Current practice and guidance in allergic rhinitis management
•
1 j'aime•460 vues
Current Practice and Guidance in Allergic Rhinitis Management
Contenu connexe
Tendances
Tendances (19)
Similaire à Current practice and guidance in allergic rhinitis management
Similaire à Current practice and guidance in allergic rhinitis management (20)
Plus de Utai Sukviwatsirikul
Plus de Utai Sukviwatsirikul (20)
Current practice and guidance in allergic rhinitis management
- 1. 20 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 Current Practice and Guidance in Allergic Rhinitis Management สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เป็นโรคที่เยื่อบุจมูกมีความไว ต่อสารแปลกปลอมภายนอก/สารก่อภูมิแพ้ โดยมีการ ตอบสนองผ่านทาง IgE-antibody เป็นโรคที่พบบ่อยทั่ว โลก ในประเทศไทยพบประมาณร้อยละ 43.2-57.4 ในเด็ก1 ในผู้ใหญ่พบประมาณร้อยละ21.9-26.32,3 โรคนี้มักเกิดก่อน อายุ 20 ปี4, 5 และมักจะมีอาการดีขึ้นเมื่อเข้าสู่วัยกลางคน ผู้ที่เป็นโรคนี้อาจพบภาวะแพ้ที่อวัยวะอื่นร่วมด้วยได้แก่ โรคหืด ผื่นแพ้ เยื่อบุตาอักเสบ ริดสีดวงจมูก ถึงแม้โรคจมูก อักเสบภูมิแพ้จะไม่มีอันตรายถึงแก่ชีวิต แต่อาจรบกวนต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้มากพอๆกับโรคหืดระดับปานกลาง- มาก6 ความรุนแรงของโรคนี้อาจมีผลต่อการนอนท�ำให้ผู้ป่วย บางคนง่วงในเวลากลางวัน มีผลต่อการเรียนของเด็ก การท�ำงานของผู้ใหญ่ โรคนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ พยาธิสรีรวิทยา การที่ผู้ป่วยจะเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะต้องเคยได้รับ สารก่อภูมิแพ้มาก่อน(Desensitizationphase)โดยเมื่อได้รับ สารก่อภูมิแพ้จะมีการกระตุ้น antigen presenting cell เช่น dendritic cell ซึ่งอยู่ที่ผิวของเยื่อบุจมูก กระตุ้นให้ร่างกาย เปลี่ยน Naive CD4-T cell เป็น allergen-specific Th2 cell ซึ่งจะหลั่ง cytokines สาร cytokines จะกระตุ้นให้ B-cell สร้าง IgE จ�ำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ และเพิ่มปริมาณของ eosinophil, mast cells และ neutrophil antigen-specific IgE จะไปจับอยู่บน mast cell หรือ basophils ต่อมาเมื่อ ได้รับสารก่อภูมิแพ้อีก (sensitization phase) สารก่อภูมิแพ้ จะไปจับกับIgEบนmastcellกระตุ้นให้mastcellหลั่งสารที่ ส�ำคัญออกมาได้แก่histamine,leukotriene,prostaglandin ซึ่งจะกระตุ้นมีการอักเสบภายในโพรงจมูก ระยะนี้เรียกว่า early phase ซึ่งจะเกิดขึ้นภายใน 30 นาทีหลังได้รับสารก่อ ภูมิแพ้ แล้วจะค่อยๆ หายไป นอกจากนี้สารที่หลั่งออกมายัง กระตุ้นให้มีการดึงดูดinflammatorycellเช่นeosinophil,mast cell, T-cell เข้ามาอยู่ในเนื้อบุจมูกดังกล่าว ซึ่ง eosinophil ที่เข้ามา อาจมีการแตกตัวและหลั่งสารที่ท�ำให้เกิดการ อักเสบที่ส�ำคัญได้แก่ECP(eosinophiliccationicprotein) และ MBP (major basic protein) นอกจากนี้ยังท�ำให้เกิด การ remodel ของเยื่อบุจมูก ท�ำให้มีอาการคัดแน่นจมูกเป็น อาการเด่น ระยะนี้เรียกว่า late phase ซึ่งเกิดขึ้นประมาณ 3-8 ชั่วโมง หลัง early phase อาการและอาการแสดง อาการที่พบบ่อยได้แก่ น�้ำมูกใส จาม คันจมูก และ คัดจมูก บางคนมีอาการที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น คันหู คัน เพดานคันคอคันตาผื่นคันที่ผิวหนังหรือมีอาการหืดร่วมด้วย ผู้ป่วยไม่จ�ำเป็นต้องมีอาการทั้ง 4 อย่างพร้อมๆ กัน บางคนมี อาการอย่างใดอย่างหนึ่งเด่น เช่น จาม หรือคัดจมูก อาการคัดจมูกมักเป็น 2 ข้าง หรืออาจเป็นสลับข้างกัน โดยท�ำให้อาการคัดจมูกที่เกิดจาก nasal cycle เป็นมากขึ้น หากมีอาการคัดจมูกข้างเดียว ให้สงสัยว่าอาจมีสาเหตุจาก อย่างอื่น หรือมีสาเหตุอย่างอื่นร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ ผนัง กั้นโพรงจมูกคด หากมีอาการคัดมากๆ จะส่งผลท�ำให้การได้ กลิ่นลดลงซึ่งอาจท�ำให้การรับรสลดลงด้วย สิ่งที่อาจตรวจพบได้แก่ ใต้ตาคล�้ำ (allergic shiner) มีรอยย่นเหนือปลายจมูก (supratip nasal crease) เยื่อบุ จมูกซีด (ไม่จ�ำเพาะส�ำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้) น�้ำมูกใส หากน�้ำมูกมีสีเขียวเหลืองให้สงสัยเป็นโรคอย่างอื่นเช่นหวัด, ไซนัสอักเสบ นอกจากนี้อาจตรวจพบความผิดปกติที่อวัยวะ อื่นได้แก่ผื่นแพ้ที่ผิวหนังหลอดลมตีบโดยทั่วไปในผู้่ป่วยที่เป็น โรคหืดจะมีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วยประมาณร้อยละ 70 และผู้ป่วยที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพพบมีโรคหืดร่วม ด้วยร้อยละ 26-59.77 ผู้ป่วยที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แบบต่อเนื่อง (Persistent allergic rhinitis) ชนิดที่มีอาการ ปานกลางถึงรุนแรงมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาจากโรคหืด ได้มากกว่าผู้ป่วยแบบเป็นครั้งคราว (intermittent allergic rhinitis) หรือชนิดที่มีอาการของโรครุนแรงน้อย8, 9 การวินิจฉัยแยกโรค ในการวินิจฉัยโรคนี้จะต้องแยกจากโรคอื่นที่มีอาการ ทางจมูกด้วย ดั้งนั้นการตรวจทางหูคอจมูกอย่างละเอียดจึง เป็นสิ่งจ�ำเป็น โรคที่ส�ำคัญที่จะต้องแยกโรคได้แก่ 1. Non-infectious rhinitis 1.1 Non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)
