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Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication 
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Le point ooas sfmc-strat adviser sur ébola au dimanche 07 décembre 2014
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une analyse commentée de l'épidémie en Afrique de l'Ouest dans le cadre du partenariat OOAS, SFMC et StratAdviser
contactez-moi pour plus d'information

an updated analysis of the current outbreak in West Africa thanks to a partnership between WAHO, FSDM & Stratadviser
contact me for more comments in english (Tables and Graphs are in English in the French text)

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Le point ooas sfmc-strat adviser sur ébola au dimanche 07 décembre 2014

  1. 1. Le point sur Ébola au dimanche 7 décembre 2014 Drs Jan-­‐Cédric* et Øivind** Hansen * Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche "Zaïre"1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali. www.sfmc.eu Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola le 23 janvier 2015 Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf Synthèse par pays Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO, connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra- Leone et potentiellement le Mali. Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis respectivement le 19 et le 17 octobre 2014 En Guinée 2 186/1 349 cas/décès soit une létalité de 61,7 %. La Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport au précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 180 soit près de 2 fois moins que lors du précèdent point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, 1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51. 2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505 07/12/2014 1
  2. 2. Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali). Guinea # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 2,047 13 % 1,214 59.3 % 393 Update 2,186 13 % 1,349 61,7 % 180 Au Libéria 7 650/3 155 cas/décès soit une létalité de 41,2 %. Le Libéria compte désormais 44 % des cas d’Ébola. Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 730. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado (incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection. Liberia # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 7,082 46 % 2,963 41.8 % 2,402 Update 7,650 44 % 3,155 41.2 % 2,730 En Sierra Leone 7 420/1 609 cas/décès soit une létalité de 21,7 %. La Sierra Leone compte désormais 43 % des cas d’Ébola (deux points de plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 601. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown. Sierra Leone # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous 6,190 41 % 1,510 20.5 % 3,061 07/12/2014 2
  3. 3. data Update 7,420 43 % 1,609 21.7 % 3,601 Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014. Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique (fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué. Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays, seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont pas liés au cas initial. Mali # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 6 - 6 100.0 % 0 Update 8 7 87.5 % 1 Cette épidémie est atypique • Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 17 286 à ce jour (l’OMS a procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les comparaisons avec les points épidémiologiques précédents). • Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes). • Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration. • Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en France) • Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne 07/12/2014 3
  4. 4. Synthèse globale au dimanche 7 décembre 2014 Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 17 286 cas et 6 128 décès ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 40-60 jours. L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1). Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$ 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 20000, 18000, 16000, 14000, 12000, 10000, 8000, 6000, 4000, 2000, 0, 07/12/2014, Cumul,cas, cumul,deces, L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut être vers la fin décembre dans la mesure ou le temps de doublement semble s’étirer vers les 40-60 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le chapitre suivant. 07/12/2014 4
  5. 5. La létalité globale observée continue de chuter. Ce comportement, classique pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage3 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par un ajustement des statistiques internationales, cependant la tendance est forte (Fig 2). Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$ 80%' 70%' 60%' 50%' 40%' 30%' 20%' 10%' 00%' 266Mar' 266Apr' 266May' 266Jun' 266Jul' 266Aug' 266Sep' 266Oct' 266Nov' 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' létalité' Linear'(létalité)' On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque 1. la moitié des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts 2. ces malades viennent grossir la part de la population immunisée On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie 3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001. 07/12/2014 5
  6. 6. dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est ardue. Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Tableau 1). Tableau 1 Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité Δ/point précéde nt Liberia 7 650 3 155 41,2 % + 1,9 Sierra-Leone 7 420 1 609 21,7 % + 1,2 Guinée 2 186 1 349 61,7 % + 2,4 CEDEAO 17 286 6 128 35,5 % -­‐ 0,1 La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais une mortalité remarquablement basse. Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 pays. 07/12/2014 6
  7. 7. Cinétique des nouveaux cas On constate une modification significative des comportements : • Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle • La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel • La courbe Guinéenne reste affine pour sa part Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention de l’épidémie différente pour la Guinée. Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce jour. Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$ 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 9,000, 8,000, 7,000, 6,000, 5,000, 4,000, 3,000, 2,000, 1,000, 0, number$of$cases$ 07/12/2014, cas,Guinée, cas,Libéria, cas,Sierra0Leone, 07/12/2014 7
  8. 8. L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour. 07/12/2014 8
  9. 9. Dynamique des nouveaux cas Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig 4). Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$ Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$ 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 25,000, 20,000, 15,000, 10,000, 5,000, 0, #$of$case$ 07/12/2014, 9 548 : seuil de x4 du nombre de cas cumulés en 2013 6 360 : seuil de x4 du nombre de décès cumulés en 2013 Cas, Décés, Le seuil du quadruplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 17 290 cas cumulés à ce jour en 2014. La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié pour ce présent point épidémiologique. Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion 07/12/2014 9
  10. 10. asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5. Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 6 512 cas, soit malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5). Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$ 220Mar, 290Mar, 50Apr, 120Apr, 190Apr, 260Apr, 30May, 100May, 170May, 240May, 310May, 70Jun, 140Jun, 210Jun, 280Jun, 50Jul, 120Jul, 190Jul, 260Jul, 20Aug, 90Aug, 160Aug, 230Aug, 300Aug, 60Sep, 130Sep, 200Sep, 270Sep, 40Oct, 110Oct, 180Oct, 250Oct, 10Nov, 80Nov, 150Nov, 220Nov, 290Nov, 60Dec, nombre,de,cas,acMfs,global, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 8000, 7000, 6000, 5000, 4000, 3000, 2000, 1000, 0, 07/12/2014, On constate qu’indépendamment des variations dues aux correctifs épidémiologiques, le nombre de cas actifs semble atteindre un palier ou une asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de l’endémisation exposée plus haut. 4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360. 07/12/2014 10
  11. 11. La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 6). Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$ 8000' 7000' 6000' 5000' 4000' 3000' 2000' 1000' 0' 116May' 186May' 256May' 16Jun' 86Jun' 156Jun' 226Jun' 296Jun' 66Jul' 136Jul' 206Jul' 276Jul' 36Aug' 106Aug' 176Aug' 246Aug' 316Aug' 76Sep' 146Sep' 216Sep' 286Sep' 56Oct' 126Oct' 196Oct' 266Oct' 26Nov' 96Nov' 166Nov' 236Nov' 306Nov' 76Dec' 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' Cas'acKfs'Sierra6Leone' Cas'acKfs'Libéria' cas'acKfs'Guinée' On constate un bon du nombre de cas malgré les ajustements à la baisse pour la Guinée avec 180 cas actifs, une stabilité apparente au Libéria avec 2 730 cas actifs et une progression constante pour la Sierra-Leone avec 3 601 cas actifs. Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une couverture insuffisante des besoins (tableau 2). Tableau 2 Cas actifs Nombre de lits Couverture Guinée 180 160 88,8 % Libéria 2 730 672 24,6 % Sierra-Léone 3 601 356 9,8 % 07/12/2014 11
  12. 12. Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$ Mali$ Côte$d’Ivoire$ Burkina$Faso$ Bénin$ Togo$ Ghana$ Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Gambie$ ©

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