1. Tratamiento Local Percutáneo
MARÍA DEL CARMEN MARTÍNEZ CASANOVA
MIR-2º año ONCOLOGÍA MÉDICA HUVV
Abril 2013
HEPATOCARCINOMA

2. INDICE
- Hepatocarcinoma:
- Epidemiología
- Etiología
- Diagnostico
- Tratamiento
- Tratamiento local percutaneo
- Tratamiento combinado quimioembolización y radiofrecuencia

4. El HCC:
6º tumor más frecuente
3º mortalidad en todo el mundo
Incidencia en aumento
España 6-8 casos/100.000 hb/año
la primera causa de muerte
en pacientes con cirrosis hepática

5. Factores de Riesgo
90% Cirrosis de cualquier etiología
VHB
Incidencia anual
0,5%
si cirrosis 2,5% al
año
> 20-30 años de
infección
Coinfección VHC o
VIH
presencia de otras
enf. Hep.
niveles DNA-VHB
VHC
Cirrosis 2-8%
año
La coinfección
con VIH o VHB y
la ingesta de
alcohol ->
progresión más
rápida y
aumento riesgo
HCC
CIRROSIS
ALCOHÓLICA
32% de los HCC
HEMOCROMATOSIS
HEREDITARIA
riesgo relativo
de HCC de 20
3.4% al año
CIRROSIS BILIAR
PRIMARIA
Incidencia en
estadios III-IV
Similar a VHC
Sin datos claros
para segumiento
HIGADO GRASO
Esteatohepatitis
no alcohólica
EHNA
CIRROSIS DEBIDA
A DÉFICIT DE
ALFA 1
ANTITRIPSINA O
HEPATITIS
AUTOINMUNE.

6. Programas de screening
Solo un 30% HCC se diagnostica en estadios tempranos
La técnica más adecuada es la
ecografía abdominal/6 meses
sensibilidad de entre el 65 y el
80% y una especificad mayor del
90%
La AFP test inadecuado para la
vigilancia baja especificidad y
sensibilidad. Sirve correlación estadio
tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado
• Todos los pacientes cirróticos independientemente de su etiología
• En caso de infección por VHB (Ag HBs positivo), existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosis
Hombres asiáticos de más de 40 años.
Mujeres asiáticas de más de 50 años.
Historia familiar de hepatocarcinoma.
Africanos de más de 20 años.
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2.000 IU/ML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepática

7. Hasta el 17% de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequeño tamaño (<2cm)
Signos radiológicos más indicativos de HCC.
• Tamaño >1,5 cm.
• Forma redondeada u oval
• Visualización de la cápsula
• Hipervascularización en fase arterial
• Lavado del contraste en fase portal/tardía
• Hiperintensidad en T2 (RMN).
NÓDULOS DISPLÁSICOS:
15 al 25% de los hígados
cirróticos <2 cm, no presentan
cápsula, hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63% de los casos si son nódulos
displásicos de alto grado
DIAGNOSTICO: criterios Anatomopatológicos y radiológicos

8. De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnóstico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias:
Demostración hipercaptación arterial con lavado (washout) en fase portal o tardía
 Con una técnica de imagen si la lesión es mayor de 2 cm.
 Con dos técnicas de imagen si la lesión mide entre 1 y 2 cm.
 Si el patrón vascular no es típico o el nódulo no muestra captación de contraste, el diagnóstico concluyente debe
basarse en la anatomía patológica

9. PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
• En pacientes sin cirrosis
• Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesión metastásica o hay antecedentes de otro
tumor primario

10. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnóstica, reconocido por las guías americanas y
europeas (AASLD guidelines), es la clasificación de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC), que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronóstico en función del estadiaje.
Estadificación y tratamiento BCLC
Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)

12. Clasificación Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio: Supervivencia a 1 año
I: 0 80%
II: 1 o 2 36%
III: 3 o 4 14%
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
El rango de valores va de 6 a 40.
 El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.
 El rango de valores va de 6 a 40.
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático,
Transplante hepático:> 33
< 9 mortalidad 1.9 %
> 40 mortalidad 71.3%
Lista de espera transplante*
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuación > 7 puntos en la
clasificación Child-Pugh y una puntuación > 10 en el sistema MELD

13. Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)
<34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)
Albúmina
sérica
>3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l
INR / Tiempo
de
protrombina
<1.7 / >50
1.71-2.20 / 30 -
50
> 2.20 / <30
sin unidades
/ %
Ascitis Ausente
Suprimida con
medicinas
Refractaria sin unidad
Encefalopatía
hepática
Ausente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)
sin unidad
Puntos Clase
Supervivencia al
cabo de 1 año
Supervivencia al
cabo de 2 años
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
Child-Pugh

14. Estadificación TNM para el hepatocarcinoma
Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2 Tumor solitario con invasión vascular, o tumores múltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3.a Tumores múltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepáticas
T4 Tumores con invasión directa de órganos adyacentes, diferente a la vesícula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
MX La metástasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Grado de fibrosis (F)*
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

15. Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasión vascular macroscopica,
Ausencia de diseminación extrahepatica
Tumor único , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.
Llovet JM. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl 3):S428-S433.

16. TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCIÓN
Menos del 20% son resecables.
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADA
Indicaciones:
•LESION SOLITARIA
• Sin hipertensión portal
• Bilirrubina normal
• Buena función hepática (Estadio A de Child)
• riesgo recurrencia tras cirugía> 70% a los 5 años
Los principales Factores Predictivos son:
- Invasión microvascular
- Nódulos satélites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografía Intraoperatoria.
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
Hepático
Si no se cumplen estas condiciones, el riesgo de la cirugía aumenta. En tumores
multifocales o en presencia de HTP será necesaria una valoración individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable. Se
acepta que esta opción de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia

17. Trasplante hepatico
 Supervivencia a 5-años con transplante: ~ 70%
 Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%
Hay un tiempo de espera entre la indicación y el transplante. Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervención.
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusión
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a resección quirúrgica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milán no invasion vascular ni afectación extrahepática
En los últimos años se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatía avanzada y para los sujetos con
CHC. Se priorizarán aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios.
• Nódulo único entre 3 y 5 cm o 2-3
nódulos menores de 3 cm.
• Alfafetoproteína>200 ng/ml.
• Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolización/alcoholización
tras 2 ciclos.
• Progresión tumoral con aparición de
un nódulo de 1 cm o aumento de
captación hipervascular.

18. TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
•PEI
•RF
PALIATIVO
•EMBOLIZA
CION
La ablación percutánea en
estadio inicial, en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepático

19. Es una técnica fácil, con bajo coste y pocas complicaciones (2%) con una
supervivencia a los 5 años del 27-60%
recurrencia a los 5 años superior a 70-80%.
Los resultados varían en función del tamaño y número de nódulos, del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm: >95%
2-3 cm: >80%
3-5 cm: 50%
INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequeño tamaño no candidatos a resección por pobre función
hepática ni a trasplante
Para lesiones pequeñas presenta rangos de supervivencia similares a la resección
quirúrgica

20. Percutaneous ablation: for whom?
59%
Ethanol injection

21.  Se obtiene respuesta completa en lesiones
<3 cm en el 90-94%,
2 cm en el 95-100%
con una supervivencia a los 5 años del 33-51%
recurrencias a 3 años del 60%
La radiofrecuencia también se ha utilizado pretransplante hepático en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milán con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolución
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF).
No hay establecido un tamaño por encima del cual no pueda ser aplicado,
los mejores resultados con lesiones únicas <4 cm.
Mayor coste y complicaciones que la PEI, menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC >3 cm.

22. RFA comparada con resección es menos invasivo, menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p. HCC <o = 2.0 cm 31m de seguimiento 97,2% respuesta completa,
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55%, mayores de 63% para HCC ≤3 cm.
Las contraindicaciones absolutas:
- trombosis de la vena porta, encefalopatía y
obstrucción biliar.
Las contraindicaciones relativas:
La bilirrubina sérica> 2 mg / dl
LDH > 425 unidades / L
aspartato aminotransferasa> 100 unidades / L
carga tumoral que implica> 50% del hígado
Insuficiencia cardiaca o renal

23. Author Tumor
number x size
Initial CR
(%)
Treatment
failure (%) (§)
3-year survival
(%)
P
value
Lencioni, 2003
PEI (n. 50)
RF (n. 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin, 2004
PEI (n. 52)
RF (n. 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0.014
Shiina, 2005
PEI (n. 114)
RF (n. 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
0.02
Lin, 2005
PEI (n. 62)
RF (n. 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0.031
Brunello, 2008
PEI (n. 69)
RF (n. 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome: the results of 5 RCT
En un estudio que comparó las supervivencias obtenidas a 1 y 2
años, las tasas de recidiva para distintos tamaños de tumor, la
RF presentó mejor supervivencia a los 3 años que PEI
aunque fue sólo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgrupos
Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma < 4 cm. Gastroenterology
2004;127:1714-23.

