Manual

Como é referido na apresentação deste livro a dor faz parte da
história da humanidade. Ela existe desde que o homem existe, e não
existe ser humano que não tenha tido a sensação de uma dor um dia.
A dor é sem dúvida um dos sintomas mais dramáticos nas diferentes
formas de apresentação das doenças.É através da dor que uma grande
parte das doenças se manifesta. É ela que leva um expressivo número
de indivíduos a procurar os serviços de emergência, que interfere na
atividade diária das pessoas,que desperta um grande temor naqueles a
serem submetidos a procedimento operatório,e que transtorna a vida
de portadores de doenças crônicas.
A dor é de caráter subjetivo,depende do limiar de sensibilidade do
estado emocional, bem como de vários outros fatores. Ela tem um es-
pectro muito amplo de apresentação, variando de intensidade, sendo
em algumas situações de difícil controle.
Pela sua importância é ou deve ser considerada o quinto sinal vital.
Dentre as diferentes formas ou tipos de dor existe uma que
merece destaque que é a dor pós-operatória e que por vezes repre-
senta um sério problema tanto para o doente quanto para o cirurgião.
A dor interfere na evolução normal do período pós-operatório po-
dendo estar relacionada com o trauma e a agressão do procedimento,
mas por outro lado pode antecipar, sinalizar ou mesmo “mascarar”
uma complicação.
A interpretação e o diagnóstico da causa da dor pós-operatória
representam um grande desafio.
DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA
E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
PREFÁCIO
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E o que chama a atenção é que poucos profissionais têm um
domínio seguro do conhecimento sobre a avaliação e a terapêutica
da dor. Existe hoje uma “avalanche” de medicamentos cujo manuseio
nem sempre é feito de forma adequada. No âmbito institucional nor-
malmente não existe uma padronização do tratamento da dor. Os
cirurgiões não falam a mesma linguagem quando este tema vem à dis-
cussão.
Pelo significado da dor pós-operatória e por todas as suas impli-
cações é que o Prof.Irimar de Paula Posso, anestesiologista respeitado
em nosso meio e profundo conhecedor deste assunto resolveu or-
ganizar este livro. Os objetivos desta publicação são valorizar a dor
pós-operatória, difundir o conhecimento, analisar as distintas formas
terapêuticas e padronizar as medidas para o seu controle.Para isso ele
contou com a colaboração de profissionais da área da saúde, enfer-
meiros e médicos merecedores de comprimentos pela excelência do
trabalho. É um livro simples, mas consistente.
Este livro será uma referência e de consulta permanente para to-
dos nós do Hospital das Clínicas - FMUSP, que “vivemos” o doente
cirúrgico e tenho certeza que ele ultrapassará os nossos limites,sendo
adotado por outros colegas e instituições, contribuindo e enriquecen-
do o conhecimento do complexo problema que é a dor pós-operatória.
Samir Rasslan
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUSP
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DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE
DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA
E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
AO PACIENTE INTERNADO
ANESTESIOLOGIA E CIRURGIA III DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA USP E DIVISÃO DE ENFERMAGEM DO INSTITUTO CENTRAL DO HOS-
PITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP
Autores:Prof.Dr.Irimar de Paula Posso,Prof.Dr.José Otávio CostaAuler Júnior,Prof.Dr.Samir
Rasslan, Dr. Hazem Adel Ashmawi, Enf. Áquila Lopes Gouvêa, Enf. Lígia Maria Quitério
Coautores: Dra. Ângela Maria Sousa, Dra. Eloisa Bonetti Espada, Dr. Flávio Silva Ferreira
Dr. George Miguel Góes Freire, Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior, Dr. Marcello Oliveira
D´Otaviano, Dr. Roberto Awade, Enf. Carmen Mohamad Rida Saleh, Enf. Ligia Maria Dal Secco
INTRODUÇÃO
A dor encontra-se inserida na evolução histórica da humanidade e
desde os primórdios é considerada, juntamente com a doença, como
castigo divino, uma provação existencial e um mal necessário. Para
alcançar o paraíso,deve ser suportada,pois faz parte da evolução natu-
ral do homem. Diante desta percepção desfocada em relação à dor, o
avanço do seu estudo se deu a partir da abolição da visão religiosa, o
que possibilitou o entendimento de sua existência física,seus mecanis-
mos e controle.Ao longo do tempo muitos avanços foram realizados
na compreensão dos mecanismos da dor, das dimensões da experiên-
cia dolorosa e do tratamento mais adequado.
Na evolução do conhecimento científico algumas descobertas na
área de neurofisiologia e farmacologia marcaram conjuntamente o
manejo da dor.A fisiologia nervosa, bem como os mecanismos funcio-
nais de transmissão das mensagens e o adequado uso de analgésicos
são destaques na evolução histórica do estudo e tratamento da dor.
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Outro fato relevante que auxilia no estudo da dor nos dias atuais é o
reconhecimento que a psique existe,sendo parte integrante do indivíduo
e organicamente exerce importante influência no seu funcionamento.
No século passado, especificamente na década de 60, a dor era
definida como uma resposta sensorial inevitável à lesão tecidual,sendo
pouco valorizados os aspectos afetivos, cognitivos, diferenças gené-
ticas, gênero, ansiedades e expectativas.
A Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, ao procurar levar
em consideração os aspectos citados anteriormente,propôs a definição
de dor como uma experiência emocional, com sensação desagradável,
associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal.
Desmembrando-se as definições e pareando-as com as novas
descobertas científicas é possível considerar a dor como uma ex-
periência subjetiva que ocorre em resposta aos mecanismos lesivos.
Durante o processo nociceptivo ocorre liberação de determinadas
substâncias que estimulam nociceptores, responsáveis pela transmis-
são do estímulo doloroso no local da lesão até o Sistema Nervoso
Central (SNC), onde ocorre a percepção da dor.
Percebendo a importância do controle da dor durante o período
de tratamento de pacientes internados,notou-se um movimento mun-
dial na tentativa de incluí-la de forma sistemática e organizada como
fator essencial na assistência prestada em serviços de saúde.
A instituição de saúde deve demonstrar compromisso em desen-
volver programas de educação continuada para a equipe de saúde,
incorporando a avaliação e controle adequado da dor como parte in-
tegrante nas diversas situações clínicas, conduta que é de fundamental
importância para a recuperação do paciente.
DOR – o quinto sinal vital
A avaliação da dor como quinto sinal vital é descrita pela agência

Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade
Americana de Dor devendo ser registrada ao mesmo tempo com os
outros sinais vitais.A dor pode ser avaliada juntamente com os outros
quatro sinais vitais, sendo anotada na ficha de evolução do paciente,
em intervalos regulares, geralmente a cada 6 horas.
Considerar a dor como 5o
sinal vital é uma maneira de melhorar a
qualidade do atendimento do paciente, facilitando a avaliação da mes-
ma e o seu controle mais adequado, pois se a dor for avaliada rotinei-
ramente, com certeza seu tratamento será otimizado.
A DOR PÓS-OPERATÓRIA

O controle da dor pós-operatória deve ser iniciado antes do iní-
cio da própria operação, através da utilização de técnicas de analgesia
preemptiva ou preventiva, que consistem em administrar fármacos e/
ou usar técnicas analgésicas antes da incisão.
A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar início do con-
trole da dor pelo uso de anestésicos locais para a infiltração do lo-
cal da incisão ou para anestesia regional, impedindo a gênese e/ou
condução dos estímulos até o SNC, impedindo assim a sensibilização
medular, diminuindo a dor no período pós-operatório.
A analgesia pós-operatória, no entanto deve ser adequada aos di-
versos tipos de operações, sendo mais difícil o tratamento das dores
após operações na região torácica e abdominal alta do que a realizada
na face e nas extremidades.
A constatação de que algumas respostas fisiológicas perioperatórias
interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente
no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o con-
ceito de que um período perioperatório com mínimo estresse reduz
a morbidade associada a esse período. A resposta ao trauma envolve
alterações cardiovasculares, gastrintestinais, imunológicas e de coagu-
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lação, entre outras. Embora a analgesia à base de opioides por via
sistêmica reduza a morbimortalidade perioperatória, o alívio da dor
propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável. Di-
versos estudos têm demonstrado que a administração peridural de
anestésicos locais reduz a resposta inflamatória secundária a procedi-
mentos realizados no andar supramesocólico.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR
Tendo em vista o caráter essencial da dor, sua identificação visa
a melhoria da qualidade da assistência, promovendo assim, um trata-
mento adequado e focado na sua recuperação.
Deparando-se com a necessidade mundial de tornar todo e
qualquer tratamento de saúde economicamente viável, o tratamento
do paciente com dor deverá também abranger o aspecto econômico,
levando em conta que o controle adequado da dor permite alta hos-
pitalar precoce, reduzindo o tempo e custo da internação.
A dor limita e incapacita cada vez mais pessoas,seja por motivos in-
trínsecos ou extrínsecos ao paciente,tratando-se de uma resposta física
altamente limitante, com agravos psicológicos, sociais e econômicos.A
avaliação da dor possibilita à pessoa que sente dor, expressar e carac-
terizar sua dor para que os profissionais envolvidos no tratamento pos-
sam direcionar de forma segura e precisa as intervenções necessárias.
O processo de avaliação da dor inicia a partir da pergunta direta e/
ou observação do paciente,e é importante que se mensure e registre a
intensidade da dor,o que pode ser feito a partir de instrumentos próprios
e ou verbalização clara por parte do paciente. É necessário atuar no
controle da dor usando técnicas farmacológicas ou não farmacológicas,
e continuar o acompanhamento do processo assistencial empregado
com a reavaliação da dor, e a tomada de novas condutas terapêuticas,
em caso de respostas insuficientes ao tratamento aplicado.

5º SINALVITAL NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O enfermeiro é responsável por garantir que o paciente receba
adequada avaliação de enfermagem baseada em evidências e interven-
ções que, efetivamente, possam tratar a dor.A prática da enfermagem
inclui o conhecimento de como avaliar, interpretar as declarações do
paciente,comportamento,a resposta física,aparência e principalmente
aliviar a dor. A avaliação da dor como quinto sinal vital deve ser agregada
aos controles de sinais vitais, tem como objetivos identificar, quantifi-
car,tratar,registrar e reavaliar a dor. A equipe de enfermagem é a prin-
cipal responsável pela mensuração da dor e parte integrante da equipe
multidisciplinar, desempenhando um papel importante no sucesso do
manejo da dor (Tabela 1).

