Plaies et cicatrisation : Apprendre à mieux soigner

Pansements de toutes
les couleurs

Rennes, novembre 2012
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en Plaies et Cicatrisation
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§  La chaine plaies et cicatrisation
§  la chaine cardiovasculaire


Déﬁnition

•  L ulcère se déﬁnit comme une plaie cutanée,
sous le genou, qui n a pas cicatrisé 4 à 6 semaines après son apparition
•  80% des ulcères de jambe sont d origine vasculaire

Classiﬁcation

v  5 à 10 % des ulcères de jambes sont liés à une A.O.M.I

v  15 à 20% des ulcères artériels sont associés à une I.V

Ulcère artériel

Ulcère veineux

Ulcère mixte

Ü Ulcère veineux = recherche systématique d AOMI

Ulcère veineux

• Siège péri malléolaire, entre cheville et mollet
• Peu ou pas douloureux
• Superﬁciel
• Contours irréguliers, en carte de géographie
• Bords en pente douce
• Fond de la plaie ﬁbrineux et bourgeonnant
• Plaie exsudative +++ ( lié à l oedème)
• Taille variable qui augmente rapidement

Peau péri ulcéreuse
•  Peau périphérique sèche à coloration brunâtre (dermite ocre)
•  Eczéma, atrophie blanche, hypodermite scléreuse
•  Oedème

•  Eczéma de contact avec un aspect inﬂammatoire, vésiculo- croûteux, suintant et
prurigineux; mal limité et lésions à distance

•  Dermites caustiques : zones désépidermisées, rouges à violacées, bien limitées, peu
prurigineuses. Souvent provoquées par les antiseptiques

Ulcère veineux
Compression
Etiologie +++ Postures
Examen clinique Éducation
Interrogatoire

Chirurgie?
Sclérose?
Doppler veineux

Soins locaux

Ulcère artériel

l  localisation au niveau des zones mal vascularisées : dos et bord du pied, orteils,
face antérieure de la jambe, suspendu ou sous- malléolaire,talon
l  plaie très douloureuse
l  taille variable, profond
l  peu exsudatif
l  bords réguliers (à l emporte pièce), tranchants
l  fond pâle, ﬁbrineux, atone avec des zones de nécrose
l  expositions tendineuses possibles
l  peau péri ulcéreuse sèche, dépilée

Ulcère artériel
Traitement
Etiologie ++ Médical
Interrogatoire Revascularisation
Examen clinique

Doppler artériel
Angio-scanner?
Artério? Education
Soins locaux Arrêt tabac
Marche

Ulcère mixte
•  É#ologie
artérielle
et
veineuse

•  Fréquentes

•  Pathologie
artérielle
souvent
sous
es#mée

Pied diabétique
Le pied diabétique associe :

- une neuropathie périphérique sensitivomotrice
+/- neuropathie autonome
- une artériopathie des membres inférieurs
- une surinfection locale

Triopathie diabétique

v Toujours un contexte d hyperglycémie chronique

Plaie ischémique :
- ﬁbrineux, douloureux
- du à un frottement ou un appui (bords de pied, talon, orteils)

Plaie neuro-ischémique : gangrène (sèche ou humide), zone violacée puis noire
(orteils, pied)

Mal
perforant
plantaire
(MPP)
:

- ulcération neuropathique à l emporte pièce entouré d une hyper kératose
et siégeant sous la tête des métatarses ou face plantaire des orteils
(dû à une hyperpression localisé et ancienne)
- souvent indolore , atone, peu ﬁbrineux , pas de nécrose

Recherche d un contact osseux

MPP

v Risque infectieux ++
Évolution naturelle en profondeur avec pertuis et cavernes : plaies à explorer systématiquement (sonder avec
pince, stylet)

L apparence est trompeuse : une plaie qui semble superficielle peut être profonde

Si oedème et inflammation +/- douleur et/ou fièvre : explorer, ouvrir la plaie ( abcès sous-jacent probable =
urgence médicale et chirurgicale)