- 2. 21 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 ผู้ป่วยจะมีอาการทางจมูก และพบ eosinophils ในnasalsmearเหมือนผู้ที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่การ ทดสอบภูมิแพ้จะได้ผลลบ 1.2 Vasomotorrhinitis(Hyper-reactiverhinitis) อาการเหมือน NARES แต่ไม่พบ eosinophils ใน nasal smear และทดสอบภูมิแพ้ได้ผลลบ 1.3 Cold air-induced rhinitis มีอาการเหมือนกับ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้,NARES,vasomotorrhinitisแต่จะมี อาการเฉพาะเมื่อพบอากาศเย็น หรือลม อากาศเย็นจะมีผล ท�ำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีอาการได้ง่ายขึ้นด้วย 1.4 Hormonal rhinitis เช่น มีอาการทางจมูก ในระหว่างตั้งครรภ์ โรค hypothyroidism 1.5 Occupational rhinitis เป็นการแพ้สารที่พบ ในระหว่างการท�ำงาน เช่นสารเคมี ยางพารา 1.6 Pollution rhinitis เป็นจมูกอักเสบที่เกิดจาก มลภาวะ 1.7 Drug-induced rhinitis เป็นจมูกอักเสบที่เกิด จากการใช้ยาเช่นใช้topicaldecongestantต่อเนื่องกันนาน เกิน5-10วัน,กินยาคุมก�ำเนิดยาhydralazinehydrochloride, reserpine 2. Infectiousrhinitisได้แก่จมูกอักเสบจากการติดเชื้อ ไวรัส แบคทีเรีย หรือเชื้อรา 3. Granulomatous rhinitis เช่น Wegener’s granulomatosis 4. Mechanical obstruction ได้แก่ ผนังกั้นจมูกคด, สิ่งแปลกปลอมในโพรงจมูก, choanal atresia, adenoid hypertrophy 5. Neoplasms เช่น ริดสีดวงจมูก มะเร็งโพรงจมูก, nasopharyngeal carcinoma การทดสอบเพื่อวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจากโรคนี้พบได้บ่อยมากในประชากรทั่วไป ดังนั้น ในเวชปฏิบัติเบื้องต้น การวินิจฉัยโรคนี้จะใช้ประวัติและ การตรวจร่างกายเบื้องต้นแล้วให้การรักษาโดยดูผลการตอบ สนองต่อยา ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาหรือมี อาการมากและต้องการทราบชนิดสารก่อภูมิแพ้ที่ตนเองแพ้ เพื่อประโยชน์ในการหลีกเลี่ยงหรือเพื่อให้การรักษาด้วยวัคซีน จะแนะน�ำให้ท�ำการทดสอบ การทดสอบที่นิยมท�ำกันมี 2 วิธี ได้แก่ 1. ทดสอบที่ผิวหนัง การทดสอบวิธีนี้ ผู้ป่วยจะต้องหยุดยาแก้แพ้มาก่อน อย่างน้อย3วันโดยระยะเวลาในการหยุดยาขึ้นอยู่กับชนิดของ ยาแก้แพ้เช่นยาที่เป็น1st-generationantihistamineจะให้ หยุดอย่างน้อย3วันหากเป็น2nd-generationantihistamine ให้หยุดอย่างน้อย 7 วัน การทดสอบที่ผิวหนังมี 2 วิธี ได้แก่ 1.1 Skin prick test เป็นวิธีที่นิยมท�ำกันมากเพราะท�ำง่ายรู้ผลเร็วราคา ถูกกว่าวิธีอื่น และผู้ป่วยไม่เจ็บ เป็นวิธีที่เป็นมาตรฐานที่ ยอมรับกัน มีการท�ำ 2 แบบ 1.1.1 ใช้น�ำ้ยาสารก่อภูมิแพ้หยดที่ผิวหนังแล้ว ใช้เข็มสะกิดชั้น dermis 1.1.2 ใช้เข็มพลาสติกส�ำเร็จจุ่มน�้ำยา แล้วกด ลงและบิดที่ผิวหนัง 1.2 Intradermal test ทดสอบโดยฉีดสารก่อภูมิแพ้ที่ต้องการทดสอบเข้าไป ในผิวหนัง วิธีนี้มักใช้ในกรณีที่ต้องการทราบขนาดเริ่มต้น ของสารก่อภูมิแพ้ที่เหมาะสมในการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ และ ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติ สงสัยเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ทดสอบ skin prick test แล้วให้ผลลบ 2. Serum allergen-specific IgE เป็นการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับ IgE ที่จ�ำเพาะต่อ สารก่อภูมิแพ้แต่ละตัว ใช้ส�ำหรับผู้ป่วยที่กลัวเข็ม ผู้ป่วยเด็ก เล็กที่ไม่ร่วมมือให้ทดสอบที่ผิวหนัง หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาทาง ผิวหนังเช่นdermatographism,eczemaหรือในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่ได้หยุดยาแก้แพ้มาก่อนทดสอบทางผิวหนังและต้องการ ทดสอบหาสารก่อภูมิแพ้ในวันนั้น นอกจากนี้ยังมีการทดสอบอย่างอื่นได้แก่ การท�ำ nasal provocationtestโดยการหยดหรือพ่นสารก่อภูมิแพ้เข้าไปใน โพรงจมูกโดยตรงวิธีนี้เป็นวิธีทดสอบที่ตรงกับโรคนี้มากที่สุด แต่มีปัญหาคือผู้ป่วยจะมีโอกาสแพ้ได้มากกว่าการทดสอบวิธี อื่นและในปัจจุบันยังไม่มีการก�ำหนดขนาดของยาที่เหมาะสม ส�ำหรับท�ำการทดสอบ จึงไม่นิยมท�ำเวชปฏิบัติทั่วไป ชนิดของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีการแบ่งเป็น 2 ระบบ ได้แก่ 1. แบ่งตามวิธีดั้งเดิม เป็นการแบ่งตามช่วงเวลาที่ แสดงอาการ ได้แก่ 1.1 Seasonalallergicrhinitisผู้ป่วยมีอาการบาง ฤดู โดยสารก่อภูมิแพ้มักจะอยู่นอกบ้าน (outdoor allergen) 1.2 Perennial allergic rhinitis ผู้ป่วยจะมีอาการ มากกว่า 2 ชั่วโมงต่อวัน และมีอาการอย่างน้อย 9 เดือนต่อ ปี สารก่อภูมิแพ้มักอยู่ภายในบ้าน (indoor allergen) บางคนมีอาการเป็นครั้งคราวเฉพาะบางโอกาสที่ ได้สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ซึ่งโดยปกติไม่ได้สัมผัสมาตลอด เช่น