A avaliação da dor de forma periódica apresenta vantagens para o
paciente, médico, equipe de enfermagem e para a instituição hospita-
lar, pois permite um melhor controle e alívio da dor, porém exige da
equipe de enfermagem prática assistencial especializada,fundamentada
e embasada no conhecimento técnico científico (Tabela 2).
A padronização da avaliação e manejo da dor gera mudanças em toda
equipe multidisciplinar,bem como na própria organização de saúde,exigindo
treinamento contínuo,modificando comportamentos e atitudes.
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Identificar - perguntar ao paciente se ele sente dor
Quantificar - utilizar escalas de dor
Tratar - medicar conforme prescrição médica
Registrar - Anotar no prontuário do paciente
Reavaliar - verificar após 01 hora melhora da dor
Tabela 1: Objetivos da avaliação da dor como quinto sinal vital

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SINAIS APARENTES DA DOR
Fisiologicamente, a dor existe por estimulação e/ou sensibilização
de terminações nervosas, que transmitem o impulso doloroso, conse-
quentemente produzindo a sensação de dor.Simultaneamente à sensa-
ção dolorosa,há o aumento da atividade do sistema nervoso liberando
catecolaminas e hormônios, essas substâncias liberadas produzem al-
terações fisiológicas e comportamentais, que são os sinais aparentes
da dor (tabela 3).
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Didaticamente pode-se segmentar as classificações dolorosas
como dor aguda e dor crônica, a fim de facilitar a compreensão de
suas diferenças (tabela 4).
Dor aguda é uma dor de curta duração que dura desde alguns
segundos até semanas e se caracteriza por um caráter de alerta e
proteção, de início súbito, de fácil localização e duração previsível.
Dor crônica é aquela que persiste após a cura de uma lesão ou
que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor
Paciente
Alívio do sofrimento
Recuperação mais rápida
Alta hospitalar precoce
Tabela 2: Vantagens da avaliação da dor como quinto sinal vital
Médico
Evolução clínica favorável
Equipe de Enfermagem
Otimização do tempo na assistência
Assistência especializada e qualificada
Serviço de Saúde
Redução dos custos

Características
Duração
Intensidade
Resposta
Função Biológica
Diagnóstico
Tratamento
Localização
DOR CRÔNICA
Persistente
Longa
Mais de 1 mês até anos
Leve a intensa
Difícil controle
Ausente
Difícil
Difícil
Difícil
DOR AGUDA
Súbita
Curta
Minutos até 1 mês
Leve a intensa
Fácil controle
Alerta e proteção
Fácil
Fácil
Fácil
Tabela 4: Classificação da dor
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Pressão arterial
Pulso
Frequência respiratória
Pupilas
Pele
Vocalização
Humor
Músculos
Face
Sistema urinário
Sistema digestivo
DOR AGUDA
Elevada
Elevada
Elevada
Dilatadas
Palidez e sudorese
Geme e chora
Apático ou agitado
Contraídos
Careta e compressão labial
Retenção urinária
Diminui a motilidade gástrica
DOR CRÔNICA
Normal
Normal
Normal
Normal
Seca
Normal
Calmo
Normal
Pálida ou normal
Normal
Normal
Tabela 3: Sinais aparentes da dor

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contínua, ou recorrente, e muitas vezes se torna um problema em si
levando o paciente à perda de apetite, alterações de personalidade e
crises depressivas.Esse tipo de dor não tem função biológica de alerta,
é de difícil diagnóstico e tratamento.
A dor pode ser classificada em três modalidades de acordo com
sua intensidade:
Dor forte – Intensidade igual ou maior que 7 na escala analógica nu-
mérica. Apresentando-se altamente limitante para o paciente e de
difícil controle para a equipe de saúde.
Dor moderada – Intensidade entre 4 a 6 na escala analógica numérica,
sendo limitante e de moderada dificuldade de controle.
Dor leve – Intensidade igual ou menor que 3 na escala analógica nu-
mérica, sendo percebida pelo paciente, mas não referida como limi-
tante ou insuportável.É de fácil controle e em geral,mencionada como
sendo um incômodo.
As informações obtidas a partir do processo de avaliação e classi-
ficação da dor devem oferecer substrato para um plano de assistência
de enfermagem voltado a intensificação de ações referentes ao con-
trole da dor, bem como a possibilidade de melhoria e humanização da
vivência dolorosa pelo paciente.
AVALIAÇÃO DA DOR
A dor tem sido tema de inúmeras pesquisas com o objetivo de
entender seus mecanismos e desenvolver instrumentos de avaliação e
mensuração que permitam a percepção,controle e manejo adequados
da dor.

Alguns profissionais de saúde avaliam e tratam a dor a partir de
suas visões individuais, levando assim a indicadores irreais e insufi-
cientes da dor que acomete o paciente. Daí a necessidade de se criar
instrumentos padronizados e regras pré-estabelecidas no manejo da
dor,a fim de conceder aos pacientes prevenção,avaliação e terapêutica
eficientes e eficazes ao controle da dor.
A dor é altamente subjetiva, sua avaliação e mensuração são con-
sideradas tarefas difíceis,pelo fato de a dor agrupar aspectos individuais,
valores e fatores próprios da doença de cada paciente, envolvendo
também dados relacionados com o início, localização, intensidade, du-
ração, sazonalidade, periodicidade, fatores desencadeantes e alterações
comportamentais. Sendo assim, durante o processo de avaliação é es-
sencial e necessário a busca por informações de forma sistemática,
objetiva e continuada, uma vez que a experiência dor é sentida e vi-
venciada de maneiras diferentes por diversas pessoas.
É importante lembrar que a avaliação e mensuração da dor em
pacientes considerados especiais como os recém-nascidos, crianças,
idosos e portadores de deficiência cognitiva merecem atenção maior
por parte dos profissionais de saúde pela dificuldade em se obter o
autorregistro.A avaliação também deve considerar o estado emocio-
nal, a experiência prévia, as alterações dos sinais vitais, a doença, e
principalmente comportamentos sugestivos de dor.
Tem ocorrido um aumento do número de idosos hospitalizados,
que demonstram dificuldades cognitivas, algumas vezes associadas à
idade, e que pensam que a dor está relacionada ao processo de en-
velhecimento. Na população idosa a avaliação e mensuração da dor
devem ser realizadas de forma quantitativa para que se possa planejar
o tratamento adequado.
Sendo a equipe de enfermagem presente no acompanhamento
direto ao paciente, e atuando na busca efetiva de informações que
permitem a avaliação e mensuração da dor, é necessário por parte
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desses profissionais um embasamento técnico-científico.
Na atualidade, depara-se com inúmeros instrumentos possíveis e
viáveis para serem aplicados durante o processo de avaliação e mensu-
ração,sendo de maneira coerente e adequada à linguagem do paciente.
A escolha de um instrumento avaliativo deve ser feito de maneira
cuidadosa, tendo por objetivo a obtenção de informações que trans-
mitam ao avaliador a real sensação dolorosa do paciente.
AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
Existem diversas maneiras para o tratamento da dor pós-operatória,
entretanto, a sua não avaliação com regularidade, pode comprometer
o tratamento mais adequado. No entanto, nem sempre a avaliação é
fácil e frequentemente o alívio da dor é inadequado por ter sido avaliada
de modo impróprio.
A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar
seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. Para
que a terapêutica seja adequada, o diagnóstico deve ser correto e o
paciente deve ser informado sobre as etapas da avaliação e do trata-
mento, pois a sua colaboração é essencial.
A avaliação da dor deve incluir:história,exame físico,exames labo-
ratoriais e de imagem e se plausível deve ser lembrado um diagnóstico
diferencial. Deve ser obtido se possível diagnóstico regional, anatômi-
co, etiológico, patológico e funcional.
A história é importante, pois oferece informações sobre os pos-
síveis mecanismos e fisiopatologia da dor pós-operatória e também
sobre o estado emocional e psicológico do paciente. Consiste em ob-
ter informações sobre a história da dor; antecedentes pessoais tais
como diferentes doenças, operações a que o paciente foi submetido,
alterações psicológicas e psicossociais, antecedentes familiares; me-
dicamentos que usou previamente e sua eficácia, efeitos adversos e

complicações; uso de álcool, fumo e outras drogas.
Devem ser obtidas informações sobre a localização da dor, es-
pecificando onde, como e quando iniciou evolução temporal, tipo e
duração da dor; fatores desencadeantes ou melhora e piora da dor,
problemas de saúde prévios, tratamentos realizados, eventuais rea-
ções adversas a medicamentos bem como história familiar de alergia
medicamentosa, sintomas associados e informações sobre cirurgia e
trauma.
O exame físico geral deve observar presença de comportamentos
dolorosos que podem ser avaliados pela expressão facial, cor, contra-
ção muscular e identificar o local da dor.
MEDIDA DA INTENSIDADE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
A dor pós-operatória pode ser medida pelo relato do paciente,
pelas escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e
pela necessidade de complementação analgésica.
As escalas são instrumentos de aplicação simples, econômicos e
de baixo custo, além de possibilitarem maior interação e aproximação
com o paciente.
Escala descritiva verbal
A escala descritiva verbal comumente usa palavras para descrever
a intensidade da dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais
apropriada para descrever a sua dor. Geralmente são empregadas
as palavras dor - ausente, leve, moderada, forte e insuportável, que
são pontuadas como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2, forte = 3,
e insuportável = 4.
O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala descritiva
verbal que usa as palavras: nenhum, discreto, moderado, bom e com-
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pleto, pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2;
bom = 3 e completo = 4.
A principal vantagem da escala descritiva verbal é a facilidade e
rapidez para sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de
descritores para a resposta, forçando o paciente a escolher um deles,
mesmo que não seja o mais adequado para expressar a sua dor, e
porque ela é descontínua.
Escala analógica visual
A escala analógica visual (EAV) é um instrumento extremamente
simples, sensível e reprodutível para avaliar a dor, pois permite a aná-
lise contínua da dor. Ela é mais sensível que a observação ou a escala
descritiva. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja ex-
tremidade esquerda corresponde a ausência de dor e a direita representa
a dor mais intensa possível, na qual o paciente assinala o local que
acha ser mais representativo da intensidade de sua dor. O escore é
obtido pela distância entre extremidade esquerda e o local assinalado
(figura 1).

