Nouveaux outils de prévention

                       Catherine Hankins MD MSc FRCPC
                   Conseillère scient...
Nouveaux outils de prévention

      La prévention en 2010: le paradigme de la
      stratégie combinée pour la prévention...
Estimations mondiales en 2008
                       Enfants et adultes



•   Personnes vivant avec le VIH             33...
Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans:
       résultats d’une étude nationale en Afrique du sud
      55%
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La distribution régionale des sous-types génétiques
 et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007




             A   J
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Accès universel à la prévention, au
          traitement, aux soins, et à l’appui
                    2005 G8 Summit at Gl...
De l’accès universel aux OMD:
         évolution des concepts de la prévention
    Pays mobilisés pour réaliser les object...
La stratégie combinée pour la prévention: interventions
        comportementales, biomédicales, et structurelles

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The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)


       Connaitre votre épidémie et connaitre la
          riposte: le proc...
Incidence par mode de transmission
                     (76,315)      (74,263)        (91,546)       (118,279)         (11...
Courtesy Q. Abdool Karim
5ème Conférence Francophone VIH/Sida   Cohen et al, J IAS 2008;11:4
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Stratégies de prévention
                                Au moment de la
          Avant exposition                       ...
Les outils biomédicaux de prévention de la
             transmission sexuelle du VIH
  •   Préservatifs féminins
  •   Cir...
Le préservatif féminin
                        (Remerciements H Rees)



De nouveaux modèles moins 
chers et plus acceptab...
La prévalence mondiale de la circoncision
      masculine (Weiss et al. AIDS 2008)
Prévalence du VIH par région


                   35

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% HIV prevalence




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Les trois essais cliniques randomisées
                      et contrôlées de la circoncision
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Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH
  chez les hommes: résultats d’études d’observation et
    d’es...
Population-level Impacts by Coverage




 PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the
 Impact and Cost o...
Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle
              pourvue par la circoncision masculine
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        Les essais cliniques de microbicides vaginales
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CAPRISA 004 Posologie:
   2 doses en moins de 24 heures
        (remerciements à CAPRISA, Durban)


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Eventuellement les microbicides pourraient être
           livrés par divers moyens
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Les antirétroviraux pourraient-ils servir de
        moyen de prévention du VIH?

Expérimentation chez les animaux
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Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by
     daily or intermittent prophylaxis with oral or
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Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le
          tenofovir (oral/topique) 2010




           USA
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Les essais d’innocuité de PrEP
      Location            Sponsor/         Population /           PrEP Agent               ...
Les essais d’efficacité de PrEP
         Location           Sponsor/            Population        PrEP Agent              ...
Echéanciers




              Figure: AVAC
Questions qui restent à préciser
                               (Remerciements L Paxton et D Smith)



   • Efficacité <60...
Résultats des essais randomisés avec incidence du
                VIH comme mesure

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RV 144 Stratégie de Prime-Boost




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Les vaccins à l’étude

  ALVAC®-HIV (vCP1521)
  • Recombinant canarypox vector vaccine genetically
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Qu’a-t-on appris de RV 144?

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      efficacité vaccinale de 31....
Transmission du VIH sous traitement dans les
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  • 5021 couples en 11 études; charg...
Charge virale dans la communauté incidence du VIH-
    1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une
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Lignes directrices: éthique et participation
    Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin
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Remerciements

  • Dirk Talgaard, Progressa           • Joy Backory (ONUSIDA)
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5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
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Casablanca 2010 - Les nouveaux outils de prévention - Catherine Hankins

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Nouveaux outils de prévention, par Catherine Hankins (MD MSc FRCPC), Conseillère scientifique principale à l’Onusida.
Une présentation de la 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010.
http://www.vih.org/casablanca2010

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Casablanca 2010 - Les nouveaux outils de prévention - Catherine Hankins