MPP
Soins locaux
Oter hyperkératose
Etiologie +++

Prévention
Décharge +++ Dépistage
Éducation
Traitement
chirurgical
Équilibre du
diabète

Traitement préventif
q  Traitement des callosités et ongles

q  exérèse des zones d hyperkératose++ car zone à risque, hyperpression (agit comme un corps étranger en
augmentant la pression locale et perfore le pied)

- ponçage de la corne (pierre ponce)
- crème hydratante

è  exérèse = diminution de 30% de la pression
è  prudence ++ si AOMI : ne doit pas être agressif

- soigner les mycoses

- orthèses plantaires : répartir points de pression

Traitement local du MPP
Détersion mécanique ++++ et DM adapté

-  débridement large et régulier de l hyperkératose au bistouri, en plan tangentiel
-  permet le drainage des collections emprisonnées par la callosité
-  libère la pression
-  diminue les risques infectieux
-  permet de visualiser la totalité de la plaie
-  favorise la cicatrisation

1) Intérêt du débridement+++ de l hyperkératose

è  plus grand nombre de cicatrisation si débridement
mais récidives ++ à 3-5 ans

2) Intérêt de la résection osseuse ( ostéite) : limite l extension de l infection et diminue les
risques d amputation

Principe du milieu humide
•  Pas de pansement cicatrisant actuellement
•  Cicatrisation en milieu humide ( Winter en 1963)
•  1er pansement humide : Hydrocolloides en 1990

Démarche clinique
Le pansement est nécessaire mais jamais suffisant pour obtenir une cicatrisation…quelque soit le type de
plaies!!!!

Les étapes
pour
une cicatrisation
dirigée

1 2 3

Étiologie Sémiologie Pansement
Origine vasculaire? Plaie nécrotique? Absorbant?
Diabète? Fibrine? Tendon? Hydratant?
Traitement? Bourgeons? Anti-bactérien?
Appui? Exsudats? Anti-odeur?
Infection?? Pus? Booster?

Causes
Vasculaires
80% des ulcères

Absence de Pathologies :
détersion Diabète
Rupture de soins Maladies hémato
Méconnaissance

Causes locales :
Bourgeons +++
Retards de
Nécrose, fibrine Dénutrition
Plaie sèche ou cicatrisation
aquatique

Appui Infection

Traitement :

Tabac Corticoïdes
Chimio Stress

Dispositifs médicaux

•  Choisir le pansement sur des critères objectifs
admis et consensuels

•  Tenir compte des recommandations HAS ?

•  Nomenclature d août 2010…..

•  Nouveautés….qu en pensez???

Choisir : comment ?
Critères

Aspect de la
Quantité
Stade de la plaie peau Site de la plaie
des exsudats
Péri-lésionnelle

Profondeur

Odeur

Signes
infectieux

Psychologie
du patient

Coût
et
remboursement

Hydrocolloides opaques ou minces Comfeel plusl
Duoderm E
Tous les stades sauf nécrose Algoplaque/Urgoderm
Tegasorb

Alginates/alginate+ CMC Algostéril Algisite M
Fibrine humide et/ou bourgeonnement Urgosorb Seasorb Soft Melgisorb
Exsudats modérées à importants Askina Sorb

Hydroﬁbres : cf Alginates Aquacel
Exsudats importants à très abondants
Hydrogels Purilon Gel Askina Gel
Intrasite gel/conformable
Nécrose et/ou ﬁbrine sèche Nugel gel, Urgo Hydrogel
Absence d exsudats Hydrosorb, Duoderm
Normgel

Hydrocellulaires (plusieurs formes et présentations) Allevyn, Mépilex Biatain,
Tielle
Stade de bourgeonnement Combiderm.N Askina
Exsudats moyens Cellosorb Versiva xc

Tulles neutres Vaselitulle Jelonet Unitullle
Stade d épidermisation Grassolind
Pas d exsudats Aquatulle Hydrotul

