Trauma cervical Pédiatrique

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Présentation du Dr Nathalie Gaucher
Nouvelle version - Mars 2013

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Trauma cervical Pédiatrique

  1. 1. Trauma  cervical  chez   les  enfants   Nathalie  GAUCHER,  MD,  PhD(c)   UrgenAste  pédiatre   CHU  Sainte-­‐JusAne   26  mars  2013  
  2. 2. ObjecAfs   •  Connaître  les  parAcularités  pédiatriques  du  trauma  cervical   •  Savoir  quand  une  radiographie  de  la  colonne  cervicale  est   requise  chez  l’enfant   •  Savoir  interpréter  une  radiographie  de  la  colonne  cervicale   chez  l’enfant  
  3. 3. Plan   •  Principes  d’anatomie   •  ParAcularités  pédiatriques   •  Âge  &  localisaAon   •  ManifestaAons  cliniques   •  Trauma  cervical  selon  niveaux   •  InvesAgaAons  
  4. 4. Épidémiologie   •  Rare  –  1-­‐2  %  des  traumas   •  Enfants:  10%  des  traumas  cervicaux   •  Mortalité  élevée:  25-­‐32%   •  Associée  traumas  d’autres  organes   •  Traumas  associés:   •  TCC  25-­‐50%   •  Fx  extrémités  30%   •  Trauma  thoraco-­‐abdominal  21%  
  5. 5. Quelle  est  la  première  cause  de   trauma  cervical  chez  l’enfant  ?   1)  2)  3)  4)  5)  Syndrome  du  bébé  secoué   Chutes   Accidents  de  la  route   Sports   TraumaAsme  périnatal  
  6. 6. ÉAologie   •  Accidents  de  la  route  #1  tous  les  âges   •  <  12  ans:  auto-­‐piéton,  auto-­‐bicycleee   •  >  12  ans:  passager  dans  auto   •  <  10  ans  :  chutes   •  >  10  ans  :  sports   •  Football  américain,  hockey,  luee,  plongeon,  ski,  planche  à  neige,   rugby,  cheerleading   •  Périnatales   •  Non-­‐accidentelles  (BB  secoué,  armes)  
  7. 7. Où  est  la  fracture  ?  
  8. 8. C1  –  Atlas   Arc  antérieur   Surface  arAculaire  odontoïde   Apophyse  transverse   Arc  postérieur  (neural)   ATLAS  (C1):  vue  supérieure   www.neeerimages.com  
  9. 9. C2  –  Axis   Odontoïde   Surface  art  C1   Apophyse  transverse   Surface  art  C3   Corps  vertébral   AXIS  (C2):  vue  antérieure   Apophyse  épineuse   AXIS  (C2):  vue  postéro-­‐supérieure   www.neeerimages.com  
  10. 10. Ligaments   Vue  antérieure   Ligament  alaires   Ligament  croisé   -­‐  igament  transverse  de  l’atlas   L -­‐  igaments  longitudinaux  sup  &  inf   L www.neeerimages.com  
  11. 11. Centres  d’ossificaAon   C3-­‐C7   Tubercule  postérieur   (fusion  3-­‐5  ans)   *   *   *   *   Centre  d’ossificaAon   arc  antérieur   (fusion  7  ans)   Centre  d’ossificaAon  odontoïde   ParAe  ossifiée  odontoïde   *   *   Synchondroses*   *   ParAe  ossifiée  corps   www.neeerimages.com   Reynolds,  R.  Curr  Opin  Pediatr  2000;12:67-­‐71  
  12. 12. Lequel  est  vrai  ?   1)  Chez  enfants  <  8  ans,  trauma  cervicaux  les  plus  fréquents  se   situent  entre  C5-­‐C7.   2)  Chez  enfants  <  8  ans,  trauma  cervicaux  les  plus  fréquents  se   situent  entre  C1-­‐C3.   3)  Chez  enfants  >  8  ans,  trauma  cervicaux  les  plus  fréquents  se   situent  entre  C3-­‐C8.   4)  Chez  enfants  >  8  ans,  trauma  cervicaux  les  plus  fréquents  se   situent  entre  C1-­‐C2.  