A linha vertical pode ser usada, entretanto, os escores costumam
ser um pouco maiores do que os da horizontal. Não devem ser colo-
cados pontos ou marcas nas extremidades, porque eles podem influen-
ciar, fazendo com que o paciente não selecione as extremidades.
Além de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para
avaliar o alívio da dor, a satisfação com o tratamento e também a inten-
Sem Máxima
dor dor
Figura 1: Escala analógica visual

sidade de outros sintomas, como náusea.
Têm sido desenvolvidas várias réguas que facilitam a avaliação com
resultados consistentes. É um método fácil e rápido de avaliação da
dor, porque não há necessidade de assinalar termos imprecisos para
descrever a dor e oferece um grande número de pontos para melhor
representar a dor sentida no momento da avaliação.
A desvantagem é que é preciso explicar com detalhe para o pa-
ciente como é aplicada a escala, sendo necessário assegurar que o
paciente tenha entendido a explicação,pois mesmo um conceito aparente-
mente simples pode ser de difícil compreensão, sendo necessária con-
centração e coordenação motora para assinalar na escala o ponto que
corresponderia à intensidade da sua dor naquele momento.
Como a EAV mede a intensidade da dor no momento em que é
aplicada, são necessárias várias avaliações, o que pode reduzir a acurá-
cia, pois o paciente se cansa e se torna pouco cooperativo ou se lem-
bra do escore anterior, e acaba sendo influenciado por ele.
Escala analógica numérica
A escala analógica numérica utiliza os números como categoria
na qual cada número representa uma parte da dor.A escala numérica
é feita com uma linha de 10 cm de comprimento, cujas extremidades
possuem palavras-chaves como ausência de dor (0) e dor insuportável
(10), representando os limites da mensuração e os números inter-
mediários sinalizam as nuances da experiência dolorosa. No uso deste
instrumento deve-se orientar o paciente que indique o número que
melhor representa a intensidade da dor sentida (figura 2).
Escala numérica verbal
É escala alternativa para as escalas verbal e analógica visual. O pa-
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ciente sugere um número para representar a intensidade da dor,sendo
que zero significa ausência de dor e dez, a dor mais intensa possível.
Também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que alívio
zero representa nenhuma melhora da dor, enquanto que alívio dez
significa alívio completo.
Essa escala é fácil e rápida para ser aplicada, e apresenta uma boa
correlação com a EAV.Não há necessidade de treino muito elaborado,
proporciona boa avaliação pelo paciente durante o tratamento,e pode
ser aplicada mesmo em crianças pequenas.
Outra vantagem dessa escala é que ela pode ser impressa com
números de zero a dez, colocados em uma linha horizontal, e o pa-
ciente assinala ao lado daquele que melhor exprime a intensidade de
sua dor.Também pode-se fazer a escala com números de zero a cem.
Escala de expressão facial
A escala de expressão facial utiliza como padrão a apresentação
de desenhos de faces com diferentes expressões de dor, também repre-
sentando as dimensões da dor, e o paciente de maneira direta indica
a face que melhor exterioriza ou se parece com a intensidade da dor
que ele vivencia naquele momento. Esta escala é usada principalmente
com crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de
pacientes analfabetos ou com deficiência mental (figura 3).
Sem Máxima
dor dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 2: Escala analógica numérica

Avaliação terapêutica da intensidade da dor
Ao longo da história humana foram muitas as maneiras de amenizar
a dor, desde as benzeduras e mutilação, chegando aos dias atuais, com
o uso de técnicas medicamentosas invasivas ou não, de técnicas não-
medicamentosas e de tratamentos alternativos como a fitoterapia e a
antroposofia.No hospital muitas são as técnicas aplicadas para o alívio
da dor, porém as intervenções medicamentosas constituem a técnica
mais amplamente aplicada no dia-a-dia.
A analgesia medicamentosa é a mais utilizada seguindo um algoritmo
estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da
dor do câncer, que é a chamada escada analgésica (figura 4).A escada
analgésica tem quatro degraus para o tratamento não invasivo ou inter-
vencionista da dor, e os fármacos que devem ser introduzidos em cada
degrau seguem uma ordem progressiva de potência analgésica (tabela 5).
Modernamente foi introduzido o quarto degrau, reservado para
o tratamento de dores muito fortes que são dificilmente controla-
das pela analgesia sistêmica.É o tratamento intervencionista.Pacientes
com dor aguda seguem o esquema analgésico descendo a escada anal-
gésica e os pacientes com dor crônica, recebem tratamento que sobe
a escada analgésica.
Figura 3: Escala de expressão facial
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Figura 4: Escada analgésica
Tabela 5: Fármacos usados nos vários degraus da escada analgésica.
Intensidade da Dor
ascensão
Dor forte persistente
ou em
em ascensão
Dor moderada
persistente
ou
Terapêutica analgésica Fármacos sugeridos
Opioides Fortes
+
Analgésicos não
opioides
Adjuvantes
Opioides fortes
Morfina
Metadona
Oxicodona
Hidrocodona
Fentanil
+
AINEs
Paracetamol
Dipirona
Opioides fracos
Codeína
Tramadol
+
AINEs
Inibidor da COX-2
Paracetamol
Dipirona
Gabapentina
Pregabalina
Amitriptilina
Clonidina
AINEs
Inibidor da COX-2
Paracetamol
Dipirona
Gabapentina
Pregabalina
Amitriptilina
Clonidina
Opioides Fracos
+
Analgésicos não
opioides
Adjuvantes
Analgésicos não
opioides
Adjuvantes
Dor leve
DOR INTENSA
DOR INTENSA
AGUDA
CRÔNICA
DOR MODERADA
DOR LEVE
Coxibes, AINEs, Adjuvantes e
Técnicas intervencionistas
Coxibes, AINEs, Adjuvantes
e Opioides fortes
Coxibes, AINEs, Adjuvantes
e Opioides fracos
Coxibes, AINEs e Adjuvantes
INTENSIDADEDADOR
INTENSIDADEDADOR

IMPORTÂNCIA DE CONSIDERAR A DOR COMO O QUINTO
SINALVITAL
Os efeitos indesejáveis provenientes da dor no organismo foram
descritos anteriormente, sendo assim, podemos destacar a importân-
cia de sua avaliação e mensuração promovendo o controle adequado
da dor e melhoria na qualidade de vida do paciente.
A importância de mensurar os sinais vitais é baseada em que a
observação e a vivência clínica mostram que eles são indicadores do
funcionamento orgânico e são dados fidedignos relativos ao estado do
paciente permitindo o diagnóstico e as decisões terapêuticas norteadores
de ações intervencionistas.
Considerando a natureza subjetiva da dor, a sensação dolorosa só
poderá ser percebida, caracterizada e relatada pela pessoa que viven-
cia tal experiência. Sua mensuração não pode ser determinada por
instrumentos físicos de forma objetiva, apesar disso, no final dos anos
90 a dor passou a ser considerada o quinto sinal vital,embora não seja
um sinal vital, pode ser mensurada e avaliada através de escalas e seu
registro rotineiro realizado junto com os habituais controles de sinais
vitais.
Torna-se difícil determinar e avaliar se a conduta terapêutica ou
tratamento prescrito está sendo eficaz,se não houver uma medida com-
parativa registrada, que permita determinar o tratamento adequado.
Ampliando o conhecimento teórico para além dos limites numéri-
cos da temperatura, pressão, pulso e frequência cardíaca, é possível
agregar a dor como sinal vital uma vez que em sua fase inicial apresen-
ta-se como indicador de funcionamento orgânico inadequado servin-
do como sinal de alerta, sendo considerada tão importante quanto os
sinais vitais.
Baseado na necessidade de promover a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e consequentemente diminuir a angústia,reduzindo
20

21
o tempo de internação e a dor propriamente dita, percebe-se a ne-
cessidade de estabelecer como rotina a avaliação periódica da dor.
Outro ponto que sustenta a instituição da avaliação rotineira
da dor é a exigência de mensurá-la, controlá-la e tratá-la, quando
se deseja pleitear uma certificação de qualidade de Instituição
de Saúde.
A Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tion (JCAHO) é uma instituição internacional que avalia e cre-
dencia organizações e programas de saúde visando incentivar e
acreditar políticas de qualidade em saúde, possibilitando assim o
reconhecimento como símbolo de excelência em saúde.
As normas estabelecidas pela JCAHO para o tratamento da
dor que deverão ser seguidas e aplicadas pelas instituições de
saúde a serem credenciadas, visam à melhoria na assistência ao
paciente. As instituições de saúde que se dispuserem a cumprir
as normas preconizadas provavelmente virão a rever o modo
como a dor é tratada atualmente.
Não se deve permitir que limitações como a falta de
preparo e desconhecimento das equipes de saúde envolvidas no
tratamento dos pacientes se tornem empecilhos para conhecer
e perceber quão essencial é sua mensuração, avaliação e con-
trole.
A enfermagem é a principal equipe envolvida na mensura-
ção, avaliação e controle da dor como o quinto sinal vital, que
sendo realizada de forma sistemática permite sua identificação
precoce. A dor detectada precocemente é dor controlada, pois
permite seu tratamento adequado.
Diante do panorama descrito e do embasamento teórico citado
fica evidente a necessidade de mensuração da dor simultanea-
mente à verificação da temperatura, pulso, pressão arterial e
frequência respiratória, assumindo-a como o quinto sinal vital.

COMO PLANEJAR A ANALGESIA
A operação pode originar dor aguda de intensidade variável,que
pode apresentar resposta sistêmica diversa, que tende a aumentar
a morbidade. O tratamento do fator causal da dor é importante,
mas é um erro esperar a resolução do processo patológico para
controlar a dor, pois a mesma piora o estado clínico do paciente,
além de ter um efeito psicológico extremamente danoso.
Tratar a dor pós-operatória deve ser sempre o objetivo ime-
diato especialmente a dor dinâmica, associada às atividades físicas.
Planejar a analgesia é fundamental para poder controlar de modo
eficaz a dor aguda pós-operatória O planejamento, além de melhorar
a qualidade do atendimento ao paciente, tem a vantagem de acelerar
a sua recuperação,sendo recomendável um planejamento individualizado
da analgesia para cada paciente.
A terapia antálgica deve ser sempre multimodal, com a associa-
ção de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou
centrais,incluindo os métodos não-farmacológicos,pois o sinergismo
existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar
menor quantidade de fármacos, minimizando seus efeitos adversos
e aumentando a sua atividade analgésica.
Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve-
se sempre lembrar que eles produzem diversos efeitos indesejáveis.
O tratamento multimodal permite o uso de doses de opioides
menores com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis,
principalmente a depressão respiratória, que pode pôr em risco a
vida do paciente e o íleo paralítico, que retarda sua recuperação.A
analgesia regional apresenta o melhor efeito em termos de redução
do consumo de opioides e recuperação precoce, sendo boa prática
no controle da dor a associação de alguma técnica regional, se for
possível.
22

23
As técnicas habitualmente aceitas para a modulação da dor pós-operatória
incluem:
1 - Uso de analgésicos sistêmicos em horários regulares
2 - Infusão contínua de analgésicos
3 - Analgesia controlada pelo paciente
4 - Analgesia regional segmentar
5 - Analgesia intraperitonial, interpleural ou intra-articular
6 - Uso de fármacos no espaço peridural
7 - Adesivos para a liberação de opioide pela via transdérmica
8 - Uso dos agentes adjuvantes como a cetamina, a clonidina, os anti-
depressivos tricíclicos e os neurolépticos.
As principais causas de analgesia insuficiente incluem:
1 - A crença de que a dor pós-operatória não causa mal ao paciente
ou é uma consequência normal da cirurgia
2 - O temor de que o alívio da dor mascare um diagnóstico ou os
sinais de um evento adverso
3 - A tendência a subestimar e não reconhecer a variabilidade na per-
cepção da dor pelos pacientes
4 - A falta de conhecimento da enorme variabilidade das necessidades
de analgésicos entre os pacientes
5 - A falta de avaliação regular e frequente da dor
6 - O uso correto das medidas de alívio
7 - O desconhecimento das várias técnicas de analgesia
8 -A falta de conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos
fármacos analgésicos
9 - O desconhecimento de que a idade e o peso devem ser considera-
dos na escolha da dose, da via e do analgésico
10 - O medo de dependência aos opioides
11 - A exagerada preocupação com a depressão respiratória pelo uso
de opioides