Interfaces : idem tulles Adaptic Mépitel
Jelonet Plus Urgotul Curity
Physiotulle

Pansement à base d acide hyaluronique (booster) Ialuset Hyaloﬁll
Bourgeonnement lent Effidia Hyalogran
Peu d exsudats

Films transparents Opsite Hydrofilm
Tégaderm Méfilm Optiskin
Epidermisation ou désépidermisation sans
exsudats

Pansement au charbon Actisorb Ag + Carboflex
Carbonet
Infection et/ou mauvaise odeur Askina Carbosorb

Pansement à l argent Ialuset plus Urgotul S.Ag
Actisorb Ag + Urgotul Ag
Plaies infectées Acticoat Aquacel Ag
Biatain Ag Cellosorb Ag
Release Ag Contreet Ag
Mépilex Argent

Tulles (médicament) Bétadine tulle

Pansement irrigo absorbant
v Pansements polyacrylates
v Indications : nécrose et ﬁbrine sèche
v Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec
vaseline)
Ex : Hydroclean Active, cavity ….

Pansement super absorbant

•  Vliwasorb = 5 hydroﬁbres
•  Drymax
•  Indications : plaies exsudatives +++

Prudence avec les pansements américains…pas égaux
Absorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériques
EX : zetuvit, zétuvit plus

Anti-protéase
Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase.

Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en premiere intention ou
stagnante)
Ø  ﬁbrine inf à 20 %, peu exsudative

CI : plaies infectées, plaies cancéreuses

Existe en interface ( non remboursé) et mousse
( normale, micro-adhérente non remboursé)

TPN ( Thérapie par pression négative)
•  Stimulation mécanique des tissus
•  Pression négative par aspiration
•  Objectif: obtenir un bon tissu de granulation
•  Indiqué dans plaies complexes, perte de substance …
•  Ce n est pas un technique de fermeture des plaies ….
•  Plusieurs modèles : VAC, Rénasys….
•  Reconnue par l HAS ( recommandations )

Rapport HAS Service évaluation des dispositifs
Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010.

CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés?

Pose de TPN après examen de la plaie
- sondage de la plaie (perthuis, ﬁstule)
- recherche de poche de pus
- recherche de décollement
Adapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…)

Amputation transméta sous VAC
Dépression 75 mmg

Détersion biologique : Larvothérapie
C est l utilisation de larves (stérilisées) à des ﬁns thérapeutiques
( indolore)
v  Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaies
v  Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation,
élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours

Conditions

Hospitalisation
ATU nominative, demande à l Afssaps
Plusieurs tailles de sachets

Coût : 129 euros pour sachet de 2,5x 4 cm ( 150 larves)
229 euros pour sachet de 7x 12 cm ( 900 larves)

Pansement : pose du sachet sur la plaies, humidiﬁer au NaCl, protéger la peau périphérique,
recouvrir de compresses + bandes , surveillance quotidienne puis ablation au 4e jour.
Elimination par container Dasri

Actualisation

•  Urgotul
Lite
=
ancien
Cellosorb
Lite
et
Urgotul
Duo

•  Urgotul
Lite
Border=
ancien
Urgotul
Trio
et
Cellosorb
Lite

Adhésif

•  Urgotul
Absorb
=
ancien
Cellosorb
Non

Adhésif

•  Urgotul
Absorb
Border
=
Cellosorb
Adhésif

•  Urgocell
Argent
=
ancien
Cellosorb
Argent

Les nouveautés (1)
• 
Pansement
Cu#med
Sorbact

:
ﬁbres
hydrophobes

imprégnées
d un
dérivé
d acides
gras
(
DACC)
qui
ﬁxent
les

bactéries
et
champignons

(étude in vitro de Ljungh et coll. [JWC 15 (4), 2006, 175-80] )

Les nouveautés (2)
Electrothérapie

Pommade
à
base
de
miel….