  13. 13. Sites  lésions  selon  l’âge   •  <  8  ans   •  Cervical  haut  (occiput-­‐C3)   •  ⇑  risque  dommage  neurologique   •  >  8  ans   •  Sites  semblables  adultes  (C5-­‐C7)   •  ♂ : ♀  =  2  :  1  
  14. 14. Fx  de  risque  jeunes  enfants   • Apex  mouvement  situé  endroits  différents   •  Enfants:  C2-­‐C3   •  Adultes:  C5-­‐C6   • Grosse  tête  &  muscles  cou  faibles   • Laxité  ligamentaire  ++   • Faceee  arAculaires  horizontales   • OssificaAon  odontoïde  incomplète  
  15. 15. Radiographie  jeune  enfant  vs   adolescent   *   www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray    
  16. 16. Immobilisation  colonne     Circulation 2000;102:I-291-I-342
  17. 17. Chez  un  enfant  7  ans  avec  trauma,  dans   lequel  des  cas  suivants  une  RX  cervicale  ne   serait  pas  indiquée  ?   1)  2)  3)  4)  5)  AltéraAon  état  conscience   Douleur  palpaAon  ligne  cervicale  post  médiane   Douleur  palpaAon  bord  latéral  cervical   Déficit  neurologique   IntoxicaAon  
  18. 18. Chez  qui  faire  un  RX  ???   •  La  valse  des  règles  de  décision  cliniques…   •  NEXUS   •  Canadian  C-­‐Spine  Rule   •  PEDSPINE  pour  les  moins  de  3  ans   •  Facteurs  de  risque  du  PECARN   •  Règle  de  décision  du  Canadian  Trauma  AssociaAon  
  19. 19. Règle  NEXUS   • NaAonal  Emergency  X-­‐Radiography  UAlizaAon  Study   • Étude  prospecAve  mulAcentrique  adulte  et  pédiatrique   Vicellio  et  al.  For  NEXUS  group,  Pediatrics  2001;108:e20    
  20. 20. Règle  NEXUS   1)  Douleur  ligne  médiane  cervicale   2)  Déficit  neurologique   3)  AEC   4)  IntoxicaKon   5)  Douleur  distrayante   •  Règle  NEXUS  idenAfié  tous  les  paAents  avec  CSI   •  Peu  de  paAents  <  2  ans,  aucun  avec  CSI   •  AeenAon  en  appliquant  règle  aux  jeunes  enfants   Vicellio  et  al.  For  NEXUS  group,  Pedictrics  2001;108:e20    
  21. 21. Canadian  C-­‐Spine  Rule   • ≥  16  ans   • 8924  paAents,  âge  moyen  36.7  ans   •  151  CSI  significaAves  (1.7  %)   SAell  I.  et  al.  JAMA.  2001;286(15):1841-­‐48  
  22. 22. CCR  
  23. 23. PEDSPINE   • Enfants  <  3  ans   =  3  points   • Étude  rétrospecAve  non  validée  1995-­‐2005   =  2  points   • 83  CSI  /  12  537  paAents  =  0.66%   =  2  points   =  1  point   • Score  0  ou  1  :   •  VPN  =  99.93%,  SEN  =  92.9%,  SPE  =  69.9%   • 5  paAents  avec  score  0-­‐1:  douleur  cervicale  ou   traumas  autres  importants   Piere}-­‐Vanmarcke  et  al.  J  Trauma.  2009;67(3):543  
  24. 24. Étude  PECARN   •  Étude  cas-­‐contrôle  (1:2)  enfants  moins  de  16  ans  avec  CSI   •  PaAents  ayant  eu  RX  colonne  cervicale  2000-­‐2004   •  Cas  –  Dx  de  CSI  (540)   •  3  contrôles  :  random  (1060),  MOI  (1012),  EMS  (702)   •  8  facteurs  de  risque  de  CSI   •  AltéraAon  état  conscience  (OR  3.0-­‐3.6)   •  Trouvailles  neurologiques  focales  (OR  5.5-­‐8.3)   SEN 94% •  Douleur  cervicale  (OR  2.3-­‐3.2)   SPE 32% •  TorAcollis  (OR  1.8-­‐64.5)   •  Trauma  thoracique  sévère  (OR  1.9-­‐4.3)   •  CondiAon  prédisposante  (OR  15)   •  Mécanisme  haut  risque  –  plongeon  (OR  15-­‐74)   •  Mécanisme  haut  risque  –  accident  auto-­‐auto  (OR  2.5-­‐3.6)   Leonard. Annals Emerg Med (2012)
