Transfusions sanguines
à l’urgence
France Gauvin,
Nancy Robitaille
CHU Ste-Justine
2010
Objectifs
Connaître les types de produits sanguins
disponibles
Connaître les modes de préparation et de
conservation des p...
Question #1: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La solution de conservation d’un culot
globulaire contient du dextrose, du ci...
Question #1: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La solution de conservation d’un culot
globulaire contient du dextrose, du ci...
Dons: processus
Collecte d’environ 450
ml de sang complet
Sang divisé en
différents produits:
–
–
–
–

Culots globulaires
...
Composantes du sang
Produits du sang faits par séparation physique des composantes du sang
total
–
–
–
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Concentré de glo...
Culots globulaires
AS-3:

– Solution saline nutritive

Dextrose pour préservation de cellules
Adénine pour améliorer viabi...
Plaquettes: types
Concentrés de plaquettes
– dérivé de sang complet
– appellé aussi «whole-blood derived platelets»
ou PRP...
Concentré de plaquettes
Chaque unité vient d’un donneur
– Volume = 50 ml
– Volume résiduel = plasma + anticoagulant

Adult...
Plaquettes d’aphérèse
Préparé à partir d’un seul donneur
– Procédure = 1-2 heures
– Quantité = 3-6 x 1011 plaquettes
– Vol...
Plasma: types
Plasma congelé: le plus utilisé
–
–
–

Fait à partir de sang complet d’un seul donneur
Volume = 250 ml
Conge...
Albumine
Fait à partir de pool de plasma ≈ 10 000 donneurs
Inactivation virale
Contenu: NaCl: 145 mEq/L; Kcl 2 mEq/
Entrep...
Immunoglobulines: description
Fait à partir de plasma et constitué surtout d’IgG
Administration intraveineuse, sous-cutané...
Immunoglobulines I.V.
Préparé à partir de plasma humain
Indications:

– Déficit immunitaire primaire, HIV pédiatrique, PTI...
Cryoprécipités: description
Produit à partir de plasma congelé
– 1 unité de cryoprécipité provient d’1 unité de plasma
con...
Question #2: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La durée de vie d’un culot globulaire
est de 54 jours
B) Les plaquettes sont ...
Question #2: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La durée de vie d’un culot globulaire
est de 54 jours
B) Les plaquettes sont ...
Processus: conservation
Plaquettes: conservation
Agitation constante
– Éviter agrégation
– Retarde développement d’acidose causée par les
sous-pro...
Plaquettes: conservation
Viabilité: 5 jours (à partir d’Héma-Québec)
– Risque plus élevé de contamination bactérienne avec...
Plasma: conservation
Congelé en-dedans de 24h à -18°C jusqu’à 1 an
Temps demi-vie des facteurs une fois transfusés
sont di...
Cryoprécipités: conservation
Conservé congelé ad 1 an
Décongélation en 5-10 minutes
Préparation: 20 minutes
Ne doit pas êt...
Question #3: Lequel de ces
énoncés est vrai
A) La leucoréduction, au Canada, est faite en
post-storage, grâce à un filtre
...
Question #3: Lequel de ces
énoncés est vrai
A) La leucoréduction, au Canada, est faite en
post-storage, grâce à un filtre
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Leucoréduction
Objectif: réduction leucocytes < 5 x 106 /poche
Filtration = méthode plus efficace
Types filtration
– Pré-s...
Leucoréduction: indications
Prévenir réactions fébriles nonhémolytiques
Prévenir transmission de CMV chez
patients à risqu...
Produits CMV-négatifs
Objectif: éviter transmission CMV via leucocytes de
donneur +
Utilisation de donneurs négatifs (sans...
Produits CMV-négatifs: indications
Classification du risque
–
–
–
–
–
–

Greffe moelle osseuse (donneur/receveur CMV-)
Fœt...
Irradiation
Objectif: prévention GVH
GVH = Maladie du greffon contre l’hôte

– Transfusion de lymphocytes allogéniques
imm...
Irradiation: indications
Indications
– Transfusion intra-utérine
– Immunodéficience congénitale
– Patients avec greffe de ...
Produits lavés
Objectif: éviter récurrence de réaction allergique
sévère induite par protéine plasmatique
Méthode: Lavage ...
Question #4: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La compatibilité Rh est importante pour
le plasma congelé
B) Le groupe sangui...
Question #4: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La compatibilité Rh est importante pour
le plasma congelé
B) Le groupe sangui...
Groupe ABO
± présence d’Ag A et B sur globules
rouges du receveur
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plasma
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Groupe Rh
Plus de 40 antigènes dans le groupe Rh mais l’Ag
D est le plus immunogénique et significatif
Présence d’Ag D sur...
Compatibilité: ABO et Rh
Compatibilité: culot globulaires
Compatibilité ABO et Rh
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Tests compatibilité
1) Détermination groupe sanguin ("type")
– ABO
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Présence d’Ag A et B présent sur les GR du receve...
Tests de routine effectués à la
banque de sang
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Vérification requête
et centrifugation
Groupe ABO et Rh