12 - A inadequada orientação do paciente acerca da analgesia e o re-
ceio do mesmo em solicitar a analgesia
13 - A falta de recursos financeiros
14 - As dificuldades para o fornecimento dos analgésicos opioides.
Algumas das regras práticas devem ser consideradas para que seja
obtida uma adequada analgesia, incluem:
1 - Planejar a analgesia
2 - Acreditar no paciente, pois é ele quem sofre
3 - Não permitir que o paciente sinta dor moderada ou forte
4 - Fazer combinação racional dos analgésicos
5 - As doses dos analgésicos devem ser individualizadas
6 - O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for frequente
7 - Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento
8 - O tratamento da dor pós-operatória desce a escada analgésica da OMS,
devendo o tratamento iniciar com técnicas e fármacos mais potentes,
passando a seguir para os mais fracos.
O tratamento multimodal é importante para acelerar a recupera-
ção do paciente que sofre de uma dor pós-operatória de moderada ou
grande intensidade. Deve ser realizado tratamento analgésico efetivo,
visando principalmente o alívio da dor dinâmica, para permitir breve
retorno da função normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio
neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, a
dessaturação episódica noturna, as náuseas, vômitos e íleo paralítico,
sendo feito o uso adicional de antieméticos e a redução do uso de
opioides e benzodiazepínicos.
A administração de oxigênio, para pacientes de alto risco, permite
reduzir a hipoxemia e facilita a mobilização precoce, por favorecer a
mecânica respiratória.A melhora do padrão de sono, a diminuição da
fadiga, a redução da resposta endócrino-metabólica ao estresse, a pre-
24

25
venção contra sequelas determinadas pela imobilização prolongada e
a remoção precoce de drenos e sondas, podem ser obtidas com uma
analgesia adequada e racional.
A analgesia efetiva, ao lado da redução do estresse, da mobilização
precoce e da nutrição oral, é a maneira ideal para acelerar a recu-
peração do paciente, reduzir a incidência de complicações e reduzir
o tempo de internação hospitalar. A analgesia multimodal deve ser
enfatizada nos programas hospitalares, pois somente a promoção da
analgesia mesmo em programas elaborados e em serviços organiza-
dos,não tem conseguido atingir as metas de redução de custos,porém
aumenta a satisfação do paciente.
A intensidade e a duração da dor aguda pós-operatória não são
uniformes. É mais intensa após a operação determinante da dor e
persiste por um tempo limitado, geralmente de 48 horas, a partir do
que ela continuamente tem a intensidade diminuída, acompanhando
a resolução do processo que lhe deu origem. Ela varia também com
as atividades do paciente, apresentando períodos de exacerbação, a
chamada dor incidental, que interrompe a analgesia já estabelecida,
como quando o paciente precisa fazer fisioterapia respiratória ou se
movimentar.
Como a dor varia continuamente e apresenta esses períodos
abruptos de exacerbação,são necessários fármacos eficazes e seguros,
de ação rápida e potente, com meia-vida curta que sejam capazes de
debelar a dor intensa rapidamente. A meia-vida longa pode causar o
acúmulo dos analgésicos, o que pode ser um fator de risco para o
aparecimento dos efeitos adversos.
No tratamento da dor aguda pós-operatória, os opioides de ação
prolongada devem ser usados em casos especiais, por terem cinética
de absorção e eliminação prolongadas, que impedem a titulação da
dose de modo rápido e seguro.O doente fica mais suscetível à sobredose
ou a analgesia insuficiente.

O arsenal terapêutico à disposição do tratamento da dor pós-
operatória é amplo e sempre surgem novos fármacos e novas técnicas
analgésicas, cada uma, com sua própria indicação e modo de usar. É
necessário o conhecimento das modalidades terapêuticas disponíveis,
para poder selecionar a que mais se adapta àquele paciente, em par-
ticular.
Analgesia preemptiva e preventiva
Sempre que possível o tratamento analgésico deve iniciar antes
mesmo da dor e ser contínuo,até a regressão da fase de dor pós-operatória
mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo sendo
geralmente de 48 h.
A analgesia é parte fundamental do tratamento global do paciente.
Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de
acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgési-
ca mais adequada para aquele paciente. O planejamento precoce da
terapêutica analgésica permite esclarecer e educar o paciente quanto
ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de melhora
do tratamento.
Há alguns anos surgiu o conceito de analgesia preemptiva, cujo
fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão, com
o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização
central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda.
O conceito tem sido usado erroneamente por muitos médicos
que se limitam apenas a administração da terapia analgésica antes da
lesão. Na verdade, a analgesia preemptiva é a terapia que se inicia an-
tes da lesão e persiste até a resolução da fase inflamatória aguda, que
também é um estímulo suficiente para causar a sensibilização central.
A analgesia preemptiva pode ser realizada em qualquer parte da
via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos
26

27
centros superiores. Muitos estudos sobre a eficácia da analgesia pre-
emptiva, têm sido feitos, com resultados conflitantes. Os estudos ex-
perimentais são animadores,porém lamentavelmente ainda não confir-
mados nos ensaios clínicos. Alguns provocam a redução no consumo
de analgésicos no período pós-operatório, enquanto outros não.
O conceito em termos fisiopatológicos é correto, mas a difi-
culdade de confirmação clínica talvez resida na análise da eficiência.
Quem sabe, ao invés de avaliar o consumo de analgésicos no período
pós-operatório imediato, devesse ser averiguada a frequência e inten-
sidade do desenvolvimento de dores crônicas, que é a expressão final
da sensibilização central e da neuroplasticidade decorrente.
Outro fator que pode interferir na análise da eficiência da analge-
sia preemptiva é o fato de que nem todo estímulo é capaz de causar
sensibilização central, portanto não se pode pensar em preempção
para esse tipo de estímulo; no entanto, operações com estímulos me-
nos intensos são incluídos nas análises da eficiência da analgesia pre-
emptiva, falseando os resultados.
Analgesia multimodal
Sempre que for possível e necessário fármacos e técnicas que tenham
efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor pós-
operatória devem ser associados,permitindo o uso mais racional,com meno-
res doses dos fármacos e menos efeitos adversos.
A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolo-
rosa:na periferia,com o uso de coxibes,deAINEs e de anestésicos locais que
vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via
de condução,com o uso de anestésicos locais,que vão bloquear o influxo de
estímulos ao sistema nervoso central;na medula,com o uso de opioides es-
pinhais,anestésicos locais,clonidina e cetamina,que vão modular a entrada do
estímulo,e finalmente nos centros superiores,com o uso de coxibes,AINEs,

opioides,cetamina e clonidina por vias sistêmicas.(Figura 5)

Para facilitar a implementação da analgesia multimodal, a com-
preensão e a aplicação das técnicas de avaliação e tratamento da dor
foi elaborado um algoritmo simples e objetivo (Figura 6). O algo-
ritmo permite a abordagem linear, passo-a-passo, para a avaliação e
tratamento da dor na prática clínica, sem no entanto, considerar a
natureza multidimensional da dor, porém destacando os recursos e as
técnicas disponíveis e fornecendo evidências que podem melhorar o
controle da dor pós-operatória.
CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA
ABDOMINAL
Diversos tipos de operações são realizadas na região abdominal.
A analgesia pós-operatória tem características semelhantes, porém a
dor difere se a operação é no abdômen superior ou inferior.No trata-
mento da dor no período pós-operatório de intervenções abdominais
deve ser levada em consideração a dificuldade de mobilização devida
aos drenos e sondas gástricas e uretrais, bem como a limitação da
28
Figura 5: Local de ação dos analgésicos e adjuvantes

29
movimentação do diafragma notadamente nas intervenções do andar
superior,como colecistectomia,hepatectomia,pancreatectomia,esple-
nectomia, gastrectomia e linfadenectomia retroperitoneal ou naquelas
Paciente está com dor?
Avaliar a
intensidade
da dor
Dor leve
1 a 3
Perguntar
ao paciente se
deseja ser medicado
Consultar
prescrição
médica
Registrar
em
prontuário
Dor moderada
4 a 6
Dor forte
7 a 10
Consultar
prescrição
médica
Consultar
prescrição
médica
Comunicar ao
médico
ou enfermeiro
Comunicar ao
médico
ou enfermeiro
Registrar em
prontuário
Registrar em
prontuário
Reavaliar
após
30 minutos’
Reavaliar
após
30 minutos’
Se
dor
leve
Se
dor
leve
Se
dor
moderada
Se
dor
forte
Registrar em
prontuário
Registrar em
prontuário
Medicar Medicar
Comunicar
ao médico
ou enfermeiro
Registrar em
prontuário
Reavaliar
após 30
minutos
Registrar em
prontuário
Registrar
em
prontuário
Sim
Sim
Medicar
Não
Não
Figura 6:Algoritmo para tratamento da dor

em que se faz necessário o acesso toracoabdominal, como na esofago-
gastrectomia e na correção da hérnia hiatal, ou quando é utilizada
incisão mediana supraumbilical, subcostal ou transversa.
A dor na região do ombro direito após a cirurgia videolaparoscópi-
ca é devida ao aprisionamento de pequenas quantidades de gás car-
bônico especialmente nos espaços e recessos,como os da região supra-
hepática. Estas bolhas de gás causam dor no período pós-operatório,
por provocarem irritação peritoneal devido à presença de substâncias
liberadas pela cauterização durante a operação e pela metabolização
do dióxido de carbono a ácido carbônico que é rapidamente disso-
ciado em íons hidrogênio e bicarbonato,provocando aumento da con-
centração de radicais ácidos e consequente irritação peritoneal, espe-
cialmente do folheto seroso.Também pode ocorrer tração do fígado
sobre os ligamentos freno-hepáticos.
A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem
durante o período perioperatório interferem negativamente no prog-
nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande
porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz
a morbidade associada a esse período.A analgesia com opioides por
via sistêmica reduz a morbimortalidade perioperatória, porém o alívio
da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável
por essa resposta.A administração de anestésicos locais por via espinhal
reduz a resposta inflamatória secundária a procedimentos realizados
no andar supramesocólico.
TORÁCICA
Diversos tipos de operações são realizados na região torácica.A
analgesia pós-operatória tem características próprias,pois a dor geral-
mente é forte e deve ser levada em consideração a dificuldade de
30

31
mobilização devida aos drenos, bem como a limitação imposta pela
respiração e a necessidade da fisioterapia respiratória.
A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocor-
rem durante o período perioperatório interferem negativamente
no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações
de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo
estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia
com opioides por via sistêmica reduz a morbimortalidade peri-
operatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas
parcialmente responsável por essa resposta. A administração de
anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória e
sensibilização central decorrente de procedimentos realizados no
tórax.
ORTOPÉDICA
São realizados diversos tipos de operações ortopédicas e a analge-
sia pós-operatória tem características diferentes, dependendo do tipo
de operação.A intensidade da dor difere se a operação é no membro
superior,inferior ou na coluna.A dor também tem intensidade diferente
se existe a possibilidade de imobilizar a região operada ou se é fun-
damental para a recuperação da função a movimentação do membro,
como nas operações envolvendo articulações.
A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem
durante o período perioperatório interferem negativamente no prog-
nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande
porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz
a morbidade associada a esse período. A analgesia regional reduz a
morbimortalidade perioperatória, pois reduz a resposta inflamatória
secundária aos procedimentos de maior porte.