  25. 25. InvesAgaAons  radiologiques   •  RX  latéral  en  urgence   •  RX  AP   •  RX  vue  odontoïde   •  Difficile  avant  5  ans   •  CT-­‐Scan   •  Résonance  magnéAque   •  Dynamiques  –  flexion/extension  (RX  ou  Scan)  
  26. 26. Utilité  des  RX  chez  l’enfant   •  Étude  rétrospecAve  de  CSI,  2000-­‐2004   •  Trauma  contondant   •  186  paAents  avec  RX  vues  adéquates   •  168  CSI  définiAf  ou  possible  sur  RX   •  SEN  90%  (IC95%  85-­‐94%)   •  15  fractures  et  3  aeeintes  ligamentaires  manquées   Nigrovic L. Pediatr Emerg Care 2012
  27. 27. 7 questions 2 protocoles – patients sans AEC et patients avec AEC
  28. 28. Cas  #1   • M,  3  ans   • Accident  auto-­‐auto   haute  vélocité   • Arrêt  respiratoire   • Bradycardie   • HypoTA  profonde   www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/ pemxray    
  29. 29. InterprétaAon  radiologique   luxaAon  atlanto-­‐occipitale   • Malalignement  crâne  et   colonne  cervicale   • LuxaAon  antérieure   crâne  &  distracAon   (65%)   • Œdème  prévertébral   massif   •  Levine  déplacé  ++   Roche  C.  Pediatr  Radiol  2001;31:677-­‐700  
  30. 30. LuxaAon  atlanto-­‐occipitale   • Rare   • Souvent  mortelle,  associée  TCC  sévère   • Enfants  :  adultes  =  2.5  :  1   • Déchirure  ligaments  alaires  et     apical  &  membrane  tectoriale     ⇒  Dommage  médullaire  +++   • Choc  spinal  
  31. 31. InterprétaAon  radiologique   1)  Distance  base  occiput  &  condyles  atlas  :  max  5mm   2)  RaAo  de  Powers:  BC/AO  <  1       A  (arc  antérieur  Atlas)  –  O  (Opisthion)     B  (Basion)  –  C  (arc  postérieur  atlas)   3)  Ligne  de  Harris  :  distance  basion-­‐ligne  axiale  postérieure  <  12  mm  
  32. 32. Qu’a  ce  paAent  ?   1)  2)  3)  4)  5)  6)  Fx  Hangman   RX  normal   Fx  Jefferson   LuxaAon  atlanto-­‐axiale   Synchondrose   LuxaAon  atlanto-­‐ occipitale  
  33. 33. Fracture  de  C1   • Vue  odontoïde   •  Bouche  ouverte   • Déplacement  latéral  atlas   p/r  odontoïde  &  C2  bilat   • Confimer  CT-­‐Scan   www.wheelessonline.com/ortho    
  34. 34. Fracture  de  C1   • Fx  Jefferson  –  «  Burst  fracture  »   • Canal  spinal  aeeint  grosseur  adulte  vers  4  ans   •  Large  &  peu  de  dommages  spinaux   • Mécanismes     •  Compression  axiale   •  Hyperextension   • 4  sites  de  Fx:   •  Arc  antérieur  X2   •  Arc  postérieur  X2   • Stable  =  ligament  transverse  intact   www.wheelessonline.com/ortho    
  35. 35. InterprétaAon  vue  odontoïde  normale   • Alignement  latéral  C1  –   C2   • Intégrité  odontoïde   •  Centres  d’ossificaAon   • Distance  intervertébrale   www.pedxray.com    