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Prescription à la banque de sang
Code 50:
– si besoin de sang est possible mais ± probable
Tous les tests seront faits et ...
Compatibilité: culots globulaires
Situation urgente:
– groupe O Rh négatif (donneur universel)

Situation non-urgente:
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Compatibilité: plasma
Plasma congelé:
– Contient isohémaglutinines (anti-A ou anti-B)
– Doit être ABO compatible avec rece...
Compatibilité: plaquettes
Compatibilité ABO:
– Pour les transfusions de plaquettes, la compatibilité
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Question #5: Lequel des énoncés
est vrai?
A) Un consentement n’est pas nécessaire pour
permettre l’administration d’un pro...
Question #5: Lequel des énoncés
est vrai?
A) Un consentement n’est pas nécessaire pour
permettre l’administration d’un pro...
Consentement éclairé
Consentement éclairé maintenant obligatoire et implique
information donnée

– Le consentement du pati...
Formulaire
de
consentement
Formulaire
de
consentement

(informations
complémentaires)
Administration
Prescription médicale complète
– Type de produit, quantité, durée de perfusion (ou vitesse
d’administration...
Administration
Solutions compatibles: NaCl 0,9%
– Pas de médicaments, Lactate Ringer, dextrose
– Éviter produits sanguins ...
Administration: doses
Culot globulaire: 15 ml/kg (↑ Hb de 20g/L)
– Administrer une unité à la fois
– Pédipack chez les béb...
Question #6: Lequel des énoncés
est vrai?
A) Il existe des recommandations claires en
pédiatrie sur le seuil d’Hb en-desso...
Question #6: Lequel des énoncés
est vrai?
A) Il existe des recommandations claires en
pédiatrie sur le seuil d’Hb en-desso...
Culots globulaires: indications
Améliorer le transport en oxygène
DO2 = CaO2 x DC
CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,003xPaO2)
–...
Culots globulaires: indications
Plaquettes: indications
Patient avec déficit en nombre/fonction de
plaquettes
– Prophylaxie
contre saignement
avant procéd...
Plaquettes:
seuil
Plaquettes: contre-indications
Délétère dans certaines conditions:
– thrombocytopénie induite par l’héparine
– PTT
– SHU

...
Plasma: indications
Saignement associé à une coagulopathie par
déficit de multiples facteurs
–
–
–
–

Insuffisance hépatiq...
Cryoprécipités: indications
Hypofibrinogénémie < 0,8 à 1,0 g/L et
saignement

– Forme acquise (CIVD, maladie hépatique):
c...
Albumine: indications
Bénéfices démontrés:
–
–
–

Paracentèse > 5L (ascite dû à cirrhose ou néoplasie)
Syndrome néphrotiqu...
Question #7: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La réaction transfusionnelle immédiate la plus
à craindre est la réaction all...
Question #7: Lequel des énoncés
est vrai?
A) La réaction transfusionnelle immédiate la plus
à craindre est la réaction all...
Réactions transfusionnelles
Réactions immédiates:
–
–
–
–
–
–
–

Réaction hémolytique
Réaction fébrile non-hémolytique
Con...
Réaction hémolytique
Due à incompatibilité ABO ou autres allo-Ac
Le plus souvent due à erreur d’identification ou
de labor...
Fébrile non-hémolytique
Étiologie:

– facteurs (cytokines) présents dans le plasma des
produits
– Ac du receveurs réagisse...
Contamination bactérienne
Contamination due à:
– Flore cutanée du donneur
– Bactériémie asymptomatique chez donneur
– Mani...
Réaction allergique/anaphylactique
Plusieurs étiologies: déficit IgA avec anti-Iga, Ac
anti-protéines plasmatiques, allerg...
Hypotension isolée
Due à génération de bradykinine
– Polymorphisme génétique résultant en une
diminution de la dégradation...
Transfused-related acute lung
injury (TRALI)
Ac anti-HLA/HNA du donneur réagit avec Ag du receveur
Incidence 1:5000-10 000...
Surcharge circulatoire: TACO
Due à rapidité excessive de transfusion et/ou
dysfonction cardiaque
Incidence: 1:3 000
– Surt...
Conduite en cas de réaction
Arrêter transfusion immédiatement
Mettre soluté NaCl 0,9 à TVO
Prendre les signes vitaux et sa...
Transmission d’infections
HIV: 1:12 million
Hépatite C: 1:4.5 million
Hépatite B: 1: 1.1 million
Autres:
– CMV, HHV, parvo...
Complications de transfusions
massives…à venir
Métabolique
– toxicité au citrate: hypoCa, hypoMg, alcalose
– Hyperkaliémie...
Références suggérées
Sang difficulté 2: Transfusions sanguines,
alternatives et réactions transfusionnelles; JL
Callum & P...
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Transfusions à l'Urgence

