1. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
ANGKA KEMATIAN DI RUMAH SAKIT,
ADA APA DENGANNYA, ….
oleh: JONI RASMANTO, SKM, MKES*
Tulisan ini terinspirasi dari pesan singkat seorang
sahabat yang sedang mengikuti RAPAT di BAPPEDA,
entah apa pembahasannya di awal tahun ini, yang ikut
semua SKPD: “barangkali perihal kinerja atau
pertanggungjawaban SKPD tahun 2011, atau perihal
LAKIP”. Bukannya tidak mau nanya sama yang bersangkutan.
Berbagai indikator jika diberlakukan dan dijadikan perhatian berlaku dan
seharusnya diberlakukan dan menjadi perhatian di jajaran pemerintah daerah dalam
mengevaluasi kinerja pelayanan kesehatan baik itu di puskesmas dan atau di rumah
sakit daerah dan atau di Dinas Kesehatan Kabupaten. Berbagai kebijakan berlaku
untuk dan bagi semuanya, kebijakan DEPDAGRI barangkali perihal SPM dan LAKIP,
DEPKEU barangkali tentang pengelolaan anggaran dan penerimaan retribusi, DEPKES
jelas ke arah mutu pelayanan kesehatan.
Dari pengalaman kerja, setahu penulis; analisa data pelayanan kesehatan hanya
sebatas trend, jika membandingkan dengan standar belumlah seluas dan sedalam
kajian ilmiah yang proporsional, adil dan komprehensif, hanya sebatas membandingkan
dalam porsi angka kuantitatif yang dideskripsikan dengan kwalitatif. Apakah ini
dikarenakan kompetensi sumber daya manusia yang ada di institusi tersebut atau ada
beberapa variable lain yang menyebabkan hal itu tidak dilaksanakan.
Angka kematian adalah indikator hasil kinerja dari sebuah proses pelayanan
kesehatan, di rumah sakit ada kematian di bawah 48 jam dan ada kematian di atas 48
jam, kematian yang terjadi di bawah 48 jam diindikasikan jika terjadi adalah semata
karena faktor tingkat kegawatan yang berpihak atau berada pada pasien, artinya
kondisi pasien lebih menentukan kematiannya. Selanjutnya dapat dijelaskan bahwa
peran proses pelayanan kesehatan dengan berbagai sumber dayanya dalam kematian
di bawah 48 jam belumlah selesai dilaksanakan. Obat saja yang kita makan akan

2. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
bereaksi terhadap tubuh dan tubuh bereaksi terhadap obat memerlukan waktu lebih
dari 4 jam, itupun jika kita dengan kondisi yang dapat dikatakan sehat.
Sedangkan kematian di atas 48 jam jika terjadi di unit pelayanan kesehatan
dimana proses pelayanan kesehatan sudah diberikan dengan kondisi standarisasi dari
berbagai unsur manajemennya masih perlu dipertanyakan lagi. Kenapa demikian?.
Jawabnya adalah:
1. keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk rumahsakit
sudah sedemikian lanjut, sehingga metoda-metoda pelayanan medis yang
efektif tidak ada (tidak diinginkan oleh pasien dan atau oleh anggota
keluarganya yang bertanggungjawab), dan kematian merupakan akibat yang
sudah diperkirakan sebelumnya.
2. hasil pemeriksaan catatan medik menunjukkan bahwa kematian jelas
merupakan akibat langsung dari campur tangan dokter yang merawatnya,
dari kegagalan untuk mendiagnosis dengan tepat atau pada waktunya, atau
ada faktor dari SIPL PK rumahsakit.
3. catatan medik memperlihatkan bahwa kejadian penyebab yang
mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.
4. sebab kematian sedemikian rupa sehingga sewajarnya dapat diperkirakan
sebelumnya dan apa yang ditulis (tertulis) dalam catatan medik
membuktikannya. Meskipun kejadian penyebab sebenarnya dapat
diperkirakan sebelumnya dan usaha-usaha pencegahan yang diketahui
sudah dilakukan dengan tepat dan pada waktunya (kecuali apabila ada bukti
bahwa usaha itu tidak diingini), kejadian penyebab tetap terjadi juga.
