Voorjaar 2011 verpleegkundig vizier klaartje de kanter

1. 27-5-2011
Overzicht
• Inleiding over pijnstillers bij ouderen
Farmacologische interventies bij • Verschillende groepen pijnstillers
ouderen met pijn • Hoe werken ze?
8e Verpleegkundig Vizier • Bijwerkingen
24 mei 2011 • Hoe geven bij ouderen?
• Waar kunnen jullie op letten?
Klaartje de Kanter
Ziekenhuisapotheker / Klinisch Farmacoloog i.o. • Conclusie
Pijnstillers bij ouderen
• Pijn bij ouderen komt veel voor
• Niet-farmacologische interventies
• Farmacologische interventies: pijnstillers
• Mogelijke problemen met pijnstillers bij (kwetsbare) ouderen
• Veranderde farmacokinetiek
• Veranderde farmacodynamiek
• Deze populatie vaak uitgesloten in onderzoeken
• Polyfarmacie
• Bijwerkingen
Pharmaceutisch Weekblad, 2007
Pijnladder WHO Paracetamol
• 1 keus middel bij pijn, blijft doorgegeven als andere
e
middelen worden toegevoegd
• Werkingsmechanisme: is nog (steeds) onduidelijk
• Bijwerkingen: m.n. bij hogere doseringen kan lever
overbelast raken
• Dosering max 4 dd 1000mg
• Farmacokinetiek bij ouderen lijkt onveranderd
• Bij langdurig gebruik in ouderen max 3 dd 1000mg
• Controle leverenzymen
• Let op: combinatiepreparaten of ‘zelfzorg’medicatie
1

2. 27-5-2011
NSAID’s (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) NSAID’s (2)
• Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen • Bijwerkingen:
• Werkingsmechanisme: • Prostaglandines hebben beschermende functie op
• remmen het enzym Cyclo-Oxygenase (COX) maag-darmslijmvlies en nieren
• COX speelt belangrijke rol bij aanmaak van • Bij remming van COX en dus minder prostaglandines:
prostaglandines • Maagdarmklachten (vage maagklachten en dyspepsie
• Prostaglandines hebben belangrijke functie bij t/m gastroduodenale ulceraties en bloedingen)
opvang en geleiding van pijninformatie • Niertoxiciteit (voorkomen dehydratie en combinatie
met ACE-remmers en diuretica vermijden)
• NSAID’s remmen dus vorming van prostaglandines • Cardiovasculaire bijwerkingen (verergeren hartfalen)
en daardoor vermindering van pijn
• NSAID’s ook ontstekingsremmend
CBO-richtlijn Preventie van maagschade bij NSAID gebruik
• Toevoegen protonpompremmer (pantoprazol of
omeprazol)
• Ook bij rectaal toedienen van NSAID
Selectieve COX-remmers NSAID s (3)
• celecoxib (Celebrex ) en etoricoxib (Arcoxia )
® ®
• Bij ouderen erg voorzichtig met NSAID’s
• 2 varianten van COX enzym (COX-1 en COX-2) • Wel wanneer pijn door ontsteking komt (bijv. reumatoïde
• COX-1 artritis)
• in constante hoeveelheden aanwezig
• zorgt voor productie van prostaglandines met normale • Lage dosis en zo kort mogelijk behandelen
huishoudfunctie (zoals gastroprotectie en nierperfusie) • Geven maagbescherming
• COX-2 • Regelmatig monitoren en evalueren
• Onder normale omstandigheden slecht beperkt aanwezig
• Bij onstekingsprocessen stijgt concentratie met 10-80%
2

3. 27-5-2011
Opiaten Bijwerkingen van opiaten
• Endorfines zijn lichaamseigen stoffen die op de ‘opiaat’- • Ontwikkeling van tolerantie voor:
receptoren aangrijpen • Misselijkheid (evt. anti-emeticum)
• Aanmaak tijdens bevalling en duursporten enz. zodat je pijn • Sedatie
kunt verdragen op het moment dat je het nodig hebt • Droge mond
• Morfine, oxycodon, fentanyl etc. • Blijvende bijwerkingen:
• Werking: • Obstipatie (mobiliseren, voldoende drinken en laxantia!)
• Binden aan mu- en kappa-receptoren • Cognitieve stoornissen (verlagen dosering of
• Zowel centraal als perifeer opiaatrotatie)
• Blokkeren de transmissie van pijnprikkels • Ademhalingsdepressie (lage startdosering en langzaam
• Start low, go slow opbouwen)
• Starten met lage dosis en langzaam opbouwen • Urineretentie (mobiliseren of tamsulosine)
• Titratie op basis van respons van patiënt • Jeuk (opiaatrotatie)
Langwerkende en kortwerkende preparaten
Vooroordelen over opiaten
• Langwerkende
preparaten als • ‘Laatste redmiddel voor terminale patiënten’
•
onderhoudsdosering
Kortwerkende erbij als
• ‘Binnen enkele maanden treedt verslaving op’
‘escape’ bij • ‘Je wordt er verschrikkelijk duf van; een soort kasplantje’
doorbraakpijn
• ‘Communicatie met je partner en andere familie wordt
• > 3 keer kortwerkend onmogelijk’
opiaat nodig, afvragen
of onderhoudsdosering • Je zou je darmen uit je lijf spugen
te laag is • Je kunt er dood aan gaan
Vooroordelen over opiaten (2) Tramadol
• Niets geven kan nog wel erger zijn • Zwakke µ-receptor-agonist
• Zelfde bijwerkingen als andere opiaten, maar minder
• Slaperigheid, misselijkheid en braken: als deze al optreden ernstig
gaan ze binnen enkele dagen over • Obstipatie en ademhalingsdepressie zijn zeldzaam
• Obstipatie: laxans is altijd geïndiceerd • Meest voorkomend zijn misselijkheid en duizeligheid
• Ademhalingsdepressie: treedt niet op bij normaal gebruik • Uitgebreid bestudeerd in ouderen
• Gewenning: lichamelijk afhankelijkheid, afbouwen en • Effectief en goed verdragen
stoppen kan altijd. Indien effectieve dosering is bereikt, zijn • Geen veranderde farmacokinetiek
meeste patiënten langdurig op stabiele dosering ingesteld • Bruikbaar middel voor ouderen
• Maximale dosering: is er niet, bij bijwerkingen en • Na paracetamol
•
onvoldoende pijnstilling, opiaatrotatie
Verslaving: is er niet bij patiënten met pijn
• Indien meer potente opiaten niet worden verdragen
3

4. 27-5-2011
Fentanyl Wanneer overleg verpleegkundige / arts?
• Sterk werkzaam opiaat • Pijnscores vervolgen
• Pleister, zuigtablet en neusspray
• Pleister voor onderhoudsbehandeling • Indien patiënt onacceptabele pijn heeft
• Niet doorknippen! • Indien medicatie volgens medicatie-opdracht niet het
• Niet blootstellen aan warmtebronnen gewenste effect heeft
• Werking pleister: begint na 6 - 12 uur
• Zuigtablet / Neusspray voor doorbraakpijn • Ernstige bijwerkingen van pijnmedicatie optreden
• Werking neusspray en zuigtablet: binnen enkele
minuten
Conclusie
• Verschillende groepen pijnstillers
• Paracetamol
• NSAID s
• Maagbescherming?
• Monitoren van nierfunctie Vragen?
• Nog steeds nodig?
• Opiaten
• Vooroordelen
• Laxans?
• Hoeveelheid escape-medicatie?
4