- 3. 22 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 มีอาการเฉพาะเวลาไปบ้านที่เลี้ยงสุนัข บางคนเรียกโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้ชนิดนี้ว่า episodic allergic rhinitis 2. แบ่งตาม WHO-ARIA10 การที่มีการเสนอแนะการแบ่งวิธีใหม่ เพราะพบว่าผู้ป่วย ส่วนมากมักจะแพ้สารก่อภูมิแพ้ที่อยู่ในบ้านและอยู่นอกบ้าน พร้อมๆ กัน ท�ำให้การแบ่งแบบดั้งเดิมไม่สามารถครอบคลุม ผู้ป่วยส่วนมากได้ การแบ่งวิธีนี้แบ่งเป็น 2.1 Intermittentallergicrhinitisหมายถึงผู้ป่วยมี อาการไม่เกิน 4 วันต่อสัปดาห์ หรือไม่เกิน 4 สัปดาห์ต่อปี 2.2 Persistent allergic rhinitis หมายถึงผู้ป่วยมี อาการอย่างน้อย 4 วันต่อสัปดาห์ ร่วมกับมีอาการต่อเนื่อง กันไม่น้อยกว่า 4 สัปดาห์ต่อปี นอกจากนี้ยังมีการแบ่งความรุนแรงของอาการ โดยประเมินผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ได้แก่ การเกิดความร�ำคาญการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันการนอนหากมีอ าการแต่ไม่ร�ำคาญถือว่ามีความรุนแรงระดับอ่อน (mild) แต่ หากมีผลกระทบไม่ว่าจะท�ำให้ผู้ป่วยร�ำคาญ หรือรบกวนต่อ กิจวัตรประจ�ำวันหรือรบกวนต่อการนอนถือว่ามีความรุนแรง ระดับปานกลาง-มาก (moderate-severe) โดยสรุป WHO-ARIA แบ่งชนิดของโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ออกเป็น 4 กลุ่มได้แก่ mild intermittent allergic rhinitis, moderate-severe intermittent allergic rhinitis, mild persistent allergic rhinitis และ moderate-severe persistentallergicrhinitisซึ่งในปัจจุบันการแบ่งตามWHO นิยมใช้กันมากขึ้นเรื่อยๆ ชนิดของสารก่อภูมิแพ้ สารก่อภูมิแพ้เป็นสารโปรตีนที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีอาการ ทางจมูก แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ 1. Indoor allergens เป็นสารก่อภูมิแพ้พบในบ้าน ซึ่งคนในประเทศเขตร้อน แพ้มากที่สุด และมักท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการตลอดปี ที่พบ บ่อยได้แก่ ไร (house-dust mite) แมลงสาบ เชื้อราในบ้าน แมลงวัน ยุง 2. Outdoor allergens เป็นสารก่อภูมแพ้ที่พบนอกบ้านมักท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการ บางฤดู ได้แก่ เกสรหญ้า เกสรดอกไม้ ต้นไม้ วัชชพืช เชื้อรา นอกบ้าน แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ประกอบด้วย 1. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย และหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ หากสามารถหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ได้ก็เป็นการรักษาที่ ดีที่สุดแต่ในความเป็นจริงแล้วผู้ป่วยสามารถที่หลีกเลี่ยงสาร ก่อภูมิแพ้ได้เด็ดขาดบางอย่างเท่านั้น เช่นสัตว์เลี้ยง แต่สาร ก่อภูมิแพ้ที่แพ้บ่อยๆเช่นไรฝุ่นบ้าน เกสรหญ้า เกสรดอกไม้ หลีกเลี่ยงอย่างเด็ดขาดได้ยาก มีความพยายามในการหา มาตรการหลายอย่างมาใช้เช่นการใช้ปลอกหมอน/หมอนข้าง และผ้าปูเตียงชนิดกันไรฝุ่นการซักเครื่องนอนในน�้ำร้อนหรือ ตากแดดจัด การใช้เครื่องกรองอากาศ (High-efficiency particulate filter หรือ HEPA) แต่มาตรการเหล่านี้สามารถ ลดปริมาณสารก่อภูมิแพ้ในบ้านได้ แต่ผู้ป่วยก็ยังคงมีอากา รพอๆเดิม11-13 2. การรักษาด้วยยา WHO-ARIA ได้แนะน�ำให้รักษาผู้ป่วยโดยพิจารณา ตามความรุนแรงของอาการ มากกว่าการพิจารณาตามชนิด ของ seasonal, perennial หรือ occupational exposures การรักษาควรท�ำเป็นขั้นตอน (step approach) โดยเลือกยา ตามชนิดของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่ 2.1 ผู้ป่วยที่เป็น Mild intermittent allergic rhinitis แนะน�ำให้ใช้ยาในกลุ่มoralH1-antihistamineหรือ topical antihistamine หรือ oral anti-leukotriene โดยเลือก ยาตัวใดตัวหนึ่งโดยให้เฉพาะเวลามีอาการไม่จ�ำเป็นต้องใช้ ต่อเนื่อง หากอาการยังไม่ดีขึ้นต่อยาตัวใดตัวหนึ่ง สามารถ เปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นได้ หากมีอาการคัดแน่นจมูกให้ใช้ decongestant ร่วมด้วยได้ ในกรณีที่อาการไม่ดีขึ้น ให้พิจารณาใช้ยาในข้อ 2.1 2.2 ผู้ป่วยที่เป็น Moderate-severe intermittent allergic และ Mild persistent allergic rhinitis แนะน�ำให้เริ่มใช้ยาในข้อ2.1ได้แต่เพิ่มยาทางเลือก อีกตัวได้แก่intranasaltopicalcorticosteroids(INC)ในกรณี ที่มีอาการคัดจมูกให้พิจารณาใช้ยาdecongestantร่วมด้วยได้ ในกรณีที่เป็นmildallergicrhinitispersistentให้ประเมินผล หลังจากใช้ยาครบ2-4สัปดาห์หากประเมินแล้วดีขึ้นให้ใช้ยา ต่อเนื่องอีก1เดือนหากไม่ได้ผลให้พิจารณาใช้ยาในข้อ2.3 2.3 ผู้ป่วยที่เป็น Moderate-severe persistent allergic rhinitis แนะน�ำให้รักษาเป็นขั้นตอนดังนี้ 2.3.1 ให้พิจารณาใช้ยา intranasal topical corticosteroids, H1-antihistamine และ anti-leukotriene ตามล�ำดับ โดยในระยะแรกการใช้ INC อาจพิจารณา ให้ antihistamine ร่วมด้วย เพราะ intranasal topical corticosteroids ออกฤทธิ์ช้า แต่ antihistamine ออกฤทธิ์ได้