5. kejadian penyebab sewajarnya dapat diperkirakan hanya dengan pengertian
bahwa mereka yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien harus
waspada dan mengamati tanda-tanda serta gejala-gejala awal dari
kemungkinan permulaan komplikasi-komplikasi atau kegagalan-kegagalan,
supaya dapat sembuh secara normal. Pembenaran pembenaran dalam
kategorii ini dapat berdasarkan atas apa yang tertulis dalam cacatan dokter
(catatan medik) dan atau catatan perawat, yaitu:

3. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
a. pengamatan profesional dengan atau tanpa menggunakan peralatan
kesehatan yang tersedia yang dilakukan terus menerus sehingga
permulaan penyakit dapat dikenal pada waktunya, ada komunikasi pada
waktunya, diagnosis dan usaha usaha responsif tampaknya tepat, tetapi
kematian terjadi juga.
b. Walaupun pengamatan profesional yang terus menerus dilakukan dan
tepat seperti yang tertulis dalam catatan medik, kejadian penyebab timbul
dalam keadaan tanda-tanda serangan awal tidak ada atau menyesatkan,
sehingga kegagalan dari usaha apa saja yang diberikan dapat
dibenarkan.
Upaya validasi hasil check list dilakukan wawancara mendalam dengan 5 (lima)
materi pokok, yaitu audit, rekam medik, PSO, catatan dokter/catatan perawat dan
kematian pasien terhadap tenaga kesehatan di instalasi ranap. Jawaban dari
wawancara ini diolah secara koding memakai opencode software untuk mengetahui
pembenaran atas check list kelengkapan rekam medik dan penyimpangan kematian.
Kematian dari analisa ini adalah kematian di atas 48 jam yang dibenarkan dan
yang tidak dibenarkan. Untuk kematian yang tidak dibenarkan, informasi kualitatif dari
pendalaman kasusnya dapat dijadikan informasi actual, factual dan komprehensif untuk
perbaikan proses pelayanan kesehatan guna mewujudkan mutu pelayanan kesehatan
yang sama-sama kita harapkan dapat terwujud.
Kematian adalah sesuatu yang tidak bisa dihindari oleh manusia, namun demikian
kematian juga merupakan salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan yang penting.
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa dari tahun 2005-2010
diperkirakan terdapat 850 kematian per 100.000 penduduk yang terjadi setiap
tahunnya. (WHO, 2010). Di Inggris dan Wales pada tahun 2005 lebih kurang 73% dari
total kematian terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit (RS). Tingginya
angka kematian di RS merupakan pertanda akan kemungkinan adanya masalah mutu
pelayanan yang memerlukan tindakan perbaikan, hal ini ditunjukan antara lain dalam
buku “to err is human” dari IOM maupun dari penelitian yang dilakukan oleh Hayward

4. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
(2001) yang mengungkapkan bahwa kurang lebih 22,7% dari kematian yang terjadi di
RS sebenarnya dapat dihindarkan dengan perawatan optimal.
Dalam upaya meningkatkan perawatan yang optimal, audit kematian sering
digunakan sebagai alat untuk mengembangkan strategi penurunkan angka kematian,
bahkan audit kematian sudah digunakan oleh Florence Nightingale pada abad 19
(Wright, et al., 2006). Dengan audit kematian dapat ditemukan variasi yang luas dari
penyebab mortalitas di rumah-sakit, beberapa sebagai akibat dari komplikasi yang
diderita oleh pasien, namun beberapa kasus lain tidak dapat dijelaskan penyebab
kematian dan menjadi cerminan dari kualitas pelayanan (Jarman et al., 2005).
Tingginya angka kematian bukanlah merupakan masalah yang tidak dapat diatasi.