  1. 1. Nouveaux outils de prévention Catherine Hankins MD MSc FRCPC Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  2. 2. Nouveaux outils de prévention La prévention en 2010: le paradigme de la stratégie combinée pour la prévention Progrès dans les essais de nouveaux outils de prévention Nouvelles technologies de communication dans les essais cliniques Défis de partenariat et d’éthique 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  3. 3. Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes • Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8] • Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions [2,4 – 3,0] • Décès dus au sida en 2008 2,0 millions [1,7 – 2,4] Décembre 2009 3 Fr,
  4. 4. Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans: résultats d’une étude nationale en Afrique du sud 55% Males 50% Females Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534. 45% 40% 95% intervalle de confiance 35% 31.2% 28.9% 30% 26.3% 25.0% 25% 20% 14.4% 15% 13.8% 12.2% 11.0% 9.4% 10% 7.9% 4.1% 6.0% 5.8% 4.0% 4.1% 5% 2.3% 3.6% 2.1% 2.6% 2.0% 0% 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  5. 5. La distribution régionale des sous-types génétiques et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007 A J B K C CRF01_AE D CRF02_AG F CRF03_AB G Other CRFs H URFs 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  6. 6. Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins, et à l’appui 2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué: “…working with WHO, UNAIDS and other international bodies to develop and implement a package of HIV prevention, treatment and care, with the aim of as close as possible to universal access to treatment for all those who need it by 2010.” 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  7. 7. De l’accès universel aux OMD: évolution des concepts de la prévention Pays mobilisés pour réaliser les objectifs millénaires de développement (OMD) en 2015 L’évolution dans les concepts de la prévention: Pas de traitement au détriment de la prévention Synergies: le traitement et la prévention se renforcent mutuellement Changement de paradigme: les bénéfices préventives du traitement font parti de la stratégie combinée pour la prévention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  8. 8. La stratégie combinée pour la prévention: interventions comportementales, biomédicales, et structurelles • Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte • Adapter votre riposte à votre épidémie – Mettre les ressources où se trouve le besoin • Prioriser pour un impact maximal sur les nouvelles infections • Apporter une réponse aux déterminants structurels de l’épidémie 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  9. 9. The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP) Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte: le processus de synthèse ANALYSE de l’EPIDEMIE Revue épidémiologique: les  déterminants, spécificité du pays  Données d’incidence  (réelles ou modèles  mathématiques) SYNTHESE Politiques de la  prévention, du  Revue des ressources  riposte; revue des  allouées à la  données stratégiques prévention ANALYSIS OF RESPONSE
  10. 10. Incidence par mode de transmission (76,315) (74,263) (91,546) (118,279) (11,381) (23,269) (N) 100 80 Pourcentage de nouvelles60 infections 40 20 0 Kenya Zambia Uganda Mozambique Swaziland Lesotho Other Partenaires des clients des prof du sexe Clients des prof du sexe Personnes qui s’injectent Hommes avec hommes Héterosex. occasionnelles Partenaires des personnes ayant rel hetero occas Hétérosexuels à bas risque Sources: Draft results from Know your Epidemic project
  11. 11. Courtesy Q. Abdool Karim
  12. 12. 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Cohen et al, J IAS 2008;11:4 Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  13. 13. Stratégies de prévention Au moment de la Avant exposition Après infection transmission • Interventions • Santé positive, • Préservatifs structurelles mascuculins et féminins dignité et prévention • Changement (FC1 & FC2) comportemental • Vaccins thérapeutics • PTME (mère à l’enfant) • Circumcision masculine • Prophylaxie post- • Traitement du • Vaccins préventifs partenaire index exposition (PPE) • Prophylaxie pré- • Microbicides exposition (PrEP) • Diaphragme, barrières • Suppression HSV-2 cervicales 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  14. 14. Les outils biomédicaux de prévention de la transmission sexuelle du VIH • Préservatifs féminins • Circoncision masculine • Microbicides • Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP) • Vaccins • Traitement du partenaire index/ les bénéfices du traitement pour la prévention/ la santé positive, dignité et prévention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  15. 15. Le préservatif féminin (Remerciements H Rees) De nouveaux modèles moins  chers et plus acceptables  deviennent disponibles ou bien  sont en évaluation Des modèles mathématiques: l’utilisation parfaite du préservatif féminin dans les couples serodifférents ( nég pos) ayant des relations 2x semaine réduirait de >90% le risque annuel de transmission
  16. 16. La prévalence mondiale de la circoncision masculine (Weiss et al. AIDS 2008)