- 4. 23 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 เร็วกว่า มีการศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบการใช้ intranasal topical corticosteroid อย่างเดียว และการใช้ร่วมกับ antihistamine พบว่าจะได้ผลดีในระยะแรก แต่ประเมินเมื่อ ครบ 3 เดือน ไม่มีความแตกต่างกัน14 2.3.2 ประเมินผลหลังจากใช้ยาครบ 2-4 สัปดาห์หากดีขึ้นให้ใช้ยาต่ออีก1เดือนหากไม่ดีขึ้นให้ทบทวน การวินิจฉัยโรค แพทย์ควรจะประเมินว่ามีภาวะอะไรบ้างที่ ท�ำให้ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา เช่น ความสม�่ำเสมอ ของการใช้ยา ความถูกต้องของการใช้ยา หรือผู้ป่วยอาจมี ไซนัสอักเสบ ริดดีดวงจมูกร่วมด้วย ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ การใช้ยา แพทย์ควรจะประเมินว่ามีภาวะอะไรบ้างที่ท�ำให้ ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา เช่น ความสม�่ำเสมอของ การใช้ยา ความถูกต้องของการใช้ยา หรือผู้ป่วยอาจมีไซนัส อักเสบ ริดดีดวงจมูกร่วมด้วย หากไม่มีภาวะดังกล่าวให้ พิจารณาเพิ่มขนาดของยา ICS ในกรณีที่มีอาการจามหรือ คันจมูก ให้เพิ่มยา H1 antihistamine หากมีน�้ำมูกไหลให้ พิจารณาใช้ยา ipratropium หากมีอาการคัดแน่นจมูกมาก ให้พิจารณาใช้ยา decongestant หรือยา corticosteroids กินในระยะสั้น 2.3.3 ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาจริงๆ ให้พิจารณารักษาด้วยวัคซีน หรือพิจารณาการผ่าตัด turbinoplasty 3. การรักษาด้วยการผ่าตัด เป็นการรักษาเสริม โดยได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีอาการ คัดจมูกมากแล้วรักษาด้วยยาไม่ดีขึ้น โดยการท�ำให้เยื่อบุ จมูกของ inferior turbinate ยุบลงโดยการท�ำให้ fibrosis ในชั้น submucosa เช่นท�ำ laser turbinoplasty15-17 , radiofrequencyturbinoplasty18-21 ,microdebrider-assisted turbinoplasty18,22 ,ultrasonicboneaspiratorturbinoplasty23 ในกรณีที่พบว่ากระดูก inferior turbinate โต ให้พิจารณาท�ำ turbinate bone reduction ร่วมด้วย ยาที่ใช้ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตารางที่ 1) แบ่งออกเป็น 1. H1 Antihistamine / Antiallergic ยา H1-antihistamine เป็นยาที่นิยมใช้มาก โดยออก ฤทธิ์ระงับการหลั่งhistamineที่ระดับH1-receptorดังนั้นยา ในกลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ได้ดีในการลดอาการคัน จาม น�้ำมูกใส และคันตา แต่จะไม่ได้ประโยชน์ในการลดอาการคัดจมูก24 แบ่งออกเป็น 1.1 First generation เป็นยารุ่นแรก นอกจากจะ มีฤทธิ์ antihistamine แล้ว ยังมีฤทธิ์ anticholinergic ท�ำให้ คอแห้ง ปากแห้ง และมีผลท�ำให้ง่วงนอนได้ ยาในกลุ่มนี้ที่ใช้ บ่อยได้แก่chlorpheniramine,brompheniramine,triproli- dine, hydroxyzine, dimenhydramine 1.2 Second generation เป็นยารุ่นที่ 2 ที่ พัฒนามาจากรุ่นที่ 1 มักจะไม่ท�ำให้ง่วงนอน และไม่มีฤทธิ์ anticholinergic ที่ใช้บ่อยในปัจจุบันได้แก่ loratadine, cetirizine, terfenadine ซึ่งในกลุ่มนี้ยาที่ง่วงมากที่สุดได้แก่ cetirizineนอกจากนี้ยังมียาdesloratatdine,levocetirizine ซึ่งเป็น active form ของ loratadine และ cetirizine โดย ไม่ต้องไป metabolize ที่ตับ ในยารุ่นนี้ยา cetirizine และ levocetirizine เป็นยาที่ท�ำให้ง่วงมากกว่ายาตัวอื่น ยาในรุ่นที่ 2 นอกจากจะมีฤทธิ์ antihstamine แล้วยังมีฤทธิ์antiallergicด้วยเช่นระงับการหลั่งhistamine ลดการสร้าง leukotriene ลดระดับ ICAM-1 ในน�ำ้มูก25-28 ส�ำหรับ cetirizine และ levocetirizine ง่วงมากกว่ายาตัวอื่น แต่น้อยกว่า first-generation ยา antihistamine นอกจากจะมีชนิดกินแล้ว ยังมีชนิดพ่นจมูกด้วย เช่น azelastine และ olopatadine แต่อย่างไรก็ตามยาทั้งสองตัวก็ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย 2. Corticosteroids เป็นยาที่รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้ดี แบ่งออกเป็น 2.1 Systemic corticosteroids บทบาทของsystemiccorticosteroidsในการรักษา โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีค่อนข้างจ�ำกัดเพราะฤทธิ์ข้างเคียง ของยาในกลุ่มนี้แต่อย่างไรก็ตามเป็นยาที่มีประโยชน์มากโดย เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการคัดแน่นจมูกมาก โดยพิจารณาใช้ oral corticosteroids เช่น prednisolone โดยให้ไม่เกิน 5 วัน ไม่เกิน30มิลลิกรัมต่อวันนอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการลด อาการคัดแน่นจมูกที่สัมพันธ์กับ rhinitis medicamentosa ไม่แนะน�ำให้ใช้ยา corticosteroids ชนิดฉีด ไม่ว่าจะฉีด เข้ากล้าม หรือฉีดเข้าภายในโพรงจมูก เพราะมีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากยาและการบริหารยา ยาฉีดมีโอกาสที่ จะท�ำให้มีโอกาสติดเชื้อได้มากขึ้นในช่วง 4-6 สัปดาห์หลัง ฉีดยา นอกจากนี้อาจท�ำให้มีผลต่อมวลกระดูกในระยะยาว และอาจมีการลด hypothalamic-pituitary axis (HPA) การฉีดยาเข้าภายในโพรงจมูกมีโอกาสท�ำให้ตาบอดได้ 2.2 Intranasal topical corticosteroids (INC) เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบของเยื่อบุจมูกได้ดี มาก ช่วยลดการหลั่ง mediator พร้อมกับลดการ influx ของ inflammatorycellsเช่นbasophils,eosinophils,neutrophils และ mononuclear cells ในน�้ำมูก10, 29, 30 นอกจากนี้ยังลด cytokines ภายในน�้ำมูก31 ลดความไวของเยื่อบุจมูกต่อสาร