  36. 36. Lequel  n’est  pas  un  facteur  de  risque   d’une  subluxaAon  atlanto-­‐axiale  ?   1)  2)  3)  4)  5)  6)  7)  Syndrome  de  Klippel-­‐Feil   Syndrome  de  Morquio   Syndrome  de  Down   Arthrite  Juvenile  Idiopathique   Abcès  rétropharyngé   Hypoplasie  odontoïde   MalformaAon  Arnold-­‐Chiari  
  37. 37. SubluxaAon  atlanto-­‐axiale   • Rupture  ligament  transverse   • Déplacement  antérieur  C1   p/r  odontoïde   • DiminuAon  espace  canal   spinal  par  odontoïde   • Perte  ligne  spinolaminaire   postérieure   • Perte  alignement  corps   vertébraux   www.wheelessonline.com/ortho    
  38. 38. InterprétaAon  RX  cervical  latéral   •  Qualité   •  3  lignes   •  Spinolaminaire  (Swischuk)   •  Face  postéAeure  corps  vertébraux   •  Face  antérieure  corps  vertébraux   •  Tissus  mous  rétropharyngés   •  C2  <  7  mm  ou  ¾  C2   •  C6  <  14-­‐21  mm   •  Distance  atlas-­‐odontoïde  <  4-­‐5  mm   •  Espaces  intervertébraux   •  Intégrités  corps  vertébraux   •  Intégrité  apophyses  épineuses   www.pedxray.com    
  39. 39. FixaAon  rotatoire  atlanto-­‐axiale   • RotaAon  C1-­‐C2  limitée   ou  fixée   • Spontané  ou  trauma   mineur   • TorAcolis  aigu   • PosiAon  «  cock-­‐robin  »   •  Menton  rotaAon  &  tête   en  flexion  côté  opposé   Roche  C.  Pediatr  Radiol  2001;31:677-­‐700  
  40. 40. FixaAon  rotatoire   • RX  latéral     •  Difficile  visualiser  C1-­‐C2   • RX  vue  odontoïde   •  Asymmétrie  C1-­‐C2   • Études  dynamiques   • Si  torAcolis  >  1  sem       ⇒  CT  Scan  dynamique   • Tx  :  tracAon   Roche  C.  Pediatr  Radiol  2001;31:677-­‐700  
  41. 41. Qu’a  ce  paAent  ?   1)  2)  3)  4)  5)  6)  Fx  Hangman   RX  normal   Fx  Jefferson   LuxaAon  atlanto-­‐axiale   Synchondrose   LuxaAon  atlanto-­‐ occipitale   Roche  C.  Pediatr  Radiol  2001;31:677-­‐700  
  42. 42. Fractures  C2   • Fx  odontoïde  >  Fx  corps  vertébral  &  arc  postérieur   • Spondylolisthésis  traumaKque  de  C2   =  «  Hangman’s  fracture  »   •  Fx  pars  interarAcularis  bilatérale   •  Rupture  disque  intervertébral  C2-­‐C3   •  SubluxaAon  antérieure  C2  sur  C3   • Instable   • Mécanisme  :  hyperextension   • SecAon  artère  vertébrale   www.wheelessonline.com/ortho    
  43. 43. Pseudo-­‐subluxaAon  C2-­‐C3   • Déplacement  antérieur  C2   sur  C3  physiologique   •  C3  sur  C4  plus  rare   •  Laxité  ligamentaire   •  <  4  mm   • Ligne  de  Swischuk   •  Spinolaminaire  C1-­‐C3   •  Traverse  parAe  antérieure   apophyse  épineuse  C2  <  1  mm   •  Si  >  2  mm  :  pathologique   www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/ pemxray    
  44. 44. PseudosubluxaAon  vs.  SubluxaAon  ?   www.wheelessonline.com/ortho     www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/
  45. 45. PseudosubluxaAon  ou  subluxaAon  ?  
