TOPUK ve AYAK ARKASI AĞRILARI

1. TOPUK ve AYAK ARKASI
AĞRILARI
Dr. Tahir ÖĞÜT
Ġ.Ü.
CerrahpaĢa Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

2. TOPUK ve AYAK ARKASI
AĞRILARI
I. PLANTAR TOPUK AĞRISI
II. POSTERĠOR SIKIġMA AĞRILARI
III. POSTEROSUPERĠOR (RETROKALKANEAL)
TOPUK AĞRISI

3. TOPUK ve AYAK ARKASI AĞRILARI
I. PLANTAR
TOPUK AĞRISI
1- Mekanik
2- Nörolojik
3- Romatolojik

4. I. PLANTAR TOPUK AĞRISI FĠZĠK MUAYENE
Ağrının Lokasyonu
Distal Plantar Fasiitis
Tarsal tünel sendromu
FHL tendiniti
Plantar Fibromatozis
Prox. Plantar Fasiitis
Kalkaneus stres kırığı
Fat pad ağrısı
(SıkıĢtırma testi)

5. I. PLANTAR TOPUK AĞRISI FĠZĠK MUAYENE
Ağrının Lokasyonu
FHL tendiniti
Tarsal tünel sendromu
Plantar Fasiitis
Michelson J, FAI, 2005

6. TOPUK ve AYAK ARKASI AĞRILARI
POSTERĠOR
II. SIKIġMA AĞRISI

7. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
TARĠF
Zorlayıcı plantar fleksiyonda ayak bileği posteriorunda
duyulan ağrıyla karakterize klinik durumdur.
Tanı ve tedavisi bölgenin anatomik özelliğinden dolayı
kolay değildir.

8. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
POSTERĠOR SIKIġMA SENDROMUNDA ETĠYOLOJĠK
SINIFLAMA
PATOLOJĠ ÖRNEK
Trigonal process •Kırık (akut veya kronik)
•Sinkondroz yaralanması
•Kompresyon
FHL disfonksiyonu •Tenosinovit
Tibiotalar patoloji •Posterior yd yaralanması
•Osteokondral lezyon
•Kırık
Subtalar patoloji •Osteokondrit, Artrit
Diğer •Kalsifiye doku
•Kemik avulsiyonu

9. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI

10. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
PATOGENEZ
•AĢırı kullanım yaralanmaları
•Tekrarlayıcı minör travmalar
•Os trigonumun semptomatik olması için travmaya maruz kalması gerekir
•Ağrı etiyopatogenezi:
Os trigonum-talus arası anormal hareket
KalınlaĢmıĢ eklem kapsülünün sıkıĢması
Os trigonum-tibia arasında skar dokusunun sıkıĢması
FHL tendonuna bası olması

11. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
FHL TENOSĠNOVĠTĠ PATOGENEZĠ
•Tendinoz veya kopmadan çok stenozan tenosinovittir
Hamilton et al. JBJS,1996.
•Ayak bileği posteromediali dıĢında nadiren görülür.
Michelson et al. Foot Ankle Int,2005.

12. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI

13. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
FĠZĠK MUAYENE
•ġikayet: Ayak bileği arkasında derin ağrı
•Posterior impingement testi +
•Posterolateral palpasyon da + ise diagnostik enjeksiyon yapılır
•PM ağrı
TÖ TÖ

14. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ
• 250 dıĢ rotasyonda lateral grafi
• Kemik sintigrafisi: Osseöz yaralanmaları tespit eder
• BT: Kalsifikasyon, kemik fragmanlar, talar ganglion
• MR:
Kemik kontüzyonu
Posterior kapsüler-ligamantöz kalınlaĢmalar
Talar ocd
FHL tenosinoviti (%82)

15. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
KONSERVATĠF TEDAVĠ
• Ġstirahat, buz, NSAĠ
• Kontrollü plantar fleksiyon
• Os trigonum sendromunda baĢarı oranı %60
• FHL tendinitinde germe egzersizleri

16. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
CERRAHĠ TEDAVĠ

18. I. AYAK BĠLEĞĠ ARKASI ENDOSKOPĠ ve ARTROSKOPĠSĠ
ÖRNEK 1
BÜ, 31y,
♂,
2006

19. II- POSTERĠOR SIKIġMA AĞRISI
ÖRNEK 1

20. ÖRNEK 2
MS,35y, ♂, 2006

22. ÖRNEK 3
HE, 51y, ♀,2004

23. PREOP POSTOP

24. ÖRNEK 4
KA, 48y, ♂, 2007

25. ÖRNEK 5
CD,32,♂,2009

35. ÖRNEK 6
SB,22y, ♀,2008

37. Postop 1 sene: AOFAS 100

38. ÖRNEK 7
OT, 44y, ♂, 2005.

