การปฏิรูประบบสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ

1. การปฏิรูประบบ
สุขภาพ และ
หลักประกัน
สุขภาพ

2. Health A state of
complete physical, mental,
and social well being - not merely
the absence of disease or infirmity
WHO1948
มายความว่า สุขภาวะที่สมบูรณ์และเชื่อมโยงกันเป
ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ
ร่างพระ

3. Alma-Ata Declaration WHO,Alma-Ata Declaration WHO,
Geneva,1978Geneva,1978
Primary Health CarePrimary Health Care
Health for All by the Year 2000Health for All by the Year 2000
Ottawa Charter for
Health Promotion (1986):
• Birth of the “new” public health
• Health - a resource for living, not the objective
of living; emphasis on social and personal
resources, as well as physical capacities

4. สุขภาพดี
PHC concept
alth * Self-reliance * Integrated system * Relevan
ral Collaboration - People Participation - Appropriate T
บริการอื่นๆ บริการปฐมภูมิ
(Primary care)
• ด่านแรก
• ต่อเนื่อง
• ผสมผสาน
• ประสานงาน
• บริการที่
ซับซ้อน
• สนับสนุน
• เชื่อมโยงบริการ
• ทำานุบำารุงสุขภาพ
• ป้องกันตนเอง
• ดูแลสุขภาพ
ประชาชน

5. Health Promotion -การส่ง
เสริมสุขภาพ
กระบวนการเพิ่มความสามารถ
ของคนเราในการควบคุมดูแล
และพัฒนาสุขภาพของตนเอง
ให้ดีขึ้น
Ottawa Charter for Health
Promotion
Toronto, Ontario, Canada 1986
Key Strategies

6. Health Promotion StrategiesHealth Promotion Strategies ::
• Advocating for health & for the conditions
that promote health
• Enabling all people to meet their fullest
health potential
• Mediating between competing interests &
coordinating action among various sectors

7. สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
Build Healthy Public Policy
สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ
Create Supportive Environments
สร้างความเข้มแข็งให้กับกิจกรรม
ชุมชนเพื่อสุขภาพ
Strengthen Community Action
พัฒนาทักษะส่วนบุคคล
Develop personal Skill
ปรับเปลี่ยนการจัดบริการ
Ottawa Charter for Health Promotion
กฎบัตรออตตาวาเพื่อ การส่งเสริมสุข
ภาพ

8. การปฏิรูประบบบริการ
สุขภาพ 25401. การเปลี่ยนแปลง
ทางสังคม
2. ปัญหาของบริการ
สุขภาพ
3. ประสบการณ์ของ
นานาชาติ

9. ทำาไมต้องปฏิรูประบบ
สุขภาพ1). เน้นการตั้งรับเพื่อซ่อมสุขภาพเสีย
มากกว่าสร้าง
2). ค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพแพงมากแต่ได้
ผลตำ่า ประสิทธิภาพตำ่า (2.5แสน
ล้านต่อปี เพิ่มปีละ 10 %)
3). คนไทยป่วยและตายโดยไม่จำาเป็น
เป็นจำานวนมาก
นพ.สำาเริง แหยงกระโทก นพ.สส

10. Why Reform the HealthWhy Reform the Health
Systems in Thailand?Systems in Thailand?
 InequityInequity
 InefficiencyInefficiency
 Inadequate QualityInadequate Quality

11. InequityInequity
HealthHealth StatusStatus
Access to servicesAccess to services
Health FinancingHealth Financing
ContributionContribution

12. Proportion of Northeast's to Bangkok'sProportion of Northeast's to Bangkok's
population/doctor ratios, 1979-1999population/doctor ratios, 1979-1999
11
14
11
10
1111
9
11
14
17
21
0
5
10
15
20
25
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
ProportionofNortheast'stoBangkok's
Year
econ.
recession
econ.
boom
econ.
crisis

13. ประชากรประชากร 2,388,7422,388,742 คนคน
2,826,9222,826,922 คนคน
รพทรพท.+.+ศศ..//เตียงเตียง 22++5=3,1475=3,147
INEQUITYINEQUITY
รพศรพศ..
รพทรพท..

14. รพศรพศ..
รพทรพท..
รพชรพช..
ประชากรประชากร 828211,603,603 คนคน 781,138781,138 คนคน
1,383,1561,383,156 คนคน 1,443,7761,443,776 คนคน
รพศรพศ++รพทรพท././ เตียงเตียง 1+3 = 1,9051+3 = 1,905 1+0 = 5521+0 = 552
1+0 = 7121+0 = 7120+1 = 5000+1 = 500
จำานวนแพทย์จำานวนแพทย์ 231231 คนคน 9999 คนคน 6363
คนคน 4040 คนคน
NEQUITYNEQUITY

15. พื้นที่พื้นที่ 822822 ตรตร..กมกม..
1,2361,236 ตรตร..กมกม..
ประชากรประชากร 223,677223,677 คนคน
232,226232,226 คนคน
INEQUITYINEQUITY
จจ..สิงห์บุรีสิงห์บุรี ออ..กันทรลักษกันทรลักษ
รพทรพท..
รพชรพช..

16. 223838 กมกม..
192192 กมกม..
ทุกๆทุกๆ 14 - 2014 - 20 กมกม..
การเข้าถึงบริการ
INEQUITYจจ..หนองคายหนองคาย.แม่ฮ่องสอนแม่ฮ่องสอน
รพศรพศ..
รพทรพท..