Pansement
à
base
de
collagène

Hydrojets à haute pression

•  Jetox

•  Debritom

•  Versajet

Recommandations ( 1)
•  Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou
douche (pas de bain de pied)

•  Utilisation réﬂéchie des antiseptiques Bétadine inutile
( réservé aux plaies infectées pendant 3 à 5 jours)

•  Prescrire des produits le plus neutre possible ( allergies aux topiques type Biaﬁne)

Recommandations (2)
•  Éviction des ATB locaux (ANAES)

•  Utilisation réﬂéchie des antiseptiques

•  Éviter éosine ( sauf stade 4 d AOMI)

•  Pas d hydrocolloides sur les plaies artérielles et les plaies infectées ( les éviter si
possible sur toutes les plaies)

de pommades à base d
Pas enzymes ( Elase)

Attention à certains topiques type Biaﬁne
( hydratant mais allergisant +++)

Préférer les produits neutres type vaseline ou cold cream pour protéger la peau périphérique

Évitez de modiﬁer les protocoles trop souvent ou de prescrire différents DM de la même
famille (sauf pb particulier)

Changer un protocole au bon moment ( pas d évolution depuis 15 à 20 jours, pansement inadapté…)

Procédure des pansements
1)  Retirer le pansement sans agression

2) Laver la peau périphérique ( eau + savon ou sérum physiologique)

3) Faire une anesthésie locale systématique

4 ) Détersion d emblée sans enlever l anesthésie locale

5 ) Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et des
germes

6) Poser le pansement primaire

7) Recouvrir par des compresses de gaze puis bande, ﬁlet tubulaire ou un pansement adhésif ( si peau
saine et solide)

Stade de détersion avec nécrose

q  Détersion mécanique ++

F  indispensable et nécessaire
( aide à la cicatrisation, diminue la charge bactérienne)

F Antalgiques et anesthésiques locaux si douleurs
ð Hydrogel ++, irrigo-absorbant (hydroclean)

¯ Pansement tous les 24 ou 48h

Stades 4 distaux : nécrose sèche

-  Soins prudents++

F  Tanner la nécrose (momiﬁcation )
avec éosine sans déborder, la laisser en place et à l air

F  surveiller++ l évolution (humidité,rougeur, douleur,
odeur)

Pas de pansement humide et occlusif

Stades 4 distaux : nécrose humide
Assécher +++

Actisorb Ag +

ð stabilisation et / ou diminution de l humidiﬁcation, de
l infection locale,de l odeur
ð assèchement ou cicatrisation
ð  délimitation des lésions
ð  amputation mineure

v Humidiﬁcation = ostéite =amputation

Stade de détersion avec fibrine

q  Détersion mécanique ou/et autolytique

ð  hydrogel ou irrigo-absorbant si fibrine dure et/ou adhérente

ð  alginates, hydrofibres si fibrine molle, exsudats importants à très
importants

v  Pst tous les jours +++

v  Antalgiques locaux +++ ( xylo, emla)

Phase de bourgeonnement
q  Effleurer le lit de la plaie (fragilité++ facteurs de
croissance in situ)

ð  alginate ou hydroﬁbre si
exsudats ++
ð  hydrocellulaire ( exsudats modérés)
ð  acide hyaluronique , si plaie peu ou pas exsudative
ð urgostart si plaie peu ou pas exsudative
ð  interface, pansement gras, peu ou pas exsudative
ð Greffes à discuter

v Rythme : dépend du pansement choisit

Plaie hyper bourgeonnante

•  Corticoides locaux pendant 3 à 4 jours (Diprosone crème+tulle) puis reprise du
dispositif adapté

•  Attention si absence d arasement, saignement au seul contact de la compresse ou
bourgeon central sur ulcère ancien : penser au tissu néoplasique

•  Attention au bourgeon unique et friable à la pince sur cicatrice ou plaie stagnante :
probable pertuis sous jacent et/ou infection (exploration ++)

Phase d épidermisation

ð pansement gras, interfaces ( si peu ou pas
d exsudats)

ð acide hyaluronique

ð urgostart

ð hydrocellulaire ( mince) si exsudats modérés

soins espacés

Plaies infectées/mal odorantes

Diagnostic clinique et bactério++

ð Laver ++ (douchette) + détersion tous les jours

ð Antiseptiques 2/5 jours (bénéﬁce/risque), A.T.B
généraux en fonction des signes cliniques
(pas d ATB locaux)
Sorbact
ð pansement à l argent ?????
ð alginate (piégeage de germes)
ð pansement au charbon