TÉCNICAS PARA A ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
Há muitos agentes farmacológicos e métodos descritos para o
controle da dor pós-operatória.A via oral é utilizada para a administra-
ção de analgésicos opioides e AINEs. Eles são eficazes e comumente
usados, mas não há esquemas de administração específicos para o uso
de opioides ou AINEs, associados ou não.
A utilização da via intramuscular (IM) para a administração de me-
dicamentos para controle da dor pós-operatória tem sido descrita
para os opioides e AINEs. Esta via tem sido menos utilizada devido
à absorção errática dos fármacos e a dor a aplicação da injeção. A
via venosa (IV) além de ser habitualmente indolor permite a pron-
ta disponibilidade dos medicamentos e o imediato controle da dor
desnecessária.
O uso de analgésicos IV tem se tornado cada vez mais comum
com a introdução da técnica da analgesia controlada pelo paciente
(PCA). Esses dispositivos permitem controle da dor rápido e seguro,
com o uso de pequenas doses de analgésicos opioides, produzindo
analgesia confiável com a manutenção de níveis mais consistentes de
analgésicos no plasma, sem a necessidade da presença contínua do
pessoal médico para administrar compostos analgésicos.
Há uma grande variedade de técnicas de intervenção regional disponíveis
para o controle da dor pós-operatória. A utilização e o sucesso dessas téc-
nicas estão relacionados à sua aplicação em procedimentos cirúrgicos
específicos, para avaliar criticamente a utilidade de técnicas de con-
trole da dor com várias provas de sua eficácia. O bom controle da
dor após a toracotomia muitas vezes é difícil de alcançar, porém há
evidências da eficácia da analgesia peridural torácica ou do bloqueio
paravertebral na analgesia após toracotomia.
A necessidade de manter a ventilação normal na presença de
uma incisão cirúrgica recente e drenos produz estímulos nocicepti-
32

33
vos.A analgesia inadequada pode levar a hipoventilação relativa e ao
desenvolvimento de pneumonia.A analgesia peridural contínua é mais
adequada para proporcionar analgesia em que o paciente se sente
confortável e que permite a respiração profunda, tosse, e participação
em fisioterapia respiratória e deambulação
Há evidências de eficácia para o uso da analgesia peridural após
operações abdominais do aparelho digestivo e da prostatectomia radi-
cal. Existem alterações fisiológicas que ocorrem após a cirurgia intra-
abdominal, que incluem, mas não está limitada a disfunção diafragmáti-
ca com redução da capacidade vital, e íleo. O controle inadequado da
dor pode resultar em imobilização e posterior desenvolvimento de
pneumonia. Pode limitar a circulação e aumenta o risco de trombose
venosa profunda (TVP). O uso de doses mais elevadas de opioides
para fornecer o controle adequado da dor pode prolongar a duração
do íleo pós-operatório.A capacidade para oferecer analgesia durante
a deambulação ativa, a respiração profunda e tosse e diminuir o tem-
po de recuperação da função intestinal e talvez diminuir o risco de
isquemia miocárdica faz analgesia peridural contínua uma boa escolha
após cirurgia abdominal.
O uso de anestesia regional para realização de herniorrafia ingui-
nal está associada à diminuição da dor pós-operatória e recuperação
mais rápida. Embora todas as técnicas de anestesia regional propor-
cionem melhor analgesia pós-operatória e menor incidência de efeitos
adversos no pós-operatório de correção de hérnia inguinal, o uso de
infiltração local ou de nervos periféricos também é bastante útil, per-
mitindo anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória prolongada com
mínimos efeitos colaterais que poderiam retardar a alta hospitalar ou
a indicação de cirurgia ambulatorial.
Há evidências de eficácia para justificar o uso da anestesia l e anal-
gesia peridural após cirurgia vascular periférica de grande porte. Em-
bora a analgesia adequada possa ser conseguida com o uso do PCA

venosa, a administração de anestésicos locais associada à opioides por
via peridural diminui a incidência de tromboembolismo e a oclusão do
enxerto após cirurgia vascular.Além disso, o uso da anestesia regional
no intraoperatório e pós-operatório tem sido associado com a di-
minuição da morbidade e mortalidade.
Há boas evidências que justificam a administração de opioides por
via peridural e anestesia local para controle da dor pós-operatória
após a artroplastia total do quadril, que é superior a PCA venosa. No
entanto, a rápida transição para analgésicos orais, assim como preo-
cupações significativas em relação a analgesia peridural, na presença
de anticoagulantes comumente utilizados no pós-operatório exige
um planejamento cuidadoso e a participação da equipe de cirurgia é
fundamental para proporcionar a melhor analgesia com o mínimo de
risco para o paciente.
O uso de analgesia regional quer sob a forma de bloqueios de
nervos periféricos ou analgesia peridural está associada com a di-
minuição da dor pós-operatória e recuperação melhor após artro-
plastia total do joelho. Este perfil de recuperação melhor associada
ao uso dessas técnicas é a mais evidente em relação à capacidade de
tolerar o uso da movimentação passiva contínua no pós-operatório.
Embora nenhuma diferença na amplitude de movimento seja demonstra-
da em longo prazo, a capacidade de movimentação com analgesia
peridural ou bloqueio do nervo femoral facilita a fisioterapia, e o
uso do bloqueio contínuo do nervo femoral com anestésico local é
preferível a analgesia peridural devido à diminuição da incidência de
efeitos adversos.
Deve sempre ser empregada a analgesia multimodal usando os
fármacos analgésicos com os AINEs clássicos, os coxibes, os opioides,
os anestésicos locais e os adjuvantes alfa2 adrenérgicos, anticonvulsi-
vantes, antidepressivos e bloqueadores NMDA de modo preemptivo
ou preventivo.
34

35
ANALGESIA SISTÊMICA
A analgesia sistêmica é aplicável em qualquer paciente, isolada ou
associada aos métodos de analgesia regional, porém sempre deve ser
prescrita de horário, respeitando a farmacocinética de cada fármaco
utilizado. No pós-operatório imediato deve ser usada a via parenteral,
principalmente a venosa,porém assim que o paciente inicia a alimenta-
ção pode se optar pela via oral, associada ou não a parenteral.
Muscular
É uma via que deve ser indicada excepcionalmente, apenas em
pós-operatório de operações pouco dolorosas, pois os analgésicos
injetados apresentam absorção inconstante.
Venosa intermitente
É a via recomendada para o tratamento inicial da dor pós-operatória.
São indicados osAINEs,os inibidores da COX2,os opioides bem como
a dipirona. Pode ser também utilizada para a aplicação de analgésicos
como resgate, quando o plano de analgesia original não for suficiente,
ou quando ocorrer episódios de dor incidental.
Venosa contínua
É uma alternativa indicada apenas em operações abdominais muito do-
lorosas quando o paciente permanece intubado,sendo mantido em UTI.
Analgesia venosa controlada pelo paciente
Podeserutilizadanocontroledadordegrandeintensidadecomoprimei-
ra escolha,sua eficácia é elevada,porém a utilização é limitada pelo custo do
equipamento e pelos efeitos adversos dos fármacos opioides. Os fármacos
mais usados em PCA são a morfina,metadona e fentanil.Os parâmetros para
o uso desses fármacos em PCA são apresentados nas tabelas 6,7 e 8.

Subcutânea
Geralmente usada como via de resgate quando o paciente tem dor pós-
operatória de menor intensidade controlada com analgésicos por via oral.
36
Tabela 6: Analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina
Morfina 0,1%__(1mg/ml)
SF 0,9%______90ml
Morfina 1% ___10ml
Total________100ml

Inicial________________1ml
Rítmo________________1ml/h
Bolus________________1ml
Intervalo entrebolus_____5 min
Limite 4 horas__________20ml
PCA venosa - Morfina
Metadona 0,1%__(1mg/ml)
SF 0,9%________90ml
Metadona 1% ___10ml
Total_________100ml
Inicial________________1 ml
Rítmo________________0,5 ml/h
Bolus________________1 ml
Intervalo entrebolus_____10 min
Limite 4 horas__________10 ml
PCA venosa - Metadona
Tabela 7: Analgesia venosa controlada pelo paciente com metadona
Tabela 8: Analgesia venosa controlada pelo paciente com fentanil
Solução de cloreto de sódio a 0,9%____90ml
Fentanil 50 mcg__________________10ml
Concentração de fentanil___________0,0005%
Quantidade em 1ml_______________5 mcg

Inicial____________2ml
Ritmo____________2ml/h
Bolus_____________2ml
Intervalo entrebolus__6 min
Limite 4 horas______20ml
PCA venosa - Fentanil

37
Analgesia subcutânea controlada pelo paciente
Pode ser utilizada no controle da dor de moderada intensidade,
porém sua utilização é limitada pelo custo do equipamento e pela falta
de hábito na Instituição do uso dessa técnica.
Oral
Usada quando o paciente tem dor de leve ou moderada intensidade e
não necessita de manter o jejum.Habitualmente é indicada no controle da
dor após intervenções ambulatoriais.No paciente submetido a operações
abdominais que necessita ficar internado,as vias parenterais são indicadas
nos primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida
que diminui a intensidade da dor e a ingestão é permitida.
No paciente submetido a operações ortopédicas ou torácicas
que necessita ficar internado, as vias parenterais são indicadas nos
primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida
que diminui a intensidade da dor.
ANALGESIA LOCAL E REGIONAL
Infiltração da incisão
A infiltração da incisão com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou
0,5 %, pode ser feita antes da incisão ou ao término da operação du-
rante a sutura da ferida operatória.Proporciona analgesia por 8 a 12 h,
sendo recomendada para operações nas quais as incisões são peque-
nas, como aquelas usadas para procedimentos minimamente invasivos
como as operações por vídeo, sejam laparoscopias, toracoscopias, nas
articulações ou em vísceras ocas como útero ou bexiga e pequenas
cirurgias pediátricas.
Analgesia peridural
A analgesia espinhal por cateter peridural é uma eficiente me-