17. INEQUITYINEQUITY
ออ..เสนาเสนา
จจ..สิงห์บุรีสิงห์บุรี
ออ..กันทรลักษ์กันทรลักษ์
รพทรพท..
รพชรพช..

18. จังหวัดเพชรบูรณจังหวัดเพชรบูรณ
ประชากรประชากร 1,036,5261,036,526
กุมารแพทย์กุมารแพทย์ 1 + 11 + 1
จังหวัดสิงห์บุรีจังหวัดสิงห์บุรี
ชากรชากร 223,677223,677 คนคน
รแพทย์รแพทย์ 7 + 17 + 1 คนคน
จังหวัดราชบุรีจังหวัดราชบุรี
ชากรชากร 821,603821,603 คนคน
แพทย์แพทย์ 25 + 125 + 1 คนคน
จังหวัดนครราชสีมจังหวัดนครราชสีม
ประชากรประชากร 2,546,2112,546,211
กุมารแพทย์กุมารแพทย์ 1818
กุมารแพทย์กุมารแพทย์

19. 5+25+2
14+514+5
2+12+1 1+21+2
แพทย์ศัลยกรรมแพทย์ศัลยกรรม
กระดูกกระดูก รพศรพศ..
รพทรพท..

20. จักษุแพทย์จักษุแพทย์
4+14+1
9+19+1
2+12+1
2+12+1
รพศรพศ..
รพทรพท..

21. InequityInequity
HealthHealth StatusStatus
Access to servicesAccess to services
Health FinancingHealth Financing
ContributionContribution

22. Percentage of household health expenditure as compare toPercentage of household health expenditure as compare to
their income in 1992, 1994, 1996 and 1998their income in 1992, 1994, 1996 and 1998
8.17
3.74 3.65
2.87
2.57 2.45
1.64
1.27
4.22
1.99
4.82
1.23
1.57
2.00
1.94
2.432.59
2.902.953.07
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1992
1994
1996
1998
Decile of income
Percentag
e

23. ค่ายาค่ายา
ค่าค่า
เดินทางเดินทาง
จากบ้านจากบ้าน
ของของ
ผู้ป่วยผู้ป่วย
และญาติและญาติ
รายได้รายได้
จากการจากการ
ทำางานทำางาน
ของของ
ผู้ป่วยผู้ป่วย
และญาติและญาติ
ค่าค่า
อาหารอาหาร
และและ
ค่าใช้จ่ายอื่นๆค่าใช้จ่ายอื่นๆ
องผู้ป่วยและญาติองผู้ป่วยและญาติ
ความความ
สูญเสียสูญเสีย
ทางจิตใจทางจิตใจ
และสังคมและสังคม
มองเห็นมองเห็น(Direct co(Direct co
มองไม่เห็นมองไม่เห็น
(Indirect co(Indirect co

24. InequityInequity
HealthHealth StatusStatus
Access to servicesAccess to services
Health FinancingHealth Financing
ContributionContribution

25. Inequity in Infant Mortality (per 1,000 Lbs)Inequity in Infant Mortality (per 1,000 Lbs)
Survey/
Period
National
average
Municipal
areas
Non-municipal
areas
Non-mun./Mun.
difference
SPC 1 (2507-2508) 84.3 67.6 85.5 1.26
SPC 2 (2517-2519) 51.8 39.6 58.7 1.48
SPC 3 (2528-2529) 40.7 27.6 42.6 1.54
SPC 4 (2532) 38.8 23.6 41.4 1.75
SPC 5 (2534) 34.5 21.0 37.0 1.76
SPC 6 (2538-2539) 26.05 15.24 28.23 1.85

26. Why Reform the HealthWhy Reform the Health
Systems in Thailand?Systems in Thailand?
 InequityInequity
 InefficiencyInefficiency
 Inadequate QualityInadequate Quality

27. อัตราการเจริญเติบโตของอัตราการเจริญเติบโตของ GDPGDP
และรายจ่ายสุขภาพและรายจ่ายสุขภาพ
15%
10%
3%
-2%
0%
6%
4%
19%
4%
-7%
5% 4% 4%
15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544
GDPgrowth Health expense growth
ที่มา: วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ. “ร่างรายงานบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2537 – 2544 ”
หมายเหตุ: รายจ่ายสุขภาพ เป็นรายจ่ายดำาเนินการ ไม่รวมการลงทุน

28. การได้มาซึ่งงบการได้มาซึ่งงบ
ประมาณก่อนประมาณก่อน UCUC• เดิมเดิม((ร้องขอทานบริการร้องขอทานบริการ))
ประชาชนประชาชน
เจ้าหน้าที่เจ้าหน้าที่
• งบจัดสรรตามระดับสถานงบจัดสรรตามระดับสถาน
พยาบาล และจำานวนผู้มาใช้พยาบาล และจำานวนผู้มาใช้
สิทธิ์สิทธิ์

29. ยุทธศาสตยุทธศาสต
ร์ไม้ไอติมร์ไม้ไอติม
กระทรวงกระทรวง
จังหวัดจังหวัด
อำาเภอำาเภอ

30. Why Reform the HealthWhy Reform the Health
Systems in Thailand?Systems in Thailand?
InequityInequity
InefficiencyInefficiency
 Inadequate QualityInadequate Quality

31. อัตราการร้องเรียนที่เข้าสู่อัตราการร้องเรียนที่เข้าสู่
การพิจารณาของแพทยสภาการพิจารณาของแพทยสภา
ปี พปี พ..ศศ. 2518-2542. 2518-2542
15.65
13.68
14.16
22.92
27.89
28.34
31.31
39.61
78.60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2518-20
2521-23
2524-26
2527-29
2530-32
2533-35
2536-38
2539-41
2542
ที่มาที่มา :: แพทยสภาแพทยสภา
ราย/แพทย์
10,000คน
ปี
พ.ศ.