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Octobre 2010

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Transfusions à l'Urgence

  1. 1. Transfusions sanguines à l’urgence France Gauvin, Nancy Robitaille CHU Ste-Justine 2010
  2. 2. Objectifs Connaître les types de produits sanguins disponibles Connaître les modes de préparation et de conservation des produits sanguins Connaître les pratiques d’administration des transfusions sanguines Connaître les indications des transfusions sanguines Connaître les principales complications des transfusions sanguines
  3. 3. Question #1: Lequel des énoncés est vrai? A) La solution de conservation d’un culot globulaire contient du dextrose, du citrate, du NaCl et du potassium B) Les plaquettes d’aphérèse sont moins sécuritaires car elles contiennent plus de leucocytes et sont plus sujettes à la contamination bactérienne C) Le plasma transformé permet de fabriquer l’albumine, les immunoglobulines intraveineuses et les concentrés de facteurs de coagulation D) Une unité de cryoprécipité provient de plusieurs donneurs
  4. 4. Question #1: Lequel des énoncés est vrai? A) La solution de conservation d’un culot globulaire contient du dextrose, du citrate, du NaCl et du potassium B) Les plaquettes d’aphérèse sont moins sécuritaires car elles contiennent plus de leucocytes et sont plus sujettes à la contamination bactérienne C) Le plasma transformé permet de fabriquer l’albumine, les immunoglobulines intraveineuses et les concentrés de facteurs de coagulation D) Une unité de cryoprécipité provient de plusieurs donneurs
  5. 5. Dons: processus Collecte d’environ 450 ml de sang complet Sang divisé en différents produits: – – – – Culots globulaires Plaquettes Plasma congelé Cryoprécipité Conservation dans milieu contrôlé
  6. 6. Composantes du sang Produits du sang faits par séparation physique des composantes du sang total – – – – Concentré de globules rouges (culot globulaire) Plaquettes Plasma congelé Cryoprécipité Produits d’aphérèse – prélève un élément sanguin et retourne les autres éléments au donneur – – – – Plasma Plaquettes Granulocytes Globules rouges Produits dérivés du plasma de multiples donneurs (produits de fractionnement) – Albumine – Immunoglobulines – facteurs de coagulation
  7. 7. Culots globulaires AS-3: – Solution saline nutritive Dextrose pour préservation de cellules Adénine pour améliorer viabilité des GR NaCl Citrate (anticoagulation): très peu car peu de plasma présent – Ht: 0,50 à 0,60 – Volume: ≈320 ml Le potassium est libéré par les érythrocytes durant l’entreposage. La concentration augmente avec la durée d’entreposage mais ne produit habituellement pas de problème chez le receveur sauf lors de transfusions massives et rapides (surtout chez le jeune bébé)
  8. 8. Plaquettes: types Concentrés de plaquettes – dérivé de sang complet – appellé aussi «whole-blood derived platelets» ou PRP (platelet rich plasma) Plaquettes d’aphérèse – dérivé d’un seul donneur volontaire – appellé aussi «single-donor platelets»
  9. 9. Concentré de plaquettes Chaque unité vient d’un donneur – Volume = 50 ml – Volume résiduel = plasma + anticoagulant Adultes: 5 concentrés sont mis ensemble avant transfusion = « pool » – Volume total 250 ml – Quantité = 3-6 x 1011 plaquettes – Exposition à cinq donneurs
  10. 10. Plaquettes d’aphérèse Préparé à partir d’un seul donneur – Procédure = 1-2 heures – Quantité = 3-6 x 1011 plaquettes – Volume = 200 ml Avantages – Peut être matché (HLA) pour patients avec alloimmunisation – Exposition à moins de donneurs Désavantages: – Risque d’hémolyse due à incompatibilité plasmatique ABO augmentée – Doit être divisé lorsque destiné à receveur de petit poids donc risque de gaspillage Disponibilité: 80-85% des plaquettes viennent d’aphérèse
  11. 11. Plasma: types Plasma congelé: le plus utilisé – – – Fait à partir de sang complet d’un seul donneur Volume = 250 ml Congelé en-dedans de 24h après le don Single-donor plasma – Obtenu par plasmaphérèse d’un seul donneur – Volume = 500 ml Plasma transformé: produit de fractionnement – – – – Albumine Immunoglobuline intraveineuse (IVIg) Concentrés de facteurs de coagulation Colle de fibrine
  12. 12. Albumine Fait à partir de pool de plasma ≈ 10 000 donneurs Inactivation virale Contenu: NaCl: 145 mEq/L; Kcl 2 mEq/ Entreposage: bouteille à température de la pièce Compatibilité: aucune Solutés compatibles: tous Dose: 1g/kg/jour – 5%: 10cc/kg – 25%: 1-2cc/kg Effets secondaires/réactions – Surcharge circulatoire – Anaphylaxie: rare – Aucun rapport de transmission virale à date…