38
dida terapêutica, talvez a mais eficaz atualmente disponível para o
controle da dor pós-operatória. Em pacientes submetidos à cirurgia
abdominal o cateter deve ser inserido entre os espaçosT10 a L2, as-
cendendo de 2 a 5 cm,em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
o cateter deve ser inserido entre os espaços T5 a T7, ascendendo
de 2 a 5 cm, e em cirurgias ortopédicas o cateter deve ser inserido
entre os espaços L1 a L4.
Pode ser usada para a infusão de anestésico local ropivacaína ou
bupivacaína,isolado ou associado aos adjuvantes sendo mais usados os
opioides. O anestésico local deve ser usado em pequenas concentra-
ções,da ordem de 0,1 a 0,2%.O opioide mais usado é o fentanil sendo
indicada a dose de 1 a 4 µg/ml.O cateter também pode ser usado para
a administração de anestésico local associado aos adjuvantes,especial-
mente a morfina e a clonidina. Pode ser usado 5 a 10 ml de anestésico
local a 0,1 ou 0,2% associado a 1 ou 2 mg de morfina, a cada 18 ou 24
horas.
Sua eficácia está demonstrada não só no controle da sensação
dolorosa, especialmente na mobilização, mas especialmente na melhora
de parâmetros respiratórios e funcionais do paciente, como a recu-
peração mais precoce da peristalse e também na profilaxia de
comorbidades, como a trombose venosa profunda.
Bloqueios de nervos periféricos
É uma técnica muito usada em cirurgia dos membros superiores
ou inferiores, mas sua duração é restrita ao tempo de ação do anes-
tésico local utilizado. Pode ser feito o bloqueio de nervos intercostais,
que deve ser realizado no período perioperatório. Em operações ab-
dominais é útil como adjuvante no planejamento analgésico apenas em
procedimentos para as cirurgias do abdômen superior.
O bloqueio do nervo ílio-hipogástrico é indicado para as operações
do abdômen inferior, especialmente as que interessam as fossas ilíacas

39
como a herniorrafia inguinal. O anestésico local ropivacaína ou bupiva-
caína deve ser usado em concentrações da ordem de 0,25 a 0,5%.
Anestésico local peritoneal
Mais utilizado nas operações abdominais por videolaparoscopia,
porém sua eficácia clínica não é comprovada, para controle da dor
referida na região escapular direita, causada pela irritação peritoneal
devido ao ar usado no pneumoperitôneo, que pode permanecer após
o fim da operação, especialmente no espaço supra-hepático.
A técnica consiste na instilação antes do fechamento da incisão
de 15 a 30 ml de solução de anestésico local, na cavidade peritoneal,
especialmente nos recessos e espaços supra-hepáticos.Pode ser usada
a ropivacaína ou a bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %.
Analgesia peridural controlada pelo paciente
Pode ser utilizada no controle da dor de grande intensidade das
cirurgias torácicas, abdominais ou dos membros inferiores como
primeira escolha, sua eficácia é muito grande, porém a utilização é
limitada pelo custo do equipamento.Os anestésicos locais mais usados
em PCA são a ropivacaína e a bupivacaína, associados à morfina, ou
fentanil.Os parâmetros para o uso desses fármacos em PCA peridural
são apresentados nas tabelas 9 e 10.
Tabela 9: Analgesia peridural controlada pelo paciente com ropivacaína
Ropivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml)
SF 0,9% ______________240ml
Fentanil 0,005% ________25ml
Ropivacaína 0,75% _____ 40ml
Total________________305ml

Inicial _______________4ml
Ritmo _______________3ml/h
Bolus _______________ 3ml
Intervalo entrebolus ____ 15 min
Limite 4 horas _________60ml
PCA peridural - Ropivacaína

40
FÁRMACOS PARA A ANALGESIA
PÓS-OPERATÓRIA
1 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) formam um grupo de
analgésicos constituído pelos fármacos que inibem a ciclooxigenase 2
(COX-2)impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são respon-
sáveis pelo processo inflamatório e dor. A classe é constituída pelos
inibidores da COX-2, também chamados de COXIBES, que tem ação
seletiva inibindo a COX2, e pelos AINEs clássicos que inibem a COX-1
e COX-2. A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos
decorrentes da inibição da ciclooxigenase sobre a mucosa gástrica, a
coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes
não causam efeitos adversos sobre a mucosa gástrica e a coagulação.
Como princípios básicos a serem seguidos para o emprego desses fár-
macos e para aperfeiçoar a analgesia pós-operatória,os mesmos devem
ser prescritos em intervalos regulares, mantendo o esquema horário,
evitando a analgesia de demanda,ou seja,evitar administrar o analgésico
apenas quando o paciente referir dor, preferir a administração por via
venosa,por não ser dolorosa e determinando níveis plasmáticos imedia-
Tabela 10: Analgesia peridural controlada pelo paciente com bupivacaína
Bupivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml)
SF 0,9%_________180ml
Fentanil 0,005% ___20ml
Bupivacaína 0,5% __50ml
Total___________250ml

Inicial _______________4ml
Ritmo ______________ 3ml/h
Bolus _______________3ml
Intervalo entrebolus ____15 min
Limite 4 horas _________60ml
PCA peridural - Bupivacaína

41
tos e regulares e utilizar analgesia balanceada ou multimodal.
O inibidor da COX-2 parecoxibe e osAINEs clássicos ou tradicionais
ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor pós-operatória,
associados ou não a outros fármacos usados por métodos sistêmicos
ou regionais. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor
pós-operatória são efetivos para tratar dores de leve a média intensi-
dade. Apresentam os seguintes benefícios e limitações:
- Efeito poupador de opioides, pois possibilitam usar menores doses de
opioides,sejam esses fracos ou fortes,com a redução dos efeitos adver-
sos atribuíveis a esse outro grupo de fármacos, notadamente náuseas,
vômitos e depressão respiratória.
- Efeito-teto para a analgesia, pois apresentam eficácia limitada como
agentes únicos para tratar a dor decorrente de procedimentos cirúr-
gicos maiores. Neste caso, o aumento da dose do coxibe ou do AINE
clássico não se correlaciona com aumento da analgesia, mas sim com o
aumento da incidência de efeitos adversos.
- Presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre
a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e 2 sobre a
função renal e o sistema cardiocirculatório.
Em relação ao sistema urinário, reduzem a síntese de prostaglandi-
nas que têm importante papel no controle do fluxo sanguíneo renal,ritmo
de filtração glomerular e liberação da renina, entre outros. A seleção
criteriosa de pacientes para receber esses fármacos no pós-operatório
reveste-se de fundamental importância, no sentido da prevenção da ne-
crose tubular aguda, devendo ser evitada a administração em pacientes
que apresentaram sangramento intenso durante o período intraoperatório,
pacientes hipovolêmicos,pacientes com comprometimento renal prévio

42
ou que tenham o sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado pre-
viamente, como os hepatopatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e o
período de administração devem ser diminuídos.
Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória,
osAINEs são efetivos para tratar dores de leve a média intensidade.
1.1 – COXIBES e AINEs clássicos usados por via parenteral
Os fármacos do grupo disponíveis para administração por via paren-
teral são muito úteis, uma vez que podem ser administrados imediata-
mente antes do início da operação, durante ou logo após o término da
mesma, e também são administrados durante o período em que não
pode ser reintroduzida a alimentação enteral.
O único coxibe disponível para administração por via parenteral é o pare-
coxibe.OsAINEs clássicos disponíveis para administração por via parenteral
são o cetorolaco,o cetoprofeno,o diclofenaco,o tenoxicam e o meloxicam.
Parecoxibe
O parecoxibe apresenta especificidade cerca de 30 vezes maior
para a COX-2 do que para COX-1 e as mesmas características farma-
cológicas da classe,porém é o único coxibe com formulação parenteral
que pode ser administrado pelas vias intravenosa ou intramuscular.
O parecoxibe é o pró-fármaco do valdecoxibe, que é um membro
da classe dos coxibes e apresenta atividades anti-inflamatória,analgésica
e antipirética. O parecoxibe é administrado na forma de seu sal sódico
e rapidamente convertido em valdecoxibe, cujo mecanismo de ação coxi-
be é a inibição da síntese de prostaglandinas mediadas pela inibição da
COX-2. Em concentrações plasmáticas terapêuticas em humanos não
inibe a COX-1.Devido à inibição da COX-2 central e periférica,reduz a
produção de prostaglandinas,importantes mediadores da dor e inflama-
ção.Não interfere com a adesividade plaquetária ou com a proteção da

43
mucosa gástrica ao suco gástrico.
Nas doses recomendadas para o alívio de dor pós-operatória, o
início da analgesia ocorre em 7-14 minutos e atinge o efeito máximo em
2 horas na maioria dos pacientes.A magnitude do efeito analgésico da
dose de 40 mg é comparável à do cetorolaco 60 mg IM ou do cetoro-
laco 30 mg IV. Após uma dose única, a duração da analgesia foi depen-
dente da dose e do modelo de dor clínica, e variou de 6 a 24 horas.
O parecoxibe na dose de 40 a 80 mg/dia,IV ou IM por até 5 dias é indi-
cado no controle da dor pós-operatória de qualquer intensidade,devendo
ser associada aos opioides nas cirurgias que causam dores mais intensas.
O parecoxibe é indicado para a prevenção e tratamento de dor pós-
operatória em adultos e reduz significativamente o consumo de opioides
sem prejuízo da analgesia. A associação com os opioides resultou em
redução do consumo dos opioides em até 39%, diminuindo os efeitos
adversos relacionados aos opioides, com retorno mais rápido da motili-
dade intestinal e alta hospitalar mais precoce. A resposta analgésica de
parecoxibe mostrou-se independente de idade, sexo ou intensidade da
dor.
Quando é administrado 30 a 45 minutos antes da cirurgia o pare-
coxibe retarda significativamente o início e a intensidade da dor pós-
operatória.Não houve diferença significativa do perfil de segurança se o
parecoxibe é administrado no pré ou pós-operatório.
É contraindicado em pacientes que demonstraram reações do tipo
alérgica a sulfonamidas e imediatamente após cirurgia de revasculariza-
ção do miocárdio.
Cetorolaco
O cetorolaco é um dos mais potentes AINEs disponíveis para uso
parenteral,tendo sua eficácia sido avaliada na dor aguda pós-operatória,
de modo bastante completo, podendo segundo as normas brasileiras
ser usado por apenas 2 dias.A determinação de tempo curto de uso