32. การปฎิรูประบบการปฎิรูประบบ
บริการสุขภาพบริการสุขภาพ• ปฎิรูปทางการเงินการคลังปฎิรูปทางการเงินการคลัง
--เงินไปตามผู้มีสิทธิเงินไปตามผู้มีสิทธิ
• ปฎิรูประบบบริการปฎิรูประบบบริการ
--ปชชปชช..เข้าถึงบริการที่เข้าถึงบริการที่
เสมอภาคและมีคุณภาพเสมอภาคและมีคุณภาพ
• ปฎิรูปกำาลังคนปฎิรูปกำาลังคน//ทรัพยากรทรัพยากร
-เกิดการกระจาย

33. ะปฏิรูปอย่างไร
. การสร้างความรู้หรือการทำางานทางวิชาการ
การเคลื่อนไหวของสังคม๓. การเชื่อมโยงกับการเมือ

34. บ.สุขภาพแห่งชาติ : พ.ร.บ.สร้างนำา
“ธรรมนูญสุขภาพ
คนไทย”
(ศ.ประเวศ
วะสี)

35. ภาพแสดงการเคลื่อนภาพแสดงการเคลื่อน
ยุทธศาสตร์และแผนสู่เป้าหมายยุทธศาสตร์และแผนสู่เป้าหมาย
การจัดการเพื่อทำา พรบการจัดการเพื่อทำา พรบ..สุขภาพแห่งชาติสุขภาพแห่งชาติ (4)(4)
การสื่อสารสาธารณะ
การสื่อสารสาธารณะ
(3)
ภาคี
สุขภาพ
พรบพรบ..
สุขภาพสุขภาพ
แห่งชาติแห่งชาติ
ระบบสุขภาพระบบสุขภาพ
ที่พึงประสงคที่พึงประสงค
ระบบสุขภาพระบบสุขภาพ
ที่พึงประสงคที่พึงประสงค
การสร้างความร่วมมือทางสังคมการสร้างความร่วมมือทางสังคม (2)(2)
การสังเคราะห์องค์ความรู้การสังเคราะห์องค์ความรู้ (1)(1)
(3)
ปฏิรูประบบ

36. Three important strategies HCR 1997
1. Health financing
1.1 Development of collective
financing through national health insuran
ce
1.2 Improvement of management of
health insurance scheme
1.3 Improvement of payment
mechanism to providers by using capitati
on payment and diagnostic related paym
ent methods
2. Health service delivery reform
2.1 Strengthening primary medical
care facilities

37. กระบานทรรศน์สากลกระบานทรรศน์สากลParadigmsParadigms
• NPM: look for outputs & performance
• PPS: split functions of purchaser, owner,
funder, provider
• Decentralisation
• Central role of first line
– Comprehensive / holistic care
– Stable relation: geo or registration
– Gate-keeping

38. Requires reorganisationRequires reorganisation
• First line and referral level together
• HMO / District / “Thai Networks”/provider
networks...
• Capitation first line; package/DRG/block
grants hospitals
• Information on performance; negotiation;
voice to consumers; protection when
benefits are denied; control of adverse
selection

39. Health system reform
in Thailand
Strategy and Process of Reform
Development
Universal
Coverage
Policy
2001
Changing Reform
Strategy in UK, NZ
Restructuring the
government
2000
Start UC
2002 UC ทั่วประเทศ
พรบ.ประกันสุขภาพ
สปสช.2003
Interna
tional
movem
ent
Socio-
politic
Healt
h
199
7
1992
1997
ปฏิรูป
ราชการ
HSRI
HCRO - EU
199
3รัฐธรรมนู
ญใหม่แผน 8 ภาค
ปชช.
Econ. crisis AH proposal,
ADB
พฤษภา
ทมิฬ
HSR0

40. ระบบสุขภาพควรเป็นไปในระบบสุขภาพควรเป็นไปใน
ทิศทางใดทิศทางใด??
การปฏิรูประบบบริการ พัฒนาเครือข่าย
ปฐมภูมิ
เพิ่มความเชื่อมโยงและประสิทธิภาพของ
ระบบ ด้วยการมุ่งเน้นการป้องกันโรค
การส่งเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาลที่
ให้ผลคุ้มค่ากับเงิน ตลอดจนระบบส่งต่อที่
เหมาะสมและต่อเนื่อง
ประชาสังคมมีส่วนร่วมในการดูแล
สุขภาพ

41. ประเทศก็ไม่ต่างจาก
เกาะร้างถ้าไม่มีระบบ
ประกันสุขภาพ
No Health Care
System Is an Island
The Speed of Thought
Bill Gates and Collins Hemingway,
317

42. Evolution of UC
1973 Democratic mm. Free h. services to the poor
1976 Coup de’ tat Fight in the jungle
1980 Semi-democ/peace Issued “indigent card”
1983 Rural Development “Voluntary Health Card”
1990 Rapid econ. growth Social Security HI
Elderly/Children welfare
1995 Social Reform mm. New “People Constitution”
2001 New election UC with National Health
Security Act/NHSO

43. ระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทยระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทย
ก่อนพก่อนพ..ศศ..25442544
บัตรสุขภาพ, ประกันสุขภาพ
เอกชน
Voluntary
insurance
ประกันสังคม, กองทุนเงินทดแทน, พรบ.ผู้
ประสบภัยจากรถ
Compulsory
insurance
สวัสดิการข้าราชการและ
รัฐวิสาหกิจ
Fringe benefit
ระบบสงเคราะห์ประชาชนผู้มี
รายได้น้อยและผู้ที่สังคมควร
ช่วยเหลือเกื้อกูล (สปร.)
Social welfare
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