Pertuis
•  Méchage ++ pour drainer et favoriser la fermeture par le fond (après irrigation)
•  Bien choisir le pansement ; mèche adaptée
•  Ne pas découper les pansements :risque de rupture
•  Laisser dépasser du pertuis
•  Compter les mèches et noter la longueur
•  Poser de part et d autre des oriﬁces

Quel pansement pour quelle plaie? Année 2011

Nécrose noire et sèche Fibrine adhérente et Fibrine humide Plaie bourgeonnante Plaie en voie
sèche d’épidermisation

Exsudats modérés
Détersion mécanique
Pansement gras
Détersion mécanique :
Gaze sèche Interface Hydrocellulaire
Détersion mécanique : curette, bistouri,
Pansement gras
bistouri N°15 ou N°23 ciseaux, Exsudats moyens
Exsudats modérés à moyens Interface
hydrogel Hydrocellulaire
hydrogel Alginate
Exsudats abondants
Exsudats abondants Alginate ou Hydrofibre
Hydrofibre
Plaie Plaie infectée Plaie hémorragique Plaie bourgeonnante Plaie anfractueuse
hyperbourgeonnante stagnante

Compresse bétadinée, Pansement à l’argent Alginate Pansement à l’acide Alginate mèche
Corticoïde crème + Pansement au charbon hyaluronique Hydrofibre méche
pansement gras Alginate Urgostart

A.A. Allain IDE, expert en plaies ; A Lucas Chirurgien vasculaire; A Cardon, chirurgien vasculaire .Département de

chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU, Rennes

Hydrogel

Alginate

Hydro

Pansement

Tulles

Hydroﬁbre

cellulaire

Charbon

Interface

__________________________________________________________

N
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐X-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

F-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

B-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐

E-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐x-‐-‐-‐-‐-‐-‐

__________________________________________________________

Exsudats

o

++++

+
à
++

odeurs

o

__________________________________________________________

N=
Nécrose,
F=
Fibrine,
B
=
Bourgeonnement,
E
=
Epidermisa#on

PANSEMENTS Plaies peu Plaies Plaies
exsudatives modérément très
ou sèches exsudatives exsudatives
Nécrose Hydrogel

Fibrine Hydrogel Alginate Hydrofibre
Hydrofibre Alginate

Bourgeons Tulles neutres Alginate Hydrofibre
Interface Hydrofibre Alginate
Hydrocellulaire Hydrocellulaire
(mince)

Epidermisation Idem bourgeons Hydro cellulaire
mince
Plaie odorante (Pst au charbon) Charbon Charbon

Traitement local Absence Exsudat moyen à peu Exsudat
d exsudat important important

Stade 4 distal Eosine ou à l air Actisorb Argent Actisorb Argent
d AOMI
Tous les jours

Momiﬁer +++ Eviter humidité Assécher Assécher

59

AA
Allain

Plaies et soins locaux 2012

Nettoyage eau + savon
ou sérum physiologique

Nécrose Infection
Bourgeonnement Epidermisation Saignements
et/ou fibrine Odeurs

Détersion mécanique Hydrofibre , Alginate Tulle neutre Pansement à l argent Alginate
Hydrogel si aspect sec si exsudats +++ Interface Pansement au charbon
Alginate ou Hydrofibre Hydrocellulaire Pansement Sorbact
si exsudats si exsudats + Alginate
Hydroclean

Evitez pansements Éviter les hydrocolloides
Analgésiques locaux
américains opaques

60

Conclusion
•  La cicatrisation d une plaie chronique est possible à condition de faire d abord un
diagnostic :
- étiologique
- sémiologique
Puis
- de choisir le bon pansement au bon moment ( critères établis)

Le pansement est une condition nécessaire
mais pas suffisante pour obtenir une cicatrisation

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