44
está relacionada a baixa segurança do cetorolaco quando usado por
períodos superiores a dois dias, principalmente em relação a lesão da
mucosa gastrointestinal e alteração da função renal
O cetorolaco tem se mostrado adequado no controle da dor aguda
pós-operatória de média e grande intensidade após cirurgias abdomi-
nais, ortopédicas, torácicas e ginecológicas, apresentando eficácia anal-
gésica semelhante a da morfina e da petidina.
A associação com os opioides resultou em redução do consumo
dos opioides da ordem de 25 até 50%, diminuindo nesses pacientes os
efeitos adversos relacionados aos opioides,com retorno mais rápido da
função intestinal e alta hospitalar mais precoce.
Em crianças o cetorolaco tem sido útil no controle da dor pós-oper-
atória da herniorrafia, amigdalectomia e de outras operações que causam
dor de média ou grande intensidade,exibindo analgesia comparável ao par-
acetamol,sendo mais vantajoso por poder ser usado por via parenteral.
Quando usado em doses adequadas o cetorolaco é uma real alter-
nativa aos opioides para o controle da dor aguda de média e grande in-
tensidade e superior aos demais AINEs disponíveis para uso parenteral.
Cetoprofeno
O cetoprofeno é um AINE potente, derivado do ácido propiônico,
disponível para uso muscular e venoso. A dose habitualmente utilizada é
de 100 mg de 12/12h. Por via venosa deve ser diluído em solução salina
e administrado lentamente em 15 a 20 minutos.
Tenoxicam
O tenoxicam é umAINE cuja característica farmacocinética de meia-
vida de aproximadamente 72h, permite que administração de uma dose
única tenha efeito farmacodinâmico prolongado. Apresenta alto grau de
ligação às proteínas plasmáticas, menor índice de ulcerações em mucosa
gastrintestinal e menor incidência de reações cutâneas. A dose preconizada

45
é de 0,5 mg/kg/dose/dia,para adultos é ideal 40 mg em dose única diária.
Diclofenaco
O diclofenaco é um derivado do ácido fenilacético potente inibidor
não-seletivo das isoformas da COX-1 e COX-2, e também age central-
mente, por isso apresenta boas propriedades analgésicas, além da ativi-
dade anti-inflamatória e antipirética. É útil em processos inflamatórios
pós-traumáticos e pós-operatórios. É disponível na forma de sais de
diclofenaco sódico e potássico para uso oral e intramuscular.
O diclofenaco causa dor e alta incidência de necroses no local da
injeção muscular. Deve-se sempre considerar a relação risco-benefício
quando da utilização desse fármaco,considerando-se os seus potenciais
efeitos adversos, a saber: irritação, hemorragia ou perfuração gástrica; a
ocorrência de abscessos e necrose tecidual após administração intra-
muscular, o desenvolvimento de necrose tubular aguda em pacientes
que sofreram variações volêmicas expressivas ou apresentem prévio
comprometimento da função renal. O diclofenaco parece aumentar o
risco de complicações cardiovasculares.
Meloxicam
O meloxicam é um derivado do ácido enolacético, que apresenta
mecanismo de ação semelhante ao de outros AINHs e apresenta como
principal característica a capacidade de inibir seletivamente a COX-2.
Seu uso mais comum é no tratamento das doenças reumáticas e da
osteoartrite. A experiência com esse fármaco no âmbito da analgesia
pós-operatória ainda é escassa.
1.2 – COXIBES e AINEs usados apenas por via enteral
Celecoxibe
O celecoxibe é cerca de 375 vezes mais seletivo para COX-2 do que
para COX-1 in vitro e cerca de sete vezes in vivo.Foi o primeiro fármaco

46
sintetizado com o intuito de inibir seletivamente a COX-2. Entretanto,
dentre os coxibes, este é o que apresenta menor grau de seletividade
para a COX-2.Atualmente, é utilizado no tratamento da dor aguda pós-
operatório de cirurgia ortopédica ou dental.Atualmente é recomendada
dose inicial de 400 mg,seguida de até 200 mg a cada 12horas.
Etoricoxibe
O etoricoxibe apresenta especificidade para a COX-2 e para a
COX-1 in vivo de cerca de 106 vezes. Os ensaios clínicos disponíveis
até o momento não evidenciam qualquer atividade anti-inflamatória su-
perior à dos AINEs não-seletivos. É eficaz na dor aguda relacionada a
procedimentos com dor leve ou moderada.O etoricoxibe demonstrou
taxas semelhantes ao diclofenaco de eventos cardiovasculares trom-
bóticos, mas o uso prolongado pode desencadear insuficiência cardíaca
congestiva e piora da hipertensão arterial. A dose indicada é de 60 a
120 mg ao dia.
Ibuprofeno
O ibuprofeno é um derivado do ácido fenilpropiônico que, em
doses baixas, possui mais atividade analgésica e antipirética do que
anti-inflamatória. Ele inibe reversivelmente a COX e em baixas dos-
es, é mais seletivo para a COX-1 e, em doses mais altas, apresenta
bom efeito anti-inflamatório.É indicado para tratar os processos in-
flamatórios e dolorosos agudos e crônicos, e a dor pós-operatória
leve e moderada. É também bastante usado em pediatria sendo
considerado o AINE convencional mais seguro no Reino Unido.
Indometacina
A indometacina tem sido implicada com possível aumento de
sangramento no período intraoperatório, razão pela qual é melhor
evitar seu uso, a despeito de sua potente atividade analgésica. Pode-

47
se encontrar na literatura inúmeros trabalhos empregando a indo-
metacina em pós-operatório de procedimentos cirúrgicos diversos,
seja por via oral ou retal. Trata-se de um fármaco com potente
atividade anti-inflamatória e analgésica, em virtude de sua potente
capacidade de inibição da síntese de prostaglandinas, mas cujo em-
prego é também associado à alta incidência de efeitos adversos
como alterações gástricas, alérgicas e discrasias sanguíneas.
Nimesulida
Apresenta boa atividade anti-inflamatória, analgésica e antitérmica,
com baixa toxicidade gastrintestinal, pois tem seletividade preferencial
pela COX-2. Pode ser administrado a doentes que apresentaram proble-
mas respiratórios com outros AINEs. O início de sua ação analgésica é
rápido.Atualmente é utilizado em adultos e em crianças para o trata-
mento de lesões musculoesqueléticas e de infecções dolorosas e infla-
matórias de faringe, ouvido e nariz e no pós-operatório. No entanto foi
reportado aumento da incidência de toxicidade hepática com o uso de
nimesulida, o que motivou a suspensão de seu uso em alguns países.
Ácido acetilsalicílico
Devido às alterações na coagulação sanguínea e na mucosa gastro-
intestinal o AAS não tem indicação na analgesia pós-operatória.
2 - ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES
O paracetamol e a dipirona praticamente não apresentam ativi-
dade anti-inflamatória, não sendo classificados como AINEs, sendo por
muitos autores classificados como analgésicos não-opioides,nome rela-
tivamente vago, mas que tem ganho uma certo destaque na literatura.
A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação peri-
férica e central também utilizado por via parenteral, enquanto que em

48
nosso país o paracetamol é apresentado apenas para uso oral ou retal.
2.1 - Dipirona
A dipirona não é classificada como umAINE,pois sua atividade anti-
inflamatória é muito discreta.É um derivado pirazolônico que apresenta
propriedade analgésica, antitérmica e antiespasmódica. Trabalhos re-
centes têm enfatizado e confirmado os resultados de trabalhos realiza-
dos há mais de duas décadas, que sugeriam que a analgesia provida pela
dipirona tivesse caráter dose-dependente.Atualmente tem-se utilizado,
em período pós-operatório, doses da ordem de 30 até 50 mg/kg/dose
de 6/6h.A dose máxima diária situa-se em torno de 8 a 10 g/dia.
O emprego da dipirona em analgesia pós-operatória é am-
plamente referendado por trabalhos científicos de países eu-
ropeus, que demonstram a redução do consumo de opioides
quando da administração conjunta com a dipirona no período
pós-operatório.
O risco de agranulocitose atribuído a dipirona foi situado em
1,1/milhão de casos, que é um valor extremamente baixo, inferior
ao risco de sangramento gástrico após uma única dose de ácido
acetilsalicílico.
2.1 - Paracetamol
O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno é
um derivado menos tóxico da fenacetina que apresenta proprie-
dade analgésica e antitérmica, sendo praticamente destituído de
atividade anti-inflamatória, não sendo classificado como AINE. O
seu mecanismo de ação ainda é pouco conhecido, mas parece
estar relacionado à inibição seletiva da prostaglandina sintetase
no sistema nervoso central. A ausência de inibição significativa
sobre a ciclooxigenase periférica pode explicar a sua atividade
anti-inflamatória praticamente ausente.
Este fármaco apresenta como vantagens não irritar a mucosa

49
gástrica e não interferir com a função plaquetária. Não obstante,
o paracetamol apresenta como principal desvantagem o risco de
hepatotoxicidade, classicamente descrito para pacientes com he-
patopatia alcoólica ou outras hepatopatias, porém mais recente-
mente, descrito mesmo quando utilizado em doses terapêuticas.
A dose máxima diária situa-se em 4 g/dia. No Brasil existem
apenas apresentações por via oral, em comprimidos e gotas.
3 - ANALGÉSICOS OPIOIDES
Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento
da dor pós-operatória de moderada a forte intensidade. Devido à sua
janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de
dose podem resultar em efeitos adversos e ao temor de induzir de-
pressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em
subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em poso-
logia inadequada, determinando um subtratamento da dor.
Na prática clínica são classificados em opioides fracos como a codeína,
tramadol, propoxifeno, em opioides de potência intermediária como a pe-
tidina e a buprenorfina e opioides fortes como a morfina, fentanil, meta-
dona,oxicodona.No pós-operatório de intervenções torácicas,a despeito
da conhecida variação individual em termos de demanda analgésica,a grande
maioria dos pacientes necessita de um opioide forte nas primeiras 48-72h,
necessidade que pode se prolongar caso sejam mantidos por mais tem-
po os drenos tubulares torácicos. Após a retirada desses drenos, grande
parte dos doentes tem a dor controlada com o emprego de um opioide
fraco acrescido de analgésicos não-opioides em posologia horária.Alguns
pacientes podem prescindir do opioide fraco e a dor pode ser controlada
apenas com o emprego de analgésicos não-opioides regularmente.
São princípios básicos a serem seguidos para se auferir o melhor
resultado com os opioides:

50
- Não associar dois opioides fracos na mesma prescrição,pois não haverá
acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de
efeitos adversos.
- Não associar um opioide fraco e um opioide forte, se houver necessi-
dade de se prescrever um fármaco de maior potência, utilizar apenas
esse fármaco e suspender a anterior.
- Não associar dois opioides por diferentes vias de administração como
a peridural e muscular ou venosa devido ao aumento do risco de de-
pressão respiratória.
- Não associar agonistas-antagonistas como a nalbufina ou agonistas
parciais como a buprenorfina com os agonistas opioides, devido à im-
previsibilidade de resposta e comprometimento da analgesia.
3.1 – Opioides usados por via parenteral
Tramadol
O cloridrato de tramadol é um analgésico central com duplo
mecanismo de ação: ação agonista opioide com fraca afinidade pelos
receptores μ e modulação das vias monoaminérgicas centrais,inibindo
a recaptura de noradrenalina e de serotonina. O tramadol sofre o
efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O-desmetil-
tramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de 6000 vezes maior
afinidade pelos receptores μ que o composto inicial.Trata-se de um
fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão respi-
ratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes
pediátricos e idosos.
O tramadol é disponível em cápsulas, comprimidos de liberação
prolongada, gotas, supositórios e injetável para uso IM, SC ou EV. Em
geral utiliza-se 50-100 mg de 6/6h ou 8/8h.Após uma dose única EV, o
início de ação se dá em 5-10 minutos,com duração de 4-6h.Após dose
única IM, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concentra-