44. สปรสปร..
• ครอบคลุมประชากรประมาณร้อยละ 40
• ระบบรัฐสวัสดิการ
• งบประมาณสนับสนุน ~ 225 บาทต่อคน
ต่อปีในปี พ.ศ. 2538 และเพิ่มขึ้นเล็ก
น้อยเป็น 273 บาทต่อคนต่อปี ในปี พ.ศ.
2542
• ความแตกต่างระหว่างเงินที่รัฐสนับสนุน
ในโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาล
ข้าราชการมากกว่า สปร.ประมาณ 8
เท่า
• ปัญหา
–สิทธิซำ้าซ้อน สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

45. ประสิทธิผลของการออกบัตร สปรประสิทธิผลของการออกบัตร สปร..
พพ..ศศ..2541-25432541-2543
Low Income Card Poor household Non-poor household Total
Issued 353 650 1,003
Not issued 1,740 4,942 6,682
Total 2,093 5,592 7,685
• 2,093 ครัวเรือนที่ยากจน มีเพียง 353/2093=17% ที่ได้รับ
บัตร สปร.
• ผู้ถือบัตร สปร. 1,003 คน มีเพียง 353/1003 = 35% ที่
ยากจนและอีก 65% เป็นผู้ที่ไม่ยากจน
ที่มา สุกัลยา คงสวัสดิ์และคณะ 2543สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

46. ร้อยละของผู้ที่ไม่มีหลักร้อยละของผู้ที่ไม่มีหลัก
ประกันสุขภาพประกันสุขภาพ
30
41
13
27
41
46
0
10
20
30
40
50
0-2,000 2,001-
5,000
5,001-
10,000
10,001-
20,000
>20,001 รวม
ร้อย
ละ
ราย
ได้
ที่มา: สำานักนโยบายและแผนสาธารณสุข,

47. สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
พนักงานรัฐวิสาหกิจพนักงานรัฐวิสาหกิจ
• การจ่ายแบบเบิกย้อนหลัง (Reimbursement
model)
• ตามจำานวนรายการและชนิดของรักษา
พยาบาลที่ให้
(fee for services)
• รายจ่ายสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
• พ.ศ.2537 มีรายจ่าย 9,954 ล้านบาท
• พ.ศ.2544 มีรายจ่าย 19,131 ล้านบาท
• เพิ่มขึ้น 1.9 เท่าในช่วงระยะเวลา 7 ปี
• ครอบคลุมประชากรเพียงประมาณ 5.3 ล้านสำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

48. ระบบประกันสังคมระบบประกันสังคม
• การประกันสุขภาพภาคบังคับ
• ครอบคลุมประชากรประมาณร้อยละ 7
• เงินสมทบ 3 แหล่ง คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง
และรัฐบาล รวมกันเป็นกองทุนประกันสังคม
• ผู้ให้บริการได้รับอัตราเหมาจ่ายรายหัว
• พ.ศ. 2538 ประมาณ 712 บาทต่อคนต่อปี และ
เพิ่มเป็น 1,284 บาทต่อคนต่อปีในปี พ.ศ. 2542
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

49. บัตรสุขภาพบัตรสุขภาพ
• ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ
• ประชาชนมีส่วนในการร่วมออกเงินซื้อบัตร
สุขภาพเพื่อประกันความเสี่ยงล่วงหน้า และรัฐ
จัดเงินอุดหนุน สมทบ
• ปัญหา
– ขาดการกระจายความเสี่ยงที่ดี - adverse
selection คนป่วยเข้าร่วมโครงการ คนแข็งแรงไม่
ยอมเป็นสมาชิก
– ความมั่นคงทางการเงินของโครงการ เนื่องจากฐาน
การเฉลี่ยความเสี่ยงแคบ
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

50. พรบพรบ..คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
• มีข้ออ่อนของความร่วมมือในการทำาประกันภัย
• โดยเฉพาะรถจักรยานยนต์ที่จดทะเบียนถึง 16 ล้าน
คัน แต่ทำาประกันภัยตาม พรบ.นี้ เพียงแค่ 6 ล้านคัน
เท่านั้น (1)
• ความล่าช้าในการเบิก และได้รับเงินเฉลี่ย 66 วัน,
นานที่สุด 547 วัน
• อุปสรรคในการเข้าถึงผลประโยชน์ตามกฎหมาย
จำานวนผู้ป่วยอุบัติเหตุจราจร 6,600 ราย
ส่งเบิกเพียง 18.9% (2)
(1) สำานักนายทะเบียนคุ้มครองผู้ประสบจากรถ. รายงาน
การประชุม คณะกรรมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
ครั้งที่ 2/2546 เมื่อวันที่ 23 กันยายน 2546.)
(2) ข้อมูล รพ.มหาราชนครราชสีมา ปี 2541สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

51. งบประมาณที่รัฐสนับสนุนงบประมาณที่รัฐสนับสนุน
225
712
1,781
273
1,284
2,106
0
500
1000
1500
2000
2500
สวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล ประกันสังคม สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
เงินสนับสนุนจากรัฐ(บาท)
พ.ศ.2538 พ.ศ.2542
หน่วยเป็นบาทต่อคนต่อ
ปี
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

52. ความครอบคลุมของระบบประกันความครอบคลุมของระบบประกัน
สุขภาพ พสุขภาพ พ..ศศ..25432543
ระบบประกันสุขภาพ ความครอบคลุม
สปร. 37%
บัตรสุขภาพ 12%
สวัสดิการข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ 11%
ประกันสังคม 9%
ประกันสุขภาพบริษัทเอกชน ~ 10%
ผู้ไม่มีหลักประกันใดๆ ~ 30%
จำานวนประชากร (ล้านคน) 61.46
• สัดส่วนของผู้ไม่มีหลักประกัน เป็นผู้ยากจน
• มีข้อจำากัดในการขยายความคลุมครองของ
ประกันสุขภาพ ระบบต่างๆ
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