- 5. 24 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 ก่อภูมิแพ้ที่จะได้รับต่อมา30 ดังนั้นยาในกลุ่มนี้จึงสามารถ ลดอาการทางจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้ทุก อาการ32,33 มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาantihistamineกับ INCพบว่าการใช้ยาINCได้ผลดีกว่าH1-antihistamine34,35 นอกจากนี้ยังสามารถลดอาการทางตาได้36,37 มีการศึกษาพบ ว่ายาในกลุ่มนี้รักษาผู้ป่วยได้ดีกว่า H1 antihistamines34, 35 และ anti-leukotriene38 ดังนั้นยา INC จึงถือว่าเป็นยาที่ควร เลือกอันดับแลกในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ยกเว้น ชนิด mild intermittent ยาในกลุ่มนี้มี onset of action ช้า โดยเริ่มออกฤทธิ์ ประมาณ 30 นาที และมีผลถึง peak effect หลายชั่วโมง ถึงหลายวัน และส่วนมากมีผลเต็มที่ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ดังนั้นต้องใช้เวลาประมาณ 2 -4 สัปดาห์ จึงออก ฤทธิ์ได้เต็มที่39 หากได้ผลดีสามารถลดขนาดของยา INC ได้ โดยใช้ขนาดต�่ำสุดที่สามารถคุมอาการทางจมูกได้ เนื่องจากยา INC ดูดซึมเข้ากระแสเลือดน้อยมาก ดังนั้นจึงไม่มีรายงานการเกิดการกดHPAaxisได้40,41 ส�ำหรับ ผลข้างเคียงเฉพาะที่จากการใช้ INC สามารถพบได้ไม่เกิน ร้อยละ 10 เช่น เลือดก�ำเดา มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาใหม่ ในกลุ่มนี้เช่นmometasonefuroate,fluticasonepropionate เป็นเวลาต่อเนื่องกัน1ปีไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของเยื่อ บุจมูก31, 42 ส�ำหรับเชื้อราในจมูกก็พบได้น้อยมาก ยาในกลุ่มนี้ที่มีใช้ในประเทศไทยได้แก่beclometha- sonedipropionate,budesonide,triamcinolone,fluticasone propionate,mometasonefuroateและfluticasonefuroate โดยยา mometasone furoate และ fluticasone furoate ดูดซึมเข้ากระแสเลือดได้น้อยที่สุด นอกจากจะมีฤทธิ์ต่อ การอักเสบของเยื่อบุจมูกแล้ว ยาส่วนมากยังมีฤทธิ์ต่อ การแพ้ทางตา โดยยาออกฤทธิ์ต้าน naso-ocular reflex ในจ�ำนวนยาทั้ง 6 ตัวนี้ ได้รับการรับรองโดยคณกรรมการ อาหารและยาแห่งประเทศไทย ให้ใช้รักษาโรคริดสีดวงจมูก 2 ตัวได้แก่ยา mometasone furoate และ budesonide ส�ำหรับ mometasone furoate ได้รับการรับรองให้ใช้ใน ผู้ป่วยบางรายที่เป็น acute rhinosinusitis และเสริมกับยา ต้านจุลชีพในผู้ป่วยที่เป็น acute bacterial rhinosinusitis ด้วย ในปัจจุบันยาที่สามารถใช้ในเด็กตั้งแต่อายุ 2 ขวบขึ้น ไปได้แก่ยาmometasonefuroate,fluticasonefuroateและ triamcinolone acetonide 3. ยาอื่นๆ10 3.1 Anti-leukotriene เช่น montelukast Leukotrieneเป็นสารที่สร้างในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ มีการศึกษาพบว่าการใช้ anti-leukotriene ได้ผล พอๆกับ antihistamine ในการรักษาอาการทางจมูก (อาการ คัดแน่นจมูก น�้ำมูกใสและจาม) และอาการทางตา43-45 ยาที่ ส�ำคัญในกลุ่มนี้ได้แก่monteleukastซึ่งออกฤทธิ์ขัดขวางการ จับระหว่าง cysLTs กับ receptors ได้รับการรับรองให้ใช้ใน การรักษาโรคหืด และในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้10 นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่าการใช้ยา montelukast ร่วมกับ ยาantihistamineเช่นdesloratdine,levocetirizineในผู้ป่วย ที่เป็นpersistentallergicrhinitisสามารถควบคุมอาการทาง จมูกได้ดีกว่าการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง46-48 แต่อย่างไรก็ตามยานี้ มีฤทธิ์ทางจมูกไม่ดีเท่ายาพ่นจมูกINCส�ำหรับอาการคัดจมูก พบว่าได้ผลลดอาการได้เท่าเทียมกับยาpseudoephedrine49,50 เนื่องจาก montelukast ได้ผลดีทั้งในโรคของทางเดินหายใจ ส่วนบนและส่วนล่าง จึงเป็นยาที่ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยที่เป็น โรคหืดที่ร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ 3.2 Anti-cholinergic เป็นยาที่ช่วยลดน�้ำมูกได้ดีมากแต่่่ไม่มีผลต่ออาการ คัดแน่นจมูก จาม คันจมูก51, 52 ในกลุ่มนี้ได้แก่ ipratropium bromideหยอด/พ่นเข้าไปในโพรงจมูกการใช้ยาพ่นนี้ต่อเนื่อง เป็นเวลานานอาจท�ำให้เกิดอาการจมูกแห้ง เลือดก�ำเดาไหล อาการปัสสาวะคั่ง (urinary retention) ต้อหิน (glaucoma) แต่พบได้น้อย53 แต่อย่างไรก็ตามยาตัวนี้ยังไม่มีจ�ำหน่ายใน ประเทศไทย 3.3 Mast cell stabilizer เช่น cromone ได้แก่ cromolyn sodium ยาตัวนี้ออกฤทธิ์ช้า และมีฤทธิ์สั้น ในปัจจุบันไม่มี จ�ำหน่ายในประเทศไทย 3.4 Decongestants ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยกระตุ้น α-adrenergic stimulationท�ำให้มีการหดตัวของเส้นเลืือดมี2ฟอร์มได้แก่ 3.4.1 Topical decongestants ยาที่ใช้บ่อยได้แก่ยาephedrine,oxymetazoline, phenylephrine ยาในรูปแบบนี้ออกฤทธิ์เร็วมาก และได้ผล มากกว่าชนิดกินแต่ก็หมดฤทธิ์เร็วกว่ามักไม่มีมักข้างเคียงทาง systemic ยกเว้นในเด็ก มีรายงานว่าท�ำให้เด็กการชักได้ การใช้ยาตัวนี้ไปนานๆจะท�ำให้ช่วงเวลาในการออกฤทธิ์ สั้นลงเรื่อยๆ จนไม่มีผลต่อาการคัดจมูก ซึ่งเรียกภาวะนี้ว่า rhinitis medicamentosa ดังนั้นแนะน�ำให้ใช้ยาในรูปแบบ นี้เฉพาะในกรณีที่ต้องใช้ยา ICS แต่มีอาการคัดแน่นจมูก มาก นอกจากนี้ยังใช้ในกรณีที่มีอาการคัดแน่นจมูกมาก จนรบกวนต่อการนอน