24. Quimioembolización TACE
Es el único tratamiento que ha demostrado eficacia en términos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificación de BCLC).
 En ocasiones como puente al trasplante hepático.
 Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolización vs tratamiento conservador
 El factor más importante de supervivencia es la respuesta tumoral. Los tumores pequeños que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia.
 Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepática e inyectar un agente quimioterápico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusión del flujo arterial con sustancias
embolizantes.
Vascularización predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugía, radiofrecuencia o transplante hepático
con tumores multinodulares sin invasión vascular (trombosis portal tumoral) o
enfermedad extrahepática Child Pugh A-B y ECOG 0, Bil<3

25. OTRAS TERAPIAS
Radioembolización
Ytrium 90
Radioterapia
Tridimensional
(3D-CRT)
Crioterapia
Coagulación con
microondas

26. Antes de la aprobación de sorafenib (Nexavar®) no había
ningún tratamiento sistémico aprobado globalmente para
pacientes con HCC metastásico no resecable o avanzado.
La doxorrubicina era el fármaco citotóxico más utilizado, con
una tasa de respuesta del 11%-15%.
Sorafenib es el único tratamiento sistémico que demuestra un
beneficio global significativo en la supervivencia en un gran
estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo
(estudio SHARP: Sorafenib HCC Assessment Randomized
Protocol).
SORAFENIB

27. La quimioembolización arterial
transcatéter (TACE) + La ablación por
radiofrecuencia (RFA)
¿Es más eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)?

28. Ventajas teóricas RFA + TACE
La disminución del flujo sanguíneo por TACE reduce la pérdida de calor,
lo que aumenta el tamaño de la zona de ablación RFA
La TACE facilita el control de lesiones satélites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones, ninguna ofrece control adecuado a
medio o largo plazo.
La aplicación secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en
pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinación de podría reducir la tasa de progresión local y por lo
tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico

29. 189 Pacientes con HCC < 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario: Supervivencia global
End point secundario: Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario: Efectos adversos
94
• Quimioembolización
+ RFA
95
• Radiofrecuencia sola

30. CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1. Edad de 18 a 75 años
2. HCC solitario < 7 cm o múltiples (tres o menos) < 3 cm
3. Sin evidencia radiológica de invasión vascular Portal / hepática , sin metástasis
extrahepáticas.
4. Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesión y piel
5. ECOG 0
6. Sin tratamiento previo
7. Child-Pugh A o B SI cirrosis.
Los criterios de exclusión fueron:
1. Los trastornos graves de la coagulación (Actividad de protrombina 40% o un
recuento de plaquetas de 40.000 / L
2. La evidencia de descompensación hepática incluyendo ascitis refractaria a los
diuréticos, esofágicas o encefalopatía hemorragia por varices gástricas, o hepáticas,
3. Contraindicaciones a carboplatino, epirubicina, mitomicina, o lipiodol.

31. 7-62 meses
MUERTES
• 34 p TACE -RFA
• 48 p RAF
RECURRENCIAS
• 33 TACE-RFA
• 52 RAF
Supervivencia
Global 1-, 3-, y
4-años
• TACE-RFA 92.6%, 66.6%, y 61.8%
• RFA 85.3%, 59%, y 45.0%
Supervivencia
libre de
Recurrencias
• TACE-RFA 79.4%, 60.6%, y 54.8%
• RFA 66.7%, 44.2%, y 38.9%,