53. บทสรุปก่อนเริ่มโครงการบทสรุปก่อนเริ่มโครงการ ((1)1)
• ประกันสุขภาพที่หลากหลายระบบ มุ่งเน้น
เฉพาะกลุ่ม
• ประชากรร้อยละ 30 ไม่มีระบบประกันสุขภาพ
ใดๆ อาจส่งผลให้ครัวเรือนประสบภาวะสิ้นเนื้อ
ประดาตัวจากการเจ็บป่วย (catastrophic
illness)
• มีความเหลื่อมลำ้าของสิทธิประโยชน์, การ
สนับสนุนการเงินจากรัฐ, การเข้าถึงระบบ
บริการสุขภาพ ระหว่างสิทธิประกันสุขภาพ
ระบบต่างๆ และ ผู้มีสิทธิกับผู้ไม่มีสิทธิประกัน
สุขภาพ
• การขาดประสิทธิภาพในแต่ละระบบประกัน
สุขภาพ สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

54. บทสรุป ก่อนเริ่มโครงการบทสรุป ก่อนเริ่มโครงการ (2)(2)
• ประสบการณ์การควบคุมค่าใช้จ่าย
จากระบบ capitation ในโครงการ
ประกันสังคม แต่ต้องคำานึงถึง cost-
quality trade off
• มีความเป็นไปได้น้อยมากที่จะบรรลุ
การประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยการ
ขยายความคุ้มครองด้วยระบบประกัน
สุขภาพที่มีอยู่
Back to agenda
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

55. ลักษณะสำาคัญของ หลักประกัน
สุขภาพถ้วนหน้าแบบใหม่( New
Universalism) ที่องค์การ
อนามัยโลกเสนอ
1. การครอบคลุมสมาชิก ควร
ครอบคลุมประชากรทั้งหมดไม่ว่ายากดีมีจน
นั่นคือเป็น หลักประกันสุขภาพภาคบังคับ
2. คุ้มครองโดยถ้วนหน้า คือคุ้มครอง
ประชาชนทุกคน ตามขอบเขตสิทธิ
ประโยชน์ที่กำาหนด ไม่ได้หมายถึง
ครอบคลุมสิทธิประโยชน์ทุกชนิด
3. การจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาล
ไม่ใช่การจ่ายโดยผู้รับบริการ เวลาที่เจ็บ

56. การเงินการคลังการเงินการคลัง Third Party PayerThird Party Payer
PrinciplePrinciple
Patients
Population
Government Public
Insurance
Private
Insurance
Public
Private
Primary
Secondary
Tertiary
Conventional/Traditional
Out of Pocket
Tax
Contribution
Premium
Third PartyThird Party

57. หลักประกันสุขภาพถ้วนหลักประกันสุขภาพถ้วน
หน้าคืออะไรหน้าคืออะไร
“หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หมายถึง สิทธิ
ของประชาชนไทยทุกคนที่จะได้รับบริการสุขภาพ
ที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้า ด้วยเกียรติ ศักดิ์ศรี
ที่เท่าเทียมกัน โดยที่ภาระด้านค่าใช้จ่ายไม่เป็น
อุปสรรคที่เขาจะได้รับสิทธินั้น

58. 1. ความเสมอภาค (Equity)
สิทธิตามกฎหมาย
ภาระด้านค่าใช้จ่าย
การเข้าถึงบริการ
2. ประสิทธิภาพ (Efficiency) ใน
ระบบสุขภาพ
การบริหารจัดการ
Primary Care Networks
3 ทางเลือกในการบริการ (Choice)
เข้าถึงง่ายทั้งภาครัฐและเอกชน
4. มุ่งการ “ ”สร้าง ให้มีสุขภาพดี
ถ้วนหน้า
ตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนห

59. 1. ประชาชนทุกกลุ่ม เข้าถึงบริการพื้นฐานเท่าเทียมกัน
2. มีระบบตรวจสอบและคานอำานาจ โดยแยกบทบาทของผู้
ถือกฎกติกาผู้ซื้อบริการ ผู้ให้หรือผู้ขายบริการและผู้ตรวจ
สอบ
3. ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ ในการกำาหนดแผนจัดสรรงบ
ประมาณการเบิกจ่าย (Claim Processing) การตรวจสอบ
(Auditing) และพัฒนาคุณภาพ
4. งบประมาณคิดในอัตราเหมาจ่ายต่อหัวประชากร วิธีการ
จ่ายสามารถควบคุมพฤติกรรมผู้ให้บริการ
5. เปิดโอกาสให้เอกชนเข้ามาแข่งขันด้วยกติกาที่เป็นธรรม
6. เป็นที่ยอมรับของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่าง ๆ ในสังคม
ษณะที่พึงประสงค์ : Ultimate Scenณะที่พึงประสงค์ : Ultimate Scena

60.  Primary Care Network รวมทั้งภาคเอกชน
 ประชาชนต้องขึ้นทะเบียนกับ Primary Care Provider
 Primary Care Provider เป็น Main Contractor
 ชุดสิทธิประโยชน์หลัก (Core Package)
อิงประกันสังคม + Personal And Family
Preventive And Promotive Services
 สถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชนได้ Accreditation
 มี Information Structure For Monitoring ,
Evaluation
ระบบบริหาร

61. บประมาณประกันสุขภาพทั่วหน้า(UC
1,202 B พ.ศ.2545
งบประมาณ (UC)พื้นที่
1,052 B
ส่วนกลาง
hospital fund
ค่ารักษา IPD
303
ค่ารักษา OPD + P&P
574 175
registe
32 A&E 25 C 93
150
กสพ.
คณะกรรมการประกันสุขภาพจังห
ส่งต่อOPDตามจ่าย
หน่วยบริการปฐมภูมิโรง
พยาบา
ล
Primary
care fundDRG