- 6. 25 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 3.4.2 Oral decongestant ที่ใช้บ่อยได้แก่pseudoephedrinehydrochloride และ phenylephrine การใช้ยาในรูปแบบกินเป็นระยะ เวลานานๆจะไม่ท�ำให้เกิด rhinitis medicamentosa เดิม มียา phenylpropanolamine ขายในรูปแบบยาผสมกับ antihistamine แต่ในปัจจุบันยาดังกล่าวได้ถูกถอนออกจาก บัญชียาของประเทศไทย และอีกหลายๆ ประเทศ เพราะมี โอกาสท�ำให้เกิดเลิือดออกในสมองในผู้หญิงที่ใช้เป็นยาลด น�้ำหนัก54 ในประเทศไทยมียาpseudoephedrineในรูปแบบ ยาเดี่ยวและยาผสมกับยา antihistamine ยาในกลุ่มนี้ มีฤทธิ์ข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่การนอนไม่หลับและหงุดหงิด การใช้ยาในปริมาณเกินขนาดอาจท�ำให้เกิดความดันโลหิตสูง กระวนกระวาย หัวใจเต้นไม่สม�่ำเสมอ ชัก และจิตหลอน ดังนั้นการให้ยาในกลุ่มนี้จะต้องระมัดระวังในผู้ที่มีความดัน โลหิตสูงโรคหัวใจชักโรคไทรอยด์เป็นพิษหรือต่อมลูกหมากโต หรือก�ำลังกินยาในกลุ่ม monoamine oxidase inhibitor 3.5 Anti-IgE ออกฤทธิ์โดยจับกับ receptor ของ IgE ที่อยู่รอบ mast cell, basophil และ membrane bonded (mIgE) บน IgE-expression B cell55 มีการศึกษาพบว่าการใช้ Anti-IgE ในผู้ป่วยที่มีโรคหืดร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ท�ำให้อาการของทั้งสองโรคดีขึ้น56, 57 นอกจากนี้ยังได้ผลใน ผู้ที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อย่างเดียว58 นอกจากนี้ยังมี การศึกษาพบว่าเมื่อใช้ Anti-IgE ร่วมกับ immunotherapy ในการรักษาโรคภูมิแพ้ในเด็ก 221 ราย (อายุ 6-17 ปี) แบบ RCT พบว่าอาการของผู้ป่วยที่ได้ anti-IgE ร่วมด้วยเป็นเวลา 24 สัปดาห์ได้ผลการรักษาดีกว่าการใช้ immunotherapy อย่างเดียว59 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือ ผื่นคันและอาจมี อาการปวดศีรษะ, และมีรายงานเกิด anaphylaxis ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ยานี้ยังมีราคาสูงมากๆ จึงไม่แนะน�ำให้ใช้ ในผู้ป่วยจมูกอักเสบภูมิแพ้เพียงอย่างเดียว 3.6 วัคซีนภูมิแพ้ (immunotherapy vaccine) เป็นการรักษาโดยให้วัคซีนที่สกัดมาจากสารก่อ ภูมิแพ้โดยให้แก่ผู้ป่วยทีละน้อยเพื่อให้ร่างกายสามารถสร้าง blockingIgG4และท�ำให้ระดับIgEในกระแสเลือดลดลง60-62 การรักษาด้วยวัคซีนเป็นการรักษาวิธีเดียวที่มีโอกาสท�ำให้ ผู้ป่วยหายได้63 ปัจจุบันที่นิยมรักษามี2วิธีได้แก่การฉีดเข้าใต้ ผิวหนังและให้เฉพาะที่(อมใต้ลิ้นหรือพ่นจมูก)มีการศึกษา พบว่าการให้วัคซีนชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา 3-4 ปี จะคงได้ผลดีต่อเนื่องอีกประมาณ 3-12 ปี หลังจากที่หยุด ให้วัคซีน64 ส�ำหรับการให้วัคซีนโดยการอมใต้ลิ้นและกลืน (Sublingual-swallow)65 และชนิดพ่นจมูก66 พบว่าได้ผลดี และมีประสิทธิภาพในระยะยาวเช่นกัน แต่เนื่องจากวัคซีน ที่ให้เฉพาะที่มีราคาสูงมาก ดังนั้นในประเทศไทยจึงนิยมใช้ ชนิดฉีดเพียงอย่างเดียว ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยวัคซีนชนิดฉีดใต้ผิวหนัง ส�ำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้67 ได้แก่ การที่เป็นชนิด persistent ซึ่งไม่สามารถควบคุมอาการให้ดีขึ้นด้วยยา และ การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีผลข้าง เคียงต่อยา หรือไม่ต้องการรักษาด้วยยาอื่น ส�ำหรับผู้ป่วย ที่เป็นโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้ หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง, มะเร็ง โรคหัวใจ ก�ำลังใช้ยา beta-blocker หรือมีประวัติใช้ ยาไม่สม�่ำเสมออายุเด็กอายุต�่ำกว่า5ปีก็ไม่ควรใช้ยาในวัคซีน การฉีดวัคซีนเพื่อรักษาโรคภูมิแพ้อาจท�ำให้เกิด systemic reaction ที่รุนแรงได้ในต่างประเทศเคยมีรายงานผู้ป่วยเสีย ชีวิตด้วย จากข้อมูลของหน่วยโรคภูมิแพ้ ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยาคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลพบว่าผู้ป่วย ที่มารับการฉีดวัคซีนในระยะเวลา 12 ปี (พ.ศ. 2530-2542) จ�ำนวน 42,810 ครั้ง มี systemic reaction เกิดขึ้น ร้อยละ 0.08 และไม่มีรายงานการเสียชีวิต68
- 7. 26 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 เอกสารอ้างอิง 1. Trakultivakorn M, Sangsupawanich P, Vichyanond P. Time trends of the prevalence of asthma, rhinitis and eczema in Thai children-ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) Phase Three. J Asthma 2007; 44:609-11. 2. Vichyanond P, Sunthornchart S, Singhirannusorn V, RuangratS,KaewsomboonS,VisitsunthornN.Prevalence ofasthma,allergicrhinitisandeczemaamonguniversity students in Bangkok. Respir Med 2002; 96:34-8. 3. Bunnag C, Kongpatanakul S, Jareoncharsri P, Voraprayoon S, Supatchaipisit P. A survey of allergic diseases in university students of Bangkok, Thailand. J Rhinol 1997; 4:90-3. 4. Fireman P. Therapeutic approaches to allergic rhinitis: treatingthechild.JAllergyClinImmunol2000;105(6Pt2): S616-21. 5. KuligM,KlettkeU,WahnV,ForsterJ,BauerCP,WahnU. Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:832-9. 6. BousquetJ,BullingerM,FayolC,MarquisP,ValentinB, Burtin B. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994; 94(2 Pt 1):182-8. 7. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity.JAllergyClinImmunol2000;106(5Suppl): S201-5. 8. Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, DirksenA,JorgensenT.Thelinkbetweenallergicrhinitis and allergic asthma: a prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002; 57:1048-52. ตารางที่ 1 สรุปยาที่ใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้69, 70 ชื่อยา ประเภทของยา ตามความเสี่ยงของตัวอ่อน/ทารก อายุที่แนะน�ำให้ใช้ INTRANASAL CORTICOSTEROIDS Beclomethasone B 6 ปี Budesonide C 6 ปี Fluticasone propionate C 4 Triamcinolone C 2 Fluticasone furoate C 2 Mometasone C 2 ORAL ANTIHISTAMINES Cetirizine B 2 ปี Desloratadine C 6 เดือน Fexofenadine C 6 เดือน Levocetirizine B 6 ปี Loratadine B 2 ปี DECONGESTANTS Pseudoephedrine C 2 ปี Oxymetazoline C 6 เดือน ANTI-CHOLINERGIC Ipratropium B 6 ปี CROMONE Cromolyn B 2 ปี ANTI-LEUKOTRIENE Montelukast B 6 เดือน