  13. 13. Immunoglobulines: description Fait à partir de plasma et constitué surtout d’IgG Administration intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire selon produit Types: – – – Immunoglobulines humaines standard pour usage général Immunoglobulines spéciales avec Ac spécifique à une maladie Antitoxine et sérum d’origine animale Conservé à t° ambiante ou réfrigéré; ne pas congeler Inactivation virale Compatibilité: non nécessaire
  14. 14. Immunoglobulines I.V. Préparé à partir de plasma humain Indications: – Déficit immunitaire primaire, HIV pédiatrique, PTI, Maladie de Kawasaki, ADEM, Guillain-Barré Dose: 400-1000 mg/kg/jour Vitesse: lentement – Solution 10%: 0,01-0,02ml/kg/min durant 30 minutes puis augmentation ad 0,08ml/kg/min Effets néfastes: – 10%: flushing, anxiété, céphalée, No/Vo Amélioré avec acétaminophène, Benadryl et/ou hydrocortisone donné avant – Réaction allergique mineure à sévère – IRA, ACV, méningite aseptique (rare) – Transmission virale: Hépatite C Ø HIV, Ø Creutzfeld-Jakob rapporté
  15. 15. Cryoprécipités: description Produit à partir de plasma congelé – 1 unité de cryoprécipité provient d’1 unité de plasma congelé = 1 donneur – Décongélation à 1-6° C et collection des protéines précipitées – Resuspendu dans plasma et recongelé à -18°C – Volume: 5 à 15 ml par unité de PFC – Une unité contient un minimum de 150 mg de fibrinogène – Une unité contient un minimum de 80 unités de FVIII – Autres facteurs: vWF, FXIII
  16. 16. Question #2: Lequel des énoncés est vrai? A) La durée de vie d’un culot globulaire est de 54 jours B) Les plaquettes sont conservées à température de la pièce C) Le plasma congelé peut être entreposé jusqu’à trois ans D) Le cryoprécipité peut être recongelé s’il est retourné à la banque de sang endedans de 30 minutes après son émission
  17. 17. Question #2: Lequel des énoncés est vrai? A) La durée de vie d’un culot globulaire est de 54 jours B) Les plaquettes sont conservées à température de la pièce C) Le plasma frais congelé peut être entreposé jusqu’à trois ans D) Le cryoprécipité peut être recongelé s’il est retourné à la banque de sang endedans de 30 minutes après son émission
  18. 18. Processus: conservation
  19. 19. Plaquettes: conservation Agitation constante – Éviter agrégation – Retarde développement d’acidose causée par les sous-produits métabolisés par plaquettes – Maintenir pH adéquat est le facteur le plus important pour viabilité des plaquettes Environnement stable: 22°C±2°C – Évite activation et destruction des plaquettes Il faut éviter de laisser traîner inutilement les unités de plaquettes pour éviter la dégradation
  20. 20. Plaquettes: conservation Viabilité: 5 jours (à partir d’Héma-Québec) – Risque plus élevé de contamination bactérienne avec entreposage prolongé Banque de sang: – Réserves souvent limitées (durée de vie ~ 48h) Expiration: – Lorsque les concentrés plaquettes sont «poolées» pour donner une dose adéquate, elles doivent être utilisées en-dedans de 4 heures, sinon on doit les jeter
  21. 21. Plasma: conservation Congelé en-dedans de 24h à -18°C jusqu’à 1 an Temps demi-vie des facteurs une fois transfusés sont différents: Facteur VII = 3-6 heures Facteur VIII = 8-12 heures Facteur II et IX = 2-3 jours Facteur XIII = 150-300 heures Décongélation en 20-30 minutes Ne peut être recongelé – doit être utilisé en 24 heures si conservé entre 1-6°C – doit être utilisé en 4 heures si conservé à température de la pièce
  22. 22. Cryoprécipités: conservation Conservé congelé ad 1 an Décongélation en 5-10 minutes Préparation: 20 minutes Ne doit pas être recongelé Doit être transfusé en-dedans de 4 heures
  23. 23. Question #3: Lequel de ces énoncés est vrai A) La leucoréduction, au Canada, est faite en post-storage, grâce à un filtre B) Tous les produits sanguins doivent être CMVnégatifs C) L’irradiation peut provoquer une élévation du potassium dans un culot globulaire D) Un culot globulaire « lavé » a la même durée de péremption qu’un culot globulaire standard
  24. 24. Question #3: Lequel de ces énoncés est vrai A) La leucoréduction, au Canada, est faite en post-storage, grâce à un filtre B) Tous les produits sanguins doivent être CMVnégatifs C) L’irradiation peut provoquer une élévation du potassium dans un culot globulaire D) Un culot globulaire « lavé » a la même durée de péremption qu’un culot globulaire standard
  25. 25. Leucoréduction Objectif: réduction leucocytes < 5 x 106 /poche Filtration = méthode plus efficace Types filtration – Pré-storage: immédiatement après la cueillette (plus efficace et sécuritaire) – Au moment de la transfusion: filtre au chevet Utilisation en pré-storage au Canada pour tous les composants sanguins (inclut plasma et cryoprécités)
  26. 26. Leucoréduction: indications Prévenir réactions fébriles nonhémolytiques Prévenir transmission de CMV chez patients à risque Prévenir ou retarder alloimmunisation ? Diminuer immunomodulation et par conséquent susceptibilité aux infections bactériennes (hypothèse encore à prouver)