  46. 46. Fracture  odontoïde   •  Plus  fréquent   •  Fx  instable   •  <  7  ans   •  Fx  physaire  (type  III)   •  >  7  ans   •  Fx  base  odontoïde  (type  II)   •  Non-­‐union,  pseudarthrose   •  Mécanisme   •  Hyper-­‐flexion/extension   www.wheelessonline.com/ortho    
  47. 47. Fx  odontoïde   Roche  C.  Pediatr  Radiol  2001;31:677-­‐700  
  48. 48. Fx  odontoïde   www.wheelessonline.com/ortho    
  49. 49. Qu’est-­‐ce  qu’un  os  odontoïdum  ?   1)  2)  3)  4)  5)  6)  PeAt  odontoïde   Synchondrose  odontoïde   Non-­‐union  odontoïde   Une  pathologie  stable  de  C2   Fracture  odontoïde   MalformaAon  congénitale  odontoïde  
  50. 50. Os  odontoïdum  
  51. 51. Fractures  vertèbres  cervicales     (C3-­‐C7)   •  Plus  fréquentes  >  8  ans   •  LuxaAon  faceeaire  sans  fracture   •  Laxité  ligamentaire   •  SubluxaAons   •  Uni-­‐  ou  bilatérales   •  Fx  corps  vertébral   •  Avulsion  antéro-­‐inférieure   •  Compression   •  «  wedge  »  antérieur  –  hyperflexion  
  52. 52. Où  se  trouve  la  Fx  ?   1)  C1   2)  C2   3)  C3   4)  C4   5)  C5   6)  C6   7)  C7   Fx  compression  C4   SubluxaKon  C4  sur  C5  
  53. 53. InterprétaAon  RX  AP  cervical   • Alignement:   •  Faceees  arAculaires   •  Apophyses  épineuses   • Distances   interépineuses   •  VariaAon  max  50%  d’un   niveau  à  l’autre   • Hauteur  corps   vertébraux   www.pedxray.com    
  54. 54. SCIWORA  &  IRM   •  «  Spinal  Cord  Injury  WithOut  Radiological  Anomaly  »   •  Enfants  >  adultes   •  Signes  &  Symptômes  de  lésion  médullaire   •  Pas  de  lésion  osseuse  RX  &  CT-­‐Scan     •  TracAon  médullaire  par  allongement  canal  spinal   •  De  moins  en  moins  décrits  (50-­‐70  ⇒  25%)   •  Plus  de  lésions  idenAfiées  IRM   •  Hématomes,  contusions  
  55. 55. • «  Clayshoveler’s  Fx  »   • Apophyse  épineuse  C7   • Stable   www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/
  56. 56. PrévenAon  –     Avis  SCP   •  Sièges  de  bébé   •  Vers  l’arrière   •  Diminue  flex/ext  cervicale   •  Enfants  <  13  ans   •  Assis  milieu  de  banqueee  arrière   •  Éviter  coussins  gonflables     ⇒  révenAon  trauma  cervical  &  facial     P ⇒  révenAon  Fx  chance   P
  57. 57. InterprétaAon  RX  cervical  latéral   •  Qualité   •  3  lignes   •  Spinolaminaire  (Swischuck)   •  Face  postéAeure  corps  vertébraux   •  Face  antérieure  corps  vertébraux   •  Tissus  mous  rétropharyngés   •  C2  <  7  mm  ou  ¾  C2   •  C6  <  14  mm   •  Distance  atlas-­‐odontoïde  <  4  mm   •  Distance  occiput-­‐atlas  <  5  mm   •  Espaces  intervertébraux   •  Intégrités  corps  vertébraux   •  Intégrité  apophyses  épineuses   www.pedxray.com    
  58. 58. InterprétaAon  vue  odontoïde  normale   • Alignement  latéral  C1  –   C2   • Intégrité  odontoïde   •  Centres  d’ossificaAon   • Distance  intervertébrale   www.pedxray.com    
  59. 59. InterprétaAon  RX  AP  cervical   • Alignement:   •  Faceees  arAculaires   •  Apophyses  épineuses   • Distances   interépineuses   •  VariaAon  max  50%  d’un   niveau  à  l’autre   • Hauteur  corps   vertébraux   www.pedxray.com    

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