Beberapa intervensi telah dikembangkan untuk menyusun dan menerapkan sebuah
program yang dapat menurunkan angka kematian. Salah satu yang tercatat pernah
dilakukan adalah di Bradford Teaching Hospital pada tahun 2002, melalui sebuah
Hospital Mortality Reduction Programme. Program ini berhasil menurunkan sebanyak
905 kematian selama periode 2002-2005 atau dari 94,6% kematian pada tahun 2001
menjadi 77,5% pada tahun 2005. Selain itu Institute for Healthcare Improvement (IHI)
membuat program untuk menyelamatkan 100.000 nyawa dengan menurunkan angka
kematian pasien rawat inap di rumah sakit di Amerika dikenal dengan nama The
100.000 Lives Campaign.
1. Audit Kematian
Berbagai istilah digunakan untuk kegiatan evaluasi kasus-kasus kematian yang
terjadi di sarana pelayanan kesehatan termasuk di rumah sakit antara lain: Audit
Kematian, Mortality Audit, Mortality Review, Mortality Meeting, Death Conference,
Review of Death, Expert Mortality Panel. Evaluasi tersebut terutama untuk
mengidentifikasi apakah kematian yang terjadi merupakan kematian yang dapat
dihindari/avoidable death atau kematian yang tidak dapat dihindari/inevitable death.
Beberapa penelitian menggambarkan banyaknya kematian yang dapat dicegah atau
yang seharusnya tidak terjadi, sebanyak 44.000 sampai dengan 98.000 kematian per

5. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
tahun di Amerika (IOM, 1999) atau 11% kematian di ICU membuat kegiatan audit
kematian dinilai perlu dilakukan secara rutin. (VMIA, 2010)
Berbagai metode dapat dilakukan pada audit kematian, namun demikian metode
dapat digolongkan menjadi 2 metode. Metode pertama disebut sebagai metode
tradisional (mortality meeting) atau karena seringkali juga membahas mengenai
penyakit tertentu sehingga juga disebut sebagai morbidity and mortality meeting (M&M
meeting), metode ini sudah dikembangkan sejak tahun 1910 an terutama oleh dokter
bedah dan anesthesi di Amerika untuk mengidentifikasi adanya medical error. Metode
ini kemudian berkembang lebih kearah pendidikan kedokteran (terutama pendidikan
dokter spesialis) dimana kasus kematian yang dipresentasikan dipilih dan disesuaikan
dengan kebutuhan pendidikan ataupun kasus yang dianggap menarik sehingga tidak
semua kasus kematian dievaluasi. Pada pelaksanaannya M&M meeting ini juga sering
menghabiskan waktu lebih banyak untuk presentasi kasus dan tanggapan dari
narasumber (konsulen) sehingga tidak banyak proses diskusi dan indentifikasi masalah
dalam sistem pelayanan hingga usulan upaya perbaikan (VMIA, 2010)
Metode kedua adalah dengan pendekatan terstruktur dengan kompen-komponen:
Pengumpulan dan penyajian data kematian yang dikumpulkan secara teratur (meliputi
data demografi, data kontinue, angka/rate kematian, perbandingan dengan RS lain, per
unit/jenis penyakit; per individu pasien); Pengambilan dan analisa data klinik kasus
kematian (clinical mortality information); Identifikasi pola klinik; Penerapan perbaikan
sistem atau praktek medik/klinik; dan Evaluasi.