41. TOPUK ve AYAK ARKASI AĞRILARI
POSTEROSUPERĠOR
III. (RETROKALKANEAL) AĞRI

42. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
POSTEROSUPERIOR TOPUK AĞRISI
(Kalkaneus posterosuperiorunda ağrı)
ETĠYOLOJĠ
• Haglund deformitesi
• Ġnsersiyonel aĢil tendinozu
• Retrokalkaneal Bursit

43. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
HAGLUND DEFORMĠTESĠ
•Kalkaneus posterosüperiorundaki
çıkıntıda geniĢleme
•Retrokalkaneal Bursitle
birlikte veya tek baĢına
olabilir

44. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
ĠNSERSĠYONEL AġĠL TENDĠNOZU
•AĢil tendon insersiyosunun
dejeneratif proçesi
•Tendon kalsifikasyonu
ve ossifikasyonu ile birlikte

45. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
RETROKALKANEAL BURSĠT
ETĠYOLOJĠ:
1) Mekanik iritasyon
2) Mekanik anomaliler
Varus topuk,ayak önü valgusu, plantar flexda birinci sıra, kalkaneus kırıkları
3) Sistemik enflamatuar hastalıklar:
• Gut
• Romatoid Artrit
• Kalsifik Tendinit
• Osteomyelit
• Reiter Sendromu
4) MR:
• Psöriatik Artrit
CN van Dijk -Skeletal Radiol 1999
• Juvenil Kronik Artrit

46. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
ANATOMĠ

47. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
KLĠNĠK
Ağrı
Ödem
ġiĢlik
Mekanik anomaliler

48. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
KLĠNĠK

49. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
Haglund, Retrokalkaneal Bursit
AĢilin Ġnsersiyonel
Tendinozu

50. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
RADYOGRAFĠK DEĞERLENDĠRME
Dorsoplantar kalkaneal aksiyel grafi

51. RADYOGRAFĠK DEĞERLENDĠRME
DĠREKT GRAFĠ
• GeniĢ Bursal Çıkıntı ve pozitif paralel eğim
çizgisi testi
• Fowler ve Philip açısı (Posterior kalkaneal
açı) > 75°

52. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
MR

53. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
USG
• Ucuz
• AĢil tendiniti ve peritendinit ile RB ayrımı yapılabilir
• Aspirasyon ve enjeksiyon için kullanılabilir
• Doppler USG, inflamasyona bağlı artmıĢ kan akımını gösterir

54. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
KONSERVATĠF TEDAVĠ
KLASĠK TEDAVĠ
•Aktivite modifikasyonu
•Ayakkabı modifikasyonu
•Ġstirahat
•Buz
% 85 – 95 BAġARLI
Myerson, 1999
•Dizilim kusurlarının düzeltimi Clement et al. 1984
•Topuk yükseltme
•Germe-kuvvetlendirme egz.

55. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
CERRAHĠ TEDAVĠ
Tendon debridmanı, kemik remodelingi, bursa eksizyonu
I - AÇIK
Lateral insizyon
Medial insizyon
Lateral + Medial insizyon
Posterior insizyon
II - ENDOSKOPĠK

56. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
AÇIK CERRAHĠ TEDAVĠ
KALKANEUS POSTEROSUPERĠORUNUN AÇIK REZEKSĠYONU
•Jones & James. Am J Sports Med, 1984.
•Stephens M. Orthop Clin North Am, 1994.

57. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
AÇIK CERRAHĠ TEDAVĠ
KALKANEUS KAMA OSTEOTOMĠSĠ
Keck & Kelly, 1965

58. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
AÇIK CERRAHĠ KOMPLĠKASYONLARI
• YumuĢak doku ve yara problemleri
• AĢil tendonunda avulsiyon
• Kemik yapıda zayıflama
• Tekrarlayan ağrı (yetersiz kemik çıkartımına bağlı)
• Ġnsizyon skarı etrafında hassasiyet
• Çirkin insizyon skarı
• Dorsiflexda azalmaya neden olan, AĢil tendonunda sertleĢme

59. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
ENDOSKOPĠK TEDAVĠ
Van Dijk CN, Scholten PE, Krips R:
A two-portal endoscopic approach for
diagnosis and treatment of posterior ankle
pathology. Arthroscopy 16:871–876, 2000

60. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
ENDĠKASYONLARI
6 aylık konservatif tedaviden fayda görmeyen
Retrokalkaneal bursit, Haglund deformitesi
ve/veya Ġnsersiyonel AĢil tendiniti olguları.
KONTRAENDĠKASYONLARI
Ġnsersiyonel AĢil Tendinozu
(Ġnsersiyonel kalsifik tendinoz)
DolaĢım bozukluğu
Lokal enfeksiyon

61. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
PRONE

62. PRONE

63. PRONE

64. SUPINE

65. SUPINE

67. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
KĠġĠSEL TECRÜBE
2003 - 2009
•15 hastanın (8 E, 7 K) 16 ayağı
•YaĢ ortalaması 36 (19-62)
•15 ayakta Haglund deformitesi +
•1 ayakta izole RB ve Ġnsersiyonel Tendinit
•Endikasyon: Konservatif tedavi ile geçmeyen
retrokalkaneal ağrı
•Bilateral olgu: Psöriatik artropati

68. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
•7 hasta supin pozisyonda opere edildi
•Ortalama turnike süresi 42 (30-95) dk
•Postop tespit yapılmadı
•Birinci gün hareket baĢlandı
•3 gün elevasyon sonrasında parsiyel yük verildi
•2. Hafta sonunda tam yük verildi

69. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
SONUÇLAR
•Ortalama takip süresi 23 (28-6) ay
•4 iyi, 12 mükemmel sonuç
•Komplikasyon görülmedi
AOFAS MARYLAND
PREOP 52.6 49.6
(24-75) (39-67)
POSTOP 94.3 87.2
(85-100) (72-100)

70. OLGULARDAN ÖRNEKLER

71. OLGU 1
32y, ♀
PREOP POSTOP

72. OLGU 2
28y, ♂
PREOP POSTOP

74. OLGU 3
19y,♂

76. OLGU 4
50y,♂

77. OLGU 4

78. OLGU 4

79. OLGU 4

80. LĠTERATÜRDEKĠ SONUÇLAR
39 olgu, 4,5 yıl takip: 4 orta, 6 iyi, 24 mükemmel sonuç.
van Dijk & Scholten; Foot Ankle Clin, 2006.
10 olgu, 5 ay takip: 3 iyi, 7 mükemmel sonuç.
Jerosch & Nasef; Knee Surg Sports Traum, 2003.
30 olgu,22 ay takip: 3 kötü, 3 orta, 5 iyi, 19 mükemmel sonuç.
Leitze et al.; J Bone Joint Surg, 2003.

81. ENDOSKOPĠK KALKANEOPLASTĠ
AVANTAJLARI
• Yara iyileĢmesi sorunları ↓
• Skar sorunları (ağrlı,çirkin skar) ↓
• Tendonda zayıflama olmaz
• Günlük hayat ve spora dönüĢ süresi ↓
• Tendonda sertlik ve dorsiflex kısıtlaması olmaz
DEZAVANTAJI
• Tecrübe gereksinimi
• Ġlk baĢlarda uzun sürebilmesi

83. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
GENĠġ REZEKSĠYON ve REKONSTRÜKSĠYON

84. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI

85. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI

86. erken postop
preop
postop 3. ay

87. postop 3. ay

91. III- POSTEROSUPERĠOR TOPUK AĞRISI
• 21 hastanın ort. 33 ay takip sonucu: %82 baĢarı
McGarvey et al. Foot Ankle Int. 2002.
• “Complete detachment and reconstruction of the Achilles tendon
do not decrease the working capacity of the gastrocsoleus muscle.”
Wagner et al. Foot Ankle Int. 2004.
• “We suggest that in selected patients it is safe to proceed with
early active mobilization immediately postoperatively when less than
50% of the tendon is resected.”
Calder JD & Saxby TS, Foot Ankle Int. 2003.

92. TEŞEKKÜR EDERİM
TEġEKKÜR
EDERĠM
Dr. Tahir Öğüt