  27. 27. Produits CMV-négatifs Objectif: éviter transmission CMV via leucocytes de donneur + Utilisation de donneurs négatifs (sans Ac anti-CMV détectables) Disponibles pour culot, plaquettes et granulocytes Réserves limitées car >50% de la population est CMV + Transmission – 0-3% avec produits CMV – – 13-37% avec produits standards – 1-2% avec produits leucoréduits Leucoréduction pré-storage est probablement équivalente à l’utilisation de produits CMV négatifs
  28. 28. Produits CMV-négatifs: indications Classification du risque – – – – – – Greffe moelle osseuse (donneur/receveur CMV-) Fœtus Femme enceinte CMVTransplantation organe solide (donneur/receveur CMV-) HIV ou SIDA Nouveau-nés de petit poids de naissance (<1250 g) Utiliser des produits leucoréduits et CMV séronégatifs pour les patients dans la catégorie de risque élevé. Ceci est probablement indiqué pour les patient dans la catégorie de risque modéré. Risque faible et autres: leucoréduction
  29. 29. Irradiation Objectif: prévention GVH GVH = Maladie du greffon contre l’hôte – Transfusion de lymphocytes allogéniques immunocompétents, non rejetés par receveur – Ces lymphocytes se greffent, se multiplient et provoquent une réaction immunitaire contre receveur – Atteinte moelle, peau, foie, GI; souvent fatal (≥ 90%) Irradiation: altère l’ADN dans les leucocytes, ce qui les empêche de se greffer au receveur Dose: rayon gamma de 25 Gy Disponible pour culots, plaquettes, granulocytes Conséquence: élévation de potassium dans culot – Durée de vie: 28 jours après irradiation
  30. 30. Irradiation: indications Indications – Transfusion intra-utérine – Immunodéficience congénitale – Patients avec greffe de moelle osseuse ou cellules souches – Patients avec greffe d’organe solide – Patient avec néoplasie – Dons dirigés par un membre de la famille – Produits sanguins HLA compatibles – Transfusions de granulocytes – Transfusions d’échange néonatales – Prématurés de moins de 1200g
  31. 31. Produits lavés Objectif: éviter récurrence de réaction allergique sévère induite par protéine plasmatique Méthode: Lavage dans 1-2 litres de salin Disponible pour culot et plaquettes Désavantages: – Temps de préparation additionnel: – Perte de 10-20% des éléments cellulaires – Durée de vie produit diminué L’administration de produits lavés doit se faire avec l’accord du directeur médical de la banque de sang
  32. 32. Question #4: Lequel des énoncés est vrai? A) La compatibilité Rh est importante pour le plasma congelé B) Le groupe sanguin le plus fréquent dans la population est le groupe B C) Les patients Rh-négatif doivent recevoir immunoglobuline anti-D s’ils ont reçu des plaquettes Rh-positif D) Un test de compatibilité complet prend 15 minutes en moyenne
  33. 33. Question #4: Lequel des énoncés est vrai? A) La compatibilité Rh est importante pour le plasma congelé B) Le groupe sanguin le plus fréquent dans la population est le groupe B C) Les patients Rh-négatif doivent recevoir immunoglobuline anti-D s’ils ont reçu des plaquettes Rh-positif D) Un test de compatibilité complet prend 15 minutes en moyenne
  34. 34. Groupe ABO ± présence d’Ag A et B sur globules rouges du receveur ± présence Ac (isohémagglutines) dans le plasma Fréquence groupes sanguins ABO O A B AB Caucasiens 45% 41% 10% 5% Noirs 50% 25% 20% 5%
  35. 35. Groupe Rh Plus de 40 antigènes dans le groupe Rh mais l’Ag D est le plus immunogénique et significatif Présence d’Ag D sur GR de patient = Rh+ – 85% chez caucasiens 80% des patients Rh- qui sont exposés à produits Rh+ développeront Ac anti-Rh(D) qui persisteront toute leur vie Ces Ac peuvent provoquer une réaction hémolytique ou traverser le placenta (maladie hémolytique nouveau-né)
  36. 36. Compatibilité: ABO et Rh
  37. 37. Compatibilité: culot globulaires Compatibilité ABO et Rh sont importantes – Administration de produit incompatible peut provoquer une réaction hémolytique grave Les réactions hémolytiques sont plus souvent dues à des erreurs d’identification de patient qu’à des erreurs de tests de laboratoire: – Double vérification en vigueur
  38. 38. Tests compatibilité 1) Détermination groupe sanguin ("type") – ABO – Rh Présence d’Ag A et B présent sur les GR du receveur Présence d’anticorps anti A et B dans le sérum receveur Présence d’Ag sur les GR receveur 2) Recherche d’anticorps irréguliers – RAI ("screen") – Présence d’alloanticorps irréguliers dans le plasma du receveur (ex: anti-K, anti-Fya, anti-Jka) – Formation d’Ac suite à exposition à des GR étrangers (transfusion antérieure, grossesse antérieure) 3) Épreuve de compatibilité («crossmatch» ) – Mettre en contact le sérum du patient avec les GR du culot à transfuser