  17. 17. Prévalence du VIH par région 35 30 % HIV prevalence 25 Afrique australe 20 15 Afrique de l’est 10 Afrique centrale 5 Afrique de l’ouest 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report
  18. 18. Les trois essais cliniques randomisées et contrôlées de la circoncision masculine Orange Rakai, Kisumu, Farm Ouganda Kenya population semi-urbaine rurale urbaine taux de CM 20% 16% 10% incidence du VIH 1.6% 1.3% 1.8% âge 18-24 ans 15-49 ans 18-24 ans Taille d’échantillon 3,128 5,000 2784 Fin d’étude planifiée avril 2005 juin 2007 sept 2007 DSMB intérim nov 2004 déc 2006 déc 2006
  19. 19. Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH chez les hommes: résultats d’études d’observation et d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss) Effect size Study (95% CI) Overall 0.42 ( 0.34, 0.52) High-risk groups 0.29 ( 0.20, 0.42) General Population 0.56 ( 0.44, 0.71) South Africa 0.40 ( 0.24, 0.67) Kenya 0.41 ( 0.24, 0.70) Uganda 0.49 ( 0.28, 0.86) .15 .2 .3 .4 .5 1 1.5 Effect size
  20. 20. Population-level Impacts by Coverage PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  21. 21. Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle pourvue par la circoncision masculine
  22. 22. 67 Les essais cliniques de microbicides vaginales (remerciements à CAPRISA, Durban) 1st class: 2nd class: 3rd class: 4th class: Surfactants Polymers ARVs Co-receptor Blockers eg. N9, SAVVY eg. PRO2000, eg. Tenofovir gel, Carraguard, Dapivirine gel/ring eg. CD4 blocker, Cellulose Sulfate (CS) CCR5 Blockers Kenya N-9 sponge CONRAD FHI CS trial CS trial Trial FHI PopCouncil Zena Stein N-9 film trial Carraguard trial CAPRISA publie son Tenofovir manuscrit: “HIV UNAIDS HPTN gel trial COL-1492 PRO2000 & prevention: the trial need for BufferGel trial methods women can use” FHI SAVVY trial MDP 0.5% PRO2000 trial 2% PRO2000 ‘90 ‘92 ’98 ’00 ‘03 ‘04 ‘04 ’05 ’05 ’07 ‘10 Non nocif mais non efficace Risque accrue d’infection Essai arrêté car futile
  23. 23. CAPRISA 004 Posologie: 2 doses en moins de 24 heures (remerciements à CAPRISA, Durban) Insérer le premier gel à partir de 12 heures avant les rapports sexuels Insérer le second gel après les rapports sexuels, dès que possible et à l’intérieur des 12 heures qui suivent l’acte CAPRISA 004 Ne pas excéder le dose de deux gels à l’intérieur d’une période de 24 heures.
  24. 24. Eventuellement les microbicides pourraient être livrés par divers moyens (remerciements Global Campaign for Microbicides) Des produits de première génération seront des gels appliqués par moyen d’une applicateur Des formulations à l’avenir pourraient inclure des anneaux vaginaux ou des éponges qui peuvent être laissés en place pour des semaines
  25. 25. Les antirétroviraux pourraient-ils servir de moyen de prévention du VIH? Expérimentation chez les animaux Prévention de la transmission mère- enfant du VIH (PTME) Traitement réduit la charge virale Prophylaxie post-exposition (PEP) Prévenir la transmission du VIH mais de façon non-nocive?
  26. 26. Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with oral or subcutaneous Emtricitabine & Tenofovir Garcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28 Group 1: FTC human equiv. subcutaneous Group 3: FTC/higher dose TDF subcut Group 2:FTC/TDF human equivalent oral Group 4: same as 3 but 2 hr before/24h after weekly challenge
  27. 27. Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le tenofovir (oral/topique) 2010 USA Thailand Botswana Kenya Malawi South Africa Brazil Tanzania Ecuador Uganda Peru Zambia Zimbabwe >12 études, 13 pays Plus de 20,000 participants
  28. 28. Les essais d’innocuité de PrEP Location Sponsor/ Population / PrEP Agent Status Funder Primary Goal Cameroon, Ghana, FHI / BMGF 936 high-risk women TDF Completed 2006 Nigeria safety Safety demonstrated. United States CDC 400 MSM TDF Completed Extended Safety Trial safety Results Q3 2010 Botswana CDC 1200 heterosexual men FTC/TDF Fully enrolled TDF2 Study and women Results Q4 2010 safety and behavior Kenya, Uganda IAVI 150 MSM, high-risk FTC/TDF Fully enrolled E001/002 women, HIV discordant (daily & Results Q4 2010 couples intermittent) safety, acceptability United States ATN / NIH 99 young MSM FTC/TDF Enrolling ATN 082 safety, acceptability Results 2011 United States HPTN / NIH 60 MSM FTC/TDF Planning HPTN 066 PK (different dosing strategies) TBD (Thailand, Africa) HPTN / NIH 360 MSM, women FTC/TDF Planning HPTN 067 safety, behavior (intermittent)
  29. 29. Les essais d’efficacité de PrEP Location Sponsor/ Population PrEP Agent Status Funder Thailand CDC 2400 IDU TDF >95% enrolled Bangkok Tenofovir Study Results Q4 2010 South Africa CAPRISA 900 women Vaginal TDF gel Completed. CAPRISA 004 / USAID (coitally dep) Results Q3 2010 Brazil, Ecuador, Peru, S. UCSF/ 2499 MSM FTC/TDF Fully enrolled. Africa, Thailand, US NIH& Results end 2010 iPrEX BMGF Kenya, Uganda UW / 4700 HIV discordant TDF, FTC/TDF ~75% enrolled Partners PrEP Study BMGF couples Results Q4 2012 Kenya, South Africa FHI / 3900 high-risk women FTC/TDF ~20% enrolled (Malawi, Tanzania Zambia) USAID& Results 2013 FEM-PrEP BMGF South Africa, Uganda, MTN / 4200 ( 4950) women TDF, FTC/TDF, ~10% enrolled Zimbabwe (Malawi, NIH Vaginal TDF gel Results 2013 Zambia) (daily) VOICE / MTN 003