51
ções terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 horas.
A dose máxima diária recomendada,independentemente da via de ad-
ministração, situa-se em 400 mg/dia. Recomenda-se por via venosa a ad-
ministração lenta,em solução salina,por 20-30 minutos,ou a administração
por via subcutânea,para evitar mal-estar,tonturas,náuseas e/ou vômitos.
Morfina
A morfina tem amplo emprego no período pós-operatório de to-
racotomias. Quando utilizada por via venosa, a morfina é mais bem ad-
ministrada pelo método de analgesia controlada pelo paciente.Este mé-
todo, quando comparado à administração intermitente por via venosa
ou muscular de outros opioides, tem-se mostrado bastante eficaz no
controle da dor pós-operatória, ressaltando-se o grande bem-estar, a
tranquilidade e a satisfação psicológica em que se encontra o paciente
que se submeteu à cirurgia de grande porte já no período pós-operatório
imediato.A duração de ação da morfina varia de 2 a 4 horas.
A morfina pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2
mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o con-
trole da dor.Por via subcutânea pode ser usada em doses de 3 a 5mg,com
início de ação mais lento,porém com duração mais prolongada.Pode ser
usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/hora associada à bolus de 1 a 2 mg
com intervalo entre bolus de 5 a 10 minutos em PCA.
Metadona
A metadona é um agonista dos receptores opioides µ,embora tam-
bém tenha efeito antagonista no receptor de NMDA, agindo como um
competidor do glutamato, que é um neurotransmissor excitatório do
sistema nervoso central.Os receptores de NMDA têm um papel muito
importante em modularem em longo tempo a formação da memória
da dor, razão pela qual a metadona tem eficácia superior aos outros
opioides no tratamento da dor neuropática.

A metadona é rapidamente absorvida ao nível do trato gastrintes-
tinal sendo que os seus primeiros efeitos aparecem após 30 a 60 minu-
tos, embora o pico de concentração seja atingido entre 4 e 5 horas.A
duração de ação é de 6 a 8 horas, porém a duração de ação aumenta
após administração repetida, devido ao metabolismo lento e alta lipos-
solubilidade.
A metadona pode ser usada por via venosa em bolus na dose de
1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter
o controle da dor. Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/
hora associada a bolus de 1 a 2 mg com intervalo entre bolus de 10
a 20 minutos em PCA. A metadona deve ser usada com cautela em
dor aguda devido a sua longa meia-vida, pois a dor aguda é um evento
dinâmico que requer reajustes constantes.
Fentanil
O fentanil é um opioide que apresenta potência 80 a 100 vezes
superior à morfina, e que é amplamente utilizado em associação com
o cloridrato de bupivacaína ou ropivacaína por via peridural, seja por
infusão contínua ou por analgesia controlada pelo paciente, em anal-
gesia pós-operatória.A excelente analgesia observada por via espinhal
parece ser decorrente, em verdade, segundo alguns autores, de níveis
plasmáticos alcançados semelhantes aos que seriam obtidos com a sua
administração por via sistêmica.
O uso desse fármaco em analgesia pós-operatória por infusão veno-
sa contínua pode ser indicado em casos selecionados em unidades de
cuidado intensivo, em pacientes entubados e com ventilação mecânica.
Pode ser usado em infusão contínua de 10 µg/hora associada a bolus de
5 a 10 µg com intervalo entre bolus de 5 minutos,em PCA.
O fentanil,disponível como adesivo transdérmico em apresentações
de 25, 50, 75 e 100 µg/h, quando colocado sobre a pele íntegra per-
mite o transporte ativo dessa substância através da derme, devendo
52

53
ser trocado a cada 48-72 horas. Este método não deve ser utilizado em
analgesia pós-operatória, considerando-se que existe grande risco de
depressão respiratória.
Nalbufina
O uso de opioide agonista/antagonista como a nalbufina deve ser
cuidadoso em analgesia pós-operatória, pois a posologia horária desses
fármacos,a despeito de sua maior margem de segurança para depressão
respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos adver-
sos como disforia,agitação e,alucinações,atribuíveis ao seu efeito agonista
sobre os receptores kappa. O cloridrato de nalbufina é um agonista
kappa e um antagonista mu, razão pela qual não deve ser administrado
com outros opioides disponíveis, pois todos são agonistas mu e se as-
sociados à nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada.
Em casos selecionados a nalbufina por via venosa ou subcutânea
pode ser usada no controle da dor pós-operatória de leve ou moderada
intensidade, por curtos períodos.A dose recomendada é 10 a 20 mg a
cada 6 horas por via venosa ou intramuscular.
Petidina
A petidina foi amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial e ao
término da guerra, os médicos dos diversos países participantes retor-
naram à sua origem e passaram a utilizá-la, tornando-a o opioide mais
utilizado para o tratamento da dor pós-operatória.
Este fármaco opioide foi mais amplamente prescrito no período
pós-operatório, seja por via muscular ou em administração em bolus
decimais titulados por via venosa, geralmente em dose menor que a
preconizada como correta.
É contraindicada por ser emetizante, poder induzir depressão respi-
ratória em doses que levam a analgesia efetiva, causar depressão cardio-
vascular devido a efeito inotrópico negativo e,principalmente,a presença

54
de um metabólito ativo, a norpetidina, cuja meia-vida supera em muito a
do composto inicial, e que depende exclusivamente da excreção renal.
O acúmulo desse metabólito, que é um excitante do sistema nervoso
central,pode levar desde quadros de agitação psicomotora a francas con-
vulsões. Portanto, a petidina não deve ser usada para alívio da dor no
período pós-operatório. Atualmente recomenda-se evitar esse fármaco
para uso em analgesia pós-operatória, dando-se preferência ao tramadol,
em caso de dores de moderada intensidade ou, em casos de dor intensa
em cirurgias de grande porte,à morfina por via venosa ou subcutânea.
3.2 – Opioides usados apenas por via enteral
Codeína
O fosfato de codeína apresenta cerca de 1/10 da potência da morfina,
sendo indicado para o tratamento das dores de moderada intensidade,
pois é convertida em metilmorfina após passagem hepática.A apresenta-
ção é oral, na forma de gotas e comprimidos de 7,5 e 30 mg em associa-
ção com o paracetamol 500 mg,sendo a associação indicada em analgesia
pós-operatória de cirurgia ambulatorial ou em pós-operatório tardio.
Os principais efeitos adversos da codeína são a sonolência e a
obstipação intestinal. O fármaco apresenta efeito-teto, ou seja, uma
dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas
aumento da incidência de efeitos adversos. Com certa frequên-
cia nas prescrições se administra este opioide em dose próxima
à máxima recomendada para uso diário, isto é 60mg de 4/4h, sem
aumento importante da analgesia, ocasionando sonolência e obsti-
pação expressivas, que aumentam o desconforto do doente. É melhor
introduzir uma dose pequena de um opioide forte em esquema
horário.
Outra causa de analgesia insuficiente da codeína é que cerca de
10% das pessoas não tem a enzima necessária para transformar a

55
codeína em metilmorfina.
Oxicodona
O cloridrato de oxicodona é um opioide semissintético recente-
mente disponível em nosso meio sob forma de liberação prolongada
para uso por via oral - emprego de 12/12 h ou de 8/8 horas.No período
pós-operatório essa forma de apresentação tem lugar nos casos que
evoluem com persistência de queixa álgica por período mais pro-
longado.
A oxicodona apresenta algumas características farmacociné-
ticas que tornam vantajoso o seu emprego em relação à morfina, a
saber, como a alta biodisponibilidade por via oral que é de 60 a 87%
contra 25 a 30% da morfina; perfil de absorção bifásico, podendo-se
observar início de analgesia após uma hora da ingestão do medica-
mento sob forma de liberação prolongada, e sua manutenção nas
12 horas seguintes; meia-vida de eliminação curta, permitindo que
as concentrações plasmáticas atinjam o nível terapêutico em 24-36 h
após o início do tratamento; portanto a situação de analgesia es-
tável é atingida rapidamente; menor incidência de efeitos adversos
sobre o sistema nervoso central, menor liberação de histamina e
menor incidência de emese em relação à morfina; apresentação sob
forma de liberação prolongada: o menor número de doses aumenta
a aderência ao tratamento e permite melhor controle da dor. É fato
bastante conhecido que irregularidades na administração horária
da medicação, com retardo ou omissão de administração, levam à
maior chance de recrudescimento da dor, que pode ser tão intensa
a ponto de não ser aliviada com a dose subsequente do medica-
mento prescrito.
4 – ADJUVANTES
Adjuvantes são fármacos que embora não sejam farmacologicamente

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classificados como analgésicos têm efeito analgésico importante, como
os antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de
receptores de NMDA ou os alfa2 agonistas.
4.1 – Adjuvantes usados por via parenteral
Cetamina
O cloridrato de cetamina é um conhecido anestésico geral utilizado
há mais de três décadas.A descoberta do envolvimento dos receptores
de N-metil-D-aspartato no processamento da informação nociceptiva
e o conhecimento recente de se constituir este fármaco num antagoni-
sta não-competitivo desses receptores levou ao interesse clínico em se
utilizá-la para o tratamento da dor aguda e crônica. Em analgesia pós-
operatória o emprego de baixas doses (< 2 mg/kg por via muscular e
< 1 mg/kg por via venosa) pode ser um importante adjuvante quando
utilizado conjuntamente com os anestésicos locais ou os opioides.
O emprego de baixas doses de cetamina por via muscular (1 mg/kg)
mostrou-se superior a petidina pela mesma via (1 mg/kg) com superiori-
dade analgésica e menor incidência de depressão respiratória. O valor
preemptivo da administração de baixas doses do cloridrato de cetamina,
em torno de 0,15 mg/kg,quando administradas durante a indução anes-
tésica e previamente à incisão cirúrgica podem reduzir em até 60% o
consumo de morfina nas primeiras 24h de pós-operatório.
Quando do emprego de analgesia controlada pelo paciente com mor-
finaporviavenosa,aassociaçãodacetaminaàsoluçãodemorfinademonstrou-
se superior no alívio da dor pós-operatória e levando à menor incidência
de efeitos adversos que a morfina utilizada isoladamente.
Clonidina
A clonidina é um fármaco agonista de receptores alfa2 adrenérgicos
que pode ser usada como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois

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