  39. 39. Tests de routine effectués à la banque de sang TEST Vérification requête et centrifugation Groupe ABO et Rh TEMPS Justification (min) 10 - 15 5 RAI 45 Compatibilité IS 5 Compatibilité 37°C 45 Recherche d’anticorps érythrocytaires Vérifie seulement la compatibilité ABO Obligatoire si Ac présent
  40. 40. Prescription à la banque de sang Code 50: – si besoin de sang est possible mais ± probable Tous les tests seront faits et les produits sanguins seront disponibles rapidement au besoin Inclut Groupe ABO et Rh, recherche d’Ac irréguliers (RAI) et épreuve de compatibilité (crossmatch) seulement si RAI+ Une prescription de "crossmatch" n’est donc pas adéquate….mais sera comprise par le technicien comme un "code 50" Produits en réserve: – si besoin de sang est très probable Tous les tests sont faits incluant les épreuves de compatibilité et les produits sanguins sont prêts pour le patients Spécifier le produit et le nombre d’unités pour chacun à mettre en réserve (culots, plasma, plaquettes) Les plaquettes sont gardées en réserve seulement 24h puis sont utilisées pour d’autres patients
  41. 41. Compatibilité: culots globulaires Situation urgente: – groupe O Rh négatif (donneur universel) Situation non-urgente: – Épreuve de compatibilité complète: 45-60 minutes sauf si Ac irréguliers Administration de culot incompatible: – Ex: anémie hémolytique auto-immune (décision de l’hématologiste) – Surveillance étroite pour Sx réaction hémolytique
  42. 42. Compatibilité: plasma Plasma congelé: – Contient isohémaglutinines (anti-A ou anti-B) – Doit être ABO compatible avec receveur – Pas d’autre test de compatibilité nécessaire – Si groupe receveur non connu ⇒ plasma AB – Alloimmunisation Rh n’est pas significative car très peu de GR dans plasma et ils sont détruits
  43. 43. Compatibilité: plaquettes Compatibilité ABO: – Pour les transfusions de plaquettes, la compatibilité plasmatique est de mise – Plaquettes non-compatibles peuvent être utilisées au besoin selon la disponibilité Compatibilité Rh – Contamination par les globules rouges qui peuvent sensibiliser le receveur négatif – Le receveur produit Ac anti-D, ce qui peut compliquer les prochaines transfusions ou une grossesse future – Les patients Rh-négatif doivent recevoir immunoglobuline anti-D s’ils ont reçu des plaquettes Rh-positif
  44. 44. Question #5: Lequel des énoncés est vrai? A) Un consentement n’est pas nécessaire pour permettre l’administration d’un produit sanguin B) Aucun filtre n’est nécessaire pour l’administration d’une unité de plaquettes C) Les produits sanguins sont compatibles avec le NaCl 0,9 et le Lactate Ringer D) On peut retourner un culot à la banque de sang s’il n’a pas été administré en-dedans de 30 minutes après son émission
  45. 45. Question #5: Lequel des énoncés est vrai? A) Un consentement n’est pas nécessaire pour permettre l’administration d’un produit sanguin B) Aucun filtre n’est nécessaire pour l’administration d’une unité de plaquettes C) Les produits sanguins sont compatibles avec le NaCl 0,9 et le Lactate Ringer D) On peut retourner un culot à la banque de sang s’il n’a pas été administré en-dedans de 30 minutes après son émission
  46. 46. Consentement éclairé Consentement éclairé maintenant obligatoire et implique information donnée – Le consentement du patient (ou son parent si mineur ou non apte) doit être obtenu avant une première transfusion de produit sanguin – Le consentement ne doit pas être répété à chaque transfusion mais doit être refait à chaque hospitalisation – Un consentement pour une durée de 1 an est possible pour les patients avec transfusions sur une base chronique (ex. anémie falciforme) – Des informations sur l’indication, les bénéfices et les risques des transfusions doivent être donnés. Les alternatives (s’il y a lieu) doivent aussi être expliqués. – Le consentement n’est pas nécessaire si la transfusion est urgente – En cas de refus déraisonnable de la part du patient ou sa famille, celui-ci doit signer la case à cet effet; vous devez appeler l’avocat de l’hôpital si vous juger que cette transfusion est nécessaire et nécessite un ordre de la Cour.
  47. 47. Formulaire de consentement
  48. 48. Formulaire de consentement (informations complémentaires)
  49. 49. Administration Prescription médicale complète – Type de produit, quantité, durée de perfusion (ou vitesse d’administration), directives particulières (CMV, irradié…) Vérifier l’identification produit/patient Équipement au chevet – Cathéter le plus gros possible pour éviter hémolyse – Filtre: standard (80-170 microns) pour éviter débris et agrégats – Réchauffe-sang pour patients recevant multiples transfusions, transfusion d’échange ou présence d’agglutinines froides; t°> 42° ⇒ hémolyse