  30. 30. Echéanciers Figure: AVAC
  31. 31. Questions qui restent à préciser (Remerciements L Paxton et D Smith) • Efficacité <60%: PrEP • Mode? est-elle justifiable? Voie orale, trans-dermale, • Nocivité: données dépôt, topique limitées par rapport à • Posologie optimale? – une prise de longue durée – en fonction d’activités prévues – la prise simultanée de (épisodique) l’acyclovir pour l’herpes – fin de semaine (intermittent) – la co-infection à l’hépatite • Médicament optimal ? B – la grossesse – TDF (tenofovir) vs. FTC/TDF(emtricitabine/TDF) – les adolescents – 3TC, FTC et les inhibiteurs d’entrée – Un nouveau médicament réservé à la prévention Dakar Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition Hankins janvier 2009 Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche ONUSIDA
  32. 32. Résultats des essais randomisés avec incidence du VIH comme mesure Intervention Essais Completés Essais Efficaces Circumcision 4 3 STI Treatment 7 1 Diaphragms 1 0 Microbicides1 9 0 PrEP2 0 0 Vaccines 4 1 1. Représentant 5 microbicides expérimentales 2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des raison éthiques 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Courtesy J van de Wijgert Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  33. 33. RV 144 Stratégie de Prime-Boost NEJM 361:2209 (on line 20 Oct;  publié le 03 Dec 2009) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  34. 34. Les vaccins à l’étude ALVAC®-HIV (vCP1521) • Recombinant canarypox vector vaccine genetically engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E: 92TH023) linked to the transmembrane anchoring portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and protease (subtype B: LAI). AIDSVAX® B/E • Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1 strain MN. 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  35. 35. Qu’a-t-on appris de RV 144? • Protection chez les hétérosexuels à basse incidence - efficacité vaccinale de 31.2% • Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses ‘sieve’ en cours • L’effet semble être tôt et de passage • Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post- infection • ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants • Réponses CD4, mais pas de réponses CD8 • Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de protection 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  36. 36. Transmission du VIH sous traitement dans les couples sérodifférents • 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400: aucune transmission mais données compatibles avec une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009) • 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à 3 ans mais seulement une transmission dans les couples avec traitement: 92% réduction de transmission Donnell et al (CROI 2010) • HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la maladie et transmission au partenaire (Cohen et al) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  37. 37. Charge virale dans la communauté incidence du VIH- 1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une étude prospective de cohort 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  38. 38. TMC278 (Tibotec) NNRTI 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  39. 39. Nouvelles technologies de communication dans les essais randomisés Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de circoncision masculine utilisent les téléphones et textes pour: •suivre les participants •rappel de visites d’études •présence MST et besoin de traitement •ligne d’info: les participants textent et l’étude les rappelle •questionnaire par téléphone • hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas spéciaux Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommes retournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42 jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  40. 40. Quelques questions méthodologiques et éthiques • Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum le risque mais désir d’observer les événements • L’adhérence aux méthodes de prévention • Désirabilité sociale et validité des données • La grossesse • L’évolution du ‘norme de prévention’ 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  41. 41. Lignes directrices: éthique et participation Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et principes éthiques et participatives • ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH • l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  42. 42. Remerciements • Dirk Talgaard, Progressa • Joy Backory (ONUSIDA) • Bob Bailey and Emma • Nelson Michael (US DoD) Llewellyn, Nyanza • Barbara De Zalduondo • Quarraisha Abdool (ONUSIDA) Karim, CAPRISA • Salim Abdool Karim, • Helen Weiss, LSHTM CAPRISA • Tim Hallett (Imperial • Lori Heise (GCM) College) • Lynn Paxton, CDC • Helen Rees (RHRU, U • Dawn Smith, CDC Witwatersrand) • Mitchell Warren (AVAC) • Julio Montaner 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  43. 43. Je vous remercie de votre attention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010

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