62. Management
Executive
Health Board Local
Strategy
Monitoring
of
Implementa
tion
Policy
National
Strategy
Performance
Management
Strategy
and
Planning
Operational
Management
Primary
Care
Trust
Joint
Investment
Fund
Acute
Hospital
Trust
Mental Health
Services
Local Health
Care Co-ops
Community
Hospitals
THE NEW
STRUCTURE
Designed to care
UK 1997

63. 1.1. ความเป็นธรรมของการได้รับประโยชน์ความเป็นธรรมของการได้รับประโยชน์
จากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
• มีความไม่เป็นธรรมเชิงโครงสร้างในระบบ
สุขภาพไทย (structural inequity in
healthcare systems)
• การใช้บริการในสถานพยาบาลภาครัฐ กรณีเจ็บ
ป่วยจนต้องนอนโรงพยาบาล (กรณีผู้ป่วยใน)
ครัวเรือน จะได้รับความเป็นธรรมมากกว่าผู้ป่วย
นอก
• บริการผู้ป่วยในในสถานพยาบาลตติยภูมิ
(รพ.ระดับจังหวัด) เอื้อประโยชน์ต่อคนรวย
มากกว่าคนจน
• เนื่องจากคนรวย (ในเขตเมือง) เข้าถึงบริการผู้
ป่วยใน รพ.จังหวัด ได้มากกว่า
รุป โครงการ เบื้องต้น
สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

64. 2.2. รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนก่อนรายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนก่อน
และหลังโครงการหลักประกันสุขภาพและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพ
ถ้วนหน้าถ้วนหน้า
1.271.641.99
2.45
2.57
2.87
3.65
3.74
4.82
8.17
2.77
2.59
2.14
1.9
2.2 1.98 1.74 1.92 1.83
1.71
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
เดไซล์
ร้อยละ
2535 2537 2539 2541 2543 2545
ที่มา: ข้อมูล พ.ศ.2535-2543 อ้างอิงจากการสาธารณสุขไทย พ.ศ.2542-2543
ข้อมูล พ.ศ. 2545 ผู้วิจัยวิเคราะห์จากข้อมูลการสำารวจภาวะเศรษฐกิจและ
สังคมครัวเรือน
พ.ศ. 2545 สำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

65. 2.2. รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนรายจ่ายสุขภาพของครัวเรือน
ก่อนและหลังโครงการหลักประกันก่อนและหลังโครงการหลักประกัน
สุขภาพถ้วนหน้าสุขภาพถ้วนหน้า
1.711.271.27ร้อยละรายจ่ายสุขภาพ
ของครัวเรือนรวยสุดต่อ
รายได้ 2.774.588.17ร้อยละรายจ่ายสุขภาพ
ของครัวเรือนจนสุดต่อ
รายได้ 1.6 เท่า3.6
เท่า
6.4
เท่า
ความแตกต่าง
254525432535ปี พ.ศ.
• ความแตกต่างนี้ มีแนวโน้มลดลงตามลำาดับ
เนื่องจาก รัฐได้จัดหลักประกันสุขภาพ
สำาหรับบุคคลที่ควรเกื้อกูลประเภทต่างๆ เพิ่ม
ขึ้น
• โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีผลสำานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

66. 3.3.ภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากการเจ็บภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากการเจ็บ
ป่วยป่วย((Catastrophic illnessCatastrophic illness))
100100100100total
0.50.70.81.4>50%
2.53.13.63.525-50%
7.61110.911.
9
10-25%
48.150.851.551.
3
0.5-10%
41.234.533.231.
9
0-0.5%
25452543254
1
253
9
% non food
expenditure on
health
ที่มา : วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ(2546) Social Welfare System in Thailand:
Challenges of Implementing Universal Coverage. Paper presented at the
UNRISD Workshop on Social Policy in a Development Context; Transforming
the Development Welfare State in East Asia, Novotel Hotel on Siam Square,
Bangkok, 30 June-1 July 2003.
หมายเหตุ: หน่วยเป็นร้อยละของครัวเรือนจำาแนกตาม สัดส่วนค่าใช้ด้านสุขภาพ ต่อความ
สามารถในการจ่าย IHPP-Thailand

67. 4.อัตราป่วยและการใช้บริการก่อนและ
หลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
อัตราการใช้บริการแบบผู้ป่วยนอก
0.599 0.729
0.912
1.29
0.584
1.090.751
0.44
0.000
1.000
2.000
3.000
4.000
HWS2544 HWS2546
สถานพยาบาลเอกชน สอ. หรือ PCU
รพ.ระดับอำาเภอ รพ.ระดับจังหวัด
อัตราการใช้บริการแบบผู้ป่วยใน
0.008 0.008
0.023
0.045
0.045
0.030
0.000
0.020
0.040
0.060
0.080
0.100
HWS2544 HWS2546
สถานพยาบาลเอกชน รพ.ระดับอำาเภอ รพ.ระดับจังหวัด
2.25
2.81
0.068 0.075
อัตราการใช้บริการเป็นครั้งต่อคน
ต่อปี
ที่มา:ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำารวจอนามัยและสวัสดิการ 2544
และ 2546
IHPP-Thailand

68. 5.5.สัดส่วนการใช้บริการสถานพยาบาลสัดส่วนการใช้บริการสถานพยาบาล
100
%100%
100
%
100
%รวม
-12%10%11%-5%43%45%
สถาน
พยาบาลอื่น
-39%36%59%-52%9%18%
รพ.ระดับ
จังหวัด
81%54%30%55%22%14%
รพ.ระดับ
อำาเภอ
18%26%22%
สอ. หรือ
PCU
%
chan
ge
254
62544
%
chan
ge
254
6
254
4
สัดส่วนการ
ใช้บริการ
ผู้ป่วยในผู้ป่วยนอก
ที่มา:ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำารวจอนามัยและสวัสดิการ
2544 และ 2546
IHPP-Thailand

