Este documento resume la coagulación sanguínea y su farmacología. Explica brevemente la historia de la coagulación, los factores involucrados y cómo evaluarla. Luego describe trastornos de la coagulación como deficiencias de factores y alteraciones hepáticas. Finalmente, detalla fármacos que alteran la coagulación como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes como heparina y warfarina, e inhibidores de la fibrinólisis.
1. LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y SU FARMACOLOGÍA Juan Camilo Rodríguez Vélez 10º semestre Fac. Medicina – U de A
2. Introducción: Apuntes históricos… Pequeño repaso de la coagulación sanguínea ¿Cómo evaluar la coagulación? Algunos trastornos de la coagulación FÁRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN y ¿Qué hay en el POS? CONTENIDO
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4. APUNTES HISTÓRICOS S. XVII: Malpighi describe fibras del coágulo 1771: W. Hewson observa que provienen de la parte líquida de la sangre 1830: Se descubre la fibrina y su precursor y la trombina Ya para el siglo XX se sabia como frenar la coagulación (quelando el calcio) y como iniciarla (en heridas y con tejido macerado)
5. 1916: JayMcLean descubre la Heparina, al mezclar extractos de hígado con éter y alcohol 1938: Primer uso medico heparina: TEP 1921: Se reportan muertes por hemorragia en el ganado en Canadá relacionadas a la siembra de 1910 de trébol dulce en Alberta
6. 1940’s: Paul Link aisla el Dicumarol del trébol dulce tras ser colonizado por hongos, ya que la cumarina, aunque olía dulce, sabia amargo. Luego fue cristalizado y producido y en 1941 comienza su utilizacion en la Clinica Mayo y Hospital General de Winsconsin 1945: Se le ocurre utilizar la dicumarina como un mata ratas y sintetiza la Warfarina, llamada así por que se encontraba trabajando para
7. 1922: HenrikDam analiza enfermedades hemorrágicas en pollos que habían sido sometidos a dietas bajas en grasas y que no corregía con las vitaminas conocidas. Utilizó alfalfa y espinacas y llamó a esta vitamina “K” de “Koagulation”
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9. Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular Clásicamente: hemostasia primaria vs secundaria Plaquetas: adhesión, reclutamiento, activación y agregación= Tapón Hemostático HEMOSTASIA
15. Extendido de sangre periférica Tiempo de sangría Duke (1-9min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de vW, síndrome Bernard-Soulier Tiempo de sangría de Ivy (2-8 min): 40mmHg. Def vit K, ictericia obstructiva, sobredosis anticoagulantes orales ¿Cómo evaluar la coagulación?
16. Deficiencia de VII – V – X - II Niveles altos de heparina y anticoagulantes patológicos Estudio de coagulopatías y monitoreo anticoagulantes Recalcificación del plasma con adición de tromboplastina tisular INR= ( TPpaciente /TPcontrol )ISI Donde ISI es el valor de la tromboplastina de referencia mundial y el de mayor sensibilidad es 1. Tiempo de protrombina (TP)
17. Factores del sistema intrínseco y PK y K-APM Plasma sin Calcio y libre de plaquetas Plasma+calcio+materialelectricamente negativo (caolín)= Activación Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
18. TIEMPO DE TROMBINA Evalúa la cantidad y la calidad del fibrinógeno y detecta presencia de heparina SOLUBILIDAD DEL COÁGULO EN SOLUCIÓN DE ÚREA 5M Evalúa deficiencia del factor XIII (inestabilidad del coágulo) DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN
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20. Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral
31. El ADP controla la agregación plaquetaria Es regulado por TXa2 y prostaciclinas El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberación y por tanto la agregación Las PGI2 sintetizadas en las células endoteliales disminuyen la agregación Agregación plaquetaria
35. Ácido acetilsalicílico: inhibidor de la síntesis del TXA2 Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 días) A dosis elevada (1gr/dia) también inhibe la COX2 que incita la síntesis de prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria) Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares Indicacion para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares
44. Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA Abciximab, tirofiban, eptifibatide Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el receptor de gpIIb/IIIa y vitronectina. Tirofiban: inhibidor no peptídico. Eptifibatide: péptido cíclico inhibidor del sitio de unión al fibrinógeno Dosis: Bolos intravenosos, excresión renal Efectos adversos: Hemorragias y trombocitopenia NO POS
45. Inhibidores de la PDE-3 y la recaptación de adenosina Dipiridamol y Cilostazol Vasodilatadores Aumentan cAMPplaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibie la activación plaquetaria. Su accion es debil, por eso hay una presentacion con ASA: Aggrenox® Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2 por día Efectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension. NO POS
57. Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada Peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción
63. Inhibidores parenterales de la trombina directa Lepirudina, Argatrobán, Bivalirudina Se unen a la trombina directamente inhibiendola Se prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopenia Uso parenteral Se monitorizan con el TTPa Hirudomedicinalis NO POS
64. Anticoagulantes orales: Warfarina Hidroxicumarina, derivado del heno en mal estado, efecto similar a deficiencia de Vit K Interviene en la síntesis de los factores vit K dependientes Enzima regeneradora: 2-3 epóxido reductasa(inhibida por la warfarina) Bloquea el proceso de carboxilación gamma por lo que los factores son parcialmente carboxilados y su actividad es deficiente o nula El inicio de acción de la warfarina se retrasa hasta que se comiencen a sintetizar nuevos factores
65. Se absorbe por vía oral Atraviesa la placenta Se une > 99% a las proteínas plasmáticas Es metabolizada por el citocromoP450 Inhiben la activación de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las proteínas C, S y Z Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas cardiacas mecánicas 2.5-3.5. <1.7 accidente vascular cerebral cardioembólico Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y aumentar según controles