32. TACE-RFA/RFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el análisis de regresión logística
Factores pronosticos de supervivencia global;
- la asignación de tratamiento
- el tamaño del tumor
- el número de lesiones
Factores pronósticos de supervivencia libre de recurrencia.
- Asignación de tratamiento
- El número de tumores
HR 0.525
CI 95% (0.35-0.822) P
0,002
HR 0.575
CI 95%,(0.374 to 0.897)
P 0,009
SLRSG

33. Endpoint primario: Superviviencia 1; 3 y 5 años
End Point secundario: Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2013, Vol 25 No 2

35. RFA + TACE vs RFA sola: presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 años
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 años
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm

36. Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 2.14, 95 % 95 % CI 1.57–2.91, P=0.001
OR3-year = 1.98, 95 % CI 1.28–3.07, P = 0.001;
OR5-year = 2.70, 95 % CI 1.42–5.14, P = 0.003
Incluye 19 estudio (4 ensayos clínicos Randomizados)
.

37. Small Hepatocellular Carcinoma: Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment?
Toshiya Shibata, MD 2009
TACE + RFA (n = 46) ; RFA alone (n = 43) i Child’s A or B ≤ 3 nodules < than 3 cm.
La tasa de supervivencia global, supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1-, 2-, 3- y 4
años en 89p TACE + RFA (n = 46) ; RFA (n = 43) ≤ 3 nodules < than 3 cm.
 Tasa de progression local :
14.4, 17.6, 17.6 and 17.6%, TACE + RFA
11.4, 14.4, 14.4 y 14.4% en RFA (p = 0.797).
 Tasa de supervivencia global:
100, 100, 84.8 y 72.7%, TACE + RFA
100, 88.8, 84.5 and 74.0%, RFA (p = 0.515).
 Supervivencia libre de progression
 84.6, 81.1, 69.7 and 55.8%, TACE + RFA
 88.4, 74.1, 74.1 and 61.7%, RFA (p =0.934)
 . Supervivencia libre de eventos
 71.3, 59.9, 48.8 y 36.6%, TACE + RFA
 74.3, 52.4, 29.7 and 29.7%, RFA (p = 0.365).
 RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequeños
 El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
“es seguro”

39. Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinación de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja:
Terapias de ablación solas si los tumores son < 3cm;
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localización del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolización o terapia sistémica
• La asociación de Radiofrecuencia y quimoembolización no ha mostrado beneficios
en tumores de pequeño tamaño
• En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el síndrome postablación es
mucho más importante en estos pacientes con dolor, fiebre, elevación de las
transaminasas y aumento de los días de hospitalización

40. Por otro lado, siguen existiendo necesidades no satisfechas que se están
estudiando a través de múltiples ensayos clínicos, entre los que cabe
destacar:
Estudio STORM
El estudio determinará si la administración de sorafenib como adyuvancia a la
resección retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global. Si
el ensayo fuera finalmente negativo, permitirá evaluar si existe algún subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz.
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE. Esta combinación, en caso de
presentar resultados positivos, podría convertirse en el nuevo estándar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios.
Estudios en combinación en
CHC avanzado
Estudio SEARCH: fase III de sorafenib+/-erlotinib.
Existe base racional para el uso de m-TOR: everolimús+sorafenib.
Estudios de segunda línea
tras fracaso a sorafenib
Everolimús.
Brivanib.
Everolimús.
Brivanib.

44. -TACE: Se realiza mediante la cateterización selectiva se inyecta un quimioterápico
(carboplatino, adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguíneo con partículas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral.
- Se realizó angiografía para determinar el grado de oclusión vascular y para evaluar el
flujo sanguíneo en otros vasos arteriales.-
Máximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesión de tratamiento.
- Tumores < 3,0 cm una sola ablación
- Tumores > 3,0 cm en su mayor varias
- Tumores múltiples, todas las lesiones se trataron en uno solo período de sesiones.
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 días; 3 to 14 días).

46. Los tumores pequeños tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
 METANALISIS WANG_ Results: 10 ensayos clínicos randomizados 595 p.
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1-, 2-, y 3- años comparado con
la monoterapia.
(OR) 2.28, 95% (CI) 1.14–4.57; P=0.020],
(OR=4.53, 95% CI 2.62–7.82, P<0.00001)
(OR=3.50, 95% CI 1.75–7.02, P=0.0004).
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequeñas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=0.45, 95% (CI 0.26–0.78), P=0.004.