- 8. 27 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 9. BousquetJ,Annesi-MaesanoI,CaratF,LegerD,RuginaM, Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005; 35:728-32. 10. BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,DenburgJ,FokkensWJ, TogiasA,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160. 11. SheikhA,HurwitzB,ShehataY.Housedustmiteavoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001563. 12. TerreehorstI,HakE,OostingAJ,Tempels-PavlicaZ,de Monchy JG, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. Evaluation of impermeablecoversforbeddinginpatientswithallergic rhinitis. N Engl J Med 2003; 349:237-46. 13. Wood RA, Johnson EF, Van Natta ML, Chen PH, Eggleston PA. A placebo-controlled trial of a HEPA air cleaner in the treatment of cat allergy. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:115-20. 14. Pinar E, Eryigit O, Oncel S, Calli C, Yilmaz O, Yuksel H. Efficacyofnasalcorticosteroidsaloneorcombinedwith antihistamines or montelukast in treatment of allergic rhinitis. Auris Nasus Larynx 2008; 35:61-6. 15. YanivE,HadarT,ShveroJ,TamirR,NagerisB.KTP/532 YAG laser treatment for allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy 2009; 23:527-30. 16. TsaiYL,SuCC,LeeHS,ChenHC,ChenMK.Symptoms treatment for allergic rhinitis using diode laser: results after 6-year follow-up. Lasers Med Sci 2009; 24:230-3. 17. Siegel GJ, Seiberling KA, Haines KG, Aguado AS. OfficeCO2laserturbinoplasty.EarNoseThroatJ2008; 87:386-90. 18. LiuCM,TanCD,LeeFP,LinKN,HuangHM.Microdebrider- assisted versus radiofrequency-assisted inferior turbinoplasty. Laryngoscope 2009; 119:414-8. 19. Cavaliere M, Mottola G, Iemma M. Comparison of the effectivenessandsafetyofradiofrequencyturbinoplasty andtraditionalsurgicaltechniqueintreatmentofinferior turbinate hypertrophy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:972-8. 20. Lin HC, Lin PW, Su CY, Chang HW. Radiofrequency for the treatment of allergic rhinitis refractory to medical therapy. Laryngoscope 2003; 113:673-8. 21. Gunhan K, Unlu H, Yuceturk AV, Songu M. Intranasal steroids or radiofrequency turbinoplasty in persistent allergic rhinitis: effects on quality of life and objective parameters.EurArchOtorhinolaryngol2011;268:845-50. 22. Chen YL, Tan CT, Huang HM. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope 2008; 118:1270-4. 23. Greywoode JD, Van Abel K, Pribitkin EA. Ultrasonic bone aspirator turbinoplasty: a novel approach for management of inferior turbinate hypertrophy. Laryngoscope 120 Suppl 4:S239. 24. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med 2004; 351:2203-17. 25. Togias AG, Naclerio RM, Warner J, Proud D, Kagey-Sobotka A, Nimmagadda I, et al. Demonstration of inhibition of mediator release from human mast cells byazatadinebase.Invivoandinvitroevaluation.JAMA. 1986; 255:225-9. 26. Baroody FM, Lim MC, Proud D, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM, Naclerio RM. Effects of loratadine and terfenadineontheinducednasalallergicreaction.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 122:309-16. 27. Naclerio RM, Proud D, Kagey-Sobotka A, Freidhoff L, Norman PS, Lichtenstein LM. The effect of cetirizine on early allergic response. Laryngoscope 1989; 99(6 Pt 1):596-9. 28. Campbell A, Chanal I, Czarlewski W, Michel FB, BousquetJ.ReductionofsolubleICAM-1levelsinnasal secretion by H1-blockers in seasonal allergic rhinitis. Allergy 1997; 52:1022-5. 29. Bascom R, Wachs M, Naclerio RM, Pipkorn U, Galli SJ, Lichtenstein LM. Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: effects of topical corticosteroid pretreatment. J Allergy Clin Immunol 1988; 81:580-9. 30. Pipkorn U, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Naclerio RM. Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids.NEnglJMed1987;316:1506-10.