  50. 50. Administration Solutions compatibles: NaCl 0,9% – Pas de médicaments, Lactate Ringer, dextrose – Éviter produits sanguins concomitants si possible Débuter transfusion au plus tard 30 minutes après la sortie du réfrigérateur sinon retourner à la banque de sang Vitesse: selon besoin produit; maximum en 3 heures – Vitesse plus lente les 15 premières minutes (re surveillance hémolyse) – Culot globulaire: 3h – Plaquettes: 1h – Plasma: 1-2h – Cryoprécipité: 30 minutes Surveillance patients + signes vitaux au début, durant les 15 premières minutes, à la fin, puis jusqu’à 1 hres posttransfusion
  51. 51. Administration: doses Culot globulaire: 15 ml/kg (↑ Hb de 20g/L) – Administrer une unité à la fois – Pédipack chez les bébés Plaquettes: – Adultes: 5 unités « random donor » ou 1 unité plaquettes d’aphérèse – Enfants: 1 unité par 10 kg – Nouveau- né: 10 ml/kg Plasma: (↑20-30% des protéines de coagulation) – Adulte: 3 à 4 unités – Enfants: 15 à 20 ml/kg Cryoprécipités: (chaque dose ↑ fibrinogène de 0,5 g/L) – Adulte: 8 à 12 unités – Enfants: 1 unité par 10 kg poids
  52. 52. Question #6: Lequel des énoncés est vrai? A) Il existe des recommandations claires en pédiatrie sur le seuil d’Hb en-dessous duquel il faut transfuser un culot globulaire B) Le seuil de transfusion de plaquettes suggéré est de < 100 000 en cas de traumatisme crânien C) Le plasma est un bon choix pour l’expansion volémique D) Les cryoprécipités sont indiqués en premier choix pour la maladie de Von Willebrand
  53. 53. Question #6: Lequel des énoncés est vrai? A) Il existe des recommandations claires en pédiatrie sur le seuil d’Hb en-dessous duquel il faut transfuser un culot globulaire B) Le seuil de transfusion de plaquettes suggéré est de < 100 000 en cas de traumatisme crânien C) Le plasma est un bon choix pour l’expansion volémique D) Les cryoprécipités sont indiqués en premier choix pour la maladie de Von Willebrand
  54. 54. Culots globulaires: indications Améliorer le transport en oxygène DO2 = CaO2 x DC CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,003xPaO2) – Patients avec Hb basse (anémie) – Patients dont les compensations physiologiques pour la baisse d’Hb sont inadéquates Pas de seuil clair…
  55. 55. Culots globulaires: indications
  56. 56. Plaquettes: indications Patient avec déficit en nombre/fonction de plaquettes – Prophylaxie contre saignement avant procédure – Traitement des saignements
  57. 57. Plaquettes: seuil
  58. 58. Plaquettes: contre-indications Délétère dans certaines conditions: – thrombocytopénie induite par l’héparine – PTT – SHU Inefficace dans certaines situations – Séquestration – PTI – ± CIVD
  59. 59. Plasma: indications Saignement associé à une coagulopathie par déficit de multiples facteurs – – – – Insuffisance hépatique Transfusions massives CIVD Renversement Coumadin urgent (+ Vit K:5-10 mg I.V.) Plasmaphérèse: PTT Déficit congénital en facteurs de coagulation (sauf si facteur spécifique disponible) Prophylaxie avant procédure – PT ou PTT > 1,5 x témoin Autres: brûlures, méningococcémie, MODS…
  60. 60. Cryoprécipités: indications Hypofibrinogénémie < 0,8 à 1,0 g/L et saignement – Forme acquise (CIVD, maladie hépatique): cryoprécipités – Forme congénitale: remplacement par facteurs spécifiques plutôt que par cryoprécipités; consultation hématologie Maladie Von Willebrand – Si concentré facteur non disponible et DDAVP non efficace Hémophilie A – Si concentré facteur non disponible et DDAVP non efficace
  61. 61. Albumine: indications Bénéfices démontrés: – – – Paracentèse > 5L (ascite dû à cirrhose ou néoplasie) Syndrome néphrotique / hépato-rénal Plasmaphérèse Bénéfices non-démontrés: – – – – – Hypotension: non supérieur à cristalloides Hypoalbuminémie Brûlures Chirurgie cardiaque Hyperalimentation intraveineuse Cochrane Inj Group; Wilkes et al.
  62. 62. Question #7: Lequel des énoncés est vrai? A) La réaction transfusionnelle immédiate la plus à craindre est la réaction allergique B) La contamination bactérienne est plus fréquente que la transmission virale C) En cas de TRALI (transfusion-related acute lung injury), la première intervention auprès du patient est l’administration d’oxygène D) Les transfusions massives peuvent entraîner une hypocalcémie, hypomagnésémie et hypokaliémie
  63. 63. Question #7: Lequel des énoncés est vrai? A) La réaction transfusionnelle immédiate la plus à craindre est la réaction allergique B) La contamination bactérienne est plus fréquente que la transmission virale C) En cas de TRALI (transfusion-related acute lung injury), la première intervention auprès du patient est l’administration d’oxygène D) Les transfusions massives peuvent entraîner une hypocalcémie, hypomagnésémie et hypokaliémie