69. แนวทางในการนำาระบบหลักประกันแนวทางในการนำาระบบหลักประกัน
สุขภาพถ้วนหน้ามาใช้สุขภาพถ้วนหน้ามาใช้
ผลกระทบเมื่อนำาร่องด้วยโครงการผลกระทบเมื่อนำาร่องด้วยโครงการ
3030 บาทบาท
เป็นนโยบายของรัฐ (Policy measure)
ออกเป็นกฏหมาย (Regulatory measure)
ยกลไกการเงินการคลัง (Finacial measure)
วางระบบการจัดการ (Management measu
วางระบบการให้ความรู้และสื่อสารข้อมูลแก่
ติและผู้มีสิทธิ (Educational measure)
คะแนนเต็ม

70. 1. ความเสมอภาค (Equity)
สิทธิตามกฎหมาย
ภาระด้านค่าใช้จ่าย
การเข้าถึงบริการ
2. ประสิทธิภาพ (Efficiency) ในระบบ
สุขภาพ
การบริหารจัดการ
Primary Care Networks
3 ทางเลือกในการบริการ (Choice)
เข้าถึงง่ายทั้งภาครัฐและเอกชน
4. มุ่งการ “ ”สร้าง ให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า
ผลของการดำาเนินการที่ผ่านมาต่อ
วัตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน
ผลของการดำาเนินการที่ผ่านมาต่อ
วัตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
คะแนนเต็ม

71. บริการปฐมภูมิ

72. หน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (Primary care
units) และเครือข่ายของหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ
(Primary care networks)
• เป็นจุดบริการด่านแรก ซึ่งทำาหน้าที่ให้บริการแบบ
ผสมผสาน (ทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุข
ภาพ, การควบคุมป้องกันโรคและการฟื้นฟูสภาพ)
กรณีที่เกินความสามารถหน่วยบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิจะรับผิดชอบส่งผู้ป่วยไปรับบริการต่อที่สถาน
พยาบาลอื่น
• การบริการผ่านเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (Primary
care networks) ที่มีการบริหารจัดการที่ดีจะเป็น
ระบบที่ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่าและสามารถมีต้นทุน
หน่วยบริการปฐมภูมิ (หรือหน่วยบริการ
ระดับต้น)และ
เครือข่ายบริการปฐมภูมิภายใต้การประกัน
สุขภาพถ้วนหน้า

73. หน่วยบริหารเครือข่าย
บริการเฉพาะ
CUP
PCU
ทุติย
ภูมิ
บริการตติย
ภูมิ
เฉพาะทาง
พิจารณาแยกระหว่าง
บริการ----สถานพยาบาล
PCU
PCU
ทุติย
ภูมิหน่วยบริหารเครือข่าย
PCU
PCU PCU
การจัดเครือข่ายบริการสุขภาพการจัดเครือข่ายบริการสุขภาพ

74. หน่วยบริหารเครือข่าย
บริการเฉพาะ
CUP
PCU
ทุติย
ภูมิ
บริการตติย
ภูมิ
เฉพาะทาง
พิจารณาแยกระหว่าง
บริการ----สถานพยาบาล
PCU
PCU
มาตรฐานหน่วย
บริการปฐมภูมิ
โครงสร้าง บุคลากร
มาตรฐานสถาน
พยาบาล
(ตำ่าสุด 10-30
เตียง)
มาตรฐานบริการ
เฉพาะทาง
มาตรฐานคุณภาพ
มาตรฐานบริการ
เฉพาะทางพิเศษ
มาตรฐานคู่สัญญา
ปฐมภูมิ
เครือข่ายบริการสุขภาพและเครือข่ายบริการสุขภาพและ
มาตรฐานฯมาตรฐานฯ

75. หน่วยบริหารเครือข่าย
บริการเฉพาะ
CUP
PCU
ทุติยภูมิ
บริการตติย
ภูมิ
เฉพาะทาง
พิจารณาแยกระหว่าง
บริการ----สถานพยาบาล
สถานีอนามัย, ศูนย์บริการฯ
ร้านยา, สถานพยาบาลและผดุงครร
คลินิกเอกชน, คลินิกทันตกรรม
บริการของชุมชน
PCUPCU
เครือข่ายบริการสุขภาพและเครือข่ายบริการสุขภาพและ
ระบบส่งต่อระบบส่งต่อ

76. แนวคิดในการจัดแนวคิดในการจัด
บริการบริการ
ปฐมภูมิปฐมภูมิ ((primaprimaryry
care)care)ใช้ฐานแนวคิด Primary Health Care
ดูแลสุขภาพที่มีความหมายกว้างกว่าโรค
ดูแลบุคคล ครอบครัว และชุมชน
เอื้อให้ประชาชนมีส่วนร่วม พึ่งตนเองได้
ประสานกับหน่วยงานอื่นให้บรรลุเป้าสุขภาพดีของ
ประชาชน

77. คุณลักษณะสำาคัญของคุณลักษณะสำาคัญของ
Primary Care -Primary Care - บริการบริการ
ระดับปฐมภูมิระดับปฐมภูมิ
ในลักษณะกระบวนการ
ด่านแรก เข้าถึงง่าย (Front - line Care)
บริการต่อเนื่อง (Ongoing Care)
ผสมผสาน เข้าใจความต้องการของผู้ใช้บริการ
( Comprehensive Care )
ประสานกับบริการ /หน่วยอื่น ( Co-ordinated Care)
บทบาทเชิงรุก - การส่งเสริม ป้องกัน
ให้บริการโดยพิจารณาปัญหาอย่างเป็นองค์รวม

