei casi di TB fra i “contatti” si
evidenziò nei primi tre mesi, ad indicare che la
infezione si instaurò prima dell’inizio del
trattamento
il maggior rischio di infezione vi è
prima dell’inizio della terapia
K.TOMAN
WHO 1979
ESCREATO BK POSITIVO

12. Studi USA hanno evidenziato che i
“contatti ”
di pazienti -dimessi -dall’ospedale
sia BK + che BK –
non ebbero differenza di conversione tubercolinica
K.TOMAN
WHO 1979
ESCREATO BK POSITIVO

13. IL MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONE
VI È
PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA
ESCREATO BK POSITIVO

14. la sola presenza di
bk+
non è una indicazione di
ricovero indispensabile

15. “ALTRE” Indicazioni al ricovero
LO
SCOPO
DI
ALLONTANARE
UN
PAZIENTE
DA
CASA
SUA
PER
COLLOCARLO
IN
UNA
STRTTURA
OSPEDALIERA
E’
FARE
“QUALCOSA”
PER
LA
SUA
SALUTE
CHE
NON
SI
POTREBBE
FARE
LASCIANDOLO
AL
SUO
DOMICILIO

16. > INDICAZIONI CLINICHE
“ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’
MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero

17. > INDICAZIONI CLINICHE
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995
gruppo di studio Tubercolosi
“Paziente grave”

18. > INDICAZIONI CLINICHE
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995
gruppo di studio Tubercolosi
“Paziente grave”

19. BPCO alteraz. della clearance mucociliare, della tosse, insuff.resp.
ALCOOLISMO aspirazione,malnutrizione,alter. funzione immunologica
MAL.NEUR. aspirazione,alter.secrezioni, insuff.respiratoria
MAL.CARDIACA edema interstiziale,alter.drenaggio linfatico, scompenso
ISUFF. RENALE ipocomplementemia,alter.macrofagi,rid. immunità umorale
NEOPLASIA alt.della funzione immunologica, alt. della colonizzazione
DIABETE alt. della funzione neutrofilica, ed immunità cellulo mediata
MAL.PSICH. possibile epatite grave da farmaci
“PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI”
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

20. ETA’ ?
65 ANNI PER C.A.P. (maggiore mortalità ad 1 mese)
? ANNI PER LA TB (dinamismo biologico differente)
PER LE C.A.P. IL RICORSO AL MEDICO AVVIENE ENTRO 3-7
GIORNI DALL’ESORDIO
PER LA TB IL RICORSO AL MEDICO PUO’ AVVENIRE
DA POCHI GIORNI A MOLTI MESI
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

21. • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995
gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

22. 22
Tossiemia tubercolare
“….in passato la tisi cronica aveva il quadro
della grave tossiemia,con cachessia, febbre,
anoressia, grave compromissione generale.
Oggi malati con forme anche molto gravi
possono presentarsi in discrete condizioni
generali. “
Arienzo
PNEUMOLOGIA
Ediz. verducci 1986
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

23. Insufficienza respiratoria
1.9 % ARGARARWAL CHEST 1977
1.5 % LEVY CRIT.CARE.MED.
1987
1.3 % PENNER AJRCC 1995
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

24. 1984-1994 -Manitoba- 1.000.000
abitanti
13 pazienti con TB hanno richiesto vent.mecc.
n. 6 pazienti > miliare tubercolare
n. 7 pazienti > lobite tubercolare
Mortalità 69 % più alta delle polmoniti in vent.mecc.
Scoore APACHE analogo a quello delle polmoniti che
richiedevano terapia intensiva
Penner AJRCC
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

25. CORRELAZIONE SINTOMI/GRAVITA’
U.O. di pneumologia Forlì
su 138 casi di 1° accertamento
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

26. 1 2
3 4
5 6
Divisione arbitraria della superficie polmonare su
RX del torace
Punteggio arbitrario di gravità
su 138 casi 1° accertamento

27. 27
1 2
3 4
5 6
Divisione arbitraria della superficie polmonare sul RX del torace
Il punteggio viene attribuito a seconda del numero di
settori occupati dalle lesioni sulla radiografia standard
Punteggio arbitrario di gravità

28. punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento
Estensione topografica delle lesioni 2/6 = 1 punto
4/6 = 2 punti
6/6 = 3 punti
caverne (lacerazione sup.3 cm.) = 1 punto
versamento pleurico =1 punto
atelettasia lobare =1 punto
disseminazione =1 punto
pnx spontaneo =1 punto
processi extrapolmonari =1 punto
Punteggio arbitrario di gravità

29. CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’
U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo
intercorso
fra
inizio
sintomi
e
ricovero
ospedaliero

30. CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’
U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo
intercorso
fra
inizio
sintomi
e
ricovero
ospedaliero
in
138
casi
di
tb
di
1°
accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
67%
33%
42%
58%

31. 31
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’
U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
< 2punti
(MENO GRAVI) 78% 67% 42%
nessun decesso su 138 casi di
1°accertamento
Tempo
intercorso
fra
inizio
sintomi
e
ricovero
ospedaliero
in
138
casi
di
tb
di
1°
accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.

32. CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’
U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
+ di 2punti
(PIU’ GRAVI) 78%
22%
67%
33%
42%
58%
nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento
Tempo
intercorso
fra
inizio
sintomi
e
ricovero
ospedaliero
in
138
casi
di
tb
di
1°
accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.

33. CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’
U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo
intercorso
fra
inizio
sintomi
e
ricovero
ospedaliero
in
138
casi
di
tb
di
1°
accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
+ di 2punti
(PIU’ GRAVI) 78%
22%
67%
33%
42%
58%
nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento
sostanziale differente
sensibilità individuale al “sintomo”
Nessuna correlazione sostanziale
fra gravita’ e
“richiesta di ricovero”

34. • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995
gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

35. • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995
gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE
“Paziente grave”

36. Indicazioni al ricovero
“recidiva di malattia”
RECIDIVA è la malattia che si presenta a qualsiasi distanza
di tempo da un trattamento precedente dichiarato
completo e riuscito
FALLIMENTO terapeutico è quello del paziente che
continua ad eliminare bacilli dopo 5 mesi di terapia
TRATTAMENTO DOPO INTERRUZIONE si riferisce ad un
paziente che ritorna alla osservazione dopo aver interrotto il
trattamento per 2 o più mesi e che è ancora sputo positivo o
che viene giudicato con malattia ancora attiva

37. > INDICAZIONI CLINICHE
“ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’
MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero

38. > INDICAZIONI CLINICHE
“ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’
MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero

39. • scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”
• situazione socio economica particolarmente disagiata
• paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento
• convivente con neonati e/o persone immuno depresse
• rifiuto di accoglienza del nucleo familiare
INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIEDovute alla condizione del paziente

40. • scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”
• situazione socio economica particolarmente disagiata
• paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento
• convivente con neonati e/o persone immuno depresse
• rifiuto di accoglienza del nucleo familiare
INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIEDovute alla condizione del paziente

41. 41
mancanza nel
territorio di
struttura ambulatoriale pneumologica
INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE

42. 42
mancanza nel
territorio di
struttura ambulatoriale pneumologica
“efficiente”
INDICAZIONI ASSISTENZIALI
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE
MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE

43. Attività complessiva di una struttura
pneumologica ambulatoriale
Attività
Pneumologica
TB

44. Attività complessiva di una struttura
pneumologica ambulatoriale
Attività
Pneumologica
TB
Nella grande attività di una
pneumologia non è impossibile
fare una visita x la TB

45. Pneumologia
Prevenzione
e
folow up
TB
MA fare una “visita per la tb”
è sufficiente
per il controllo
della TB ?
Attività complessiva di una struttura
pneumologica ambulatoriale

46. Struttura ambulatoriale
efficiente
DISPONIBILITA’ IMMEDIATA
DELLA STRUTTURA
(EXTRA - CUP)

47. Struttura ambulatoriale
efficiente
GARANTIRE ATTIVITA’ EDUCAZIONALE SUL MALATO
(COMPLIANCE)
GESTIRE CASO INDICE NELLA SUA COMLETEZZA
(RESPONSABILE di PERCORSO)

48. " Ricerca attiva di casi che interrompono il
trattamento.
" Ricerca attiva dei contati dei casi e loro
trattamento.
" Iniziative di ricerca attiva dei casi e dei
soggetti infettati.
" Formazione ed educazione del personale delle
strutture sanitarie e delle comunità rsidenziali.
Struttura ambulatoriale
efficiente

49. Struttura ambulatoriale
efficiente
MANTENERSI IN RETE CON STRUTTURE ANALOGHE DI
ALTRE AZIENDE
CAPACITA’ DI OPERARE EXTRA - MOENIA
ESSERE IN GRADO DI GESTIRE DOT

50. Struttura ambulatoriale
efficiente
“IN RETE CULTURALE CON I REPARTI OSPEDALIERI”
“IN RETE CULTURALE CON I M.M.G.”
-RIDUZIONE NUMERO DEI RICOVERI E LUNGHEZZA
DELLA DEGENZA-

51. Struttura ambulatoriale
efficiente
COORDINARE EVENTUALE VOLONTARIATO
COORDINARE e CREARE “PUNTI DOT” NEL
TERRITORIO AZIENDALE

52. VISIBILITA’
DELLA STRUTTURA
DEDICATA ALLA TB
Struttura ambulatoriale
efficiente

53. IV consensus
conference
53

54. Criteri di dimissione

55. Criteri di dimissione
Presenza sul territorio
di una
struttura ambulatoriale efficiente
dedicata al controllo della TB

56. Criteri di dimissione
Il caso di tb di primo accertamento
che abbia mostrato segni clinici
ed R x
di miglioramento
anche se ancora BK positivo
può essere considerato a tutti gli effetti
non contagioso
dopo 15 giorni di terapia standard

57. Criteri di dimissione
ricovero per motivi clinici
Superata la fase “critica” della gravità
della malattia
indipendentemente dalla positività
dell’escreato

58. Criteri di dimissione
ricovero per motivi “batteriologici”
In caso di TB multiresistente:
(recidiva-fallimento)
almeno tre escreati negativi
attivato nuovo regime di terapia
con garanzia di compliance

59. Criteri di dimissione
ricovero per motivi assistenziali e “di opportunità”
Coinvolgimento di altre figure istituzionali
(ambulatorio pneumologico)
e del volontariato
per garantire
continuità terapeutica ed assistenziale

60. “DIMISSIONE PROTETTA”
Ø invio all'ambulatorio di riferimento, con data e ora di presentazione
Ø notifica all'ambulatorio dell'arrivo del paziente
Ø libero accesso all'ambulatorio
Ø esami gratuiti
Ø farmaci a consegna diretta
fare tutto quello che permette una corretta
valutazione della “compliance”
Criteri di dimissione

61. il “territorio” è
una importante risorsa nel
controllo della TB
se le strutture sono
“qualificate”
T B tra ospedale e territorio

62. il “territorio” è
una importante risorsa nel
controllo della TB
se le strutture sono
“qualificate”
le strutture “qualificate”
sono un punto
“indispensabile”
nella rete del controllo della TB