  64. 64. Réactions transfusionnelles Réactions immédiates: – – – – – – – Réaction hémolytique Réaction fébrile non-hémolytique Contamination bactérienne Réaction allergique et anaphylactique Réaction hypotensive TRALI Surcharge circulatoire Retardées – Réaction de greffon vs hôte – Purpura post-transfusionnel – Alloimmunisation Complications des transfusions massives Transmission virale
  65. 65. Réaction hémolytique Due à incompatibilité ABO ou autres allo-Ac Le plus souvent due à erreur d’identification ou de laboratoire Une cause importante de morbidité et mortalité (10%) post-transfusionnelle Incidence: 1:20 000 culots globulaires Clinique: Sx rapide – fièvre, frissons, douleur lombaire et/ou thoracique, hémoglobinurie, hypoTA, dyspnée, IRA, CIVD Tx: cesser transfusion, tx support, vérifier identité produit/patient, aviser banque de sang Réaliser qu’un autre patient peut être à risque!!
  66. 66. Fébrile non-hémolytique Étiologie: – facteurs (cytokines) présents dans le plasma des produits – Ac du receveurs réagissent avec les Ag sur cellules produit Incidence: 1:200 à 300 (plaquettes > culots) Clinique: Sx peuvent être tardifs – Fièvre, frissons, no/vo: souvent bénin Tx: acétaminophène Prévention: leuco-réduction Attention! Il faut cesser la transfusion et s’assurer qu’il ne s’agit d’un autre type de réaction transfusionnelle
  67. 67. Contamination bactérienne Contamination due à: – Flore cutanée du donneur – Bactériémie asymptomatique chez donneur – Manipulation du produit / sac défectueux Bactéries – Gram-négatif: Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Yersinia – Gram-positif: Staph aureus, Staph epi, Bacillus Incidence: culot (1:100 000); plaquettes (1:37 000 pool) Clinique: fièvre, frissons, hypoTA, CIVD…SEPSIS Tx: cesser transfusion, Tx support, ATB, aviser banque de sang, renvoyer le sac à la banque de sang Prévention: désinfection peau, sac de diversion lors du prélèvement, détection bactérienne, éviter manipulations
  68. 68. Réaction allergique/anaphylactique Plusieurs étiologies: déficit IgA avec anti-Iga, Ac anti-protéines plasmatiques, allergène du donneur, transfert d’IgE Types de réaction – Mineure: urticaire (1:100 produits avec plasma) – Majeure: anaphylaxie (1:1200 pool plaquettes) Sx rapide: dyspnée, stridor, hypoTA, sx GI, décès (3%) Tx: cesser transfusion, Tx support – Urticaire: Bénadryl, reprendre transfusion si bénin et isolé – Anaphylaxie: stéroides, épinéphrine, volume, amines
  69. 69. Hypotension isolée Due à génération de bradykinine – Polymorphisme génétique résultant en une diminution de la dégradation de bradykinine – Rx: inhibiteur de l’ enzyme de conversion de l’angiotensine Incidence: inconnue (rare); plus fréquent avec plaquettes Clinique: hypotension souvent isolée Tx: cesser transfusion, volume, Tx support
  70. 70. Transfused-related acute lung injury (TRALI) Ac anti-HLA/HNA du donneur réagit avec Ag du receveur Incidence 1:5000-10 000; produits contenant plasma Détresse respiratoire (ARDS) survenant <6h après début transfusion – – – – Besoin oxygène 100% Ventilation mécanique 72% Mortalité 6% Résolution rapide: 24-72h Tx: cesser transfusion, oxygène, TX support, aviser banque de sang pour retirer autres produits du même donneur
  71. 71. Surcharge circulatoire: TACO Due à rapidité excessive de transfusion et/ou dysfonction cardiaque Incidence: 1:3 000 – Surtout personnes âgées, nourrissons, anémie chronique sévère (Hb<50) Clinique: dyspnée, orthopnée, tachycardie, HTA Tx: cesser transfusion, oxygène, diurétiques Prévention: transfuser lentement, prévoir diurétiques si patient à risque, ne pas transfuser sans indication (don autologue)
  72. 72. Conduite en cas de réaction Arrêter transfusion immédiatement Mettre soluté NaCl 0,9 à TVO Prendre les signes vitaux et saturation Vérifier concordance patient/transfusion Surveiller et demeurer au chevet Traitement de support au besoin Remplir un RIAT et faire prélèvements nécessaires Aviser banque de sang immédiatement si réaction importante Toujours renvoyer à la banque de sang le sac et la tubulure, fermés stérilement
  73. 73. Transmission d’infections HIV: 1:12 million Hépatite C: 1:4.5 million Hépatite B: 1: 1.1 million Autres: – CMV, HHV, parvovirus B19, VNO,Malaria, Chagas, toxoplasmose, Creutzfeld-Jacob, infections en émergence (?)
  74. 74. Complications de transfusions massives…à venir Métabolique – toxicité au citrate: hypoCa, hypoMg, alcalose – Hyperkaliémie – Acidose métabolique (rare) Thermorégulatoire – hypothermie Hémostatique – Coagulopathie de dilution
  75. 75. Références suggérées Sang difficulté 2: Transfusions sanguines, alternatives et réactions transfusionnelles; JL Callum & PH Pinkerton; Centre des Sciences de la santé des femmes et Collège Synnybrook, 2e édition, 2005, 127 pages Handbook of Pediatric Transfusion Medicine; C. Hillyer, R. Strauss, N. Luban; Elsevier Inc., 2004, 394 pages.

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