- 9. 28 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 31. ChristodoulopoulosP,CameronL,DurhamS,HamidQ. Molecular pathology of allergic disease. II: Upper airwaydisease.JAllergyClinImmunol2000;105(2Pt1): 211-23. 32. RatnerPH,PaullBR,FindlaySR,HampelF,Jr.,MartinB, Kral KM, et al. Fluticasone propionate given once daily is as effective for seasonal allergic rhinitis as beclomethasone dipropionate given twice daily. J Allergy Clin Immunol 1992; 90(3 Pt 1):285-91. 33. vanAsA,BronskyEA,DockhornRJ,GrossmanJ,Lumry W, Meltzer EO, et al. Once daily fluticasone propionate isaseffectiveforperennialallergicrhinitisastwicedaily beclomethasone diproprionate. J Allergy Clin Immunol 1993; 91:1146-54. 34. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:479-84. 35. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:1624-9. 36. BernsteinDI,LevyAL,HampelFC,BaidooCA,CookCK, Philpot EE, et al. Treatment with intranasal fluticasone propionate significantly improves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2004; 34:952-7. 37. DeWesterJ,PhilpotEE,WestlundRE,CookCK,Rickard KA. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2003; 24:331-7. 38. Wilson AM, O‘Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic reviewandmeta-analysis.AmJMed2004;116:338-44. 39. Derendorf H, Meltzer EO. Molecular and clinical pharmacologyofintranasalcorticosteroids:clinicaland therapeutic implications. Allergy 2008; 63:1292-300. 40. AllenDB,MeltzerEO,LemanskeRFJr,PhilpotEE,Faris MA, Kral KM, et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasonepropionateaqueousnasalsprayforoneyear. Allergy Asthma Proc 2002; 23:407-13. 41. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, Miller SD, Pearlman DS, Rooklin A, et al. Absence of growth retardationinchildrenwithperennialallergicrhinitisafter oneyearoftreatmentwithmometasonefuroateaqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 105:E22. 42. Dykewicz MS, Kaiser HB, Nathan RA, Goode-Sellers S, Cook CK, Witham LA, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray improves nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis when used as needed (prn). Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91:44-8. 43. Philip G, Malmstrom K, Hampel FC, Weinstein SF, LaForce CF, Ratner PH, et al. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed in the spring. Clin Exp Allergy 2002; 32:1020-8. 44. van Adelsberg J, Philip G, Pedinoff AJ, Meltzer EO, Ratner PH, Menten J, et al. Montelukast improves symptoms of seasonal allergic rhinitis over a 4-week treatment period. Allergy 2003; 58:1268-76. 45. van Adelsberg J, Philip G, LaForce CF, Weinstein SF, Menten J, Malice MP, et al. Randomized controlled trial evaluatingtheclinicalbenefitofmontelukastfortreating spring seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:214-22. 46. CiebiadaM,Gorska-CiebiadaM,DuBuskeLM,GorskiP. Montelukast with desloratadine or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:664-71. 47. LagosJA,MarshallGD.Montelukastinthemanagement ofallergicrhinitis.TherClinRiskManag2007;3:327-32. 48. Li AM, Abdullah VJ, Tsen CS, Au CT, Lam HS, So HK, et al. Leukotriene receptor antagonist in the treatment of childhood allergic rhinitis--a randomized placebo- controlled study. Pediatr Pulmonol 2009; 44:1085-92. 49. PhilipG,Williams-HermanD,PatelP,WeinsteinSF,Alon A, Gilles L, et al. Efficacy of montelukast for treating perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28:296-304. 50. Prenner B, Anolik R, Danzig M, Yao R. Efficacy and safety of fixed-dose loratadine/montelukast in seasonal allergic rhinitis: effects on nasal congestion. Allergy Asthma Proc 2009; 30:263-9.
- 10. 29 symposium Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl) การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 27 ประจ�ำปี 2554 51. Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, et al. The anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1998; 19:23-9. 52. Mygind N, Borum P. Intranasal ipratropium: literature abstracts and comments. Rhinol Suppl. 1989; 9:37-44. 53. ScaddingGK,DurhamSR,MirakianR,JonesNS,LeechSC, FarooqueS,etal.BSACIguidelinesforthemanagement of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38:19-42. 54. KernanWN,ViscoliCM,BrassLM,BroderickJP,BrottT, FeldmannE,etal.Phenylpropanolamineandtheriskof hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000; 343:1826-32. 55. Chang TW. The pharmacological basis of anti-IgE therapy.NatBiotech[101038/72601].2000;18:157-62. 56. Bousquet JHU, Chung KF, Oshinyemi K, Blogg M. Omalizumab improves symptom control in patients with poorly controlled allergic asthma and concomitant rhinitis. 2003; 111:A295. 57. Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patientswithconcomitantallergicasthmaandpersistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy 2004; 59:709-17. 58. ChervinskyP,CasaleT,TownleyR,TripathyI,HedgecockS, Fowler-Taylor A, et al. Omalizumab, an anti-IgE antibody,inthetreatmentofadultsandadolescentswith perennialallergicrhinitis.AnnAllergyAsthmaImmunol. 2003; 91:160-7. 59. Kuehr J, Brauburger J, Zielen S, Schauer U, Kamin W, VonBergA,etal.Efficacyofcombinationtreatmentwith anti-IgE plus specific immunotherapy in polysensitized childrenandadolescentswithseasonalallergicrhinitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:274-80. 60. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:881-91. 61. LichtensteinLM,HoltzmanNA,BurnettLS.Aquantitative in vitro study of the chromatographic distribution and immunoglobulin characteristics of human blocking antibody. J Immunol 1968; 101:317-24. 62. GleichGJ,ZimmermannEM,HendersonLL,YungingerJW. Effect of immunotherapy on immunoglobulin E and immunoglobulin G antibodies to ragweed antigens: a six-year prospective study. J Allergy Clin Immunol. 1982; 70:261-71. 63. DesRochesA,ParadisL,KnaniJ,HejjaouiA,DhivertH, Chanez P, et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. V. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy 1996; 51:430-3. 64. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O‘Brien F, Noble W, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 341:468-75. 65. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005; 60:4-12. 66. Filliaci F, Zambetti G, Romeo R, Ciofalo A, Luce M, GermanoF.Non-specifichyperreactivitybeforeandafter nasal specific immunotherapy. Allergol Immunopathol (Madr) 1999; 27:24-8. 67. GuptaP,SaltounC.Allergenimmunotherapy:definition, indication, and reactions. Allergy Asthma Proc 2004; 25(4 Suppl 1):S7-8. 68. ฉวีวรรณบุนนาค,พีรพันธ์เจริญชาศรี,ประยุทธตันสุริยวงศ์, ปารยะ อาศนะเสน, ศิริพร วรประยูร, เผด็จ เดชพันพัว, และคณะ ปฎิกิริยาไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการฉีดสารก่อ ภูมิแพ้ : ประสบการณ์ในการโรงพยาบาลศิริราช. สารศิริราช 2545; 54:517-24. 69. Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician. 2011; 81:1440-6. 70. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board Fam Med. 2007; 20:289-98.