Terdapat beberapa cara audit kematian melalui pendekatan terstruktur ini, ada
yang simpel seperti dilakukan Behal (2009) yang mengevaluasi kematian yang terjadi
dengan hanya menjawab dua pertanyaan pokok: Pertama tentang bagaimana tingkat
keparahan dan kompleksitas kondisi/penyakit pasien? Kedua tentang kemungkinan
terdapatnya masalah mutu pelayanan yang terkait dengan penerapan evidence based
practices atau sistem. Atau pendekatan yang lebih kompleks seperti yang dilakukan
oleh VMIA ataupun di Western Australia dimana seluruh kasus kematian diidentifikasi
terlebih dahulu karekteristiknya seperti umur, jenis kelamin, diagnosa masuk, lama

6. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
perawatan, hari meninggal, dan sebagainya. Kemudian diikuti dengan identifikasi
adanya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) melalui trigger tools. Apabila terdapat 1 atau
lebih trigger maka kasus kematian tersebut dibahas ditingkat peer review untuk
ditentukan apakah merupakan kasus kematian yang dapat dicegah atau tidak
Kematian dikatakan tidak dapat dicegah bila memenuhi salah satu kriteria berikut:
Suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali baik; Keadaan penyebab tidak dapat
diatasi walaupun diagnosis yang dibuat sudah tepat; Pengobatan sudah diberikan
dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya. Sedangkan kematian disebut
dapat dicegah bila: Penyebab kematian tidak didukung dengan data/bukti yang ada;
Tindakan pencegahan munculnya penyebab kematian tidak adekuat; Pencegahan tidak
dilakukan; Penyebab kematian tidak diketahui; Diagnosis terlambat ditegakkan;
Pengobatan atas diagnosis tidak adekuat
2. Upaya menurunkan angka kematian rumah sakit
Dari data agregat seluruh kasus kematian yang diaudit maka dapat diidenfikasi
besarnya kasus kematian yang seharusnya dapat dicegah, dilanjutkan dengan diskusi
untuk menentukan penyebab masalah dan tindak lanjut yang memiliki potensi untuk
menurunkan angka kematian. Upaya menurunkan angka kematian rumah sakit
merupakan salah satu kunci penting dalam peningkatan patient safety (Behal & Finn,
2009). Banyak program yang telah dikembangkan oleh berbagai intitusi untuk
mendukung upaya menurunkan angka kematian rumah sakit, antara lain: Hospital
Mortality Reduction Programme (HMRP), dikembangkan oleh oleh Bradford Teaching
Hospital pada tahun 2002 dengan komitmen dari seluruh pimpinan dan klinisi disana
untuk mengeliminasi seluruh kematian yang tidak perlu terjadi (Wright et al., 2006).
Program ini dimulai dengan melakukan tinjauan/audit terhadap seluruh kematian
yang terjadi di rumahsakit. Hasil audit menunjukkan penyebab kamatian yang tidak
seharusnya terjadi disebabakan karena sistem pengamatan klinis yang suboptimal,
infeksi yang didapat di rumahsakit serta kesalahan pengobatan. Strategi dan
pendekatan yang kemudian dilaksanakan adalah: memperbaiki sistem observasi klinis

7. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
dengan pembuatan Modified Early Warning Score berupa instrumen untuk menilai
tingkat keparahan kondisi klinis pasien dan kapan intervensi diperlukan; Membuat
panduan untuk kasus-kasus teminal, pelatihan tim, dan pelatihan perawat untuk
melakukan home care, sehingga pasien-pasien stadium terminal dapat dirawat
dirumah, dibandingkan harus meninggal di rumahsakit; Pengendalian Infeksi, berupa
kampanye mencuci tangan, pelatihan kewaspadaan untuk para karyawan di rumah
sakit, peningkatan kebersihan bangsal, pelatihan mengenai infeksi, panduan
penggunaan antibiotik di rumah sakit, peningkatan surveilans dan umpan balik
mengenai tingkat infeksi. Program untuk peningkatan Keselamatan pasien, diantaranya
review dari peresepan dan administrasi obat-obat yang mempunyai risiko tinggi seperti
warfarin, heparin, potasium dan metotreksat. Selain itu dikembangkan juga program
untuk memonitor efek samping obat dan adverse drug events.
Program lain adalah The 100.000 Lives Campaign, dipelopori oleh Institute for
Healthcare Improvement (IHI) yaitu dengan kampanye untuk menyelamatkan 100.000
nyawa dengan menurunkan angka kematian pasien rawat inap di rumah sakit di
Amerika. Program utama pada kampanye ini adalah dengan meningkatkan
implementasi dari 6 program berbasis bukti, terdiri dari 6 program berbasis bukti, yaitu:
Tim Reaksi Cepat; Rekonsiliasi Medikasi; Pencegahan infeksi jalur sentral; Pencegahan
infeksi di tempat pembedahan; Pencegahan pneumonia karena pemakaian ventilator;
dan Perawatan berbasis bukti untuk infark myocard.
Bagaimana rumah sakit anda menyikapi kematian, ………
Semoga tulisan ini memberikan manfaat bagi kita semua, amin
* Penulis adalah Ketua Akreditasi RSD Kol. Abundjani Bangko