78. บื้องต้นในการรับสัญญาหน่วยคู่สัญญาบริการ
หน่วยบริการปฐมภูมิ ดูแลประชากร ไม่เกิน 10,000
ยบริการฯ มีสถานที่ตั้งใกล้บ้านหรือใกล้ที่ทำางาน
ทางไปใช้บริการได้ภายใน 30 นาที (โดยรถยนต์)
ะเวลาบริการ อย่างน้อย 56 ชั่วโมง/สัปดาห์
ลาบริการที่ประชาชนใช้ได้สะดวก)
• มีอุปกรณ์ เครื่องมือ ระบบ sterile
system ตามเกณฑ์ที่กำาหนด
• มีการตรวจชันสูตรพื้นฐาน และ
การส่งต่อเพื่อรับบริการชันสูตร
รผสมผสาน รักษา , ส่งเสริม , ป้องกัน , ฟื้นฟู ตามเ

79. รฐานขั้นตำ่าในการรับสัญญาบริการปฐมภูมิ (-ต่อ)
• มีการจัดการที่เหมาะสม
ทำาให้เกิดความต่อเนื่อง: ระบบนัด
หมาย ติดตาม ระบบข้อมูล
สะดวก รวดเร็ว (ภายใน 1 ชม.)
ระบบข้อมูลเพื่อการให้บริการมี
คุณภาพ และส่งเสริมฯ
ระบบกำากับ/พัฒนาคุณภาพบริการ• มีระบบการเชื่อมต่อ และส่งต่อ
กับ โรงพยาบาล

80. มาตรฐานขั้นตำ่าในการรับสัญญา
บริการปฐมภูมิ (-ต่อ)• บุคลากร ตามเกณฑ์ ดังนี้
• พยาบาลวิชาชีพ / จนท.สาธารณสุข 1 : 1,25
ในจำานวนนี้เป็นพยาบาลวิชาชีพอย่างน้อย 1 : 5,000
• แพทย์ ในเครือข่าย บริการเต็มเวลา
1 : 10,000หากในพื้นที่ที่มีแพทย์ไม่เพียงพอ
าบาลวิชาชีพ / พยาบาลเวชปฏิบัติ/ จนท.สส. 1 : 1,00
แพทย์ ในเครือข่าย บริการเต็มเวลา 1 : 20,000
ย์ หรือ ทันตาภิบาล 1 : 20,000
ไม่น้อยกว่า 1:
บุคลากรต้องเป็นกลุ่มคนเดิมที่ให้
บริการประจำา ต่อเนื่อง อย่างน้อยร้อย

81. บริการที่ต้องมี ที่ระดับปฐมภูมิ
1. รักษาพยาบาลที่ผสมผสาน
• รักษาพยาบาล โรคทั่วไป / โรคเรื้อรัง
• ดูแลที่บ้าน ( Home care )
• บริการฉุกเฉินเบื้องต้นก่อนส่งต่อ
• การให้คำาปรึกษา คำาแนะนำา
• ผ่าตัดเล็ก
• บริการทันตกรรมพื้นฐาน
• ตรวจชันสูตรพื้นฐาน ( ทำาเอง หรือ ส่งต่อ )
บริการผสมผสานทุกกลุ่มอายุ
แก่บุคคล และครอบครัว

82. 2. ส่งเสริมสุขภาพ
• ดูแลหญิงวัยเจริญพันธุ์ ก่อน - คลอด - หลัง
• ดูแลเด็ก พัฒนาการ , วัคซีน
• ดูแลสุขภาพเด็กวัยเรียน
• ดูแลประชาชนกลุ่มเสี่ยง
• ดูแลผู้สูงอายุ
• บริการที่บ้าน เยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย
• ทันตกรรมป้องกัน
• ให้ความรู้ด้านสุขภาพ
• ให้คำาปรึกษา
บริการที่ต้องมีที่
ระดับปฐมภูมิ (ต่อ)

83. 3. ฟื้นฟูสภาพ
• ดูแลขั้นต้น ในการฟื้นฟูสภาพ
ร่างกาย จิตใจ
• ส่งต่อเพื่อการรักษา และ ฟื้นฟูสภาพ
• ดูแลต่อเนื่อง หลังจากผู้ป่วยได้รับการ
วินิจฉัย/วางแผนการรักษาจาก รพ.แล้ว4 . ให้บริการเชิงรุก
• สนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน ให้
ความรู้ ความมั่นใจแก่ประชาชนในการดูแล
ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย
• ให้ความรู้ประชาชน และมีกระบวนการให้
เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ดี
• ประเมินสภาพปัญหาสุขภาพ ของบุคคล
ครอบครัว
บริการที่ต้องมีที่ระดับปฐมภูมิ (ต่อ)

84. Nurse - Family nurse - Community nurseNurse - Family nurse - Community nurse
Communi
ty nurse
Family
nurse
Nurse
Primary Care Nurse

85. e Practitioner Primary Care Compete
otion, Health Protection, Disease Prevention,
nt of Health Status
of Health Status
re and Implementation of Treatment
ctitioner-Patient Relationship
oaching Function
nal Role
and Negotiating Health Care Delivery System
and Ensuring the Quality of Health Care Pra
ompetence
The American Association of Colleges of

86. คุณสมบัติพยาบาลเวชคุณสมบัติพยาบาลเวช
ปฏิบัติปฏิบัติ
1. Nurse-Patient Relationship
2. Skillful Nurse
3. Community-Based Practice
4. Resource Person to a Defined
Population
(ปรับจากFour Principles of Family
Medicine in Canada,CFPC)

87. ม่ต่างจากเกาะร้างถ้าไม่มีระบบประ
o Health Care System Is an Isla